|
|
Какие вопросы рассматривает медицинская этика как наука
Назовите сосудистые симптомы недостаточности аортального клапана.
выраженное увеличение пульсового давления в аорте, крупных артериальных сосудах, а при тяжелой недостаточности аортального клапана — даже в артериях мышечного типа (артериолах). Этот диагностически важный феномен возникает в результате значительного увеличения УО ЛЖ (повышение систолического АД) и быстрого возврата части крови в ЛЖ (“опустошение” артериальной системы), сопровождающегося падением диастолического АД. Следует заметить, что увеличение пульсовых колебаний аорты и крупных артерий и появление несвойственных резистивным сосудам пульсаций артериол лежит в основе многочисленных клинических симптомов, выявляемых при недостаточности аортального клапана.
При значительном дефекте аортального клапана у больного может появлятьсяголовокружение, внезапно возникающее чувство дурноты и даже наклонность к обморокам, особенно при нагрузке или быстром изменении положения тела. Это указывает на недостаточность мозгового кровообращения, вызванную неспособностью ЛЖ к адекватному изменению сердечного выброса (фиксированный ударный объем) и нарушением перфузии головного мозга.
сосудистых симптомов: снижения диастолического давления, высокого скорого пульса
усиленная пульсация сонных артерий (“пляска каротид”), а также видимая на глаз пульсация в области всех поверхностно расположенных крупных артерий (плечевой, лучевой, височной, бедренной, артерии тыла стопы и др.);
симптом де Мюссе — ритмичное покачивание головы вперед и назад в соответствии с фазами сердечного цикла (в систолу и диастолу);
симптом Квинке ("капиллярный пульс", "прекапиллярный пульс") — попеременное покраснение (в систолу) и побледнение (в диастолу) ногтевого ложа у основания ногтя при достаточно интенсивном надавливании на его верхушку. У здорового человека при таком надавливании как в систолу, так и в диастолу сохраняется бледная окраска ногтевого ложа. Сходный вариант "прекапиллярного пульса" Квинке выявляется при надавливании на губы предметным стеклом;
симптом Ландольфи — пульсация зрачков в виде их сужения и расширения;
симптом Мюллера — пульсация мягкого неба.
Дайте характеристику сердечного шума при аортальной недостаточности.
Функциональный систолический шум относительного стеноза устья аорты часто выслушивается у больных с органической недостаточностью клапана аорты.
Шум возникает вследствие значительного увеличения систолического объема крови, выбрасываемого в аорту ЛЖ в период изгнания, для которого нормальное неизмененное отверстие аортального клапана становится относительно узким — формируется относительный (функциональный) стеноз устья аорты с турбулентным током крови из ЛЖ в аорту.
При этом на аорте и в точке Боткина, помимо органического диастолического шума аортальной недостаточности, во время изгнания крови выслушивается функциональный систолический шум, который может проводиться на всю область грудины, верхушку сердца и рапространяться в область яремной вырезки и вдоль сонных артерий.
Стеноз устья аорты. Этиология. Нарушения гемодинамики. Механизмы компенсации. Клинические симптомы. Особенности пульса при аортальном стенозе и аортальной недостаточности.
Сужение аортального отверстия (аортальный стеноз) создает препятствия для изгнания крови в аорту при сокращении левого желу дочка. Наиболее частая причина аортального стеноза — ревматический эндо-кардит; реже стеноз развивается в результате бактериального эндокардита, атеросклероза или бывает врожденным.
Стеноз возникает при сращении створок аортального клапана либо по является вследствие рубцового сужения аортального отверстия.
Гемодинамика. Небольшое сужение аортального отверстия не вызывает существенного нарушения кровообращения. При выраженном его сужении, когда поперечное сечение уменьшается от 3 см2 в норме до 1,0 — 0,5 см2, во вгземя систолы левый желудочек опоржняется не полностью, так как вся кровь не успевает перейти через суженное отверстие в аорту. В период диастолы к этой остаточной крови в желудочке добавляется еще нормальное количество крови из левого предсердия, что ведет к переполнению же пуночка и повыше-нию в нем давления. Это нарушение внутрисердечной гемодинамики компен сируется усиленной работой левого желудочка и вызывает его гипертрофию (рис. 93).
Клиническая картина. Аортальный стеноз в течение многих лет может оставаться компенсированным пороком и не вызывать у больных каких-либо неприятных субъективных ощущений, даже при большой физической нагрузке. При выраженном сужении аортального отверстия недостаточный выброс кро ви в артериальную систему приводит ^нарушению кровоснабжения гипертрофированного миокарда ; в связи с чем у больных появляются симптомы в области
сердца _по типу стенокардических. Нарушение кровоснабжения мозга приво дит к головокружению, головной боли, склонности к обморокам. Эти явле ния, как и боли в области сердца, чаще возникают при физической работе, эмоциональном напряжении.
При осмотре больных отмечается бледность кожных покровов, связанная с малым кровенаполнением артериальной системы. Верхушечный толчок сме щен влево, реже — вниз, разлитой, высокий, резистентный. При пальпации области сердца над аортой часто выявляется систолическое дрожание («ко шачье мурлыканье»).
При перкуссии определяются смещение левой границы влево и аортальная конфигурация сердца, что обусловлено гипертрофией левого желудочка.
При аускулътаиии сердца в области верхушки можно отметить ослабле-^ние ^уона^связаннпе с переполнением левого желудочка и удлинением его си столы. Над аортой II тон ослаблен: в случаб неподвижности сросшихся ство рок аортального кл'апана он может совсем не выслушиваться. Характерен гвубьЩ-еистолическийпгум на аорте, который связан с изгнанием крови через суженное отверстие. Этот шум проводится по направлению кровотока на сонные артерии, а иногда выслушивается и в межлопаточном пространстве.
Пульс при этом пороке малый, медленный и редкий, поскольку кровь в аорту проходит медленно и в меньшем количестве. Систолическое арте риальное давление обычно понижается, диастолическое остается нормальным или повышается, поэтому пульсовое давление уменьшено.
Рентгенологически при аортальном стенозе находят гипертрофию левого желудочка и аортальную конфигурацию сердца, расширение аорты в восходя щем отделе (постстенотическое расширение); нередко обнаруживают обы звествление створок аортального клапана.
На ЭКГ обычно находят признаки гипертрофии левого желудочка и не редко признаки коронарной недостаточности. ФКГ отражает характерные для этого порока изменения тонов сердца: уменьшение амплитуды первого тона у верхушки сердца и амплитуды второго тона над аортой. Типичен для аор тального стеноза регистрируемый над аортой систолический шум, запись ос цилляции которого имеет характерную ромбовидную форму (рис. 94).
В диагностике сужения устья аорты помогает метод сфигмографии. На сфигмограмме сонной артерии отмечаются замедление подъема и спуска пульсовой волны (медленный пульс), невысокая амплитуда пульсовых волн и характерная зазубренность их вершин (сфигмограмма в форме «петушьего гребня»), отражающая колебания, связанные с проведением систолического шума на сосуды шеи.
На ЭхоКГ регистрируется резкое снижение степени раскрытия аор тальных створок во время систолы. Отражение от створок становится более интенсивным, выявляются признаки гипертрофии левого желудочка.
Аортальный стеноз долго остается компенсированным пороком. Недо статочность кровообращения развивается при ослаблении сократительной способности левого желудочка и проявляется так же, как и при аортальной недостаточности.
Симптоматология недостаточности трехстворчатого клапана.
Недостаточность трехстворчатого клапана (трикуспидальная недостаточ ность) может быть органической и относи тельной. Органическая недостаточность встречается редко; развивается в ос новном вследствие ревматического эндокардита, травмы с разрывом папиллярных мышц трехстворчатого клапана. Трикуспидальная недостаточность обычно сочетается с поражением других клапанов сердца, и как изолиро ванный порок представляет исключительную редкость.
Относительная недостаточность встречается гораздо чаще. Она про является при расширении правого желудочка и растяжении правого атриовентрикулярного отверстия. Особенно часто это наблюдается при митральных пороках сердца, когда из-за высокого давления в малом круге кровообраще ния правому желудочку приходится работать с повышенной нагрузкой, что ведет к его перенапряжению и расширению.
Гемодинамика. При недостаточности трехстворчатого клапана во время систолы правого желудочка из-за неполного смыкания створок клапана часть крови возвращается назад в правое предсердие, в которое одновременно по ступает обычное количество крови из полых вен. Предсердие растягивается и гипертрофируется. В период диастолы в правый желудочек из правого пред сердия поступает также увеличенный объем крови, поскольку к обычному ко личеству присоединяется та часть крови, которая во время систолы вернулась в предсердие. Это вызывает расширение и гипертрофию правого желудочка (рис. 95). Таким образом, компенсация при этом пороке поддерживается уси ленной работой правого предсердия и правого желудочка, компенсаторные возможности которых невелики, поэтому довольно быстро развивается ве нозный застой в большом круге кровообращения.
Клиническая картина. Выраженный венозный застой в большом круге кровообращения при трикуспидальной недостаточности приводит к появле нию отеков, асцита, ощущению тяжести и болей в области правого подре берья, связанных с увеличением печени. Кожные покровы приобретают си нюшную окраску, иногда с желтушным оттенком. Обращают на себя внимание набухание и пульсация шейных вен, так называемый положи тельный венный пульс и пульсация печени. Эти пульсации обусловлены регур-гитацией крови из желудочка в предсердие через неприкрытое атриовентрику-лярное отверстие, вследствие чего в предсердии повышается давление и затрудняется опорожнение шейных и печеночных вен.
Для недостаточности трехстворчатого клапана характерна так называе мая экстенсивная пульсация печени; печень не только перемещается кпереди, но и увеличивается в размерах, набухает. Это можно почувствовать, если ста раться удержать край печени двумя руками, тогда во время пульсовой волны пальпирующие руки как бы удаляются друг от друга.
При осмотре можно отметить выраженную пульсацию в области правого желудочка. В отличие от сердечного, толчка при митральном стенозе для этой пульсации характерны систолическое втяжение и диастолическое выпячивание грудной клетки. Систолическое втяжение грудной клетки в области правого желудочка" объясняется значительным уменьшением его объема, поскольку в этот момент большое количество крови поступает в печеночные вены. Си столическое втяжение грудной клетки соответствует систолическому набуха нию печени, наоборот, диастолическое переполнение правого желудочка и вы-бухание грудной клетки в его области сочетаются с диастолическим уменьшением размеров печени. Поэтому, если положить одну руку на область правого желудочка, а другую — на область печени, можно ощутить харак терные качательные движения рук. Верхушечный толчок, как правило, не_ вы ражен, так как левый желудочек оттеснен кзади гипертрофированным правым желудочком.
При перкуссии отмечается значительное смещение грандц_^элда_впра1ю_ за_^чех.дидатации-шш1ер1рофии правого предсердия и правого желудочка.
При аускулътации у основания мечевидного отростка грудины находят ослабление I тона; в этой же области, а также в третьем и четвертом межре-берьях справа от грудины выслушивается систолический шум, интенсивность которого увеличивается при задержке дыхания на высоте вдоха (симптом Ри-веро —Корвалло). Поскольку при трикуспидальной недостаточности понижает ся давление в малом круге кровообращения, звучнрсть_П тона._над ..легочным стволом ослабевает.
Пульс существенно не меняется или становится малым и частым, так как при этом пороке нередко имеется тяжелая сердечная недостаточность. Арте риальное давление чаще понижено. Венозное давление значительно возрастает и достигает 200—300 мм вод. ст.
Рентгенологически выявляются признаки гипертрофии правых отделов сердца. Это находит отражение и на ЭКГ. ФКГ регистрирует систолический шум у основания мечевидного отростка грудины и в третьем — четвертом^ межреберьях справа от грудины убывающего характера; при записи ФКГ во время задержки дыхания на высоте вдоха амплитуда колебаний, соответ ствующих шуму, увеличивается.
Флебограмма, зарегистрированная с яремной вены, обнаруживает высо кую положительную волну а, связанную с усиленной деятельностью гипер трофированного правого предсердия, или приобретает вид, характерный для положительного венного пульса.
ЭхоАТ-диагностика недостаточности трехстворчатого клапана несколько труднее, чем митрального и аортального; может выявлять парадоксальное движение межжелудочковой перегородки как проявление перегрузки правого желудочка.
Трикуспидальная недостаточность, как правило, сопровождается тяжелы ми расстройствами кровообращения. Длительный венозный застой в боль шом круге кровообращения приводит к нарушению функции многих органов: печени, почек, пищеварительного аппарата. Особенно страдает печень: дли тельный венозный застой в ней сопровождается развитием соединительной ткани и приводит к так называемому сердечному фиброзу печени. Это в свою очередь еще больше затрудняет нормальную функцию органа и вызывает тя желое нарушение обмена веществ.
Перечислите и кратко охарактеризуйте инструментальные методы исследования желудочно-кишечного тракта.
Одним из важных методов лабораторной диагностики является цито логическое исследование промывных вод, полученных при промы вании, пищевода изотоническим раствором хлорида натрия или при искус ственном отделении клеток с помощью зонда с баллоном, имеющего щероховатую поверхность. Данное исследование проводят во всех случаях, подозрительных на злокачественное новообразование.
Рентгенологическое исследование имеет решающее значе ние для диагностики заболеваний пищевода. Противопоказанием к исследова нию является заведомое нарушение целости его стенки. Для искусственного контрастирования пищевода применяют водные взвеси сульфата бария раз личной консистенции. При глотании этой взвеси пищевод виден на всем про тяжении его. О функции пищевода в различные моменты прохождения комка контрастной массы судят во время рентгеноскопии. При помощи рентгеногра фии можно фиксировать отдельные моменты заполнения пищевода, выявить состояние складок слизистой оболочки. Рентгенокинематография позволяет судить о перистальтической и сократительной функции пищевода. Полное представление о состоянии просвета пищевода можно получить только при исследовании больного в различных положениях — вертикальном, горизон тальном, с опущенным изголовьем. Двигательную функцию пищевода можно определить также при помощи баллонно-кимографического метода исследования. Ценным мето дом исследования пищевода является эндоскопический метод с ис пользованием фиброэзофагоскопа, сконструированного из волокнистого сте кла и имеющего приспособление для производства биопсии при выявлении образований, выступающих в просвет пищевода. Эти приборы в отличие от прежних конструкций гибкие, что значительно облегчает исследование. Его должен проводить специалист, обладающий навыком эндоскопического иссле дования. Противопоказаниями к эзофагоскопии являются ожог пищевода в течение первых 7 — 10 дней заболевания, коррозивные эзофагиты, аневризма аорты, гипертоническая болезнь III стадии, недостаточность кровообращения, заболевания гортани.
Лабораторные и инструментальные методы исследования желудка.
Исследование желудочной секреции — неотъемлемая часть комплексной диагностики функционального состояния слизистой оболочки желудка. На иболее достоверные данные о желудочной секреции можно получить при из учении желудочного сока.
Зондовое исследование должно позволять получить чистый желудочный сок, изучать секрецию длительно в различные периоды секреторного цикла, оценивать не только качественный, но и количественный состав желудочного сока, т. е. обеспечивать получение максимальной информации о состоянии слизистой желудка. Возбудитель же сокоотделения должен отвечать задачам и целям исследования.
Для многомоментного исследования секреции желудка, способного дать значительную информацию о ее характере, в настоящее время применяется зондирование тонким зондом.
Тонкий зонд— эластичная резиновая трубка с внешним диаметром 4 — 5 мм и внутренним 2 — 3 мм. Слепой конец, вводимый в желудок, имеет 2 боковых отверстия. Так как зонд мягкий и активно ввести его в пищевод не возможно, то больной должен его постепенно заглатывать. При появлении рвотных движений зонд можно ввести через нос. Будучи введен в желудок, тонкий зонд не вызывает рвотного рефлекса и может быть оставлен там на
—2 часа и более. Это дает возможность длительно отсасывать содержи? мое желудка и оценивать его секреторную функцию не только в какой-то определенный момент, но и прослеживать ее во времени. К выступающему изо рта свободному концу зонда присоединяют шприц, которым отсасывают содержимое желудка.
Обычно начинают с извлечения сока .натощак. После этого, согласно не которым методам, сразу вводят стимулятор секреции, согласно другим, про должают исследование «тощего желудка», извлекая
еще четыре (можно две) 15-минутные порции. Это так называемая базальная_секреция^ — название, не совсем точно отражающее существо дела, ТЙхГтрудно определить, в какой ме ре получаемый секрет выделяется самопроизвольно и в какой — в ответ на раздражение зондом, акт глотания и т. д.
Опыт показывает, что получасовое извлечение дает ту же информацию о базальной секреции, что и часовое.
После получения четвертой порции базальной секреции (т. е. через 60 мин) больному вводят чер_ез__зрнд ^стимулятор секреции — так называемый пробный завтрак — в виде теплой жидкости в" объеме "300 мл. Вызвать секре цию желудка можно и стимуляторами, вводимыми парентерально, — гастри-ном, гистамином, инсулином. Наиболее эффективны в этом "Отношёййи пента-гастрин (синтетический препарат) и гистамин, которые относятся к физиоло гическим возбудителям желудочной секреции. Введение гистамина противопо казано при органических изменениях сердечно-сосудистой системы, аллерги ческих заболеваниях, высоком артериальном давлении, феохромоцитоме, недавнем (2 — 3 нед) желудочно-кишечном кровотечении. Дозу гистамина рассчитывают, исходя из массы больного^ОД1_Ш1фосфорно-кислого гистамина на-Л-кг), Подобная стимуляция желудочной секреции является субмаксималь ной; существует и оптимальная (максимальная) доза гистамина, увеличение которой не вызывает дальнейшёго
"усиления секреторного ответа желудка $Ц)4 мг фосфорнокислого гистамина на_1_ кг). При использовании для стимуляции секреции максимальной дозы гистамина (тест Кея) необходимо предварительно вводить антигистаминные средства. После введения гистамина или пентагастрина желудочный сок собирают в течение 1 ч, обычно также с 15-минутными интервалами. Арсенал "энтеральных стимуляторов желудочной секреции представлен самыми разнообразными раздражителями: это и мясной бульон, и 5% рас твор алкоголя, и раствор кофеина (0,2 г на 300 мл воды), и 7% отвар сухой капусты и многие другие, которые можно применять при наличии противопо казаний к введению гистамина.
При пероральном применении стимуляторов желудочной секреции широ ко используют способ получения желудочного сока по Н. И. Лепорскому. По сле извлечения четырех порций базального секрета через зонд вводят 300 мл капустного отвара, кислотность которого 20 (титрационные единицы, т. е.), через 10 мин отсасывают 10 мл, а еще через 15 мин — все содержимое желуд ка. Такое отсасывание повторяют каждые 15 мин еще 4 раза. Последние 4 по рции содержат чистый желудочный сок, выделяемый в ответ на уже уда ленный стимулятор (последовательная секреция). Каждую из перечисленных порций собирают в отдельный сосуд и отмечают ее количество. Желудок здо ровых людей обычно содержит щ.тс).щак..до__50 мл жидкости, изредка больше. Часовая базальная секреция равдаа^9-=и^Ю_мд (в среднем 50 мл). По объему желудочного
содертсймого через 25 мин после пробного завтрака можно су дить о быстроте эвакуации его из желудка (т. е. о_моторной функции): в нор ме этот объем составляет в среднем -ЗД^шт. Суммируя объем четырех послед них порций, узнают,„часов(Э.е__напряжениё секреции. Величина эта при 15-минутном извлечении не совсем точна, так как при прерывистой аспирации сока какая-то часть его уходит в двенадцатиперстную кишку. Поэтому для более полного извлечения сока следует откачивать его непрерывно, отделяя порции каждые 15 мин. Нормальное часовое напряжение секреции при преры вистой аспирации составляет в среднем около ^60 мл, при непрерывной — в I1/? — 2 раза больше. При использовании парентеральных стимуляторов не посредственно после их введения аспирируют желудочный сок в течение 60 мин. При осмотре полученных порций желудочного содержимого отмечают их цвет, консистенцию, наличие примесей и запах. Нормальный желудочный сок почти бесцветен. Примесь желчи (при забрасывании в желудок содержимого двенадцатиперстной кишки) придает ему желтый или зеленый цвет, примесь крови — красный или чаще коричнево-черный, появление в большом количе стве алой крови при зондировании требует немедленного его прекращения. Консистенция нормального сока жидкая; чем больше в нем слизи, тем он бо лее вязок, тягуч, иногда настолько, что трудно отделить от всей массы какую-то часть для исследования. Большое количество слизи свидетельствует о на личии гастрита. Слизь, плавающая на поверхности, происходит из дыха тельных путей. Из примесей, кроме перечисленных, в содержимом желудка натощак иногда обнаруживают остатки вчерашней пищи, что указывает на нарушение его опорожнения. Химическое исследование. После описания внешних признаков сока при ступают к его химическому исследованию. В каждой порции рпределяют сво бодную соляную кислоту, общую кислотность, связанную сдляную кислоту, молочную кислоту, в порции с максимальной кислотностью — количество пепсина. Кислотность желудочного сока определяют титрованием его 0,1 ммоль/л раствором едкого натра в присутствии индикаторов. Выражают кислотность чаще всего количеством миллилитров №ОН, необходимых для нейтрализа ции 100 мл сока. Последнее время чаще выражают количество соляной кис лоты в миллиграммах или миллиэквивалентах. Титрование производят в 5 или 10 мл сока, прибавляя по две капли индикаторов: 0,5% спиртового рас твора диметиламиноазобензола и 1 % спиртового раствора фенолфталеина (в последнее время чаще пользуются раствором фенолового красного). В при сутствии свободной соляной кислоты диметиламиноазобензол приобретает красное окрашивание. Заметив уровень N304 в бюретке, из нее по каплям приливают ее в стаканчик с соком до окрашивания жидкости в^ розовато-оранжевый (цвет семги) цвет, который соответствует моменту нейтрализации с^обадней-холяной кислоты. Заметив новое положение мениска КаОН, про должают титрование. Жидкость сначала становится желтой- затем снова красной: после нейтрализации всей кислоты,краснеет фенолфталеин. Снова отмечают показания бюретки. Количество миллилитров №ОН^ потраченной при первом этапе титрования,„умноженное на 20, даст величину свободной со ляной кистотыт-К-оличество МЮН7
израсходованное на все титрование "(от красного и вновь до красного цвета), также умноженное на 20, укажет величи ну общей кис./отнести. Она представляет сумму всех содержащихся в желудке кислых продуктов: свободной и связанной соляной кислоты, органических кислот, кислых фосфорнокислых солей. Связанной называется недиссоцииро ванная НС1 бс.жово-солянокислых молекул желудочного сока. Некоторое ко личество белков имеется в желудочном соке и в норме (пепсин, гастромуко-протеин); при гастрите, кровоточащей язве, распаде опухоли количество белков в желудке увеличивается, а с ними нарастает и связанная соляная кис лота. Ее определяют косвенным путем, титруя отдельные порции сока (5 мл)- в присутствии ализаринсульфоновокислого натрия, который имеет желтый цвет при наличии любых свободных кислот; при их нейтрализации цвет переходит в фиолетовый. Вычитая из общей кислотности количество мил-лилитров МаОН, потраченной на титрирование с ализарином (умноженное на 20), узнаем связанную соляную кислоту. Показатели кислотности, принимав шиеся в течение десятилетий за норму, в последнее время подверглись пере смотру.
Эндоскопия - исследование, заключающееся в непосредственном осмотре внутренней поверхности полостных или трубчатых органов (пищевод, желудок, двенадцатиперстная, толстая кишка) с помощью особых приборов - эндоскопов. Эндоскопия в гастроэнтерологии используется для исследования пищевода (эзофагоскопия), желудка (гастроскопия), двенадцатиперстной кишки (дуоденоскопия), прямой и сигмовидной кишок (ректороманоскопия), всей толстой кишки (колоноскопия)
Исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта - пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки (эзофагогастродуоденоскопия,ФГДС)
С помощью ультразвукового исследования (УЗИ) можно определить формы, размеры, положение, структуру различных органов брюшной полости - печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, выявить опухоли, кисты, конкременты (камни), сосудистые расстройства, повреждения протоков и другие заболевания.
Компьютерная томография
|
|
|
Скачать 450.3 Kb.