Какие вопросы рассматривает медицинская этика как наука
 Скачать 450.3 Kb.
|
|
Перечислите типичные жалобы больных с заболеваниями сердца. Одной из частых жалоб лиц, страдающих заболеванием сердца, является одышка т.е. тягостное ощущение нехватки воздуха. Возникновение одыш ки служит признаком развития недостаточности кровообращения, причем по ее выраженности можно судить о степени недостаточности. Поэтому при рас спросе больного необходимо выяснить, при каких обстоятельствах она по является. Так, в начальных стадиях сердечной недостаточности одышка воз никает лишь при физическом напряжении, подъеме по лестнице или в гору, при быстрой ходьбе. В дальнейшем она возникает уже при незначительном увеличении физической активности, при разговоре, после еды, во время ходьбы. При далеко зашедшей сердечной недостаточности одышка постоянно наблюдается даже в покое. Одышка при сердечной недостаточности обусло влена рядом факторов, вызывающих возбуждение дыхательного центра. От одышки отличают приступы удушья, которые носят название сердечной астмы. Приступ удушья развивается обычно внезапно в состоянии покоя или через некоторое время после физического или эмоционального на пряжения, нередко ночью, во время сна. Иногда он возникает на фоне суще ствующей одышки. При возникновении приступа сердечной астмы больной жалуется на острую нехватку воздуха, появляются клокочущее дыхание, пени стая мокрота с примесью крови. Больные также нередко жалуются на сердцебиение. При этом они ощущают усиленные и учащенные сокращения сердца. Появление сердцебие ний обусловлено повышенной возбудимостью нервного аппарата, регулирую щего деятельность сердца. Сердцебиение служит признаком поражения сер дечной мышцы при таких заболеваниях, как миокардит, инфаркт миокарда, пороки сердца и пр., но может возникать и рефлекторно при поражении дру гих органов, лихорадке, анемии, неврозе, гипертиреозе, после приема неко торых лекарственных средств (атропина сульфата и др.). Сердцебиения могут наблюдаться и у здоровых людей при большой физической нагрузке, беге, эмоциональном напряжении, злоупотреблении кофе, табаком. Лица с тяжелы ми заболеваниями сердца могут ощущать постоянно сердцебиение или оно может проявляться в виде приступов при развитии пароксизмальной тахикар дии. Иногда больные жалуются на ощущение «перебоев в сердце», ко торые обусловлены нарушением сердечного ритма. Перебои сопровождаютсячувством замирания, остановки сердца. При расспросе больного выясняют, при каких обстоятельствах они появляются: при физическом напряжении или в покое, в каком положении усиливаются и т. д. Одной из важных жалоб являются боли в области сердца. При различных заболеваниях сердца характер болей бывает различным. Расспра шивая больных, необходимо выяснить точную локализацию болей, причину и условия их возникновения (физическое напряжение, эмоциональное перена пряжение, ходьба или появление их в покое, во время сна), их характер (острые, ноющие боли, чувство тяжести или сжатия за грудиной или неболь шие ноющие боли в области верхушки), продолжительность, иррадиацию, от чего они проходят. Часто боли возникают вследствие острой недостаточности коронарного кровообращения, приводящей к ишемии миокарда. Этот боле вой синдром называется стенокардией, или грудной жабой. При стенокардии боли локализуются обычно за грудиной или несколько влево от нее и иррадии-руют чаще всего под левую лопатку, в шею и левую руку. Они связаны обыч но с физической работой, волнением и облегчаются после приема нитрогли церина. Боли стенокардического характера в большинстве случаев наблю даются у больных с атеросклерозом коронарных артерий сердца, но могут возникнуть и при воспалительных сосудистых заболеваниях — ревматическом васкулите, сифилитическом мезаортите, узелковом периартрите, а также при аортальных пороках сердца, тяжелой анемии. Боли при инфаркте миокарда бывают необычайно интенсивными и в от личие от стенокардии более продолжительными, длятся несколько часов, а иногда и дней, не проходят после приема сосудорасширяющих средств. Бо ли при расслаивающей аневризме аорты носят острый характер, напоминая та ковые при инфаркте миокарда, однако в отличие от инфаркта миокарда они иррадиируют обычно в позвоночник, постепенно перемещаясь по ходу аорты. При миокардите боли непостоянные, обычно давящего характера, слабые и глухие, иногда усиливаются при физической нагрузке. При перикардите бо ли локализуются посредине грудины или по всей области сердца, носят колю щий и стреляющий характер, усиливаются при движении, кашле, даже при на жиме стетоскопом, могут быть продолжительными (несколько дней) или по являются в виде отдельных приступов. Боли за рукояткой грудины постоянного характера, не зависящие от движения или волнения (так называе мая аорталгия), встречаются при аортитах. Колющие боли у верхушки серд ца, возникающие при волнении или переутомлении, наблюдаются при кардио-неврозах. Следует помнить, что причиной болевых ощущений в области сердца могут быть повреждения межреберных мышц, нервов, плевры, заболева ния соседних органов (диафрагмальная грыжа, холецистит, язвенная болезнь, рак желудка). Нередко лиц, страдающих заболеваниями сердца, беспокоит кашель, причиной которого является застой крови в малом круге кровообращения. Кашель при этом обычно сухой; иногда выделяется небольшое количество мокроты. Сухой кашель наблюдается при аневризме аорты в результате раз дражения ветвей блуждающего нерва. Кровохарканье, отмечаемое при тя желых заболеваниях сердца, в большинстве случаев обусловлено застоем кро ви в малом круге кровообращения и разрывом мелких сосудов бронхов (например, при кашле). Наиболее часто кровохарканье наблюдается у больных с митральным пороком сердца. Примесь крови в мокроте может быть также при тромбоэмболии легочной артерии. При прорыве аневризмы аорты в дыхательные пути возникает профузное кровотечение. При тяжелых поражениях сердца возникает венозный застой в большом круге кровообращения (см. «Недостаточность кровообращения»), и больные жалуются на отеки, которые вначале появляются лишь к вечеру и за ночь исчезают. Локализуются отеки прежде всего в области лодыжек и на тыльной стороне стопы, затем на голенях. В более тяжелых случаях, при скоплении жидкости в брюшной полости (асцит), больные жалуются на тяжесть в живо те и увеличение его размеров. Особенно часто наблюдается тяжесть в области правого подреберья в результате застойных явлений в печени и ее увеличения. При быстро развивающемся застое в печени появляются боли в этой области вследствие растяжения ее капсулы. Помимо указанных жалоб, больных могут беспокоить плохой аппетит, тошнота, рвота, вздутие живота. Эти симптомы связаны с расстройством кровообращения в органах брюшной полости. По этой же причине нарушается функция почек и снижается диурез. У лиц, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы, часто нарушается функциональное состояние центральной нервной системы, по являются слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспо собности, повышенная раздражительность, расстройство сна. Нередки жа лобы на головную боль, шум в ушах или голове, наклонность к головокружению у лиц, страдающих гипертонической болезнью. При ряде заболеваний сердца (миокардит, эндокардит и др.) отмечается повышение температуры тела, чаще до субфебрильных цифр, но иногда может появляться высокая лихорадка. Расспрашивая больных, необхо димо уточнить, в какое время суток повышается температура, сопровождает ся ли это ознобом, профузными потами, как долго держится температура и т. д.
У лиц, страдающих заболеваниями сердца, часто развиваются отеки. Если больной остается на ногах, отеки локализуются прежде всего в области лодыжек, на тыльной стороне стопы, голенях, где давлением пальцем удается вызвать медленно выравнивающуюся ямку. При постельном режиме отеки располагаются на крестце, в поясничной области. При значительном развитии отек может распространяться на все тело, а отечная жидкость скапливается в полостях — плевральных (гидроторакс), брюшной (асцит), в перикарде (ги дроперикард). Распространенные отеки называются анасаркой. Кожа при оте ках, особенно на нижних конечностях, бледная, гладкая и напряженная. При долго сохраняющихся отеках она становится жесткой, малоэластичной и при обретает коричневый оттенок вследствие диапедеза эритроцитов из застойных капилляров. При резко выраженных отеках в подкожной клетчатке живота могут появиться линейные разрывы, напоминающие рубцы после беременно сти. Для суждения о колебаниях степени отеков, кроме осмотра, систематиче ски взвешивают больных и следят за количеством выпитой жидкости и выде ленной мочи. При заболеваниях сердечно-сосудистой системы иногда возникают и местные отеки. Так, при сдавлении верхней полой вены, например при вы-потном перикардите или аневризме дуги аорты, могут отекать лицо, шея, плечевой пояс (отек в виде пелерины — «воротник Стокса»). При тромбофле бите голени или бедра отекает лишь пораженная конечность, при тромбозе воротной вены или печеночных вен образуется асцит.
застой в легких (недостаточность сердца — пороки сердца) При недостаточности сердца кровохаркания могут иметь различный генез. При митральном пороке сердца с преобладанием сужения левого венозного отверстия кровохаркание может возникнуть на почве застоя в сосудистой системе легких, расширения вен и капилляров и поступления крови внутриальвеолярно. Могут быть эмболии, исходящие из расширенного правого желудочка, дающие картину эмболии ответвлений легочной артерии, — инфаркты легкого. Наконец, возможны кровотечения из измененных сосудов вследствие их поражения ревматическим процессом — ревмоваскулиты (у больных с ревматическими пороками сердца). Профузные, смертельные кровотечения наблюдаются при прорыве расширенного аневризматического сосуда в бронхи (аневризма аорты, аневризма ветви легочной артерии).
Сердечная одышка — один из основных симптомов преимущественно левожелудочковой или левопредсердной (при митральном стенозе, мерцательной тахисистолии, миксоме левого предсердия) сердечной недостаточности как хронической (при аортальных и митральных пороках, кардиосклерозе, миокардиодистрофии, кардиомиопатиях), так и развивающийся остро (например, при инфаркте миокарда, миокардите, гипертензивном кардиальном кризе). Имеет сложный патогенез, в котором преобладающая роль принадлежит рефлекторной стимуляции дыхательного центра с баро- и волюморецепторов сосудистого русла легких, обусловленной застоем крови в легочных венах и развитием вторичной гипертензии малого круга кровообращения. В ряде случаев заметную роль играют связанные с гемодинамической недостаточностью нарушения возбудимости дыхательного центра или расстройства дыхательной функции легких (их диффузионной способности, растяжимости и т.д.), которые формируют соответственно центральный или легочный компоненты сердечной О. Типичными клиническими признаками сердечной О. при левожелудочковой или левопредсердной недостаточности являются полипноэ и ортопноэ. Полипноэ — повышенный уровень легочной вентиляции за счет увеличения одновременно частоты и глубины дыхания. При сердечной О. отмечается прямая зависимость полипноэ от любой нагрузки малого круга кровообращения и левых отделов сердца объемом: О. возрастает при переходе больного в горизонтальное положение (увеличивается венозный возврат крови к сердцу); относительно быстром внутривенном введении более 500млжидкости; при всех ситуациях, увеличивающих объем кровообращения, например при лихорадке, беременности, сильном волнении, но особенно наглядно при физической нагрузке, причем возрастание минутного объема дыхания значительно опережает прирост минутного объема кровообращения. Больные с хронической сердечной недостаточностью обычно точно указывают уровень нагрузки, при котором начинается О. (например, подъем на один лестничный марш) и при котором она заставляет прекратить нагрузку (например, подъем на второй этаж). Ортопноэ — наиболее специфический признак сердечной О., связанной с левожелудочковой и левопредсердной недостаточностью. Характеризуется тем, что О. вынуждает больного пребывать в вертикальном положении (сидя или стоя) из-за усиления ее в горизонтальном положении тела. Ослабление одышки в вертикальном положении обусловлено задержкой части крови в венах нижних конечностей и туловища под влиянием силы тяжести, что приводит к снижению венозного возврата крови к сердцу и уменьшению полнокровия легких. Чем тяжелее сердечная О., тем значительнее ортопноэ; оно наиболее выражено при сердечной астме. От ортопноэ следует отличать вынужденные позы (в т.ч. положение сидя), принимаемые больным с экспираторной О. при бронхиальной обструкции для облегчения участия в акте дыхания вспомогательных мышц. Другие варианты сердечной одышки наблюдаются в случаях, когда сердечная недостаточность протекает без выраженного полнокровия легких и характеризуется либо только значительным снижением сердечного выброса, либо признаками тяжелой правожелудочковой недостаточности. В первом случае из-за недостаточного кровоснабжения ц.н.с. нередко наблюдается дизритмия дыхания (изменчивость по амплитуде и частоте, особенно при эмоциональном напряжении). Такой вариант сердечной по происхождению, но по своей сути центральной О. нередко наблюдается у больных с недостаточностью клапана аорты и часто дополняет клиническую картину типичной сердечной О. при приступе сердечной астмы, особенно если он сопровождается возникновением у больного страха смерти и «дыхательной паники». При правожелудочковой недостаточности возникновению О. могут способствовать венозный застой в бронхах и развитие застойного бронхита, в связи с чем появляется обычно нерезко выраженное затруднение выдоху. Однако более закономерно О. возникает при осложнении правожелудочковой недостаточности гидротораксом, асцитом. В этих случаях О. носит инспираторный характер, являясь по своей сути легочной (обусловлена нарушением растяжения легких на вдохе). При левожелудочковой (левопредсердной) сердечной недостаточности, не сочетающейся с правожелудочковой, О., вопреки распространенному мнению, практически никогда не бывает инспираторной, исключение представляет появление инспираторного компонента по мере нарастания О. при отеке легких.
Положительные зубцы P R T, отрицательные – Q,S. Интервалы P – Q, S – T, T – P, R – R. Комплексы QRS, QRST. Каждый из этих элементов отражает время и последовательность возбуждения различных участков миокарда. Зубец Р – возбуждение предсердий. Восходящий отрезок это возбуждение правого предсердия, нисходящий – левого. В норме амплитуда 1 – 2 мм, продолжительность 0,08 – 0,10 с. Далее отрезок прямой линии да зубца Q. Интервал Р – Q – он соответствует времени от начала возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков. Нормальная продолжительность 0,12 – 0,18 с. При возбуждении желудочков записывается комплекс QRS, продолжительность составляет 0,06 – 0,10 с, отражает время внутрижелудочковой проводимости. Отрицательный зубец Q – соответствует возбуждению внутрижелудочковой перегородки, его амплитуда в норме не превышает одну четвертую амплитуды R, продолжительность 0,03 с, может не регистрироваться. R – возбуждение обоих желудочков, амплитуда 5 – 15 мм, при полоном охвате желудочков возбуждение записывается зубцом S до 6 мм. Интервал S – T – полная деполяризация миокарда, зависит от частоты сердечного ритма. Т – фаза восстановления (реполяризации) миокарда желудочков, амплитуда 2,5 – 6,0 мм, продолжительность 0,12 – 0,16 с. Q – T – ( комплекс QRST) – отражает время возбуждения и восстановления миокарда желудочков, т.е. электрическая систола желудочков. Продолжительность зависит от частоты сердечного ритма, при учащении он укорачивается. Продолжительность 0,32 – 0,37 T – P – электрическая диастола сердца, чем реже ритм тем интервал длиннее. R – R – растояние между вершинами двух соседних зубцов. Соответствует времени одного сердечного цикла, длительность определяется частотой ритма.
Как уже отмечалось выше, ЭКГ отражает суммарные электрические токи, возникающие в много численных волокнах миокарда во время возбуждения. Так как в процессе возбуждения суммарная ЭДС сердца изменяет свою величину и направление, то она является величиной векторной. Вектор сердца схематически изоб ражается стрелкой, указывающей направление электро движущей силы; длина стрелки характеризует величину этой силы. Электрокардиографический вектор ориентирован в сторону положительного полюса суммарного диполя, ка ковым является сердечная мышца. Если возбуждение распространяется по направлению к положительному электроду, на ЭКГ регистрируется положительный (нап равленный вверх) зубец, если возбуждение направлено от положительного электрода, то регистрируется отри цательный зубец. Суммарный вектор ЭДС сердца обра зуется путем суммирования его составных частей по правилу сложения векторов. Если направление суммар ного вектора соответствует (параллельно) оси какого-либо отведения ЭКГ, то в данном отведении амплитуда откло нения (зубцов) кривой будет наибольшей. Если же ре зультирующий вектор расположен перпендикулярно оси отведения, то вольтаж зубцов будет минимальным. Вектор сердца движется в грудной клетке в трехмер ном пространстве: во фронтальной, горизонтальной и са гиттальной плоскостях. Изменения вектора в указанных плоскостях находят наибольшее отражение при записи Электрокардиограммы в ортогональных отведениях. По ее принятым отведениям от конечностей можно проанализировать проекцию вектора сердца на фронтальную плоскость, а по грудным отведениям — на горизон тальную плоскость. Наибольшее практическое значение имеет оценка управления вектора во фронтальной плоскости. Для этого необходимо проанализировать положение вектора ййрузда по отношению к осям отведений от конечностей. В цпёстиосевой системе координат, которая образована таким образом, что оси отведений от конечностей прове-Дёны через центр треугольника Эйнтговена. Отведения от конечностей не могут отразить положе ний вектора сердца в горизонтальной плоскости. Отклонение вектора в этой плоскости регистрируются в грудных отведениях. Расположение осей этих отведений в го ризонтальной Плоскости показано. Как уже указывалось выше, импульс возбуждения, зарождаясь в синусовом узле, распространяется на пра вое, а затем на левое предсердия. Предсердный вектор во фронтальной плоскости в норме ориентирован вниз и влево. Его направление совпадает с осью отведения II, поэтому зубец Р в этом отведении имеет обычно наиболь шую амплитуду. Наиболее низким зубец Р будет в том отведении, ось которого перпендикулярна оси отведе ния И, т. е. в aVL. Зубец Р в отведении аК дарщательвый, так как оси отведений Ни aVR имеют противоположную полярность. Предсердный век тор направлен почти перпендикулярно горизонтальной плоскости, поэтому амплитуда зубцов Р в грудных от ведениях ниже, чем в отведениях от конечностей. Процесс возбуждения желудочков можно схематиче ски характеризовать тремя векторами: начальным (начальным), средним (главным) и конечным (базальным). Начальный вектор, продолжительностью 0,01—0,02 с, соответствует возбуждению межжелудоч ковой перегородки. Он ориентирован вправо, вперед и вверх. Ориентация вправо, т. е. по направлению иным полюсам отведений I, II и aVL , отражается на ЭКГ в виде отрицательного да в указанных отведениях. В отведениях aVR I при этом записывается зубец . В горизонтальной плоскости начальный вектор ориентирован, вправо и вперед, в направлении положительных полюсов отведений, поэтому там регистрируется на-(квый зубец г, а в отведениях У5 и Ув образуется. Направление начального вектора вверх и вперед обусловливает наличие неболь-ца в отведениях У и 2. Начальный выражен не всегда. (главный) вектор (0,04—0,06 е) соответствует верхушки и большей части стенок желу-. Он ориентирован вниз, влево и назад, что обус-№вает наличие зубца /? в отведениях II, aVF, I < X, У, 2, а также зубца 5 ((?) в отведении aVR-как направление этого вектора более всего соответ ствен отведения II (см. рис. 6, Б), то именно в этом денни регистрируется наибольший зубец R. В гори-|шьной плоскости главный вектор ориентирован вле-Цаазэд, благодаря чему в отведениях У4—Ув преоб-ротзубцы К, а в vi — зубец 5 или 05 (см. рис. 7, Б). |даечный (0,07—0,08 с) вектор соответствует деполя-ащии базальных отделов желудочков. Он ориентиро-вверх, вправо и назад,,что обусловливает наличие Ка5 в отведениях II, aVF, III, I, aVL, X, У, У4—Ув рис. 7, В) и зубца R в отведениях aVR и Z. Вектор быстрой ренолярнзации (см. рис, 7, Г) пред-рйен на ЭКГ зубцом T, который обычно ориентирован эке, как главный векзор ф?5, поэтому направление Т, как правило (но не всегда), совпадает с направлением главного зубца комплекса QRS, или конкордант-|йсдеднему. гктор возбуждения желудочков, перемещаясь в про-|Влве, образует на экране осциллоскопа векторную «о (см. рис. 7), которая может быть зарегистрирована ;жекторкардиограмма. Преобладающее направление вектора возбуждения (удочков называют средней электрической осью серд-А ф?5). В норме направление электрической оси Ьшзительно соответствует направлению анатомиче-| оси, идущей от основания к верхушке сердца. |