Какие вопросы рассматривает медицинская этика как наука
 Скачать 450.3 Kb.
|
Правила измерения давления
Повышенное и пониженное давлениеПлохо и то, и другое. Головные боли, головокружения, ощущения "мерцания" сердца, загрудинные боли, мелькание искр перед глазами, тошнота и рвота, бессилие - все это показатели как слишком высокого, так и очень низкого давления. Первое способно привести к гипертоническому кризу, грозящему инсультами, аневризмами (разрывами) сосудов, инфарктами, церебральными нарушениями вплоть до параличей. Гипотония (снижение давления) может стать причиной паралича дыхания, атрофических изменений мозга, нарушений зрения, остановки сердца. Опасна гипотония и тем, что часто приобретает неуправляемую форму, организм не реагирует на введение кардиотоников. Приступы и гипертонии, и гипотонии могут случаться внезапно, человек теряет сознание. Требуется экстренная реанимация. Факторы, влияющие на АДЭто практически все аспекты жизнедеятельности: физические нагрузки, питание, прием лекарств, психо-эмоциональные нагрузки, длительно протекающие стрессы, вредные привычки, нервные истощения. При соблюдении элементарных норм питания, контроле холестерина в крови, приеме витаминов и отсутствии нервных потрясений, давление, как и состояние сосудов и сердца, остается в норме. Исключение - наличие в анамнезе пациента сосудистых или обменных патологий. Давления человек не чувствует, пока внезапно не нагрянет беда. Поэтому контроль собственного давления очень важен для всех тех, кто перешагнул 30-ти летний возрастной рубеж. Измеряют давление 2-3 раза в неделю.
Просим пациента оголить живот вплоть до лобковой кости. Исследование начинают с левой подвздошно-паховой области двумя толчкообразными движениями кисти рук, затем переходят на левую подвздошно- паховую область и таким образом пальпируют следующие симметричные участки: восходящую ободочную кишку, нисходящую, затем эпигастральную область, белую линию живота, надлобковую область и фланги живота. Оцениваем: Живот средних размеров, не выступает над уровнем грудной клетки. Окружность на уровне пупка равна 80см. В эпигастральной области видна пульсация, кожа чистая, рубцов, кожных сыпей, участков пигментации и депигментации нет. Варикозных расширений вен нет, видимых выбуханий нет, очагов пульсации в других областях не наблюдается (если имеются пигментные пятна, то оцениваем его локализацию, размеры, выступают или нет над уровнем кожи, наличие изъязвлений). При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Тонус брюшной стенки снижен, зон повышенной активной и пассивной резистентности нет
Желудок – в надчревной и пупочной (большая кривизна) областях. В Надчревье – верхний изгиб 12-п.к, правый изгиб ободочной. В левой подреберной – селезёночный изгиб толстой кишки. В пупочной области: петли тонкой кишки, большая кривизна жел-ка, поперечно-ободочная кишка. В правой боковой: восходящая ободочная, часть петель тонкой. В левой боковой: нисходящая ободочная, часть тонкой. Подчревье: в лобковой области – петли тонкой кишки. В правой паховой – слепая кишка с червеобразным отростком; в левой – сигмовидная кишка.
Пальпация живота наряду с рентгенологическим исследованием является главным методом физического исследования при диагностике заболеваний ор ганов брюшной полости. Этот метод, значение которого для клиники раньше других оценили французские врачи, в частности Гленар, разработан главным образом русскими терапевтами (В. П. Образцов, Н. Д. Стражеско и др.). Следует подчеркнуть, что овладение методом пальпации и пользование ею в целях диагностики — задача трудная, требующая изучения этого метода и упражнения под опытным руководством. Данные пальпации необходимо контролировать рентгенологическим исследованием. В необходимых случаях результаты пальпации сопоставляют с данными лапаротомии, а иногда — с результатами секции. Пальпация ободочной кишки. Для пальпации восходящей и нисходящей частей ободочной кишки применяется бимануальная пальпация: кисть левой руки подкладывают под левую, а затем правую поло вину поясницы, а пальцами правой руки, погруженной в брюшную полость до соприкосновения с левой рукой, скользят кнаружи перпендикулярно оси киш ки (В. X. Василенко). Пальпация поперечной части ободочной кишки производится одной правой рукой сложенными и несколько согнутыми четырьмя пальцами или обеими руками (билатеральная пальпация). Так как положение ее непостоянно, то, чтобы знать, где ее отыскивать, полезно перед прощупыванием определить посредством «перкуторной пальпации Образ цова» положение нижней границы желудка и вести исследование, отступя книзу от нее на 2 — 3 см. Пальпация производится таким образом: положив правую руку или обе руки с согнутыми пальцами по бокам белой линии и отодвинув кожу несколько вверх, постепенно погружают руку, пользуясь расслаблением брюшного пресса во время выдоха, вплоть до соприкосновения с задней стен кой живота. Дойдя до задней стенки, скользят по ней книзу и в случае прощупываемости кишки находят ее в виде расположенного дугообразно и попе речно цилиндра умеренной плотности, толщиной 2 — 2,5 см, легко перемещаю щегося вверх и вниз, но не урчащего и безболезненного. Если на указанном месте кишку не находят, то при помощи того же приема обследуют брюш ную полость ниже и в боковых областях, изменив соответственным образом положение пальпирующих рук. Поперечная ободочная кишка в норме про щупывается в 60 — 70% всех случаев. Кроме указанных отрезков кишок, в редких случаях удается прощупать горизонтальные части и кривизны ободочной кишки, а также какую-нибудь случайно попавшую в подвздошные впадины петлю тонких кишок. Вообще же тонкие кишки из-за глубокого расположения, большой подвижно сти и тонких стенок пальпации не поддаются, вследствие чего их нельзя при жать к задней стенке брюшной полости, без чего прощупать отрезок кишок в нормальном состоянии невозможно.
Пальпация печени по методу Образцова – Стражеско с описанием края печени ( контуры, форма, консистенция, болезненность) и ее поверхности (при наличии увеличения органа)
пальпация бимануальная (р. bimanualis) П., производимая одновременно обеими руками Бимануальная пальпация — ощупывание двумя руками. Может применяться при проведении поверхностной и глубокой пальпации. В одних случаях одна из рук выполняет функцию помощника, в других — обе руки заняты на равных. Особенно часто бимануальная пальпация используется при пальпации органов, лежащих на мягкой поверхности. При их прощупывании одна рука используется как относительно плотная поверхность к которой прижимается интересующий орган, например, почка, восходящая и нисходящая кишка. Билатеральная пальпация. Так была названа глубокая скользящая пальпация поперечной ободочной кишки потому, что В.П.Образцов проводил ее двумя руками, расположенными по обе стороны от белой линии живота – билатерально. Она может осуществляться как отвесно расположенными пальцами (основной вариант положения рук), так и в варианте 2а по Гаусману. В последнем случае обе кисти, расположенные наклонно в ульнарную сторону, могут касаться друг друга кончиками указательных и (или) средних пальцев (рис.3). Билатерально можно пальпировать и большую кривизну желудка.
Изолированное поражение гранулоцитопоэза, резкое снижение или полное отсутствие в периферической крови нейтрофильных лейкоцитов. Случаи заболевания увеличиваются с каждым годом. Этиология 1. Медикаменты: цитостатики, амидопирин, фенацетин, антитиреоидные препараты, сульфаниламидные препараты, противодиабетические пероральные средства, противоревматические средства, резохин, делагил, хлорахин. 2. Лучевая энергия, в том числе и при лучевой болезни. 3. Органические растворители (бензол и др.). 4. Как казуистика: алиментарный фактор - несвежее проросшее зерно. 5. В некоторых случаях прослеживается связь с вирусными заболеваниями, тяжелыми стрептококковыми инфекциями. 6. Иногда есть связь с наследственностью. По патогенезу агранулоцитоз бывает аутоиммуный и миелотоксический. Аутоиммуный агранулоцитоз. Благодаря аутоиммуным реакциям повышается чувствительность нейтрофилов к некоторым препаратам, повреждаются клетки, в них образуются антигены или гаптены - активируется иммунная система, начинают вырабатываться антитела. Образуются комплексы АГ+АТ+комплемент --> лизис клетки, клетки агглютинируются между собой, секвестрируются в селезенке и остаются там. Стволовые клетки страдают меньше, чем периферические. Процесс развивается бурно, но характерно и быстрое обратное развитие. Миелотоксический агранулоцитоз. Фактор действует на стволовые клетки-предшественники гранулоцитопоэза. Прежде всего пустеет костный мозг, исчезают гранулоциты, затем процесс переходит и на периферическую кровь. Развивается более медленно, но выход больных из этого состояния затруднен. Клиника Острое начало, подъем температуры. Появляются язвенно-некротические изменения, связанные с дефектом нейтрофилов. Язвенно-некротическая ангина, могут быть язвы на языке, губах и других отделах ротовой полости. При тифозной форме поражение пейеровых бляшек кишечника. Может быть некроз слизистой пищевода и даже кожи, особенно на фоне приема лекарств. Тяжелый сепсис, чаще кокковый, с высокой лихорадкой и сильной интоксикацией. В анализе крови резкая агранулоцитопения (нейтропения), в пунктате костного мозга бледность гранулоцитарного ростка, при аутоиммуной форме повышено количество антител к гранулоцитам. Колонийобразующая способность клеток не изменена или повышена при аутоиммуной форме и снижена при миелотоксической.
При бактериальном воспалении: увелич-е нейтрофилов (сдвиг влево); лимфоцитоз, увелич-е плазматич-х Кл-ок. При аллергии: возрастают эозинофилы, базофилы
Недозрелый эритроцит полихроматофилен. Та кие эритроциты при суправитальной окраске выявляются как ретикулоциты. В нормальной крови полихроматофильные эритроциты встречаются в неболь шом количестве — единичные на 1000 эритроцитов. Так как они менее за метны, чем ретикулоциты, для учета молодых, только что поступивших в кровь клеток, прибегают к подсчету ретикулоцитов. Значение этого исследо вания состоит в том, что число ретикулоцитов в крови указывает на степень активности костного мозга. В норме это число равно 2—10 на 1000 эритроци тов. При кровопотерях, гемолизе эритропоэз в нормальном костном мозге активизируется, и число ретикулоцитов в нем и в периферической крови воз растает. Отсутствие такого увеличения говорит о понижении функции костно го мозга и, наоборот, ретикулоцитоз при отсутствии анемии говорит о скрытых, но хорошо компенсированных потерях крови. Большой ретикулоцитоз наблюдается и при эффективном лечении В-дефицитной анемии. При недостаточности эритропоэтической функции костного мозга из него вымываются в кровь и более незрелые, «ядерные» (еще содержащие ядра), элементы красной крови — нормобласты, эритробласты. При созревании эри троцитов в патологических условиях могут сохраняться остатки ядра в виде «телец Жолли» — круглых хроматиновых образований диаметром 1 — 2 мкм, красящихся в вишнево-красный цвет, и «колец Кебота» красного цвета, ко торые имеют вид колец, восьмерки и др.; их считают остатками оболочки ядра. Встречаются они преимущественно при В]2-дефицитной анемии. Базофильная зернистость эритроцитов — также результат их ненормального созревания. Она представляется в виде синих зернышек на ро зовом фоне при обычной окраске фиксированного мазка. Ее не следует сме шивать с зернистостью ретикулоцитов, выявляющейся только при суправитальной окраске. Базофильно-зернистые эритроциты встречаются при пернициозной анемии и некоторых интоксикациях, особенно при свинцовом отра влении. Окраска ретикулоцитов производится в нефиксированных мазках свежевыпущенной крови, в которой эритроциты не успели разрушиться. Приме няются различные основные красители и разные способы окраски. Наилуч шую из них дает бриллианткрезшювый синий. На обезжиренное предметное стекло наносят каплю насыщенного спиртового раствора красителя и делают мазок так же, как мазок крови при обычном клиническом исследовании. По сле подсыхания красителя поверх его делают тонкий мазок крови, который сразу помещают во влажную камеру (чашка Петри с вложенным в нее кусоч ком мокрой фильтровальной бумаги). Спустя 5 мин мазок вынимают, дают ему высохнуть и рассматривают в иммерсионной системе. Зрелые эритроциты окрашиваются в зеленоватый цвет. У ретикулоцитов на таком фоне обнару живаются синие нити и зернышки, которые в зависимости от степени зрело сти ретикулоцита имеют вид венчика, клубка, сеточки, отдельных нитей или зернышек. В норме преобладают последние две наиболее зрелые формы. При подсчете ретикулоцитов определяют число их на 1000 эритроцитов. Для удобства подсчета поле зрения микроскопа уменьшают, вкладывая в оку ляр специальное или вырезанное из бумаги окошечко. Подсчитывают в поле зрения общее число эритроцитов и ретикулоцитов. Счет ведут до тех пор, пока не будет сосчитано 1000 эритроцитов. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||