Какие вопросы рассматривает медицинская этика как наука
 Скачать 450.3 Kb.
|
|
Как изменится голосовое дрожание при наличии жидкости в полости плевры, обтурационном ателектазе, воспалительной инфильтрации в легком? Скопления жидкости в плевральной полости - Голосовое дрожание в области скопления жидкости не проводится. Пониженной пневмотизации легочной ткани (обтурационного ателектаза) - Ослабление голосового дрожания, ригидность пораженной стороны. Инфильтрации (очагового уплотнения) легочной ткани - Усиление голосового дрожания над пораженной долей.
Проводим громкую перкуссию по средней фаланге третьего пальца в следующих точках: Над- и подключииные ямки По ключицам Второе межреберье по окологрудинным линиям Четвертое межреберье по СКЛ Шестое межреберье по средним подмышечным линиям Над лопатками Между лопатками на уровне верхней и средней трети Под лопатками. Перкуссию проводим по очереди на симметричных участках грудной клетки веерообразно перемещая кисть левой руки. Оцениваем: Перкуторный звук ясный, легочный, одинаковый на симметричных участках.
Для определения: верхних границ лёгких или высоты стояния верхушек и ширины поля Кренига; нижних границ лёгких; подвижности нижнего края лёгкого
При эмфиземе – уменьшится подвижность; нижняя граница – опустится; при обтурационном ателектазе – нижняя граница сместится кверху; подвижность – уменьшится.
При эмфиземе верхние границы – увеличиваются, верхушки увеличиваются в объёме и смещаются вверх, нижние – увеличиваются. При жидкости в полости плевры – не определяются; закрытом пневмотораксе – не определяются.
Головку фонендоскопа устанавливают в следующих точках Над-и подключичные ямки Второе межреберье по окологрудинным линиям , Четвертое межреберье по СКЛ Подмышечных ямках В шестом межреберье по СПЛ Над лопатками Между лопатками на уровне верхней, средней и нижней трети Под лопатками на двух уровнях Оцениваем: Дыхание везикулярное, за исключением правой надключичной ямки, где оно смешанное везикулярно-бронхиальное. Побочных дыхательных шумов не выявлено. Бронхофония не исследована, т.к. при расспросе и другими методами патологии со стороны легких не выявлено.
При аускультации сначала анализируют дыхательные шумы во время вдоха и выдоха (характер, продолжительность, силу, или громкость) в опреде ленной точке правой половины грудной клетки, а затем сравнивают их с ды хательными шумами в аналогичной точке левой половины грудной клетки (сравнительная аускультация). Шумы, полученные при аускультации легких физически здорового человека методом сравнительной аускультации, называют основными дыхательными шумами. К ним относятся везикуляр ное (альвеолярное дыхание, которое выслушивается над легочной тканью) и бронхиальное (ларинго - трахеальное дыхание), выслушиваемое над гортанью, трахеей и областью расположения крупных бронхов. При развитии патологического процесса в дыхательных путях, альвеоляр ной легочной ткани или в плевральных листках наряду с основными дыха тельными шумами в фазе вдоха и выдоха могут прослушиваться дополнительные, или побочные, дыхательные ш у м ы — хрипы, крепи тация и шум трения плевры. Побочные дыхательные шумы анализируются только после получения ясного представления о характере основных шумов. Основные дыхательные шумы лучше выслушивать при дыхании больного че рез нос (рот закрыт), а побочные — при более глубоком дыхании больного че рез открытый рот.
Хрипы. Хрипы являются побочными, или добавочными, дыха тельными шумами, которые возникают при развитии патологического про цесса в трахее, бронхах или в образовавшейся полости легкого. Различают су хие и влажные хрипы. Сухие хрипы имеют различное происхождение. Основным усло вием их возникновения является сужение просвета бронхов — тотальное (при бронхиальной астме), неравномерное (при бронхитах) или очаговое (при туберкулезе и некоторых других заболеваниях). Оно может быть вызвано спазмом гладкой мускулатуры бронхов во время приступа бронхиальной астмы; набуханием слизистой бронхов при развитии в ней воспаления; ско плением в просвете бронхов вязкой мокроты; образованием фиброзной (соединительной) ткани в стенках отдельных бронхов и в легочной ткани с по следующим изменением их архитектоники при бронхоэктатической болезни, пневмосклерозе, фиброзно-очаговом туберкулезе легких. Возникновение сухих хрипов может быть обусловлено еще и колебанием вязкой мокроты при перемещении ее в просвете крупных и средних бронхов во время вдоха и выдоха. Наконец, мокрота вследствие своей тягучести во время движения воздуха по бронхам может вытягиваться в виде нитей. Такие нити иногда прилипают к противоположным стенкам бронха и движением воздуха натягиваются, совершая колебания наподобие струны. Сухие хрипы выслушиваются как в фазу вдоха, так и в фазу выдоха. По своей громкости, высоте и тембру они бывают крайне разнообразными, что зависит от распространенности воспалительного процесса в бронхах и степени сужения их просвета. На основании суммации некоторых общих свойств зву ковых феноменов (высота и тембр звука) сухие хрипы делятся на высшие (ди скантовые, или свистящие) и низкие (басовые, или жужжащие) хрипы. При резком сужении просвета бронхов, преимущественно мелких, выслушиваются высокие, дискантовые хрипы. При сужении просвета бронхов среднего и круп ного калибра или при скоплении в их просвете вязкой мокроты в основном выслушиваются низкие, басовые или жужжащие хрипы. Распространенность и громкость сухих хрипов зависят от обширности поражения «бронхиального дерева», глубины расположения пораженных бронхов и интенсивности дыхания. При ограниченном поражении стенки бронхов среднего и крупного калибра выслушивается небольшое количество низких по тембру и негромких хрипов. Распространенное воспаление бронхов или бронхоспазм, возникающий во время приступа бронхиальной астмы, со провождается появлением как высоких, дискантовых, так и низких, басовых, хрипов различного тембра и громкости. Такие хрипы при бронхиальной аст ме в фазу выдоха бывают слышны на расстоянии. Если сухие хрипы вызваны скоплением в просвете бронхов вязкой тягучей мокроты, они во время глубо кого дыхания или сразу же после кашля вследствие перемещения мокроты в просвете бронхов могут в одних случаях увеличиваться, в других — умень шаться или на некоторое время совсем исчезать. Влажные хрипы образуются в результате скопления в просвете бронхов жидкого секрета (мокрота, отечная жидкость, кровь) и прохождения воздуха через этот секрет с образованием воздушных пузырьков разного диа метра. Эти пузырьки, проникая через слой жидкого секрета в свободный от жидкости просвет бронха, лопаются и издают своеобразные звуки в виде тре ска. Такие звуки называются пузырчатыми, или влажными, хрипами. Так как воздух по дыхательным путям сначала движется по направлению к альвеолам, а затем из них наружу, то и пузырьки при наличии жидкого се крета в просвете бронхов будут возникать как во время вдоха, так и выдоха. Поэтому хрипы выслушиваются в обе фазы дыхания. Но поскольку скорость движения воздуха по бронхам в фазу вдоха больше, чем в фазу выдоха, по стольку и влажные хрипы в фазу вдоха несколько громче. В зависимости от калибра бронхов, в которых возникают влажные хрипы, их делят на мелкопузырчатые, среднепузырчатые крупнопузырчатые. Мелкопузырчатые хрипы образуются в бронхах малого калибра. Они во спринимаются ухом как короткие, высокие и тихие, но множественные звуки. Хрипы, образующиеся в мельчайших бронхах и бронхиолах, по своему звуча нию напоминают крепитацию. Поэтому такие мелкопузырчатые хрипы иног да неправильно называют субкрепитирующими хрипами. Среднепузарчатые хрипы образуются в бронхах среднего калибра, а крупнопузырчатые — в крупных бронхах, больших бронхоэктазах и полостях легких (абсцесс, кавер на), содержащих жидкую мокроту и сообщающихся с крупным бронхом. Крупнопузырчатые хрипы по своим физическим свойствам отличаются продолжительным, низким и более громким звуком. Возникая в трахее, иног да они бывают настолько громкими, что могут выслушиваться на некотором расстоянии от больного («трахеальное клокотанье»). При образовании поло сти в легком или сегментарных бронхоэктазах они обычно выслушиваются на ограниченном участке грудной клетки. Над поверхностно расположенными большими полостями диаметром не менее 5 — 6 см влажные хрипы могут при обретать металлический оттенок. Хронические бронхиты или выраженный за стой в легких, возникающий при недостаточности левого отдела сердца, как правило, сопровождаются двусторонним появлением влажных, нередко разно калиберных хрипов в симметричных участках легких.
Крепитация, (треск) — в отличие от хрипов возни кает в альвеолах. Она появляется только на высоте вдоха в виде треска и на поминает звук, получаемый при растирании над ухом небольшого пучка волос. Основным условием образования крепитации является накопление в про свете альвеол небольшого количества жидкого или вязкого секрета. В этом случае в фазу выдоха стенки альвеол слипаются, а на высоте вдоха, особенно в конце усиленного вдоха, разлипаются с большим трудом в момент макси мального повышения давления воздуха в просвете бронхов. Поэтому крепита ция выслушивается только в конце фазы вдоха. Крепитация наблюдается при воспалении легочной ткани в первой (на чальной) и третьей (конечной) стадиях крупозной пневмонии, когда в альвео лах имеется небольшое количество воспалительного экссудата: при инфильтративном туберкулезе легких; при инфаркте легких; при застойных явлениях в системе легочного кровообращения вследствие ослабления сократительной функции мышцы левого желудочка. Крепитация, обусловленная понижением эластических свойств легочной ткани, обычно выслушивается у пожилых лю дей в нижнелатеральных отделах легких при первых же глубоких вдохах, особенно если перед выслушиванием они лежали в постели. Такая же преходящая крепитация может быть и при компрессионном ателектазе. При воспалении легких крепитация наблюдается в течение более продолжительного времени и исчезает или при накоплении большого количества воспалительного секрета в полостях альвеол, или при полном рассасывании его. Крепитация по своим акустическим свойствам нередко может напоминать влажные мелкопузырчатые хрипы, которые образуются при накоплении жид кого секрета в мельчайших бронхах или бронхиолах. Поэтому отличие ее от хрипов имеет большое диагностическое значение: стойкая крепитация указы вает на наличие воспаления легких, а мелкопузырчатые хрипы — на застой в легких или воспалительного процесса только в бронхах. Дифференциально-диагностические признаки крепитации следующие: хрипы выслушиваются как в фазу вдоха, так и выдоха; они могут усиливаться или исчезать после кашля; крепитация выслушивается только на высоте вдоха; характер и сила ее не из меняются после кашля. Шум трения плевры. Висцеральный и париетальный листки плевры в фи зиологических условиях имеют гладкую поверхность и постоянную «влажную смазку», поэтому скольжение их в процессе акта дыхания происходит бесшум но. Различные патологические состояния плевры приводят к изменению физи ческих свойств ее листков и создают условия для более сильного трения их друг о друга. Вследствие этого возникает своеобразный дополнительный шум — шум трения плевры. Одним из таких условий является шероховатость, или неровность, поверхности плевры при ее воспалении за счет отложения фибрина или после воспаления и последующего развития соединительно тканных рубцов, спаек или тяжей между листками плевры. Поверхность плев ральных листков становится неровной и при высыпании на них туберку лезных бугорков или раковых узелков. Шум трения плевры появляется также при резкой сухости плевральных листков вследствие быстрой потери организ мом большого количества жидкости при неукротимой, тяжелейшей диарее, массивной кровопотере. Шум трения плевры прослушивается как в фазу вдоха, такв Фазу выдоха. Он различается по силе, или громкости, длительности существования и месту выслушивания. В начале развития сухого плеврита или при резком обезвожи вании организма шум бывает более нежным, тихим и по своему тембру на поминает шум, возникающий при трении шелковой ткани или кожи пальцев под ушной раковиной. В период активного течения сухого плеврита шум тре ния плевры меняет свой характер: он может напоминать крепитацию или мелкопузырчатые хрипы, а иногда и хруст снега. При экссудативном плеврите в период быстрого рассасывания экссудата в результате массивных наложе ний на поверхности плевральных листков шум трения становится более грубым, напоминающим не только хруст снега, но и скрип кожаного ремня. Такие низкочастотные колебания, дающие вибрацию грудной стенки, можно определить и методом пальпации. Продолжительность существования шума трения плевры различна. При одних заболеваниях, например при ревматизме, шум трения плевры может наблюдаться только в течение нескольких часов, затем пропадать, а через не которое время вновь появляться. При сухом плеврите туберкулезной этиоло гии шум трения плевры может непрерывно выслушиваться на протяжении не скольких дней, а при экссудативном плеврите в стадии рассасывания экссуда та — в течение недели и более. У отдельных больных после перенесенного плеврита в результате грубых рубцовых изменений плевры и неровной по верхности листков шум трения плевры может прослушиваться в течение мно гих лет. Место выслушивания шума трения плевры может быть самым различным в зависимости от расположения очага воспаления плевры. Наиболее часто он выявляется в нижнелатеральных отделах грудной клетки, где проис ходит максимальное движение легких при дыхании. В редких случаях его можно выслушать и в области верхушки легких при развитии в них туберку лезного процесса и распространения воспаления на плевральные листки. При локализации воспалительного очага в плевре, соприкасающейся с сердцем, может появляться так называемый плевроперикардиальный шум, который прослушивается не только в фазу вдоха и вы доха, но и во время систолы и диастолы сердца. В отличие от внутрисердечных шумов он отчетливее выслушивается на высоте глубокого вдоха, когда плевральные листки плотнее прилегают к сердцу.
При уплотнении лёгочной ткани – усиливается.
Осмотр области сердца и периферических сосудов. При осмотре области сердца можно обнаружить «сердечный горб», т. е. выпячивание этой области, зависящее от расширения и гипертрофии сердца, если они разви ваются в детском возрасте, когда грудная клетка еще податлива. Общее выбухание сердечной области, а главное сглаживание межреберных промежутков наблюдаются при значительных выпотных перикардитах. Сердечный горб следует отличать от деформации грудной клетки в области сердца, вызванной костными изменениями (например, при рахите). У людей со слабовыраженной жировой клетчаткой и астеническим телос ложением в пятом межреберье, внутри от срединно-ключичной линии, в обла сти верхушки сердца, можно видеть ограниченную ритмическую пульсацию — верхушечный толчок. Он вызывается ударом верхушки сердца о груд ную стенку. В патологических условиях верхушечный толчок может давать более сильную обширную пульсацию. Если в области сердца вместо выпячи вания наблюдается втяжение грудной клетки, говорят об отрицательном верху шечном толчке. Встречается он при слипчивом перикардите вследствие сра щения париетального и висцерального листков перикарда. Иногда при осмотре определяется пульсация слева от грудины на доволь но широкой площади, распространяющаяся на подложечную область — так называемый сердечный толчок. Он обусловлен сокращениями преиму щественно увеличенного правого желудочка; при этом видна синхронная с ним пульсация и в верхнем отделе подложечной области, под мечевидным отростком. В некоторых случаях при осмотре можно отметить пульсацию в области основания сердца. Во втором межреберье справа от грудины можно выявить пульсацию аорты, которая появляется либо при резком ее расширении (ане вризма восходящей части и дуги аорты, недостаточность клапана аорты), ли бо при сморщивании края правого легкого, ее покрывающего. В редких слу чаях аневризма восходящей аорты может вызвать разрушение ребер и грудины, тогда в этой области наблюдается эластичная пульсирующая опу холь. Во втором и третьем межреберьях слева видимая на глаз пульсация вы зывается расширенным легочным стволом. Она возникает у больных с ми тральным стенозом, при высокой гипертензии малого круга, открытом артериальном протоке с большим сбросом крови из аорты в легочный ствол, первичной легочной гипертензии. Пульсация, выявляющаяся ниже, в треть ем — четвертом межреберьях слева от грудины, может обусловливаться ане вризмой сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда. Пальпация Пальпация области сердца позволяет точнее охарактеризовать верхушеч ный толчок, выявить наличие сердечного толчка, уточнить видимую пульсацию или обнаружить их, выявить дрожание грудной клетки — симптом «кошачьего мурлыканья». Для определения верхушечного толчка кладут ладонь правой руки на грудь обследуемого (у женщин предварительно отводят левую молочную железу вверх и вправо) основанием кисти к грудине, а пальцами к подмышечной области, между IV и VII ребрами. Затем мякотью концевых фаланг трех согнутых пальцев, поставленных перпендикулярно к поверхности грудной клетки, уточняют место толчка, продвигая их по межреберьям снару жи кнутри до того места, где пальцы при надавливании с умеренной силой начинают ощущать приподнимающиеся движения верхушки сердца. Если верхушечный толчок занимает значительный участок, то находят его границы, отыскивая самую левую и нижнюю точку выпячивающегося участка, которую и считают местом расположения верхушечного толчка. Ощупывание верху шечного толчка может быть облегчено наклоном верхней половины туловища больного вперед или же пальпацией, во время глубокого выдоха — в таком положении сердце более тесно прилегает к грудной стенке. В норме верхушечный толчок расположен в пятом межреберье, на 1 — 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. При положении больного на левом боку толчок смещается влево на 3 — 4 см, а на правом боку — вправо на 1 — 1,5 см. Стойкие смещения верхушечного толчка могут зависеть от изме нения самого сердца или окружающих его органов. Так, при увеличении лево го желудочка верхушечный толчок смещается влево до подмышечной линии и одновременно вниз в шестое и седьмое межреберья. При расширении право го желудочка толчок может также сместиться влево, так как левый желудочек оттесняется расширенным правым желудочком в левую сторону. При вро жденной аномалии положения сердца — расположения его справа (декстрокар дия) — верхушечный толчок находится в пятом межреберье, на 1 — 1,5 см кну три от правой срединно-ключичной линии. На положение верхушечного толчка влияет диафрагма. Увеличение давле ния в брюшной полости (беременность, асцит, метеоризм, опухоли) вызывает смещение толчка вверх и влево, так как сердце при этом не только подни мается кверху, но и совершает поворот влево, занимая горизонтальное поло жение. При низком стоянии диафрагмы (после родов, при похудании, висцероптозе) верхушечный толчок смещается вниз и несколько вправо, занимая более вертикальное положение. При наличии выпота или газа в правой плевральной полости вер хушечный толчок соответственно смещается влево; плевроперикардиальные спайки и сморщивание легких вследствие разрастания в них соединительной ткани оттягивают сердце в больную сторону. При левостороннем экссудативном плеврите и скоплении жидкости в полости перикарда верхушечный тол чок исчезает. В норме в 1/3 случаев он не прощупывается (закрыт ребром). В тех случаях, когда верхушечный толчок пальпируется, определяют его свойства: ширину (или площадь), высоту, силу, резистентность. Ширина верх ушечного толчка понимается как площадь производимого им сотрясения грудной клетки; в норме она имеет диаметр 1—2 см. Если верхушечный тол чок захватывает площадь больше 2 см, он называется разлитым, если мень ше — ограниченным. Наиболее частой и важной для диагностики причиной появления разлитого верхушечного толчка служит увеличение размеров серд ца, особенно левого желудочка. Ширина верхушечного толчка может возра стать также при более тесном прилегании верхушки сердца к грудной стенке, при тонкой грудной клетке, широких межреберных промежутках, сморщивании нижнего края левого легкого, смещении сердца кпереди опухолью средо стения и др. Уменьшение площади верхушечного толчка наблюдается при ожирелой или отечной подкожной клетчатке, узких межреберьях, эмфиземе легких, низком стоянии диафрагмы. Высотой верхушечного толчка называется величина амплитуды колебания грудной стенки в области верхушки сердца. По высоте различают высокий и низкий верхушечный толчок. Это свойство толчка, как правило, изменяется в одном направлении с его шириной. Кроме того, высота верхушечного толч ка зависит от силы сокращения сердца. При физической нагрузке, волнении, лихорадке, тиреотоксикозе, когда усиливаются сокращения сердца, высота верхушечного толчка возрастает. Сила верхушечного толчка измеряется тем давлением, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы. Как и первые два свойства, сила толчка зависит от толщины грудной клетки и близости расположения верхуш ки сердца к пальпирующим пальцам, но главным образом — от силы сокра щения левого желудочка. Усиленный верхушечный толчок наблюдается при гипертрофии левого желудочка, причем при концентрической гипертрофии си ла толчка может возрастать и без увеличения его ширины. Резистентность верхушечного толчка, определяемая при пальпации, по зволяет получить представление о плотности самой сердечной мышцы. Плот ность мышцы левого желудочка значительно увеличивается при его гипертро фии, и тогда говорят о резистентном верхушечном толчке. Таким образом, для гипертрофии левого желудочка характерен разлитой, высокий, усиленный, резистентный верхушечный толчок. При резкой гипертрофии левого желудоч ка, сочетающейся с его расширением, верхушка сердца приобретает конусоо бразную форму и ощущается рукой в виде плотного упругого купола (купо лообразный толчок). Другие пульсации в области сердца и по соседству с ним. У здоровых лю дей пульсация аорты не определяется, за редким исключением лиц астениче ского телосложения, у которых широкие межреберные промежутки. Ощупыва нием можно определить пульсацию аорты при ее расширении, причем если расширена восходящая часть, пульсация ощущается справа от грудины, а при расширении ее дуги — в области рукоятки грудины. При аневризме или значительном расширении дуги аорты пульсация определяется в яремной ям ке (загрудинная, или ретростернальная, пульсация). Иногда можно опреде лить истончение (узура) ребер или грудины, вызванное давлением расширен ной аорты. Надчревная пульсация, т. е. видимое на глаз приподнимание и втяжение надчревной области, синхронное с деятельностью сердца, может зависеть не только от гипертрофии правого желудочка, но и от пульсации брюшной аорты и печени. Надчревная пульсация, обусловленная гипертро фией правого желудочка, обычно определяется под мечевидным отростком и становится более отчетливой при глубоком вдохе, в то время как пульсация, вызванная брюшной аортой, локализуется несколько ниже и становится менее выраженной при глубоком вдохе. Пульсация неизмененной брюшной аорты выявляется у истощенных больных с расслабленной брюшной стенкой. При ощупывании можно выявить пульсацию печени. Различают истинную пульсацию печени и передаточную пульсацию. Истинная пульсация в виде так называемого положительного венного пульса встречается у больных с недостаточностью трехстворчатого клапана. При этом пороке во время систолы происходит обратный ток крови из правого предсердия в ниж нюю полую и печеночные вены, поэтому с каждым сердечным сокращением происходит набухание печени. Передаточная пульсация обусловлена передачей сокращений сердца; с каждым систолическим сокращением происходит движение всей массы печени в одном направлении. Дрожание грудной клетки, симптом «кошачьего мурлыка нья», напоминающее ощущение, полу чаемое при поглаживании мурлыкаю щей кошки, имеет большое значение в диагностике пороков сердца. Этот симптом связан с теми же причинами, что и образование шума при стенозах клапанных отверстий. Для его выяв ления необходимо положить руку плашмя на те точки, где принято выслушивать сердце. «Кошачье мурлыканье», определяемое над верхушкой сердца во время диастолы, характерно для митрального стеноза, над аортой во время систолы — для стеноза устья аорты и т. д. |