Какие вопросы рассматривает медицинская этика как наука
 Скачать 450.3 Kb.
|
|
Характеристика верхушечного толчка в норме, его изменения. Верхушечный толчок: - локализация. - ритмичность, - характер; положительный, отрицательный. - ширина по межребсрью: ограниченный, разлитой, - высота: невысокий, средней высоты, высокий, - сила: едва пальпируется, иногда только во время выдоха, средней силы, усиленный (приподнимающий). - смещаемость в положении лежа на левом боку и на правом боку (при необ ходимости этого исследования).
Дрожание грудной клетки, симптом «кошачьего мурлыка нья», напоминающее ощущение, полу чаемое при поглаживании мурлыкаю щей кошки, имеет большое значение в диагностике пороков сердца. Этот симптом связан с теми же причинами, что и образование шума при стенозах клапанных отверстий. Для его выяв ления необходимо положить руку плашмя на те точки, где принято выслушивать сердце. «Кошачье мурлыканье», определяемое над верхушкой сердца во время диастолы, характерно для митрального стеноза, над аортой во время систолы — для стеноза устья аорты и т. д.
П. грудной клетки начинают со сравнительной П. Она проводится в определенной последовательности. Сначала перкуторный звук сравнивают над верхушками, затем справа и слева ниже ключиц, причем слева по среднеключичной линии до III межреберья (ниже располагается сердце). Палец-плессиметр кладут в межреберья параллельно ребрам и строго в симметричных точках. При П. грудной клетки сзади палец-плессиметр над лопатками ставят горизонтально, между лопатками вертикально и ниже лопаток опять горизонтально на межреберья. Перкуторный удар должен быть средней силы. При патологических процессах изменение содержания воздуха в легких вызывает изменения перкуторного звука. Воспалительные процессы ведут к уплотнению легочной ткани. Над такими участками перкуторный звук будет тупым или притуплённым (близким к тупому звуку). Перкуторный звук будет тупым и над жидкостью в плевральной полости при плевритах или гидротораксе. При эмфиземе легких перкуторный звук над ними может напоминать звук, возникающий при ударе по коробке (коробочный звук). При образовании гладкостенной полости в легком (абсцесс, каверна), при скоплении воздуха в плевральной полости перкуторный звук в результате резонанса будет тимпаническим. Над очень большой (диаметром 6—8 см) и гладкостенной полостью в легком перкуторный звук будет также тимпаническим, но низким, напоминая звук при ударе по металлическому сосуду (металлический звук). Топографическую перкуссию применяют для определения верхних границ легких, ширины верхушек (полей Кренига), нижних границ и подвижности нижнего края легких. Для определения выстояния верхушек над ключицами (норма 3—3,5 см) палец-плессиметр ставят параллельно ключице и от середины ее перемещают вверх к грудино-ключично-сосковой мышце. Сзади перкутируют от середины надостной ямки (fossa supraspinata) по направлению к остистому отростку VII шейного позвонка. Для определения полей Кренига палец-плессиметр кладут на середину трапециевидной мышцы перпендикулярно к ее переднему краю и перкутируют латерально и медиально до появления тупого звука (ширина полей Кренига 5—6 см). Нижние границы легких определяют по окологрудинной, среднеключичной, подмышечной и лопаточной линиям. Палец-плессиметр кладут на межреберья и перемещают сверху вниз до появления печеночной тупости справа и тимпанического звука слева (спереди и латерально). При патологических состояниях легких и граничащих с ними органов положение границ легких может меняться. Перкуссия сердца позволяет определить его положение, величину и конфигурацию. Изменение положения сердца может зависеть от патологических изменений легких (ателектаз, фиброз), грудной клетки (кифосколиоз) и плевры (выпот в плевральную полость, пневмоторакс), а также от аномалий развития сердца (декстрокардия). В остальных случаях величину и конфигурацию сердца может изменить только развитие в нем того или иного патологического процесса. Определяют правую, левую и верхнюю границы сердца. При проекции сердца на переднюю стенку грудной клетки правую границу его составляет правое предсердие, левую — левый желудочек и верхнюю — ушко левого предсердия, выступающее в III межреберье на 1,5—2 см влево от грудины. Так как часть передней поверхности сердца прикрыта легкими, определяют границы, соответствующие истинным размерам сердца,— границы относительной тупости и границы части сердца, неприкрытой легкими (границы абсолютной тупости). П. применяют и для определения ширины сосудистого пучка (во II межреберье), образованного справа восходящей частью аорты и верхней полой вены, а слева дугой легочной артерии. В норме сосудистый пучок не выходит за края грудины (4—6 см). Перкуссию печени применяют для определения ее величины и положения (границы ее могут смещаться как вверх, так и вниз). Верхнюю границу печеночной тупости определяют обычно по трем линиям: окологрудинной, среднеключичной и переднеподмышечной. Она же является и нижней границей правого легкого. Нижний край печени, помимо указанных линий, определяют дополнительно по срединной линии и по левому реберному краю (в норме доля печени не заходит за левую окологрудинную линию). При аномалии развития печень может располагаться в левом подреберье, а селезенка — в правом. Желчный пузырь в норме при помощи П. не определяется.
Сильной перкуссией определяют глубоко расположенные органы и ткани (уплотнения или полость в легком на расстоянии 5—7 см от грудной стенки). Среднюю перкуссию применяют при определении относительной тупости сердца и печени.
Методом перкуссии определяют величину, положение, конфигурацию сердца и сосудистого пучка. Правый контур тупости сердца и сосуди стого пучка образован в направлении сверху вниз верхней полой веной до верхнего края III ребра, книзу — правым предсердием. Левый контур сверху образуется левой частью дуги аорты, затем легочным стволом, на уровне III ребра — ушком левого предсердия, а внизу — узкой полосой левого желудочка. Переднюю поверхность сердца образует правый желудочек. Как безвоздушный орган сердце при перкуссии дает тупой звук. Но в связи с тем что оно с боков частично прикрыто легкими, тупость получается двоякого ро да — относительная и абсолютная. Относительная тупость сердца является проекцией передней его поверхности на грудную клетку и соответствует ис тинным границам сердца, абсолютная — передней поверхности сердца, не при крытой легкими. Перкуссию можно производить в горизонтальном и верти кальном положениях больного: при этом следует учитывать, что размеры сердечной тупости в вертикальном положении меньше, чем в горизонтальном. Это связано с подвижностью сердца и смещением диафрагмы при перемене положения.
Определение границ относительной тупости сердца. При определении гра ниц относительной тупости перкутировать нужно по межреберьям, чтобы из бежать бокового распространения колебаний по ребрам. Перкуторный удар должен иметь среднюю силу. Необходимо следить, чтобы палец-плессиметр был плотно прижат к грудной стенке, чем достигается более глубокое распро странение ударов. При определении границ относительной тупости находят наиболее уда ленные точки сердечного контура сначала справа, затем слева и, наконец, сверху. Так как на положение границ тупости сердца оказывает влия ние высота стояния диафрагмы, вначале определяют нижнюю границу право го легкого по срединно-ключичной линии, которая в норме расположена на уровне VI ребра; положение нижней границы легкого дает представление об уровне стояния диафрагмы. Затем палец-плессиметр переносят на одно межреберье выше нижней границы правого легкого и ставят его параллельно определяемой правой границе сердца (в норме в четвертом межреберье). Пер кутируют, постепенно перемещая палец-плессиметр по межреберному проме жутку, по направлению к сердцу до появления притупленного перкуторного звука. По наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному зву ку, отмечают правую границу сердца. В норме она расположена на 1 см кнаружи от правого края грудины. Левую границу относительной тупости сердца определяют в том же межреберье, где расположен верхушечный толчок. Поэтому вначале пальпаторно находят верхушечный толчок, затем палец-плессиметр располагают кнаружи от него параллельно искомой границе и перкутируют по межреберью по направлению к грудине. Если верхушечный толчок определить не удается, перкуссию следует проводить в пятом межреберье от передней под мышечной линии по направлению к грудине. Левая граница относительной тупости сердца располагается на 1 — 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с верхушечным толчком. Верхнюю границу относительной тупости сердца определяют, от ступя на 1 см левее левой грудинной линии. Для этого палец-плессиметр помещают перпендикулярно к грудине около ее левого края и перемещают его книзу до появления притупления. В норме верхняя граница относительной сердечной тупости расположена на III ребре. Установив границы относительной тупости сердца, измеряют его попе речник сантиметровой лентой, для чего определяют расстояние от крайних точек границ относительной тупости до передней срединной линии. В норме расстояние от правой границы относительной тупости, находящейся обычно в четвертом межреберье, до передней срединной линии равно 3 — 4 см, а рас стояние от левой границы относительной тупости сердца, расположенной обычно в пятом межреберье, до этой же линии равно 8 — 9 см. Сумма этих ве личин обозначается как поперечник относительной тупости сердца, в норме он равен 11 — 13 см. Представление о конфигурации сердца можно получить, определяя перкуторно границы сосудистого пучка во втором третьем межреберьях справа и в пятом, четвертом и третьем межреберьях слева. Для этого перемещают па лец-плессиметр параллельно границам ожидаемой тупости и обозначают точ ками на коже больного наметившиеся притупления. Соединив эти точки, от мечают контуры относительной тупости сердца. В норме по левому контуру сердца между сосудистым пучком и левым желудочком имеется тупой угол. В этих случаях говорят о нормальной конфигурации сердца. В патологических условиях, при расширении отделов сердца, разли чают митральную и аортальную конфигурацию. Определение границ абсолютной тупости сердца. Передняя стенка сердца, не прикрытая легкими, соответствует площади абсолютной его тупости. Поэтому при перкуссии данного участка сердца отмечается тупой звук. Для определе ния абсолютной тупости сердца применяют тихую перкуссию. Вначале опре деляют правую границу абсолютной сердечной тупости. Палец-плесси метр располагают на правой границе относительной тупости параллельно грудине и перемещают его кнутри влево до появления тупого звука. Границу отмечают по наружному краю пальца, обращенному к ясному звуку; в норме она проходит по левому краю грудины. При определении левой границы абсолютной тупости сердца палец-плессиметр располагают несколько кнаружи от границы до тупого звука. Ле вая граница абсолютной тупости в норме расположена на 1 — 2 см кнутри от границы относительной тупости сердца. Для определения верхней гра ницы абсолютной тупости сердца палец-плессиметр располагают на верхней границе относительной тупости сердца и перкутируют, перемещая его книзу до появления тупого звука. Верхняя граница абсолютной тупости сердца в норме расположена на IV ребре. Иногда трудно отграничить абсолютную тупость от относительной, если перкутировать от легких к сердцу. В таких случаях следует поставить палец-плессиметр в центр абсолютной тупости, а потом от нее перкутировать к границам (от тупого звука к притупленному). Первое присоединение к перкуторному звуку примеси легочного тона и будет указывать на переход из области абсолютной тупости в область относитель ной.
Правила аускультации сердца. Наиболее часто сердце выслушивается с по мощью стетоскопа или фонендоскопа, но иногда прибегают и к непосред ственной аускультации. Если позволяет состояние больного, сердце нужно вы слушивать в различных его положениях: лежа, стоя, после физической нагрузки (например, после повторных приседаний). Звуковые явления, свя занные с патологией митрального клапана, хорошо выявляются в положении больного на левом боку, когда верхушка сердца расположена в непосред ственной близости от грудной стенки; поражения клапана аорты лучше обна руживаются при аускультации больного в вертикальном положении и лежа на правом боку. Рекомендуется выслушивать сердце при задержке дыхания после глубокого вдоха и последующего глубокого выдоха, чтобы аускультации сердца не мешали дыхательные шумы. При аускультации клапанов сердца следует соблюдать определенную по следовательность, соответствующую убывающей частоте их поражения. Сначала выслушивают митральный клапан у верхушки сердца, затем клапан аорты во втором межреберье справа от грудины, потом клапан легочного ствола во второе межреберье слева от грудины, трехстворчатый клапан— у основания мечевидного отростка грудины и, наконец, снова аортальный клапан — в точке Боткина — Эрба. При выявлении каких-либо изменений в этих точках нужно тщательно выслушивать всю область сердца.
Синусовая тахикардия вызвана непосредственным воздействием на синусовый узел биологически активных веществ, повышающих его возбу димость, или изменением тонуса вегетативной нервной системы. Ритм уча щается при усилении влияния симпатической нервной системы либо при осла блении влияния парасимпатической нервной системы. Число сердечных сокращений при синусовой тахикардии обычно колеблется в пределах 90—120, иногда достигая 150—160 в мин. Синусовая тахикардия сопровождает прием пищи, физическое и эмоцио нальное напряжение. При повышении температуры тела число сердечных со кращений увеличивается на 8—10 в мин на каждый градус выше 37°. Синусо вая тахикардия - частый симптом при миокардитах, пороках сердца, инфарк те миокарда и других .заболеваниях. При сердечной недостаточности она возникает рефлекторно, в ответ на повышение давления в устьях полых вен (рефлекс Бейнбриджа). Тахикардия часто появляется при неврозах, анемии, гипотонии, при многих инфекционных заболеваниях и интоксикациях, под воздействием ряда фармакологических средств (адреналин, кофеин, атропина сульфат и др.), при тиреотоксикозе; иногда она бывает врожденной. Клинически тахикардия чаще проявляется ощущением сердцебиения. Ха рактерны усиление звучности тонов сердца, учащение пульса. ЭКГ при сину совой тахикардии изменяется мало, поскольку импульсы к сокращению выра батываются в синусовом узле, и возбуждение сердца происходит обычным порядком. Отмечается лишь укорочение интервала Т— Р, причем зубец Р может накладываться на зубец Т. Синусовая брадикардия связана с понижением возбудимости си нусового узла, которое в первую очередь зависит от усиления влияния на сердце парасимпатической нервной системы или уменьшения влияния симпа тической. Автоматизм синусового узла понижается при развитии склеротических процессов в миокарде, под воздействием холода, некоторых токсинов, меди каментов, продуктов метаболизма. Число сердечных сокращений при синусо вой брадикардии уменьшается до 50 — 40 (изредка до 30) в мин. Брадикардия может встречаться у совершенно здоровых людей, хорошо тренированных спортсменов. Она непостоянна — при физической нагрузке ритм сердца уча щается. Этим синусовая брадикардия отличается от брадикардии при атрио-вентрикулярной блокаде, когда и после нагрузки ритм сердца остается замедленным. При резком снижении автоматизма синусового узла (синдром слабости синусового узла) функция водителя сердечного ритма может переходить к центрам второго или третьего порядка, т. е. появляются эктопические арит мии. Синусовая брадикардия наблюдается при повышении внутричерепного давления (при опухоли и отеке мозга, менингите, кровоизлиянии в мозг), при микседеме (за счет уменьшения выработки симпатокотропного гормона ти роксина),, при брюшном тифе, желтухе, голодании, отравлении свинцом или никотином, под воздействием хинина и препаратов наперстянки. Она может возникать рефлекторно при раздражении барорецепторов сонных синусов и дуги аорты при гипертонии, при надавливании на глазные яблоки (рефлекс Даньини — Ашнера), при раздражении рецепторов брюшины, брыжейки и вну тренних органов. Нерезкая брадикардия не сопровождается никакими субъективными рас стройствами и не влияет на кровообращение. Резкая брадикардия (менее 40 сокращений в минуту) может вызвать головокружение, потерю сознания вследствие анемии мозга. При объективном исследовании отмечается редкий пульс. На ЭКГ при синусовой брадикардии (рис. 64,6) предсердные и желу дочковые комплексы не изменены, возрастает лишь.-интервал Т— Р, отражаю щий удлинение электрической диастолы сердца. Иногда при синусовой бради кардии наблюдается нерезкое увеличение продолжительности интервала Р-() (до 0,20-0,21 с). Синусовая аритмия выражается в изменении последовательности выработки импульсов, что обусловлено колебанием тонуса блуждающего не рва. Наиболее часто синусовая аритмия связана с фазами дыхания (дыхатель ная аритмия): на вдохе ритм сердца учащается, на выдохе — урежается. Сину совая аритмия наблюдается в детском и юношеском возрасте (юношеская аритмия), у выздоравливающих после инфекционных заболеваний и при неко торых болезнях центральной нервной системы. Как патологический признак она привлекает внимание лишь в тех редких случаях, когда аритмия не связа на с дыханием либо появляется у пожилых людей при обычном дыхании. Клинически синусовая аритмия не сопровождается никакими субъек тивными расстройствами. Отмечается лишь меняющаяся частота сердечного ритма в зависимости от фаз дыхания. На ЭКГ сохраняются нор мальная продолжительность и форма зубцов и меняется продолжительность интервалов между сердечными комплексами (интервал /? — /?). |