|
|
Какие вопросы рассматривает медицинская этика как наука
Изменения эритроцитов при анемиях.
ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ
Анизоцитоз со склонностью к микроцитозу. Пойкилоцитоз. Количество ретикулоцитов в норме или слегка повышено. Гипохрамная.
В12 - ФОЛИЕВОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ
В крови анемия, тромбоцитопения, нейтропения. Цветной показатель > 1 (1, 1-1,2) гиперхромная. Анизоцитоз. Пойкилоцитоз. Склонность к макроцитозу.
Тельца Жоли и кольца Кебота (остатки ядра). Полисегментарность нейтрофилов (в 60% нейтрофилов, а в норме полисегментарность < 2О%).
МИКРОСФЕРОЦИТАРНАЯ АНЕМИЯ
Эритроциты имеют форму микросфероцита, вместо двояковогнутой в норме. В основе лежит дефект строения оболочки эритроцита. Главный компонент стромы эритроцита актомиозиновый комплекс. При данном дефекте утрачивается АТФ-азная активность миозина - актин не связывается с миозином, и эритроциты приобретают сферическую форму. При микросфероцитарной анемии в эритроцитах уменьшается количество липидов, они становятся более проницаемыми для ионов натрия. Происходит активация гликолиза - глюкозы требуется больше, количество липидов становится еще меньше, вследствие этого мембрана становится менее пластичной, легко деформируется. При движении по узким капиллярам, особенно по синусоидам селезенки, сферические эритроциты не могут менять свою форму, задерживаются в селезенке, теряют часть оболочки и гемолизируются. Возникает спленомегалия. Кроме того, снижается длительность жизни эритроцитов вследствие их сильного изнашивания, так как требуется больше энергии для удаления из клетки ионов натрия, которые в избытке поступают внутрь клетки. Вследствие гемолиза в крови увеличивается количество непрямого билирубина, но резкого его нарастания не происходит, так как печень значительно увеличивает свою функциональную активность, усиливает образование прямого билирубина, увеличивается его содержание в желчных кодах и концентрация в желчи. При этом часто образуются билирубиновые камни в желчном пузыре и протоках и присоединяются желчно-каменная болезнь и механическая желтуха: увеличивается количество стеркобилиногена и содержание уробилина, компенсаторно увеличивается эритропоэз. Клинических-проявлений может и не быть, или: костные изменения в виде башенного черепа, высокого лба, седловидного носа, высокого неба; иногда и другие пороки развития - заячья губа. Указанные выше изменения обусловлены недоразвитием костных швов. Могут быть пороки сердца. Часто встречаются тяжелые язвы голени, не поддающиеся терапии, но в этих случаях помогает спленэктомия. Язвы возникают из-за разрушения эритроцитов, происходит тромбонирование сосудов, ишемия. страдает трофика.
ГЛЮКОЗО-6-ФОСФАТДЕГИДРОГЕНАЗНАЯ АНЕМИЯ
Анемия с ретикулоцитозом и тельцами Гейнца в эритроцитах
Общий анализ мочи в норме. Нормальные показатели дневного, ночного диуреза.
Авалю мочи
Показатель
Цвет от оранжево-желтого до солоненно-желтого
Прозрачность: прозрачная
Реакция: слабокислая РН 5,0-7,0
Относительна плотность (уд вес) 1005- 1025
в утренней порции не менее 1018
Белок нет
Глюкоза нет
Билирубнн нет
Микроскопическое исследование мочевого осадка. Эпителиальные клетки а) плоский 0 - 3 в п/зрения
6} эпителий мочевых канальцев (почечный) Отсутствует
Лейкоциты 1 - 3 в п/зреяня
Эршроцыты 0-единичный в препарате
Цилиндры: гиалиновые 0 - ед. в препарате
зернистые отсутствуют
восковидные отсутствуют
Соля небольшое количество уратов и оксалатов
Проба Нечипоренко
Эритроциты 1-10э/мл = 1-10в/л
Лейкоциты 4- 10*/ид = 4- 10в/л
Суточная протеийурня. Не более 150мг в сутки
Исследование лейкоформулы мочи
Нейтрофильные лейкоциты 96-97%
Лимфоциты 2 - 3 %
Эозинофилы до 1 %
Сущность понятия и патогенез полиурии, олигурии, анурии, поллакиурии, дизурии.
Проба Зимцнцкого
Суточный диурез 1000 - 2000 не менее 80 % от количества выпитой жидкости
Отношение дневного диуреза х ночному 2:1 - 3:1
Удельный вес (относительная плотность) 1005 -1025
Проба на разведение
ПрвамтО жидкости 1500мл
Диурез за первый час..ч.., 500-ббОмл
Относительная плотность мочи за первый час... 1000 - 1004
Диурез за первые 3 часа..около 1.5л
Проба на концентрацию
Суточный диурез не превышает 0,6 л
Удельный вес (относительная плотность) 1027-1032
Проба Реберга
Диурез 1л и более
Креатинин крови 0,08 - 0,10 ммодь/д
Креаткннн мочи 4,4- 17,бммалъ/сут
Клубочковая фильтрация 80 -130 ш/мин
Кавальцевая реабсорбцня 98-99%
Увеличение суточного количества мочи (более 2 л) носит название полиу- Полиурия может иметь как почечное, так и внепочечное происхождение. Она наблюдается при обильном питье жидкости, в период схождения сер дечных или почечных отеков, после приема мочегонных средств. Длительная полиурия с высокой относительной плотностью мочи характерна для сахар ного диабета. В этом случае полиурия возникает вследствие нарушения обратного всасывания воды в почечных канальцах из-за большого осмоти ческого давления мочи, богатой глюкозой. Полиурия наблюдается при несахар ном диабете вследствие недостаточного поступления в кровь антидиуретиче ского гормона, выделяемого задней долей гипофиза.
Стойкая полиурия с выделением мочи низкой относительной плотностью (гипостенурия) обычно является симптомом серьезного почечного заболевания: хронического нефрита, хронического пиелонефрита, почечного артериосклероза и т. д. Полиурия в этих случаях свидетельствует о далеко зашедшей болезни с развитием почечной недостаточности и снижением реабсорбции в почечных канальцах.
Уменьшение количества выделяемой за сутки мочи ниже 500 мл носит название олигурии. Олигурия может быть не связана непосредственно с пораже нием почек (внепочечная олигурия)' Так, она может наблюдаться при ограни ченном потреблении жидкости, при нахождении в сухом жарком помещении, при усиленном потоотделении, сильной рвоте, профузном поносе, в период декомпенсации у сердечных больных. Однако в ряде случаев олигурия являет ся следствием заболевания почек и мочевыводящих путей (почечная олигу рия): острого нефрита, острой дистрофии почек при отравлении сулемой и т. д.
Полное прекращение выделения мочи носит название _анурии. Анурия, продолжающаяся в течение нескольких дней, грозит развитием уремии и смертью
больного. Причинами анурии могут быть нарушение отделения мочи почками (секреторная анурия) при, тяжелой форме острого нефрита, нефронекрозе (отравление сулемой и другими нефротоксическими ядами), пере ливание несовместимой кровища также некоторые общие заболевания и со стояния: тяжелая форма сердечной недостаточности, шок, массивные кровопотери.
В некоторых случаях отделение мочи почти не нарушено, но анурия воз никает вследствие наличия препятствия в мочевыводящих путях (мочеточнике
или мочеиспускательном канале) — закупорка камнем, воспалительный отек слизистой оболочки, прорастание злокачественной опухолью. Такая анурия обозначается как экскреторная. Она обычно сопровождается сильной болью в пояснице и по ходу мочеточников из-за растяжения почечных лоханок и мо четочников; нередко экскреторная анурия сопровождается почечной коликой.
Почечная (секреторная) анурия может иметь и рефлекторное происхожде ние, например при сильных болях в случаях ушиба, перелома конечностей и т. д. От анурии следует отличать задержку мочи (изурия), когда больной не в состоянии опорожнить мочевой пузырь. Это наблюдается, например, при сдавливании или повреждении спинного мозга, в бессознательном состоянии.
В ряде случаев наблюдается учащенное мочеиспускание — поллакиурия. У здорового человека мочеиспускание в течение дня происходит"3—7 раз, количество выделяемой мочи при этом колеблется в среднем от 200 до 300 мл (1000 — 2000 мл в сутки), однако возможны и более широкие колебания суточ ной частоты мочеиспускания при определенных условиях: уменьшение — при сухоядении, после употребления очень соленой пищи, обильном потоотделе нии, лихорадке и т. д.; учащение — при обильном питье, охлаждении организ ма и в других случаях, когда наблюдается полиурия. Учащенные позывы на мочеиспускание с выделением каждый раз незначительного количества мочи обычно являются признаком цистита. У здорового человека все 4 — 7 мочеис пусканий происходят в течение дня, ночью необходимость в мочеиспускании появляется не более одного раза. При поллакиурии частые позывы на мочеис пускание возникают не только днем, но и ночью. При хронической почечной недостаточности и потере почками способности регулировать количество и концентрацию выделяемой мочи в зависимости от количества принятой жидкости, физической работы, окружающей температуры и прочих факторов, влияющих на водный баланс организма, моча выделяется в течение суток че рез приблизительно равные интервалы времени одинаковыми порциями (изурця). При определенных патологических состояниях днем ритм мочеиспуска ний нормальный, а ночью учащен; при этом нередко за ночь отделяется мочи больше, чем днем (никтурия). Никтурия на фоне дневной олигурии наблю дается при сердечной декомпенсации и объясняется улучшением функции по чек в ночное время, в покое (сердечная никтурия). Никтурия на фоне полиурии наблюдается при недостаточности функции почек — в конечной фазе хронического гломерулонефрита, хронического пиелита, сосудистого нефросклероза и других хронических почечных заболеваний (почечная никтурия). При изурии и никтурии почечного происхождения, возникающих вследствие утраты почками способности концентрировать мочу, она обычно имеет моно тонную относительную плотность (изостенурия), причем обычно низкий (гипостенурия). Так, при выраженном нефросклерозе, являющемся конечной стадией многих хронических заболеваний почек, относительная плотность мочи колеблется в пределах 1,009 — 1,011, т. е. приближается к удельному весу первичной мочи — ультрафильтрата плазмы крови.
Выявление и клиническая оценка микро- и макрогематурии, лейкоцитурии.
Эритроциты. Эритроциты могут быть неизмененные, т.е. содержа щие гемоглобин, имеющие вид дисков зеленовато-желтого цвета, и изме ненные, свободные от гемоглобилина, бесцветные, в виде одноконтурных или двухконтурных колец. Такие эритроциты встречаются в моче низкой относительной плотности. В моче высокой относительной плотности эритро циты сморщиваются. В моче здорового человека могут встречаться еди ничные в препарате эритроциты.
Эритроциты могут происходить либо из почек, либо из мочевыводящих путей. Появление эритроцитов в моче носит название гематурии. Гематурия, обнаруживаемая только микроскопически, называется микрогематурией; гематурия, выявляемая даже при макроскопическом исследовании, носит назва ние макрогематурии. С практической точки зрения важно решить вопрос, идет ли речь о гема турии гломерулярного происхождения или негломерулярного, т. е. гематурии из мочевыводящих путей, причиной которой могут быть камни в лоханках, мочевом пузыре, мочеточниках, туберкулез и злокачественные новообразования мочевого пузыря. При гломерулярной гематурии, как правило, в моче одновременно содержится большое количество белка.; выявление же так называемой щщтеино-эритроиитарной диссоциации, т. е. гематурии с незначитель ной протеинурией, говорит чаЩе и гемагурш-Т из мочевыводящих путей. Еще одним признаком негломерулярной гематурии является ее интермиттирую-щий характер; под этим подразумеваются большие колебания интенсивности гематурии.
Наконец, для ориентировочной дифференциальной диагностики гемату рии может служить так называемая проба трех сосудов. Больной при опорож нении мочевого пузыря выделяет мочу последовательно в три сосуда. При кровотечении из мочеиспускательного канала гематурия бывает наибольшей в первой порции, при кровотечении из мочевого пузыря — в последней пор ции; при других источниках кровотечения эритроциты распределяются рав номерно во всех трех порциях.
Лейкоциты. Обнаруживают в моче в виде небольших зернистых кле ток округлой формы. В моче низкой относительной плотности они разбухают и размер их увеличивается. Лейкоциты в моче здорового человека предста влены главным образом нейтрофилами и содержатся в небольшом количе стве—до 1—2 в поле зрения при большом увеличении микроскопа. Увели чение числа лейкоцитов в моче — лейкоцит урия — свидетельствует о воспалительных процессах в почках или мочевыводящих путях (уретриты, простатиты, циститы, пиелонефриты). Для дифференциального диагноза и установления источника лейкоцитурии применяется трехстаканная проба Томпсона. В первый стакан выделяется самая начальная небольшая порция мочи, во второй — основная порция мочи, а в третий — ее остаток. Преобла дание лейкод.итов_в_лёг2вой порции указывает на уретрит и простатит, а в тре тьей — на заболевание мочевого пузьщя. В урологической практике принято собирать третью порцию мочи после массажа предстательной железы; в этом варианте исследования увеличение числа лейкоцитов в третьей порции свиде тельствует о патологии предстательной железы. Одинаковое число лейкоци тов во всех порциях свидетельствует о поражении почек. В моче основной ре акции клеточные структуры быстро разрушаются, поэтому судить о степени лейкоцитурии трудно. Иногда в моче обнаруживаются эозинофилы, отличающиеся от других лейкоцитов обильной, равномерной, преломляющей свет зернистостью. Нали чие их может говорить об аллергической природе заболевания.
Степень лейкоцитурии при хроническом пиелонефрите не всегда соответ ствует тяжести поражения. При отсутствии выраженного активного воспали тельного процесса количество лейкоцитов в моче может оставаться в преде лах нормы. В настоящее время часто применяется метод суправитальной окраски осадка мочи, предложенный в 1949 г. Штернгеймером и Мальбином. Лейкоциты в зависимости от их морфологических особенностей окрашиваются специальной краской (водно-спиртовая смесь 3 частей генциан-' виолета и 97 частей сафранита) либо в красный, либо в бледно-голубой цвет. Лейкоциты, окрашенные в голубой цвет, в моче низкой относительной плот ности увеличены в размере, их цитоплазма вакуолизирована, в ней отмечается зернистость, находящаяся» в состоянии броуновского движения (клетки Штерн-геймера — Мальбина). Эти авторы установили зависимость между наличием в моче таких лейкоцитов и пиелонефритом. В настоящее время установлено, что такие лейкоциты можно обнаружить в моче при любой локализации вос палительного процесса в мочевом тракте в условиях изо- или гипостенурии. Последнее время по отношению к этим клеткам чаще применяется термин «активные лейкоциты». Метод обнаружения их заключается в создании низко го осмотического давления путем добавления к осадку мочи дистиллирован ной воды.
Увеличение числа «активных лейкоцитов» при лейкоцитурии позволяет судить об активизации воспалительного процесса мочевыводящих путей или обострении пиелонефрита.
Проба по Зимницкому. Методика проведения и оценки.
Проба Зимницкого. Основное преимущество этого метода заключается в том, что функциональное исследование почек производится в условиях обы чного режима больного. Проба проводится в течение суток, больной собирает мочу каждые 3 ч (всего 8 порций). По окончании пробы в каждой порции из меряют количество мочи и определяют ее относительную плотность. Сравни вая количества мочи в.ночных и дневных
порциях. узнают о преобладании ночного или дневного диуреза. Исследуя плотность в различных порциях, су дят о ее колебаниях в течение суток и максимальной величине. В норме днев ной диурез превышает ночной, количество мочи в порциях может колебаться от ,52ЬШ-2ДО=МЛ> а относительная плотность — до 1005 до 1028. При функцио нальной недостаточности почек преобладает "ночной
диурёз никтурия -что говорит об удлинении времени работы почек из-за падения их функциональ ной способности. При значительной недостаточности функции почек наблю дается фиксированное снижение относительной плотности мочи (колебания плотности происходят в пределах 1,009 — 1,011). Полиурия в сочетании с низкой плотностью и никтурией — характерный признак функциональной недостаточности почек.
Перечислите типичные жалобы больных с патологией бронхолегочной системы.
Характеристика и патогенез болей в грудной клетке и одышки при заболеваниях органов дыхания.
Жалобы. К основным жалобам (признакам, симптомам), характерным для заболевания органов дыхания, относятся одышка, кашель, кровохарканье, боли в грудной клетке, а к общим — лихорадка, слабость, недомогание, пони жение аппетита и др.
Одышка (с!у8рпое) — один из важнейших симптомов, отражающий нару шение функции внешнего дыхания (однако она также наблюдается при забо леваниях сердечно-сосудистой системы, анемиях и др.). Одышка характери зуется нарушением частоты, ритма и глубины дыхания, повышением работы дыхательных мышц и сопровождается, как правило, субъективными ощуще ниями «недостатка
воздуха» или затруднения дыхания. По своим проявле ниям одышка может быть субъективной, объективной или смешанной. Под субъективней одышкой понимают ощущение больным затруднения дыхания без объективных признаков изменения его частоты и глубины; наблюдается при неврозах, истерии, грудном радикулите, метеоризме. Объективная одыш ка определяется достоверными методами исследования и характеризуется из менением частоты, глубины или ритма дыхания, а также продолжительности фаз вдоха или выдоха; наблюдается при эмфиземе легких, облитерации плевры. При заболеваниях органов дыхания одышка чаще бывает смешанной: субъективной и объективной, с увеличением частоты дыхания; наблюдается при воспалении легких, бронхиолите, раке легкого, туберкулезе.
Различают одышку инспираторную (преимущественное затруднение вдо ха), экспираторную (преимущественное затруднение выдоха) и смешанную (одновременное затруднение вдоха и выдоха).
Одышка может быть физиологической и патологической. Физиологиче ская одышка наблюдается при повышенной физической нагрузке, тяжелой ра боте или чрезмерном психическом возбуждении. Патологическая одышка со провождает различные заболевания органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, системы кроветворения, ЦНС; наблюдается при отравлении неко торыми ядами. При этих заболеваниях происходит либо раздельное, либо сочетанное нарушение функции аппаратов внешнего и внутреннего дыхания.
Происхождение одышки при различных заболеваниях органов дыхания различно. Она может быть вызвана появлением препятствия в дыхательных путях (инородное тело, опухоль), воспалением, уменьшением дыхательной поверхности легких (сдавление легкого при скоплении жидкости или воздуха в плевральной полости, уплотнение части легкого при воспалении, ателектазе, инфаркте его, уменьшение эластичности легких). При этих патологических со стояниях уменьшаются жизненная емкость легких (ЖЕЛ), объем альвеоляр ной вентиляции, что приводит к недостатку кислорода, повышению напряже ния двуокиси углерода в крови, гипоксии и развитию смешанной формы ацидоза (метаболического и газового). Ацидоз может наступать и при отсут ствии нарушений легочной вентиляции, при так называемой альвеолярно-капиллярной блокаде, обусловленной воспалением стенок легочных артериол и капилляров, а также экссудативно-пролиферативным воспалением межуточ ной межальвеолярной ткани при интерстициальных пневмониях (вирусные, ревматическая пневмония и др.), при отеке легких и др.
Появление механического препятствия в верхних дыхательных путях (гор тани, трахее) затрудняет и замедляет прохождение воздуха в альвеолы и тем самым вызывает инспираторную одышку. При резком сужении трахеи и круп ного бронха первого порядка затрудняется не только вдох, но и выдох, дыха ние становится шумным, громким, слышным на расстоянии (стридорозное дыхание). Сужение просвета мелких бронхов и бронхиол, наблюдаемое при воспалительном отеке и набухании слизистой мелких бронхов и бронхиол или при спазме их гладкой мускулатуры (бронхиальная астма), препятствует нор мальному движению воздуха из альвеол и затрудняет фазу выдоха, возникает экспираторная одышка. Заболевания, сопровождающиеся значительным уменьшением
дыхательной поверхности легких, клинически проявляются сме шанной одышкой — временной (при пневмонии) или постоянной (при эмфизе ме легких). При отдельных заболеваниях может меняться и глубина дыхания, и про должительность его фаз — вдоха и выдоха. При воспалении плевры дыхание становится поверхностным и болезненным; при эмболии или тромбозе легоч ной артерии внезапно наступает резкая смешанная, нередко болезненная одышка с глубокими вдохом и выдохом. Больной в этот момент может зани мать вынужденное, иногда сидячее положение (огйюрпое). Сильная одышка, в некоторых случаях вплоть до асфиксии, называется удушьем. Она сопрово ждает острый отек легких, бронхиолиты (у детей), фибринозный бронхит и некоторые другие заболевания. Удушье, возникающее в виде внезапного приступа, называется астмой. Различают бронхиальную астму, при которой приступ удушья наступает в результате спазма мелких бронхов и сопрово ждается затрудненным, продолжительным и шумным выдохом, и сердечную астму вследствие ослабления функции левого желудочка сердца и возникаю щего вследствие этого отека легких, клинически проявляющуюся резким за труднением вдоха.
К а ш е л ь — произвольный или непроизвольный внезапный резкий форсированный звучный выдох (вначале при закрытой голосовой щели, в ре зультате чего резко возрастает давление воздуха в трахее и бронхах). Кашель представляет собой сложный рефлекторный акт, который возникает как за щитная реакция при скоплении в воздухоносных путях — гортани, трахее, бронхах — слизи, мокроты или при попадании в них инородного тела. Вды хаемые с воздухом пылевые частицы и слизь в небольшом количестве обычно выводятся из просвета бронхов мерцательным эпителием. Однако при воспа лительном процессе в бронхах (бронхит), с одной стороны, увеличивается ко личество секрета слизистой оболочки, который нередко приобретает гнойный характер, с другой — повышается чувствительность ее рецепторов. Скапли вающийся в бронхах секрет, раздражаюший нервные окончания их слизистой оболочки, и вызывает кашлевой рефлекс. Наиболее чувствительные рефлексо генные зоны располагаются в местах ветвления бронхов, в области бифуркации трахеи и в межчерпаловидном пространстве гортани. Рефлексогенные зоны, вызывающие кашель, локализуются и в других местах, например в по лости носа, зева, в плевральных листках. Рефлекторный кашель (условный термин, обозначающий кашель, вызываемый раздражением рефлексогенных зон, расположенных вне дыхательных путей) может иногда появляться и при раздражении среднего уха, при различных заболеваниях сердца, при охлаждении кожи и т. д. Кашель встречается и у людей с выраженным неврозом (ча ще в виде так называемого «покашливания»). Все же в повседневной клинической практике в основной части случаев кашель является защитной реакцией на раздражение слизистой оболочки воздухоносных путей. Следует помнить, что у очень ослабленных больных, несмотря на наличие воспалительного процесса в бронхах, кашля может не быть.
При различных заболеваниях органов дыхания кашель имеет свои специфические свойства. Поэтому при расспросе больного нужно выяснить харак тер, продолжительность, время появления, громкость и тембр кашля. По своему характеру кашель может бъпъ сухим, без выделения мокроты, и влажным, с выделением мокроты (кршит) различного количества и каче ства. При одних заболеваниях кашель бывает только сухим, например при ла рингите, сухом плеврите, при увеличении лимфатических узлов средостения и сдавлении ими главных бронхов и трахеи (туберкулез, лимфогранулематоз, метастазы рака и др.).
Другие заболевания, такие, как бронхиты, бронхоэктатическая болезнь, пневмония, абсцесс легкого, туберкулез легких, пневмосклероз, бронхогенный рак легких и некоторые другие, в начале своего развития могут вызывать только сухой, а в дальнейшем — влажный кашель.
Если больной жалуется на кашель с мокротой, нужно выяснить, сколько мокроты отделяется одномоментно и сколько — в течение суток, уточнить, в какое время суток ее отходит больше, характер, цвет и запах мокроты. Длительно курящих кашель беспокоит больше всего утром и сопрово ждается выделением незначительного количества мокроты. Утренний кашель появляется и у больных хроническим бронхитом, бронхоэктатической бо лезнью, абсцессом и кавернозным туберкулезом легких. При этих заболева ниях мокрота, скапливающаяся за ночь в полостях легких и бронхах, утром после подъема больного с постели перемещается в менее пораженные участки бронхов, где еще сохранились рецепторные окончания нервов, раздражает ре флексогенные зоны слизистой бронхов, вызывая или резко усиливая кашель и отхождение мокроты («утренний кашель»). Количество ее, отделяемое утром, может достигать двух третей общего количества мокроты, выделяе мой больным за сутки. В зависимости от степени обострения, распространен ности и давности воспалительного процесса у больных с указанными заболеваниями суточное количество мокроты может колебаться от 10—15 мл до 1,5 — 2 литров. При расположении полости или бронхоэктазов в нижней доле легкого отхождение мокроты из нее с кашлем облегчается в определенном по ложении больного: при бронхоэктазах в левом легком — в положении на пра вом боку и наоборот. При бронхоэктазах, находящихся в передних отделах легких, мокрота лучше отходит в положении лежа на спине, в задних отде лах — лежа на животе. При бронхитах и пневмониях кашель может беспокоить больного в тече ние всего дня, однако он иногда усиливается вечером («вечерний кашель»). «Ночной кашель» наблюдается при туберкулезе, лимфогранулематозе или злокачественных новообразованиях. Увеличенные лимфоузлы средостения при этих заболеваниях сдавливают трахею и крупные бронхи, вызывая раздраже ние рефлексогенной зоны слизистой оболочки бифуркации трахеи, что вызы вает кашлевой рефлекс. Кашель в этих случаях сильнее проявляется ночью, в период повышения тонуса блуждающего нерва.
Кашель различают и по его продолжительности; он бывает постоянный и периодический. Постоянный кашель бывает редко и встречается при хрони ческих воспалениях гортани, бронхов, при раке легкого или метастазах опухо ли в лимфоузлы средостения, при некоторых клинических формах туберкулеза легких. Периодический кашель наблюдается более часто и может иметь раз личные продолжительность и ремиссии. Он всегда сопровождает грипп, острые катаральные воспалительные заболевания (ОРЗ — острые респира торные вирусные заболевания верхних дыхательных путей), пневмонии, ту беркулез легких, хронические бронхиты, особенно в стадии обострения.
Периодический кашель в виде небольших единичных кашлевых толчков или покашливания характерен для начальной стадии туберкулеза легких, не врозов; в виде отдельных следующих друг за другом сильных кашлевых толч ков он известен как легочно-бронхиальный кашель; в виде сильных, иногда продолжительных приступов кашля наблюдается при прорыве в бронхи со держимого абсцесса легких, при коклюше или попадании инородного тела (чаще — пищи) в верхние дыхательные пути. Сильный и продолжительный кашлевой толчок резко повышает внутригрудное давление и нередко вызы вает кратковременное расширение вен шеи, цианоз и одутловатость лица. При коклюше ,в конце сильного и
продолжительного приступа кашля у детей вследствие распространения раздражения с кашлевого центра на близко рас положенный рвотный центр может возникать и рвота.
По громкости и тембру различают громкий, «лающий», кашель — при коклюше, сдавлении трахеи загрудинным зобом или опухолью, поражении гор тани и набухании ложных голосовых связок, истерии; тихий и короткий ка шель, или покашливание,— в первой стадии крупозной пневмонии, при сухом плеврите, в начальной стадии туберкулеза легких, при неврозе. При воспале нии голосовых связок кашель становится сильным, а при изъязвлении их (ту беркулез, рак) — беззвучным.
Кровохарканье — симптом, который характеризуется выделением крови с мокротой во время кашля. При появлении кровохарканья
у больного необходимо выяснить его причину, количество выделяемой крови с мокротой при кашле и характер (цвет) крови.
Кровохарканье может появляться как при заболеваниях легких и воздухо носных путей — бронхов и трахеи, гортани, так и при заболеваниях сердечно сосудистой системы. К заболеваниям органов дыхания, при которых нередко наблюдается кровохарканье, относятся туберкулез легких, бронхоэктатическая болезнь, рак легких, крупозная пневмония, вирусные пневмонии, тромбоз или эмболия легочной артерии или ее разветвлений с последующим развитием ин фаркта легких, реже — другие заболевания.
Количество выделяемой крови с мокротой при большинстве указанных заболеваний бывает незначительным — в виде прожилок яркой крови, желе образной или пенистой кровянистой мокроты, а при крупозной пневмонии — мокроты ржавого цвета. При туберкулезных кавернах, бронхоэктазах, распаде опухоли бронха и инфаркте легкого может наблюдаться и легочное кровоте чение, которое, как правило, сопровождается сильным кашлем.
Кровь, выделяемая при кашле с мокротой, может быть свежей (алой) или измененной. Алая кровь в мокроте встречается при туберкулезе легких, бронхогенном раке, бронхоэктатической болезни, актиномикозе легких. При кру позной пневмонии во второй стадии заболевания она имеет ржавый цвет («ржа вая мокрота») за счет распада эритроцитов и образования пигмента гемосидерина. При инфаркте легкого в первые 2 — 3 дня кровь в мокроте бы вает свежей (алой), а в последующие 7—10 дней — измененной.
Б о л и . Боли в грудной клетке нужно различать по их происхожде нию и локализации, характеру, интенсивности, продолжительности и иррадиации, по связи их с актом дыхания, кашлем и движением туловища. Они могут возникать не только при развитии патологического процесса непосредственно в грудной стенке, плевре или легких, в сердце, аорте и пищеводе, но и в ре зультате иррадиации боли при заболеваниях органов брюшной полости. При этом для боли определенного происхождения, как правило, характерны кон кретные клинические особенности, которые дают возможность врачу подозре вать то или иное заболевание.
Боли в грудной стенке, появляющиеся при повреждении различных струк тур ее, чаще бывают локализованные, ноющего или колющего характера, не редко интенсивные и продолжительные, усиливаются при глубоком дыхании, кашле, лежании на больной стороне, при резких движениях туловища. Они могут возникать при повреждениях кожи [травма, рожистое воспаление,
опоясывающий лишай, мышц (травма, воспаление — миалгия, миозит), межреберных нервов (грудной радикулит, при воспале нии — нейромиозиты), ребер и реберной плевры (метастазы опухоли, пере ломы, периоститы).
При заболеваниях органов дыхания боли в груди зависят от раздражения плевры, особенно реберной и диафрагмальной. В ней расположены чувстви тельные нервные окончания, отсутствующие в легочной ткани. Раздражение плевры может быть при ее воспалении (сухой плеврит), заболеваниях легких, при которых в патологический процесс вовлекается плевра (крупозная пнев мония, инфаркт легкого, абсцесс, туберкулез), при метастазах опухоли в пле вру или развитии в ней первичного опухолевого процесса, при травме (спон танный пневмоторакс, ранение, перелом ребер).
Локализация боли зависит от места расположения патологического очага. При сухом плеврите боль возникает чаще в левой или правой нижнелатераль ной части грудной клетки (больные жалуются на «боль в боку» при дыхании и кашле). При воспалении диафрагмальной плевры боль может ощущаться в животе и симулировать острый холецистит, панкреатит или аппендицит.
Плевральная боль чаще бывает колющего характера, нередко очень ин тенсивной. Она усиливается при глубоком дыхании, кашле и при положении больного на здоровом боку. При таком положении дыхательные движения «здорового» легкого вследствие ограничения подвижности соответствующей половины грудной клетки с той стороны, на которой лежит больной, умень шаются, а «больного» — увеличиваются, усиливается трение воспаленных ше роховатых плевральных листков в связи с отложением на их поверхности фибрина. При лежании на больной стороне дыхательные движения грудной стенки на этой стороне, а следовательно, и трение висцерального и париеталь ного листков плевры уменьшаются, и боль в боку становится слабее. Пле вральная боль также уменьшается при сдавлении грудной клетки, приводя щем к уменьшению ее дыхательной экскурсии.
При заболеваниях сердца и сосудов боль локализуется в области сердца и за грудиной. Она возникает при физическом напряжении, волнениях и отри цательных эмоциях, чаще внезапно, может продолжаться от нескольких секунд до нескольких часов, стихает внезапно или постепенно. Боль бывает давящего или сжимающего характера различной интенсивности, иногда в виде стесне ния или неловкости в груди, а при неврозе сердца — в виде покалывания в области его верхушки. Она не меняет своей интенсивности ни от кашля, ни от глубокого дыхания, ни от движений туловища.
При опухоли средостения может быть постоянная интенсивная боль за грудиной; при осмотре и специальных исследованиях можно выявить призна ки сдавления крупных сосудов средостения. Загрудинная боль может иметь рефлекторный характер — при язве желудка или опухоли его кардиального от дела, при желчнокаменной болезни и холецистите.
|
|
|
Скачать 450.3 Kb.