Какие вопросы рассматривает медицинская этика как наука
 Скачать 450.3 Kb.
|
|
Синдром воспалительной инфильтрации легкого. Синдром очагового уплотнения легочной ткани обусловлен заполнением альвеол воспалительной жидкостью и фибрином (при пневмонии), кровью (при инфаркте легкого), прорастанием доли легкого соединительной тканью (пневмосклероз, карнификация) вследствие длительного течения воспаления легкого или опухолевой тканью. Обычной жалобой больных является одыш ка; при осмотре выражено отставание «больной» половины грудной клетки при дыхании; голосовое дрожание в зоне уплотнения усилено; перкуторно над областью уплотнения легкого отмечаются притупление перкуторного зву ка или тупость, а при аускультации — бронхиальное дыхание, усиление бронхофонии и — при наличии жидкого секрета в мелких бронхах — звучные (консонирующие) хрипы. Рентгенологическое исследование выявляет очаг затем нения (т. е. уплотнения) в легочной ткани, размеры и форма которого определяются характером заболевания, его стадией и некоторыми другими факторами.
Повышенной пневмотизации легочной ткани (эмфизема). Одышка смешанного характера, кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты. Акроцианоз (периферический и цен тральный), бочкообразная грудная клетка, ограничение экскурсии, набухание шейных вен, “часовые стекла”, “барабанные палочки”. Ослабление голосового дрожания, снижение эластичности и резистентности Коробочный перкуторный звук, нижние края легких опущены вниз и ограничены в подвижности, увеличена высоты стояния верхушек, увеличены поля Кренига, уменьшение границ сердечной тупости. Ослабленное везикулярное дыхание, ослаблена бронхофония, ослабление сердечных тонов. Снижение ЖЕЛ, МОС (максимальной объёмной скорости выдоха), ПОС (пиковой объёмной скорости выдоха), пневмотахиметрии выдоха, ФЖЕЛ, ОФВ1, увеличение общей и функциональной остаточной ёмкости легких (ФОЕ), остаточного воздуха.
Синдром скопления жидкости в плевральной полости наблюдается при ги дротораксе (скопление невоспалительной жидкости — транссудата, например, при сердечной недостаточности) или при экссудативном плеврите (воспаление плевры). Для него характерны одышка, которая появляется в результате ды хательной недостаточности, вызванной сдавлением легкого и уменьшением дыхательной поверхности, асимметрия грудной клетки за счет увеличения той ее половины, в плевральной полости которой произошло накопление жидко сти, отставание «больной» половины грудной клетки в акте дыхания. Над областью скопления жидкости голосовое дрожание резко ослаблено или не выявляется, перкуторно определяется тупой звук или абсолютная тупость, при аускультации дыхание и бронхофония резко ослаблены или отсутствуют. Рентгенологическое исследование выявляет затемнение в зоне скопления жид кости, чаще в нижнем отделе грудной клетки (при гидротораксе нередко дву- стороннее). При этом верхняя граница затемнения довольно четкая, при ско плении в полости плевры транссудата она располагается более горизонталь но, при скоплении экссудата — косо, совпадая с определяемой перкуссией линией Дамуазо (см. «Экссудативный плеврит»).
Синдром образования полости в легком встречается при абсцессе или туберкулезной каверне, распаде опухоли легкого, когда крупная полость свобод на от содержимого, сообщается с бронхом и окружена воспалительным «ва ликом». При осмотре грудной клетки отмечается отставание в акте дыхания «больной» половины, голосовое дрожание усилено; перкуторно определяются притупленно-тимпанический или (при крупной полости, расположенной на пе риферии) тимпанический звук, иногда с металлическим оттенком, а аускультативно — амфорическое дыхание, усиление бронхофонии и нередко звучные средне- и крупнопузырчатые хрипы. Рентгенологическое исследование под тверждает наличие полости в легком.
Клиническая картина. Классическое описание бронхиальной астмы принад лежит Г. И. Сокольскому (1838). При аллергической ее форме приступы удушья начинаются внезапно в резкой форме и обычно быстро прекращают ся. Состояние больных в межприступный период остается вполне удовлетво рительным. Приступы удушья, возникающие на фоне обострения хроническо го бронхита и обусловленные эндогенными аллергенами («внутренняя бронхиальная астма»), чаще бывает менее тяжелыми, но затяжными. У таких больных в межприступный период определяются функциональные нарушения со стороны бронхов, эмфизема легких, а при аускультации — свистящие и жужжащие хрипы. При появлении приступа астмы в ночное время можно предположить преобладание тонуса блуждающего нерва над симпатическим. Приступы удушья при бронхиальной астме обычно однотипны: возни кают внезапно, постепенно нарастая, и продолжаются от нескольких минут до многих часов и даже нескольких суток. Затянувшийся приступ удушья на зывают астматическим состоянием (зШШз азйппайсш). Во время приступа больной занимает вынужденное положение, обычно сидя в постели, руками опираясь о колени, дышит громко, часто со свистом и шумом, рот у него от крыт, ноздри раздуваются. При выдохе появляется набухание вен шеи, кото рое уменьшается во время выдоха. В разгар приступа появляется кашель с трудно отделяющейся, тягучей и вязкой мокротой. Грудная клетка во время приступа расширяется и занимает инспираторное положение. В акте дыхания активно участвуют вспомогательные дыха тельные мышцы. Перкуторно над легкими определяется коробочный звук, нижние границы легких смещены вниз, подвижность нижних краев легких во время вдоха и выдоха резко ограничено. При аускультации на фоне ослаблен ного везикулярного дыхания с резко удлиненным выдохом выслушивается масса свистящих хрипов, которые иногда слышны даже на расстоянии. Обычно отмечается тахикардия; границы абсолютной тупости сердца из-за острого вздутия легких не определяются. К моменту стихания приступа мокрота раз жижается, лучше откашливается, количество высоких сухих хрипов, опреде ляемых при аускультации, уменьшается; на фоне их появляются низкие жуж жащие хрипы и нередко влажные незвучные разнокалиберные хрипы; удушье постепенно проходит. При исследовании крови во время приступа отмечаются умеренный лимфоцитоз и эозинофилия. В мокроте находят много (до 40 — 60%) эозинофилов и часто спирали Куршмана и кристаллы Шарко — Лейдена. При рентгеноскопии органов грудной клетки во время удушья опреде ляются повышенная прозрачность легочных полей и ограничение подвижно сти диафрагмы. В межприступный период рентгенологические изменения в легких отсутствуют, если нет сопутствующих бронхита, пневмосклероза или эмфиземы легких.
Рентгенологическое исследование Для исследования органов дыхания применяют рентгеноскопию, рентге нографию, бронхографию и томографию легких. Рентгеноскопия является наиболее распространенным методом исследова ния, который позволяет визуально определить изменение прозрачности легоч ной ткани, обнаружить очаги уплотнения или полости в ней, выявить наличие жидкости или воздуха в плевральной полости, а также другие патологические изменения. Рентгенография применяется с целью регистрации и документации обна руженных при рентгеноскопии изменений в органах дыхания на рентгеновской пленке. При патологических процессах в легких, приводящих к потере воз-душности и уплотнению легочной ткани (пневмония, инфаркт легкого, тубер кулез и др.), соответствующие участки легких на негативной пленке имеют более бледное изображение по сравнению с нормальной легочной тканью. Полость в легком, содержащая воздух и окруженная воспалительным вали ком, на негативной рентгеновской пленке имеет вид темного пятна овальной формы, окруженного более бледной тенью, чем тень легочной ткани. Жид кость в плевральной полости, пропускающая меньше рентгеновских лучей по сравнению с легочной тканью, на негативной рентгеновской пленке дает тень, более бледную по сравнению с тенью легочной ткани. Рентгенологический метод позволяет определить не только количество жидкости в плевральной полости, но и ее характер. При наличии в полости плевры восполительной жидкости или экссудата уровень соприкосновения ее с легкими имеет косую линию, постепенно направляющуюся вверх и латерально от среднеключичной линии; при накоплении в плевральной полости невоспалительной жидкости или транссудата уровень ее располагается более горизонтально (см. «экссуда-тивный плеврит»). Томография является особым методом рентгенографии, позволяющим производить послойное рентгенологическое исследование легких. фна приме няется для диагностики опухолей бронхов и легких, а также небольших ин фильтратов, полостей и каверн, залегающих на различной глубине легких. Бронхография применяется для исследования бронхов. Больному после предварительной анестезии дыхательных путей в просвет бронхов вводят кон трастное вещество, задерживающее рентгеновские лучи (например, идолипол), затем производят рентгенографию легких и получают на рентгенограмме от четливое изображение бронхиального дерева. Этот метод позволяет диагно стировать расширение бронхов (бронхоэктазы), абсцессы • и каверны легких, сужение просвета крупных бронхов опухолью или инородным телом. Флюорография также является разновидностью рентгенографического ис следования легких. Она проводится с помощью специального аппарата — флюорографа, позволяющего сделать рентгеновский снимок на малоформат ную фотопленку, и применяется для массового профилактического обследова ния населения. Эндоскопическое исследование К эндоскопическим методам исследования относят бронхоскопию и торакоскопию. Бронхоскопия применяется для осмотра слизистой оболочки трахеи и бронхов первого, второго и третьего порядка. Она производится спе циальным прибором — бронхоскопом, к которому придаются специальные щипцы для биопсии, извлечения инородных тел, удаления полипов, фотоприставка и т. д. Перед введением бронхоскопа проводят анестезию 1 — 3 % раствором ди-каина слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Затем бронхоскоп вво дят через рот и голосовую щель в трахею. Исследующий осматривает слизи стую оболочку трахеи и бронхов. С помощью специальных щипцов на длинной рукоятке можно взять кусочек ткани из подозрительного участка (биопсия) для гистологического и цитологического исследования, а также сфо тографировать его (рис. 24). Бронхоскопию применяют для диагностики эро зий, язв слизистой оболочки бронхов и опухоли стенки бронха, извлечения инородных тел, удаления полипов бронхов, лечения бронхоэктатической бо лезни и центрально расположенных абсцессов легкого. В этих случаях через бронхоскоп вначале отсасывают гнойную мокроту, а затем вводят в просвет бронхов или полость антибиотики.
Методы функциональной диагностики системы внешнего дыхания имеют большое значение в комплексном обследовании больных, страдающих заболе ваниями легких и бронхов. Они дают возможность выявить наличие дыха тельной недостаточности нередко задолго до появления первых клинических симптомов, установить ее тип, характер и степень выраженности, проследить динамику изменения функций аппарата внешнего дыхания в процессе разви тия болезни и под влиянием лечения. Легочная вентиляция. Показатели легочной вентиляции не имеют строгих констант: в большинстве своем они не только определяются патологией лег ких и бронхов, но зависят также в значительной мере от конституции и физи ческой тренировки, роста, массы тела, пола и возраста человека. Поэтому по лученные данные оцениваются по сравнению с так называемыми должными величинами, учитывающими все эти данные и являющимися нормой для ис следуемого лица. Должные величины высчитываются по нормограммам и формулам, в основе которых лежит определение должного основного обмена. Измерение дыхательных объемов. Наиболее распростра ненными, хотя и недостаточно точными, показателями легочной вентиляции являются так называемые легочные объемы. Различают следующие легочные объемы. Дыхательный объем (ДО) — объем воздуха, вдыхаемый и выдыхаемый при нормальном дыхании, равный в среднем 500 мл (с колебаниями от 300 до 900 мл). Из него около 150 мл составляет так называемый воздух функцио нального мертвого пространства (ВФМП) в гортани, трахее, бронхах, ко торый не принимает участия в газообмене. Однако не следует забывать, что ВФМП, смешиваясь с вдыхаемым воздухом, увлажняет и согревает его; в этом состоит немаловажная физиологическая роль ВФМП. Резервный объем выдоха (РО)ЯЫЛ 1500 — 2000 мл, который человек может выдохнуть, если после нормального выдоха сделать максимальный выдох. Резервный объем воздуха (РО)Ю 1500 — 2000 мл, который человек может вдохнуть, если после обычного вдоха сделает максимальный вдох. Жизненная емкость легких (ЖЕЛ), равная сумме резервных объемов вдо ха и выдоха ,и дыхательного объема (в среднем 3700 мл), составляет тот воз дух, который человек в состоянии выдохнуть при самом глубоком выдохе по сле максимального вдоха. Одним из способов расчета должной ЖЕЛ является способ Антони, согласно которому величина должного основного обмена (рассчитывается по таблице) умножается на эмпирически выведенный коэффи циент 2,3. Отклонение от должной ЖЕЛ, вычисленной по этому расчету, не должно превышать ±15%. Остаточный объем (ОО), равный 100—1500 мл,—воздух, остающийся в легких после максимального выдоха. Общая (максимальная) емкость легких (ОЕЛ) - составляет сумму дыха тельного, резервных (вдох и выдох) и остаточного объемов и равна около 5000-6000 мл. Исследование легочных объемов позволяет оценить возможности компен сирования дыхательной недостаточности благодаря увеличению глубины ды хания за счет использования резервного и дополнительного легочных объе мов. ДО в норме составляет около 15% ЖЕЛ; РОВД и РОВЫЛ — 42 — 43% (при этом РОВД обычно несколько превышает РОВЫД); ОО приблизительно равен 33% от ЖЕЛ. У больных с обструктивной вентиляционной недостаточностью ЖЕЛ несколько уменьшается, но возрастают РОВЫД и ОО за счет уменьшения РОВД. Так, остаточный объем (особенно его отношение к ОЕЛ) увеличивается, достигая в ряде случаев 50% ОЕЛ, при эмфиземе легких, бронхиальной астме, в меньшей степени — в пожилом возрасте. У больных с рестриктивной венти ляционной недостаточностью также снижается ЖЕЛ за счет уменьшения РОВД, остаточный объем изменяется мало. Наиболее достоверные данные получают при спирографии (рис. 25). Кроме измерения легочных объемов, с помощью спирографа можно опреде лить ряд дополнительных показателей вентиляции: дыхательный и минутный объемы вентиляции, максимальную вентиляцию легких, объем форсированно го выдоха. Пользуясь спирографом, можно также определить все показатели для каждого легкого (с помощью бронхоскопа, подводя воздух раздельно из правого и левого главных бронхов — «раздельная бронхоспирография»); нали чие адсорбера для двуокиси углерода позволяет установить поглощение кис лорода за минуту. Для определения остаточного объема (ОО) легких применяется спиро-граф с закрытой системой, имеющей поглотитель для двуокиси углерода. Он заполняется чистым кислородом; обследуемый дышит в него в течение 10 мин, затем определяется остаточный объем с помощью расчета концентрации и количества азота, попавшего из легких больного в спирограф. ВФМП определить сложно. Судить о его количестве можно на основании расчетов соотношения парциального давления двуокиси углерода в выдыхае мом воздухе и артериальной крови. Оно увеличивается при наличии больших каверн и вентилируемых, но недостаточно снабжаемых кровью участков легких. Исследование интенсивности легочной вентиляции. 1. Минутный объем дыхания (МОД) определяется умножением дыхательного объема на частоту дыхания; в среднем он равен 5000 мл. Более точно он определяется с помощью мешка Дугласа и по спирограммам. Максимальная вентиляция легких (МВЛ, «предел дыхания» — то количе ство воздуха, которое может провентилироваться легкими при максимальном напряжении дыхательной системы) определяется спирометрией при максимально глубоком дыхании с частотой около 50 в мин; в норме равно 80 — 200 л/мин. По А. Г. Дембо, должная МВД = ЖЕЛ х 35. Резерв дыхания (РД) определяется по формуле РД = МВЛ-МОД. В нор ме РД превышает МОД не менее чем в 15 — 20 раз. У здоровых лиц РД соста вляет 85% МВЛ, при дыхательной недостаточности он уменьшается до 60 — 55% и ниже. Эта величина в значительной степени отражает функцио нальные возможности дыхательной системы здорового человека при значи тельной физической нагрузке или больного с патологией системы дыхания для компенсации дыхательной недостаточности увеличением минутного объе ма дыхания. Все эти пробы позволяют оценить состояние легочной вентиляции и ее резервы, необходимость в которых может возникнуть при выполнении тяже лой физической работы или при заболеваниях органов дыхания. Исследование механики дыхательного акта позволяет определить изменение соотношения вдоха и выдоха, дыхательного усилия в разные фазы дыхания и прочие показатели. Экспираторная форсированная жизненная емкость легких (ЭФЖЕЛ) ис следуется по методу Вотчала —Тиффно. Измерение производится так же, как при определении ЖЕЛ, но дополнительным условием является максимально быстрый форсированный выдох. При этом ЭФЖЕЛ у здоровых лиц оказы вается на 8—11% (100 — 300 мл) меньше, чем ЖЕЛ, в основном за счет увели чения сопротивления току воздуха в мелких бронхах. При повышении этого сопротивления, например, при бронхите, бронхоспазме, эмфиземе и др. разни ца возрастает до 1500 мл и более. Определяются также объем форсированно го выдоха за 1 с (ФЖЕЛ), который у здоровых лиц составляет в среднем 82,7% ЖЕЛ, и длительность форсированного выдоха до момента его резкого замедления; это исследование проводится только с помощью спирографин. Применение бронхолитических средств (например, теофедрина) во время определения ЭФЖЕЛ и различных вариантов этой пробы позволяет оценить значение бронхоспазма в возникновении дыхательной недостаточности и сни жении указанных показателей: если после приема теофедрина полученные данные проб остаются значительно ниже нормальных, бронхоспазм не является причиной их снижения. Инспираторная форсированная жизненная емкость легких (ИФЖЕЛ) определяется при максимально быстром форсированном вдохе. ИФЖЕЛ не изменяется при неосложненной бронхитом эмфиземе, но уменьшается при на рушении проходимости дыхательных путей. Пневмотахометрия, или метод измерения «пиковых» скоростей воздуш ного потока при форсированном вдохе и выдохе, позволяет оценить состоя ние бронхиальной проходимости. Пневмотахография, или метод измерения объемной скорости и давлений, возникающих в различные фазы спокойного и форсированного дыхания, про водится с помощью универсального пневмотахографа. Принцип метода осно ван на регистрации в различных точках движения струи воздуха давлений, ме няющихся в связи с дыхательным циклом. Пневмотахография позволяет определить объемную скорость воздушного потока во время вдоха и выдоха (в норме при спокойном дыхании она равна 300 — 500 мл/с, при форсирован ном — 5000 — 8000 мл/с), продолжительность фаз дыхательного цикла, МОД, внутриальвеолярное давление, сопротивление дыхательных путей движению струи воздуха, растяжимость легких и грудной стенки и некоторые другие показатели. Пробы на выявление явной или скрытой дыхательной недостаточности. Определение потребления кислорода и кислородного дефицита осуществляет ся методом спирографии. При исследовании кислородного дефицита получен ная спирограмма сравнивается со спирограммой, зарегистрированной в тех же условиях, но при заполнении спирометра кислородом,; производятся со ответствующие расчеты. Эргоспирография позволяет определить количество работы, которое мо жет совершить обследуемый без появления признаков дыхательной недоста точности, т. е. изучить резервы системы дыхания. Методом эргоспирографии определяют потребление кислорода и кислородный дефицит у больного в спо койном состоянии и при выполнении им определенной физической нагрузки на эргометре. О степени дыхательной недостаточности судят по наличию спи-рографического кислородного дефицита более чем 100 л/мин или скрытого кислородного дефицита более чем 20% (дыхание становится более спокойным при переключении с дыхания воздухом на дыхание кислородом), а также по изменению парциального давления кислорода и двуокиси углерода крови. Исследование газов крови. Кровь получают из ранки от укола кожи нагре того пальца руки (доказано, что полученная в таких условиях капиллярная кровь по своему газовому составу аналогична артериальной), собирая ее сра зу в мензурку под слой нагретого вазелинового масла во избежание окисле ния кислородом воздуха. Затем исследуют газовый состав крови на аппарате Ван-Слайка, где используется принцип вытеснения газов из связи с гемогло бином химическим путем в вакуумное пространство. Определяют: а) содержа ние кислорода в объемных единицах; б) кислородную емкость крови (т. е. ко личество кислорода, которое может связать единица данной крови); в) процент насыщения кислородом крови (в норме 95%); г) парциальное давле ние кислорода крови (в норме 90—100 мм рт. ст.); д) содержание двуокиси углерода в объемных процентах (в норме около 48) в артериальной крови; е) парциальное давление двуокиси углерода (в норме около 40 мм рт. ст.). В последнее время парциальное напряжение газов в артериальной крови (Ра0г и РаСо2) определяют, пользуясь аппаратом «микро-Аструп» или другими методиками. Определить кислородную насыщенность крови можно также методом ок-сигемометрии, принцип которой заключается в том, что датчик (фотоэлемент) накладывают на мочку уха больного и определяют показания шкалы прибора при дыхании воздухом, а затем чистым кислородом; значительное увеличение разницы показаний во втором случае свидетельствует о кислородной задол женности крови. Определение скорости кровотока раздельно по малому и большому кругу кровообращения. У больных с нарушением функции внешнего дыхания это также позволяет получить ценные данные для диагностики и прогноза |