Какие вопросы рассматривает медицинская этика как наука
 Скачать 450.3 Kb.
|
|
Что такое трехчленный ритм? Что такое “ритм галопа”? Его варианты. Тон открытия митрального клапана, выслушиваемый вместе с громким (хлопающим) I то ном, характерным для митрального стеноза, и II тоном образует свое образный трехчленный ритм, напоминающий крик перепела, — ритм перепела. Усиление одного из этих тонов образует трехчленный ритм, называемый ритмом галопа, так как он напоминает топот скачущей лошади. Тон, обра зующий ритм галопа, обычно тихий и низкий, всегда сопровождается толч ком в области верхушки, поэтому лучше выслушивается при непосредствен ной аускультации ухом; через фонендоскоп ритм галопа лучше выслушивает ся после умеренной физической нагрузки и в положении на левом боку. По времени появления добавочного тона в диастоле различают протодиастолический (в начале диастолы), мезодиастолический (в середине ее) и пресистолический (в конце диастолы) галоп. По происхождению ритм галопа может быть желудочковым и предсердным. Протодиастолический ритм галопа возникает при значительном снижении тонуса миокарда желудочков. При этом наполнение их кровью в начале диа столы сопровождается более быстрым растяжением их стенок и появлением звуковых колебаний, воспринимаемых как добавочный тон. Этот тон возни кает через 0,12 — 0,2 с после II тона и является усиленным физиологическим III тоном. Пресистолический ритм галопа возникает при усилении физиологического IV тона, которое обусловлено снижением тонуса миокарда желудочков и бо лее сильным сокращением предсердия. Усиленное сокращение переполненного предсердия увеличивает выброс крови в желудочек, а снижение тонуса мио карда желудочка вызывает ускоренное растяжение его стенок. Пресистоличе ский галоп лучше выявляется при замедлении атриовентрикулярной проводи мости, когда систола предсердий отделена от систолы желудочков большим, чем в норме, отрезком времени. При тяжелом поражении миокарда могут значительно усиливаться оба тона — III и IV, но при тахикардии они сливаются и обнаруживаются в сере дине диастолы как единый галопный тон — мезодиастолический (суммиро ванный) ритм галопа. Ритм галопа — важный признак слабости миокарда, имеющий большое диагностическое и прогностическое значение. Он появляет ся при тяжелом поражении сердца у больных инфарктом миокарда, гипертонической болезнью, миокардитом, кардиомиопатией, хроническим нефритом, декомпенсированными пороками сердца. Резкое учащение сердечного ритма приводит к укорочению диастолической паузы настолько, что она становится почти равной систолической. Если при этом тоны сердца, выслушиваемые у верхушки, приблизительно одина ковы по звучности, возникает своеобразная аускультативная картина, напо минающая тоны сердца плода или ход часов: эмбриокардия, или маятникообразный ритм. Это наблюдается при острой сердечной недостаточности, приступе пароксизмальной тахикардии, высокой лихорадке и других патоло гических состояниях
Положение пациента стоя. Выслушивается в следующих точках аускультации: Верхушка сердца Второе межреберье справа у края грудины Второе межреберье слева у края грудины (+ на вдохе) На грудине у места прикрепления пятого ребра справа Место прикрепления 3 – 4 ребер слева у грудины (зона Боткина – Эрба) Место прикрепления к грудине 3 ребра слева На грудине на основании мечевидного отростка Шестой и седьмой не обязательны. Оцениваем: сердечная деятельность регулярная. В стандартных точках аускультации выслушивается два тона. На верхушке сердца первый тон громче и ниже второго. На аорте и легочном стволе второй тон громче и выше первого. В зоне легочной артерии на вдохе выслушивается расщепление второго тона. Акцента второго тона на аорте и легочном стволе нет. Шумов в указанных точках, а также в зонах Боткина – Эрба нет. Во время работы сердца возникают звуки, которые называют тонами. В отличие от му зыкальных тонов эти звуки состоят из суммы колебаний разной частоты и амплитуды, т.е. с физической точки зрения являются шумами. Единственным отличием тонов сердца от шу мов, которые также могут возникать при работе сердца, является краткость звука. Во время сердечного цикла может возникать от двух до четырех тонов сердца. Первый тон систолический, второй, третий и четвертый — диастолические. Первый и второй тоны есть всегда. Третий может быть слышен у здоровых людей и при различных патологических состояниях. Слышимый четвертый тон, за редким исключением, патологический. Тоны об разуются вследствие колебаний структур сердца, начальных отрезков аорты и легочного ствола. Фонокардиография позволила выделить в первом и втором тонах сердца отдельные компоненты. Не все они слышимы непосредственно ухом или через стетоскоп (фонендо скоп). Слышимые компоненты I тона образуются после закрытия атриовентрнкулярных кла панов, а второго - после закрытия полулунных клапанов аорты и легочного ствола. Кардиогемические системы. Тоны образуются не только благодаря вибрации клапанов, как это представлялось в прошлом. Для обозначения комплексов структур, колебания кото рых вызывают появление тонов, Р.Рашмер предложил термин кардиогемические системы. 1.4. Характеристика нормальных тонов сердца. Первый и второй тоны сердца обычно, даже в патологических условиях, слышны над всей предсердечной областью, но оценка их производится по месту образования. Основными параметрами тонов являются громкость (интенсивность), продолжительность и высота (час тотная характеристика). Также обязательно отмечается наличие или отсутствие расщепления тона и его особые признаки (например, хлопающий, звенящий, металлический и др ). Врач обычно сравнивает первый и второй тоны в каждой точке аускультации, однако он должен, а это более трудная задача, сравнить выслушиваемый тон с его должной характеристикой в данной точке у здорового человека с такими же, как у пациента, возрастом, массой и тело сложением. Громкость и высота тонов. Абсолютная громкость тонов зависит от многих причин, в том числе и не связанных с самим сердцем. Сюда относятся физическое и эмоциональное состояние человека, телосложение, степень развития мышц грудной клетки и подкожного жира, температура тела и т. д. Поэтому при оценке громкости тона надо учитывать многие моменты Например, приглушенность тонов у тучного человека — явление вполне ес тественное, так же, как и усиление тонов при лихорадке. Необходимо учитывать неодинаковое восприятие человеческим ухом звуков одинако вой интенсивности, но разной высот. Существует так называемая «субъективная гром кость». Ухо значительно менее чувствительно к очень низким и очень высоким звукам. Лучше всего воспринимаются звуки с частотой в диапазоне 1000-2000 герц. Тоны сердца яв ляются очень сложными звуками, составленными из многих колебаний разной частоты и ин тенсивности. В первом тоне преобладают низкочастотные, во втором — высокочастотные составляющие. Кроме того, при сильном давлении стетоскопом на кожу она натягивается и, становясь мембраной, гасит низкие и усиливает высокочастотные составляющие. То же са мое происходит при использовании инструмента с мембраной. Поэтому второй тон часто воспринимается более громким, чем он есть на самом деле. Если на ФКГ у здорового чело века при записи с верхушки сердца первый тон всегда имеет большую амплитуду, чем вто рой, то при выслушивании может сложиться впечатление, что громкость их одинакова. И все-таки, чаще первый тон на верхушке громче и ниже второго, а на аорте и легочном стволе второй ток громче и выше первого. /У/хжДгдагм/пельлос/пь тоноа. Этот параметр не может быть оценен на слух. Хотя пер вый тон на ФКГ обычно продолжительнее второго, слышимые их части могут быть одинако выми. При расщеплении одного из тонов он становится часто продолжительнее другого. Расщепление нормальных топов сердца. Два громких компонента первого тона обычно сливаются в один звук, однако интервал между ними может достигать существенной вели чины (30-40 мс), что уже улавливается ухом как два близких звука, т е. как расщепление первого тона. Оно не зависит от дыхания и выслушивается постоянно непосредственно ухом или через стетоскоп с воронкой небольшого диаметра (еще лучше через жесткий стетоскоп), если его не прижимать сильно к телу больного. Расщепление слышно только на верхушке сердца.
Происхождение тонов. Первый тон возникает в самом начале систолы желудочков. Он состоит из четырех компонентов. Первый компонент составляют очень слабые колебания, обусловленные асинхронным со кращением мышцы желудочков до закрытия атриовентрикуляркых клапанов. В этот момент кровь движется в сторону предсердий, вызывая плотное смыкание створок, несколько растя гивает их и прогибает в сторону предсердий. Клапанный второй компонент. После закрытия атриовснтрикулярных клапанов образуемся замкну тая кардиогемическая система, состоящая из миокарда желудочков и атриовентрикуляркых клапанов. Благодаря эластичности створок клапанов, слегка выпятившихся в сторону пред сердий, происходит отдача в сторону желудочков, что вызывает колебания миокарда, ство рок клапанов и крови, находящейся в замкнутой системе. Эти колебания довольно интенсив ны, что делает второй компонент первого тона хорошо слышимым. Третий компонент. После закрытия митрального клапана изометрическое напряжение мышцы желудочка быстро повышает внутрижелудочковое давление, которое начинает пре вышать давление в аорте . Кровь, устремляясь в направлении аорты, открывает клапан, но встречает существенное инерционное сопротивление столба крови в аорте и растягивает ее проксимальный участок. Это вызывает эффект отдачи и повторное колебание кардиогемической системы (левый желудочек, митральный клапан, корень аорты, кровь). Третий компо нент имеет сходные характеристики со вторым. Интервал между вторым и третьим компо нентами небольшой, и они часто сливаются в один ряд колебаний.
Акцент П тона. Он оценивается сравнением громкости II тона во 11 межреберье у края грудины соответственно справа или слева. Акцент отмечается там, где Н тон громче, и может быть на аорте или на легочном стволе. Акцепт И тона может быть физиологическим и пато логическим. Физиологический акцент является возрастным. На легочном стволе он выслушивается у детей и подростков. Его обычно объясняют более близким расположением легочного ство ла к месту аускультации. На аорте акцент появляется к 25-30 годам и несколько усиливается с возрастом вследствие постепенного уплотнения стенки аорты. О патологическом акценте можно говорить в двух ситуациях: 1) когда акцент не соответствует должной точке аускультации, соответствующей воз расту (например, громкий Ц том на аорте у юноши) и 2) когда громкость Н тона больше в точке, хотя и соответствующей возрасту, но она слишком велика в сравнении со здоровым человеком этого возраста и телосложе ния, или II тон имеет особый характер (звенящий, металлический). Причиной патологического акцепта II тона на аорте является повышение АД и (или) уплотнение створок клапана и стенки аорты. Акцент II тона на легочном стволе обычно на блюдается при легочной артериальной гипертензии (митральный стеноз, легочное сердце, левожелудочковая недостаточность). Патологическое расщепление тонов сердца. Отчетливое расщепление I тона сердца можно услышать при блокаде правой ножки пучка Гиса, когда возбуждение существенно раньше проводится на левый желудочек, чем на правый, поэтому правожелудочковый первый тон существенно отстает от левожелудочкового. При этом расщепление I тона лучше выслушивается при гипертрофии правого желудоч ка, в том числе у пациентов с кардиомиопатией. Такая звуковая картина напоминает систо лический ритм галопа. Патологическое расщепление II тона выслушивается независимо от фаз дыхания, при /том интервал Ид - Мр большой (2 0,04 с), иногда достигаег 0,1 с. Расщепление может быть нормального типа. т.е. увеличиваться на вдохе, фиксированным (независимым от дыхания) и парадоксальным, когда она оказывается после 11р. Парадоксальное расщепление можно диаг ностировать лишь с помощью поликардиограммы, включающей ЭКГ, ФКГ и каротидную сфигмограмму, ннцизура на которой совпадает с НА
Аускультацня шумов сердца. Если ни в одной из трех стандартных точек оценки тонов шумы не выслушиваются и у пациента не выявлено патологии сердца другими способами, можно думать, что шумов действительно нет. И все-таки надо выслушать предсердечную область слева у края грудины от II до V межреберья, где обычно выслушивается любой из шумов сердца, чтобы убедиться, что их действительно нет. В случае, когда в одной из точек для аускультации тонов сердца или у левого края гру дины в какой-либо точке обнаружен шум, или все результаты предшествующего обследова ния пациента дают основание предполагать его наличие, используют все методические приемы, которые помогают решить поставленный вопрос: имеется ли шум (?), а если имеет ся, о чем он свидетельствует (?). Как уже было показано выше, проведение шума на грудную клетку зависит от многих условий, поэтому очень вероятно, что лучше всего внутрисердечный шум будет выслушиваться не в одной из стандартных точек аускультации сердца, а в другом месте. Ти хий шум может вообще не выслушиваться без физической нагрузки. Наоборот, громкие шу мы часто слышны как в области сердца, так и за ее пределами. Чтобы правильно понять при чину появления шума, надо ответить на ряд вопросов: 1. Фаза, в которой выслушивается шум. 2. Точка его максимальной громкости 3. Локализация и продолжительность шума в фазе. 4„ Характер и высота шума. 5. Громкость шума: 5.1. Абсолютная максимальная громкость 5.2. Изменение громкости в фазе (на ФКГ это форма шума) 5.3. Изменение громкости шума при изменении положения тела и после физической на грузки, а также в зависимости от дыхания. Зоны проведения шума. Для ответа на поставленные вопросы врач использует различные методические прие мы. Фазу, а которой выслушивается шум, определяют одновременной пальпацией сонной артерии. Чтобы ответить на вопрос о точке максимальной громкости шума, надо выслу шать всю предсердечную область, а зону проведения шума находят выслушиванием от точки максимальной громкости радиально по всем направлениям до исчезновения шума, не огра ничиваясь предсердечной областью. Шум аортального стеноза нередко выслушивается и за пределами грудной клетки — на шее и плече справа. Выслушивают также грудную клетку со спины (задние зоны аускультации) Степень громкости шума при аускультации может быть определена только условно. Здесь много объективных (телосложение пациента, толщина грудной стенки — мышцы, жир, отек и др.) и субъективных моментов. Точность оценки зависит от опыта врача. Имеются ре комендации оценивать громкость, или интенсивность шума по 6-балльной шкале: 1 балл - очень слабый шум, который может быть услышан даже в тихой комнате не сразу, а после того, как сосредоточишь активное внимание на соответствующей фазе сердеч ной деятельности - прислушаешься, 2 балла - тихий, но легко распознаваемый шум, который выслушивается в обычных ус ловиях в точке его максимальной громкости, 3 балла - умеренно громкий шум, 4 балла - громкий шум, 5 баллов - очень громкий шум, который слышен, даже если стетоскоп не всей окруж ностью головки касается грудной клетки, 6 баллов - шум продолжает выслушиваться, когда стетоскоп приподнят над грудной клеткой (не касается ее), Чтобы было понятно, что используется 6-балльная Шкала, запись производится в виде дроби, где в числителе отмечается количество баллов, а в знаменателе ставится цифра 6. Шумы с громкостью 4/6 и более обычно сопровождаются дрожанием, когда низкочастотные составляющие пальпируются ладонью. При отсутствии низкочастотных составляющих шу мы с громкостью 4/6 не сопровождаются дрожанием, например, громкий шум аортальной недостаточности. Чтобы определить изменение громкости шума от положения тела и физи ческой нагрузки, больного выслушивают в положении стоя (если это возможно) или сидя, лежа на спине, в пол-оборота на левом боку, иногда сидя с наклоном вперед, реже в других положениях, а также после физической нагрузки. Нагрузка не должна быть чрезмерной и за висит от степени сердечной недостаточности. Варианты нагрузки: несколько приседаний, повторное выбрасывание прижатых к груди и сжатых в кулаки рук вперед с выпрямлением пальцев, приседание в постели из горизонтального положения. Количество упражнений мо жет быть различным. Аускультацию повторяют в точке максимальной громкости, опреде ленной до нагрузки. Если шум до нагрузки не был обнаружен, но предполагается определенный порок, по сле нагрузки больной принимает сразу нужное положение, а врач выслушивает сразу там, где при данном пороке обычно находите точка максимальной громкости шума. Например, при диагностике митрального стеноза пациент после нагрузки быстро ложится в пол-оборота на левый бок, а врач выслушивает верхушку сердца и (или) чуть выше и медиальнее. Характер шума определяется сравнением его со звуками, встречающимися в природе или в быту. Шумы могут быть дующими (нежными или грубыми), шипящими, дующе-свистящими, дующе-гудящими, свистяще-шипящими, воющими, стонущими, скребущими, рокочущими, шуршащими, пилящими, храпящими и др. Часто это свойство шума называют тембром, однако с физической точки зрения это неверно, т.к. тембр присущ только музы кальным звукам («чистым» тонам определенной высоты) и определяется наличием сопутст вующих гармонических колебаний – обертонов. Музыкальные шумы, где преобладает Звук определенной высоты, встречаются редко. Вопрос о высоте шума во время исследования сердца решается вместе с их характе ром. Дело в том, что сердечные шумы являются очень сложными звуками, состоящими из одновременных колебаний разной высоты и начальной амплитуды. Об их высоте можно го ворить лишь условно, имея в виду преобладающую частотную составляющую. В шумах дующего, шипящего, свистящего, журчащего характера преобладают высокие частоты, по этому эти звуки можно отнести к высоким. Напротив, рокочущие, храпящие, некоторые пи лящие шумы являются низкими, они чаще сопровождаются пальпируемым дрожанием. Знание преобладающих частот шума, наиболее характерного для поражения какого-либо клапана, важно потому, что слабые шумы определенной высоты лучше выслушиваются определенным инструментом, который следует использовать в конкретной ситуации. Так, высокий дующий шум аортальной недостаточности целесообразно выслушивать инструмен том с мембраной, непосредственно ухом или стетоскопом с небольшой воронкой, плотно прижатым к телу пациента, когда натянутая кожа становится своеобразной мембраной. С другой стороны низкие негромкие шумы (аортальные стенотические или склеротиче ские, шум митрального стеноза) лучше выслушивать стетоскопом с широкой воронкой и без давления, чтобы не создать искусственную мембрану натяжением кожи. Особенно важно помнить об этом при диагностике формирующегося пороха, когда шум очень слабый и нужно использовать все методические приемы для его выявления. Все остальные свойства шума оцениваются длительным целенаправленным выслушиванием. Человеческое ухо обладает уникальным свойством, позволяющим концен трировать внимание на определенных звуках, фактически не воспринимая других . Эго свой ство и используется врачом при выслушивании сердца. Определив фазы сердечной деятель ности — систолу и диастолу, можно при дальнейшей аускультации сосредоточить все вни мание только на определенном тоне (первом, втором или дополнительном, например, на точке открытия митрального клапана) или на паузе (систолической или диастолинеской) или даже на части паузы (ранняя, поздняя систола, прото-, мезодиастола, пресистола), выключив из актуального внимания другие звуки. Активно обращая внимание только на систолическую паузу при длительной аускультации в точке максимальной громкости, можно дать оценку систолического шума (продолжительность, громкость, характер и др.), затем можно вклю чить в сферу активного внимания начало систолы (первый тон и раннюю систолу) и ответить на вопрос; начинается шум вместе стоном или после него. Так же детально выслушивается и диастола. Не надо забывать о контроле за дыханием больного. Для отличия сердечных шумов от дыхательных надо просить больного не дышать после неглубокого выдоха. Если больной сделает очень глубокий выдох, у него могут от напряжения дрожать мышцы грудной клетки, что создает особый звуковой фон, мешающий аускультации. В других случаях, наоборот, надо выслушивать обязательно при дыхании больного. Эго относится ко второму тону на легочной артерии и к шуму трикуспидальной недостаточности. Во время вдоха за счет увеличения притока крови к правому сердцу и усиления систолы громкость систолического шума в зонах правого желудочка и предсердия увеличивается (симптом Риверо-Корвальса) После оценки и подробного описания шума можно, с учетом результатов других иссле дований (расспрос, общий осмотр, осмотр и пальпация области сердца, размеры и конфигурация сердца, особенности тонов), сделать вывод о причине шума и поставить диагноз. Оценка аускультативных данных в диагностике пороков сердца часто играет ведущую роль, поэтому необходимо знать типичные звуковые явления при наиболее часто встречаю щихся пороках сердца. В учебных целях целесообразно изобразить тоны и шумы в норме и при различных па тологических состояниях графически в специальной тетради или альбоме, а. выслушивая сердце конкретного больного, также делать рисунки аускультатнвной картины и сравнивать их с ФКГ этого пациента и типичными данными при соответствующей патологии. В старых руководствах часто изображали тоны сердца знаками, которыми пользуются при анализе стихотворного ритма (— и и), а ритмическую картину работы сердца сравнива ли с ямбом и хореем. По-видимому, более целесообразно рисовать схему, отмечая тоны вер тикальными линиями, а шумы — заштрихованными геометрическими фигурами в соответ ствии с изменениями громкости шума в соответствующей фазе. Размер линий, обозначающих тоны, должен отражать их громкость. Штриховкой показывают шумы таким образом, чтобы их форма соответствовала данным ФКГ.
- фаза в которую выслушивается шум - место наилучшего выслушивания (точка максимальной громкости), в этой точке оценивают характер шума, продолжительность, интенсивность (громкость) в зависимости от положения тела и физической нагрузки, зоны проведения, в том числе за пределы сердца и в задние зоны аускультации, для шумов, возникающих в начале фазы, - начинается он вместе с тоном или после него.
Шумы, выслушиваемые при наиболее часто встречающихся клапанных пороках сердца. Шум митральной недостаточности: систолический, точка максимальной громкости над верхушкой сердца (также может хорошо выслуши ваться во II межреберье или над III ребром слева у грудины и в задней зоне левого пред сердия), обычно занимает всю систолу, дующий, нередко грубый дующий, громкий (до 4/6 баллов), но очень редко сопровожда ется дрожанием, постоянной громкости (на ФКГ лентовидный) или затихающий к концу систолы (треугольный с основанием у 1 тона), мало меняется от положения тела и физи ческой нагрузки, имеет большую зону проведения от точки максимальной громкости, но лучше всего в подмышечную область, начинает вместе с I тоном, который тем слабее, чем более выражена недостаточность митрального клапана. При небольшой степени митральной недостаточности шум, дующий нежный тихий, за нимает не всю систолу, заканчиваясь до II тона, лучше выслушивается в положении лежа с небольшим поворотом на левый бок и после физической нагрузки. Шум ослабевает при резко выраженной митральной и (или) левожелудочковой недос таточности. В этом случае I тон и систолический шум могут совсем исчезнуть. Шум митрального стеноза: диастолический, с точкой максимальной громкости над левым желудочком, часто чуть медиальнее и вы ше верхушки сердца, начинается в мезодиастоле; если есть тон открытия митрального клапана, то после него, продолжается до I тона, усиливаясь в пресистоле; между мезолиастолическим и пресистояичсским шумами может быть короткая пауза, возможны варианты, когда имеется только мезодиастолический или только пресистолический шум. часто не громкий (максимально 4/6), если громкость достигает 4/6 баллов, обязательно пальпируется диастолическое дрожание. Изменение громкости шума в течение фазы за висит от варианта шума: мезодиастолический - затихающий, пресистоличсский нарас тающей громкости; шум, занимающий всю часть диастолы после открытия митральною клапана, вначале затихает, а потом (в пресистоле) усиливается; шум лучше выслушива ется в положении в пол-оборота на левом боку, а также после физической нагрузки. зона проведения шума небольшая. в отличие от диастолического шума аортальной недостаточности, шум митрального сте ноза начинаемся не вместе со II тоном, а, как уже указано, после открытия митрального
Функциональные шумы. Эго понятие подразумевает отсутствие органической патологии сердца. Различение ор ганических и функциональных шумов - один из наиболее сложных вопросов, которые при ходится решать при аускультации сердца. Обычно перечисляют следующие признаки функ циональных шумов: 1) в большинстве случаев они систолические; 2) шумы не постоянны, могут возникать и исчезать при различном положении тела, после физической нагрузки, в разных фазах дыхания; 3) наиболее часто они выслушиваются над легочным стволом, реже - над верхушкой сердца, 4) шумы непродолжительны, по характеру они мягкие, дующие, 5) шумы обычно выслушиваются на ограниченном участке и не проводятся далеко от места возникновения, 6) функциональные шумы не сопровождаются другими признаками поражения клапанов (увеличение отделов сердца, (вменение тонов и др.). Все изложенные признаки, взятые изолированно, встречаются и при органических шу мах. Кроме того, такие понятия, как «в большинстве случаев», «наиболее часто», «обычно», не могут быть критериями при диагностике. Врач всегда должен быть готов к тому, что имеет дело с исключением. Примерами исключений могут быть: функциональный пресистолический шум Флинта при аортальной недостаточности, непостоянные органические шумы при миксоме предсердия, вегетациях на клапанах при септическом эндокардите, незначительная зона проведения органического шума митрального стеноза, усиление его при физической на грузке и т, д. Вывод о том, что шум функциональный, делается только после всестороннего исследо вания больного, поэтому шестой пункт является самым главным. Необходимо лишь доба вить, что, исключив органическое поражение сердца, надо объяснить происхождение функ ционального шума. Трудности могут возникнуть при выслушивании хордальных шумов, когда вибрирует попадающая в поток крови аномальная хорда. При этом методами осмотра, пальпации и пер куссии сердца не выявляется патологических изменений, нет и изменения тонов. Явно орга нический шум можно принять за функциональный, если он не имеет особого характера, при сущего иногда хордальным шумам, - музыкального оттенка, характерного для звука, имею щего выраженную частотную однородность. Абсолютную уверенность в хордальном проис хождении шума дает эхокарднографическое исследование. Наиболее часто встречающиеся функциональные шумы 1. Анемический шум обусловлен существенным ускорением кровотока при компенса торном усилении работы сердца. Он возникает во время систолы в легочных артериях, так как в области бифуркации легочного ствола имеются большие возможности в появлении вихревого кровотока в отличие от аорты, где поток крови плавно поворачивается по дуге. Этот шум выслушивается на различном по площади участке предсердечной области с точкой максимальной громкости в зоне легочной артерии. Громкие анемические шумы имеют ши рокую зону проведения и часто слышны над всем сердцем. Они начинаются после первого тона, имеют дующий характер. Интенсивность шума понижается к концу систолы. Иногда анемический шум лучше выслушивается или имеет вторую точку максималь ной громкости над левым желудочком, что, по-видимому, обусловлено увеличением объема и скорости митральной регургитации у тех пациентов, у которых физиологическая регургитация была до развития анемии. 2. Скоростной систолический шум появляется у быстро растущих детей и подростков, когда отходящие от сердца сосуды (аорта и легочный ствол) имеют относительно небольшой просвет, что приводит к существенному ускорению кровотока и повышению в нем вихревого компонента. В настоящее время этот шум часто называют физиологическим. Такие шумы могут иногда выслушиваться вдоль крупных сосудов далеко от сердца (в сонных, подклю чичных, подмышечных и даже плечевых артериях). Эти шумы ослабевают и совсем исчеза ют после прекращения быстрого роста пациента, когда диаметр аорты и легочною ствола достигают оптимальной величины и скорость кровотока нормализуется.
Все свойства пульса оцениваются на лучевых артериях. Начинается исследование одновременно на обеих руках. Важно, чтобы пульсирующая артерия ощущалась на большом протяжении хотя бы двумя, а лучше тремя пальцами (указательным, средним и безымянным). Указательный палец при исследовании пульса должен быть расположен дистальнее других по ходу предплечья. Артерии следует слегка сдавливать, чтобы хорошо ощущалась пульсация. Давление на стенку артерии должно быть одинаковым с обеих сто рон. Оцениваются два свойства: одновременность (синхронность) и величина пульса (оди накова ли справа и слева). Если пульс одинаков, исследование продолжается на одной из двух рук, если разный - на той руке, где пульсовая волна больше. Определяются: ритмич ность, частота, напряжение, наполнение, величина и форма пульса. Частота пульса в одну минуту определяется подсчетом за 20 с и умножением на 3 или за 30 с и умножением на 2. При аритмии необходимо считать в течение целой минуты и повторять подсчет несколько раз. определяя среднюю частоту пульса. При аритмии также необходимо выяснить, нет ли дефицита пульса. Для этого два исследователя одновременно считают: один - число сердечных сокращений, второй - частоту пульса. Руководит подсче том, начиная счет вслух («раз. два»), а через минуту говоря «стоп», тот, кто слушает сердце. Разница в количестве сердечных сокращений и пульсовых волн и является мерой дефицита. Целесообразно повторить подсчет несколько раз. Напряжение пульса зависит от величины диастолического артериального давления, жесткости стенки артерии и объема окружающих артерию мягких тканей. Оно определяется следующим образом: хорошо ощущая пульс тремя пальцами, (указательный распо лагается дистальнее по ходу артерии!), врач сдавливает артерию безымянным пальцем до тех пор, пока под средним и указательным пальцами пульс не исчезнет. Минимальная сила сдавления артерии, необходимая для исчезновения пульса, и определяет его напряжение. Если после определения напряжения пульса расслабить безымянный палец, то средний и указательный ощутят более объемную волну, по величине которой обычно судят о наполнении пульса, хотя правильнее было бы говорить о добавочном наполнении за счет увеличения объема пульсовой волны из-за предшествующей задержки кровотока. Истинное наполнение можно определить после полного пережатия артерии, постепенно уменьшая давление до тех пор, пока перестанут определяться последние слабые колебания стенки ар терии. Ритмичность оценивается по равенству (или неравенству) интервалов между пуль совыми волнами. Об аритмия свидетельствуют также выпадения пульсовых волн и измене ние их величины. Частые варианты аритмий: 1) дыхательная, когда частота пульса меняется при вдохе и выдохе, 2) беспорядочный ритм с волнами разной величины (мерцательная аритмия или частая экстрасистолия), 3) выпадения отдельных пульсовых волн на фоне пра вильного ритма или отдельные преждевременные, часто более слабые, пульсовые волны с последующим более продолжительным интервалом (экстрасистолия). Величина пульса отражает повышение давления в артериях, обусловленное прирос том наполнения. Она прямо пропорциональна количеству крови, выбрасываемой левым же лудочком, и обратно пропорциональна тонусу стенки артерии. Величина пульса увеличива ется при увеличении ударного объема и при снижении тонуса артерии (например, у пациен тов с лихорадкой или аортальной недостаточностью) и уменьшается при снижении ударно го объема или увеличении тонуса сосудов. Пальпаторной мерой величины пульса является величина, на которую поднимается пульсовой волной пальпирующий палец, давление кото рого на артерию должно медленно ослабевать до тех пор, пока палец полностью перестанет ощущать удары стенки артерии.
Величина давления в артериальной системе ритмически колеблется, до стигая наиболее высокого уровня в период систолы и снижаясь в момент диа столы. Это объясняется тем, что выбрасываемая при систоле кровь встречает сопротивление стенок артерий и массы крови, заполняющей артериальную си стему, давление в артериях повышается, возникает некоторое растяжение их стенок. В период диастолы артериальное давление понижается и поддержи вается на определенном уровне за счет эластического сокращения стенок арте рий и сопротивления артериол, благодаря чему продолжается продвижение крови в артериолы, капилляры и вены. Следовательно, величина артериально го давления пропорциональна количеству крови, выбрасываемой сердцем в аорту (т. е. ударному объему), и периферическому сопротивлению. Артериальное давление выражают в миллиметрах ртутного столба. Нор мальное систолическое, или максимальное, давление колеблется в пределах 100—140 мм рт. ст. (13,3 — 18,7 кПа), диастолическое, или минимальное, давле ние — в пределах 60 — 90 мм рт. ст. (8— 12 кПа). Разница между систолическими диастолическим давлением называется пульсовым давлением; в норме оно равно 40 — 50 мм рт. ст. (5 — 6,5 кПа). Артериальное давление можно измерить прямым и непрямым способом. При прямом измерении игла или канюля, соединенная трубкой с маноме тром, вводится непосредственно в артерию. Этот метод применяется в основ ном в кардиохирургии. Для измерения артериального давления непрямым способом существуют три метода: аускультативный, пальпаторный и осциллографический. Аускультативный метод. В повседневной практике наиболее распростра нен аускультативный метод, предложенный Н. С. Коротковым в 1905 г., ко торый позволяет измерить и систолическое, и диастолическое артериальное давление. Измерение производится с помощью сфигмоманометра. Сфигмоманометр состоит из ртутного или пружинного манометра, соединенного резиновыми трубками с манжетой и резиновым баллоном для нагнетания воздуха. В баллоне у места отхождения трубки имеется спе циальный вентиль, позволяющий регулировать поступление воздуха в мано метр и манжету и удерживать давление воздуха в них на желаемом уровне. Более точен ртутный кардиогемической систе мы. Поэтому I тон становится слабее при увеличении рО и усиливается при укорочении рО.. Усиление I тона обусловлено в основном увеличением скорости повышения внутрижелудочкового давления, что наблюдается при снижении его наполнения во время диастолы (митральный стеноз, экстрасистола). Определение артериального давления любым из непрямых методов мо жет сопровождаться некоторым завышением уровня систолического давления по сравнению с истинной величиной, поскольку при сжатии сосуда приходит ся преодолевать сопротивление самой сосудистой стенки и окружающих ее тканей. Кроме того, на уровень систолического давления может влиять гидра влический удар, возникающий в слепом конце сосуда при столкновении пуль совой волны с артерией, суженной манжетой. Артериальное давление у здоровых людей подвержено значительным фи зиологическим колебаниям в зависимости от физической нагрузки, эмоцио нального напряжения, положения тела, времени приема пищи и других факторов. Наиболее низкое артериальное давление определяется утром, натощак, в покое, т. е. в тех условиях, в которых определяется основной обмен, поэто му такое давление называется основным, или базалънъш. При первом измере нии уровень артериального давления может оказаться выше, чем в действи тельности, что связано с реакцией больного на процедуру измерения. Поэтому рекомендуется, не снимая манжеты и лишь выпуская из нее воздух, измерять давление несколько раз и учитывать последнюю наименьшую цифру. Изменения артериального давления встречаются при многих заболева ниях. Повышение систолического давления выше 140 мм рт. ст. (18,7 кПа), а диа-столического свыше 90 мм рт. ст. (12 кПа) называется гипертензией. Сниже ние систолического давления ниже 100 мм рт. ст. (13 кПа) и диастолического ниже 60 мм рт. ст. (8 кПа) называется гипотензией. Кратковременное повышение артериального давления может наблюдать ся при большой физической нагрузке, особенно у нетренированных лиц, при психическом возбуждении, употреблении алкоголя, крепкого чая, кофе, при неумеренном курении и сильных болевых приступах. Длительное повышение артериального давления отмечается при гипертонической болезни, многих за болеваниях почек (нефриты, сосудистый нефросклероз), ряде болезней эндо кринной системы, некоторых пороках сердца и др. Иногда повышается только систолическое давление, в то время как диастолическое остается нормальным или понижается, что приводит к значитель ному возрастанию пульсового давления. Это наблюдается при недостаточно сти клапана аорты, тиреотоксикозе, в меньшей степени — при анемии, атеро склерозе. Понижение артериального давления может отмечаться как конституцио нальная особенность у лиц астенического телосложения, особенно в верти кальном положении, — так называемая ортостатическая гипотензия. Как па тологический симптом гипотензия может наблюдаться при многих острых и хронических инфекциях, туберкулезе, аддисоновой болезни и др. Резкое па дение артериального давления возникает при обильных кровопотерях, шоке, коллапсе, инфаркте миокарда. Иногда снижается только систолическое давле ние, тогда как диастолическое остается нормальным или даже повышается, что приводит к уменьшению пульсового давления. Это наблюдается при мио кардитах, экссудативном и слипчивом перикардите, когда резко снижается сердечный выброс и соответственно падает систолическое давление. Уменьшение пульсового давления наблюдается также при сужении устья аорты. В диагностике ряда заболеваний имеет значение измерение давления не только в плечевой, но и в других артериях, особенно нижних конечностей. На пример, для коарктации (врожденного сужения) аорты характерно значитель ное понижение давления в бедренных артериях по сравнению с плечевыми. Для измерения давления в бедренной артерии манжету накладывают на бедро обследуемого, который лежит на животе, и выслушивают подколенную артерию в подколенной ямке. Иногда приходится измерять давление и на обеих руках, и на обеих ногах.
|