Какие вопросы рассматривает медицинская этика как наука
 Скачать 450.3 Kb.
|
Телосложение. В понятие «телосложение» входят конституция, рост и масса тела больного. Конституция (от лат. сопзйийю — устройство, сложение) — совокуп ность функциональных и морфологических особенностей организма, сложив шихся на основе наследственных и приобретенных свойств, определяющая его реакции на воздействие эндо- и экзогенных факторов. В СССР распростране на классификация конституции человека М. В. Черноруцкого, согласно кото рой различают три типа: астенический, гиперстенический и нормостенический. Астенический тип характеризуется значительным преобладанием про дольных размеров тела над поперечными, конечностей — над туловищем, грудной клетки — над животом. Сердце и паренхиматозные органы у астеника относительно малых размеров, легкие удлинены, кишечник короткий, бры жейка длинная, диафрагма расположена низко. Артериальное давление часто несколько снижено, уменьшены секреция и перистальтика желудка, всасыва тельная способность кишечника, содержание гемоглобина крови, а также чис ло эритроцитов, уровень холестерина, кальция, мочевой кислоты, сахара. От мечаются гипофункция надпочечников и половых желез, гиперфункция щитовидной железы и гипофиза. Гиперстенический тип характеризуется относительным преобладанием поперечных размеров тела (по сравнению с нормостенической конституцией). Туловище относительно длинное, конечности короткие, живот значительных размеров, диафрагма стоит высоко. Все внутренние органы, за исключением легких, относительно больших размеров, чем у астеников. Кишечник более длинный, толстостенный и емкий. Лицам гиперстенического типа свойственны более высокое артериальное давление, большое содержание в крови гемогло бина, эритроцитов и холестерина, гипермоторика и гиперсекреция желудка. Секреторная и всасывающая функции кишечника высокие. Часто наблюдают ся гипофункция щитовидной железы, некоторое усиление функции половых желез и надпочечников. Нормостенический тип отличается пропорциональностью телосложения и занимает промежуточное положение между астеническим и гиперстениче-ским. По осанке больного, его манере держаться во многих случаях можно сде лать заключение об общем тонусе, степени развития мышц, а также профес сии и привычках. Большинство физически «тяжело больных или психически уг нетенных и подавленных субъектов обычно бывают сгорбленными. Прямая осанка, бодрая походка, свободные, непринужденные движения указывают на хорошее состояние организма. Специфическая походка наблюдается при неко торых заболеваниях нервной системы (гемиплегия, ишиас и др.). Хирургиче ские заболевания костей и суставов, ревматизм, нарушения кровообращения в нижних конечностях затрудняют и изменяю! походку. Характерна так назы ваемая утиная походка при остеомаляции и врожденных вывихах бедра. При общем осмотре врач прежде всего должен фиксировать внимание на открытых частях тела пациента — голове, лице, шее.
3.2. Слизистые глаз, век, носа, полости рта: - цвет – бледно-розовый, цианотичный, бледный, желтушный, насыщенно-красный. Влажность - высыпания на слизистых – область, размер, характер.
Осмотр кожи. Обращают внимание на окраску, эластичность, влажность кожи, различные высыпания и рубцы. Окраска кожи зависит от степени кровенаполнения кожных сосудов, количества и качества пигмента, толщины и прозрачности кожи. Бледная окраска кожи связана с недостаточным наполнен кожных сосудов кровью (спазм сосудов кожи различного происхождения, накопление крови в расширенных сосудах брюшной полости при коллапсе, мия). При некоторых формах малокровия бледная окраска кожи принимает характерный оттенок: желтушный — при анемии Аддисона — Бирмера, зеленоватый — при хлорозе (особой форме железодефицитной анемии у девушек), землистый — при раковом малокровии, пепельный или коричневый — при маля рии и цвет «кофе с молоком» — при подостром бактериальном (септическом) эндокардите. Причинами бледной окраски кожи являются также ее малая прозрачность и значительная толщина; при этих условиях «кажущееся мало кровие» может быть и у вполне здоровых людей. Красная окраска кожи может иметь преходящий характер при лихора дочных состояниях, перегревании тела и постоянный — у лиц, длительно под вергающихся воздействиям внешней температуры, а также у больных эритре-мией. Синюшная окраска кожи (цианоз) обусловлена гипоксией при недоста точности кровообращения, хронических заболеваниях легких и др. Различных оттенков желтая окраска кожи и слизистых оболочек связана с нарушением выделения печенью билирубина или с повышенным гемолизом эритроцитов (гемолитическая анемия). Темно-бурая или коричневая окраска кожи наблюдается при недостаточности функции надпочечников. Резкое уси ление пигментации сосков и околососковых кружков у женщин, появление пигментных пятен на лице и пигментация белой линии живота наблюдаются при беременности. При нарушениях правил техники безопасности при работе с соединениями серебра, а также при длительном применении препаратов се ребра с лечебной целью появляется серая окраска кожи на открытых частях тела — аргироз. Иногда обнаруживаются очаги депигментации. Морщинистость кожи вследствие потери ею эластичности наблюдается в старческом возрасте, при длительных изнуряющих заболеваниях и обильной потере организмом жидкости. Эластичность кожи, ее тургор определяются взятием кожи (обычно брюшной стенки или разгибательной поверхности руки) в складку двумя пальцами. При нормальном состоянии кожная складка после снятия пальцев быстро исчезает, при пониженном тургоре долго не расправляется.
Отеки могут быть обусловлены выходом жидкости из сосудистого рус ла через стенки капилляров и скоплением ее в тканях. Скопившаяся жидкость может быть застойного (транссудат) либо воспалительного (экссудат) проис хождения. Местный отек зависит от местного расстройства крово- и лимфо обращения и наблюдается при закупорке вены тромбом, сдавлении ее опу холью или увеличенным лимфатическом узлом. Общий отек, связанный с заболеванием сердца, почек и других органов, характеризуется распространением по всему телу (анасарка) либо локализацией на симметричных, огра ниченных местах с обеих сторон тела. Необходимо учитывать, конечно, влия ние возможного длительного положения больного на одном боку. При распространенных и значительных отеках транссудат может накапливаться и в полостях тела: в брюшной (асцит), плевральной (гидроторакс) и в полости перикарда (гидроперикард). При осмотре кожа над отечным участком кажется припухшей, лоснящейся. Растя нутая и напряженная кожа при отеке кажется прозрачной, что ярко проявляет ся при рыхлой подкожной клетчатке (на веках, мошонке). Помимо осмотра, отек выявляется путем надавливания пальцем на кожу, покрывающую костные образования (в области внутренней поверхности голени, а также лодыжек, поясницы и др.): при наличии отека после отнятия пальца остается ямка, исчезающая через 1—2 мин. отеки - локализация, степень выраженности, время появления (к вечеру. утром),
.Лимфатические узлы: где пальпируются лимфоузлы: околоушные, поднижнечелюстные, подборо дочные, затылочные, передние и задние шейные, над и подключичные, под мышечные, локтевые, паховые, подколенные, другие редкие локализации: их количество в группах, одиночные или конгломераты. форма (плоские, округлые, овальные, неправильной формы), величина в сантиметрах, - поверхность (гладкая, бугристая}, - консистенция (мягкая, тестоватая. плотная), болезненность при ощупыва нии. - спаяны ли с кожей, окружающей клетчаткой, между собой, состояние кожи над лимфоузлами: не изменена, гиперемирована, язвлена. наличие свищей, рубцов. Осмотр лимфатических узлов. Лимфатические узлы в норме не видны и не прощупываются. В зависимости от характера патологического процесса ве личина их колеблется от горошины до яблока. Для суждения о состоянии лимфатической системы, помимо осмотра, необходимо применять и метод пальпации. Следует обратить внимание на величину лимфатических узлов, их болезненность, подвижность, консистенцию, спаянность с кожей. Чаще всего увеличиваются подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные и па ховые узлы. При наличии воспалительных процессов в полости рта обнаружи ваются увеличенные подчелюстные лимфатические узлы. Хроническое увели чение шейных лимфатических узлов может быть связано с развитием в них туберкулезного процесса, характерным признаком которого служит появление в них гнойников с последующим образованием свищей и неподвижных руб цов, лимфогранулематоза. Рак желудка и реже рак кишечника могут метастазировать в лимфатиче ские узлы шеи слева (так называемый вирховский метастаз). Увеличение под мышечных лимфатических узлов иногда обнаруживается при раке молочной железы. При наличии метастазов в лимфатические узлы они плотны, поверх ность их неровная, пальпация безболезненная. Болезненность при пальпации лимфатического узла и покраснение кожных покровов свидетельствуют о на личии в них воспалительного процесса. Системное увеличение лимфатических узлов наблюдается при лимфолейкозе, лимфогранулематозе, лимфосаркоматозе. При лимфолейкозе и лимфогранулематозе узлы спаиваются между со бой и не нагнаиваются. В целях диагностики в неясных случаях прибегают к пункции или биопсии лимфатического узла.
Измерение температуры производится у каждого больного. Оно дает воз можность выявить лихорадочное состояние и имеет огромное значение для диагностики заболеваний. Чаще всего причиной лихорадки бывают инфекционные заболевания и образование продуктов распада ткани (например, очага некроза при ин фаркте миокарда). Лихорадка обычно является реакцией организма на инфек цию. Иногда инфекционное заболевание может не проявляться лихорадкой или временно протекать без повышения температуры (туберкулез, сифилис и др.). Степень повышения температуры в значительной мере зависит от орга низма больного: при одной и той же болезни у разных лиц она может быть различной. Например, при пневмонии у молодых людей температура дости гает 40 °С и выше, а у стариков и истощенных такого значительного повыше ния температуры не бывает; иногда она даже не превышает нормы. Степень повышения температуры не всегда соответствует тяжести заболевания.
Следует различать степени повышения темпера туры: температура в пределах 37 — 38 °С — субфебрильная, 38 — 39 °С — уме ренно повышенная, 39 — 40°С — высокая, выше 40°С — чрезмерно высокая; температура выше 41— 42 °С называется гиперпиретической; она сопрово ждается тяжелыми нервными явлениями и сама по себе может быть опасна для жизни. Важное значение для диагноза имеет не только констатация повышенной температуры, но и определение суточных ее колебаний, или типа лихорадки. Различают шесть основных типов лихорадки. Постоянная лихорадка — в течение суток разница между утренней и вечерней температурой не превышает 1 °С; характерна для крупоз ного воспаления легких, II стадии брюшного тифа. Послабляющая лихорадка — суточные колебания темпера туры превышают 1 °С, причем утренний минимум выше 37 °С; часто бывает при туберкулезе, гнойных заболеваниях и очаговой пневмонии, в III стадии брюшного тифа. Перемежающаяся лихорадка — суточные колебания температуры больше 1 °С, причем минимум ее лежит в пределах нормы; на блюдается при малярии. Истощающая, или гектическая, лихорадка — сильные повы шения температуры (до 2 —4°С) чередуются с падениями ее до нормы и ниже, что сопровождается изнуряющими потами; типична для тяжелого туберкуле за легких, нагноений, сепсиса. Обратный тип лихорадки — утренняя температура бывает выше вечерней; наблюдается иногда при сепсисе, туберкулезе, бруцеллезе. Неправильная лихорадка - отличается разнообразными и неправильными суточными колебаниями; часто отмечается при ревматизме, эндокардите, сепсисе, туберкулезе. Кроме того, по температурной кривой различают две формы лихорад ки — возвратную и волнообразную Возвратная лихорадка отличается чередованием периодов лихорадки с безлихорадочными периодами; характерна для возвратного тифа. Волнообразной лихорадке свойственны периодические нарастания температуры, сменяющиеся ее затуханиями; она нередко наблюдает ся при бруцеллезе и лимфогранулематозе. В течении лихорадки различают период нарастания температуры, период высокой температуры, период сниже ния температуры. Снижение температуры может произойти постепенно — в течение нескольких дней. Такое окончание лихорад ки называется лизисом. Быстрое падение температуры до нормы в течение су ток называется кризисом. При некоторых заболеваниях (например, брюшном тифе) в период спадения лихорадки суточные колебания температуры превы шают 1 °С (амфиболический период).
1.2Форма, тип, симметричность грудной клетки: - при Нормальной форме - тип: нормостеническая. гиперстсничсская, асте ническая, соответствует ли конституции пациента (?), - патологические типы грудной клетки: бочкообразная (эмфизематозная), паралитическая, кифосколиотическая. - форма груди - воронкообразная, ладьевидная, рахитическая (килевидная), При решении вопроса о форме и типе грудной клетки учитывают ее длину, ширину, переднезадний размер, выраженность над- и подключич ных ямок, выраженность угла Луи (Людовика), направление хода ребер в подмышечных областях, ширину межреберий, величину эпигастрального угла. Положение лопаток и плотность их прилегания, ход позвоночника; для оценки симметричности грудной клетки сравниваются высота стоя ния плеч, глубина над- и подключичных ямок, ход ребер, расположение лопаток, ширина межлопаточньгх промежутков. Участие гр. клетки акте дыхания; активное, симметрич ное, отстает - какая половина (?), Характсрястика дыхания: - число дыхательных движений в 1 мин., - ритм - правильный, неправильный (вид нарушения), - глубина - поверхностное, средней глубины, глубокое, - тип дыхания - грудной, брюшной, смешанный, - соотношение вдоха и выдоха. При патологическом типе дыхания отметить вариант нарушения. Экскурсия грудной клетки: окружность на высоте максимального вдоха и максимального выдоха, разница между ними. Определение времени задержки дыхания на вдохе (проба Штанге) и выдохе (проба Генча). Собственно пальпация: грудной клетки: - болезненность при пальпации, наличие деформаций грудной клетки, опре деляемых лальпаторюх - эластичность грудной клетки, одинакова ли она с обеих сторон(?), ригидность - определение голосового дрожания (в надключичных, подключичных, под-мышечных областях, над-, меж- и подлопаточных областях).
Эмфизематозная грудная клетка. По своей форме она не сколько напоминает гиперстеническую грудную клетку. От последней она от личается бочкообразным выбуханием грудной стенки, особенно в заднебоковых отделах ее, и увеличением межреберных промежутков. Такая грудная клетка развивается на почве хронической эмфиземы легких, при которой зна чительно уменьшается эластичность их ткани и увеличивается объем: легкие находятся как бы в фазе вдоха. Поэтому естественный вдох при дыхании зна чительно затруднен, и больной не только при движении, но часто и в состоя нии покоя испытывает инспираторную одышку. При осмотре грудной клетки больных эмфиземой легких можно видеть активное участие вспомогательных дыхательных мышц в акте дыхания, втяжение внутрь межреберных промежутков и подъем вверх всей грудной клетки во время вдоха, а во время выдоха — расслабление дыха тельных мышц и возвращение ее в исходное положение. При экссудативном плеврите: При осмо тре больного обращает на себя внимание асимметрия грудной клетки за счет увеличения той половины, где произошло скопление экссудата; эта половина грудной клетки обычно отстает в акте дыхания. Голосовое дрожание в обла сти скопления жидкости не проводится. При перкуссии над областью, где располагается жидкость, определяется зона тупого звука. Чаще всего ее верхняя граница представляет со бой изогнутую линию — так называемую линию Дамуазо, верхняя точка ко торой расположена по задней подмышечной линии. Следовательно, экссудат занимает площадь, имеющую форму треугольника как спереди, так и сзади. Образование линии Дамуазо объясняется тем, что выпот при экссудативном плеврите более свободно накапливается в боковых отделах пле вральной полости, в области реберно-диафрагмального синуса. В отличие от экссудата, ограниченного спайками, транссудат более свободно сдавливает легкое, поэтому линия Дамуазо не определяется. Кроме линии Дамуазо, при экссудативном плеврите перкуторно различают два треугольника. Первый треугольник (Гарленда) располагается на больной стороне и характеризуется притупленно-тимпаническим звуком. Он соответствует поджатому экссудатом легкому и расположен между позвоночником и линией Дамуазо. Второй треугольник (Раухфуса — Грокко) располагается на здоровой стороне и как бы является продолжением зоны тупости, определяемой на пораженной стороне. Катетами этого треугольника являются диафрагма и позвоночник, а гипоте нузой — продолжение линии Дамуазо. Появление этого треугольника обусло влено в основном смещением средостения на здоровую сторону. При экссудативных плевритах обычно не определяется подвижность нижнего края легкого на стороне поражения. Левосторонний экссудативный плеврит характеризует ся исчезновением пространства Траубе (левый плевральный синус заполняется жидкостью и вместо тимпанита, соответствующего газовому пузырю желуд ка, определяется притупление перкуторного звука). При аускультации дыхание в области скопления жидкости не прослуши вается или бывает резко ослабленным. Несколько выше границы экссудата дыхание обычно бронхиальное, что обусловлено сжатием легкого и вытесне нием из него воздуха. Голосовое дрожание и бронхофония над зоной экссуда та не определяются, так как вибрирующие стенки бронхов, проводящие голос, отделены жидкостью от грудной стенки. Сердце обычно смещено скопившим ся экссудатом в здоровую сторону, определяется тахикардия. Артериальное давление может понижаться. |