Современные%20подходы%20к%20диагностике%20кариозной%20болезни. Кариес зубов является актуальной проблемой современной стоматологии, несмотря на значительное снижение распространенности и интенсивности кариозной болезни в мире за последние 2030 лет 2
 Скачать 1.08 Mb.
|
ФИБРООПТИЧЕСКАЯ ТРАНСИЛЛЮМИНАЦИЯ(FIBER-OPTIC TRANSILLUMINATION — FOTI) В настоящее время хорошо известен метод фиброоптической трансиллюминации (Fiber-Optic Transillumination — FOTI). Он основан на оценке тенеобразований, появляющихся при прохождении через зуб пучка холодного света. Данный метод применим для диагностики проксимального кариеса. Важным усовершенствованием техники для проксимальных поверхностей является использование узкого (диаметром 0,5 мм) наконечника световода для уменьшения слепящего действия света. Этот наконечник вводится со щечной поверхности по направлению к язычной в межзубную щель под контактным пунктом. Затем выключают стоматологический рефлектор и осматривают зуб в трансиллюминационном освещении с жевательной стороны. Темные тени под маргинальными гребнями указывают на деминерализацию. Однако трансиллюминация является только дополнительным методом диагностики проксимального кариеса, так как она не способна выявлять малые проксимальные повреждения до существенного вовлечения дентина в патологический процесс. Чувствительность данного метода составляет 67 % [2, 4]. ЭЛЕКТРОМЕТРИЧЕСКИЙ МЕТОД ИЗМЕРЕНИЯ ЭЛЕКТРОПРОВ ДИМОСТИО ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБА (ELECTRICAL CONDUCTANCE MEASUREMENTS, ECM) Электрическое сопротивление зуба зависит от состояния его тканей. Эмаль и дентин при возникновении кариозного процесса теряют свои изоляционные свойства с последующей дезинтеграцией и перестроением кристаллов, при этом электрическая проводимость данных тканей зубов повышается. Электропроводимость зубов изменяется при деминерализации, когда поверхность еще остается макроскопически интактной. На этой основе был разработан электрометрический метод измерения электропроводимости твердых тканей зуба — Electrical cond cu tance measurements (ECM). Измерение электрической проводимости наиболее эффективно для оценки окклюзионных поражений с макроскопически интактными поверхностями. Недостаток данного метода — сложность процедуры измерения. Присутствие жидкости в кариозном поражении, а также пористость органического материала могут влиять на электрическую проводимость твердых тканей и, соответственно, на интерпретацию результатов измерения. Многие исследования in vivo и in vitro показали достаточно хорошую надежность данного метода при диагностике окклюзионного кариеса. Однако его специфичность значительно меньше (71–77 %), чем при визуальном осмотре, в результате чего 23–29 % зд ровыхо зубов могут быть ошибочно диагностированы как имеющие кариозные поражения [2, 4]. МЕТОД КОЛИЧЕСТВЕННОЙ СВЕТОВОЙ ФЛЮОРЕСЦЕНЦИИ(QUATITATIVE LIGHT-INDUCED FLUORESCENCE, QLF) Метод количественной световой флюоресценции — Quatitative Lightinduced Fluorescence (QLF) — был разработан для количественной оценки потери минеральных тканей in vivo с использованием цифровой микровидеокамеры и компьютерного анализа. Для осуществления клинических исследований была разработана маленькая портативная система для внутриротового использования с постоянным некогерентным источником света и фильтровой системой для замены лазерного источника. Светоизлучающая система состоит из 50-ватной ксеноновой газоразрядной лампы, оборудованной полосовым оптическим фильтром с максимальной интенсивностью в 370 nm с целью генерации голубого света. Световое освещение зуба передается через жидконаполненный световод. Изображение флюоресцирующего зуба через высокочастотный фильтр фиксируется цветной цифровой видеокамерой. Далее цифровое изображение передается на компьютер и обрабатывается специально разработанной программой. Чувствительность метода QLF составляет 79 %, специфичность — 75 %. QLF наиболее предпочтителен при проведении научных исследований с целью мониторинга процессов де- и реминерализации на гладких поверхностях зубов. Особенности использования дополнительных методовКариес — это многостадийный процесс (от изменений на ультраструктурном уровне до появления кариозной полости). С какого уровня кариозной болезни необходимо ее диагностировать (на каком уровне необходимо разделять «болезнь» от «здоровья»)? До настоящего времени нижний диагностический пороговый уровень определялся возможностями выявления кариозных поражений при традиционных (стандартных) методах диагностики, например, кариозные поражения, которые могли быть выявлены при визуальной или рентгенологической диагностике. Однако снижение распространенности кариозных поражений и скорости прогрессирования кариеса (в основном, за счет использования фторсодержащих зубных паст), наблюдаемые сегодня во многих странах, побудили исследователей искать более точные диагностические методы, которые позволят выявить поражение до того момента, когда оно станет видно невооруженным взглядом, то есть при визуальном осмотре (см. рис. 4). Эти разработки привели к возникновению предположения, что более раннее выявление кариеса (на доклинических стадиях) обеспечит наиболее эффективные результаты неоперативного лечения. Тем не менее, это подлежит обсуждению. Во-первых, снижение порогового диагностического уровня приведет не только к выявлению доклинических кариозных поражений, но, в свою очередь, увеличит количество случаев гипердиагностики, так как диагностический процесс, также как и любой другой измерительный процесс, не исключает возможности ошибки. Вследствие этого результатом снижения диагностического уровня будет увеличение проведения «ненужного» лечения, что нецелесообразно. Во-вторых, многие доклинические поражения приостанавливаются или даже регрессируют без какого-либо профессионального вмешательства в результате природного физиологического процесса в зубном налете (Fejerskov, 1997). Таким образом, снижение диагностического уровня может быть экономически невыгодно. И, наконец, в настоящее время не представлена альтернатива клинической (визуальной) диагностике, которая позволяет разделить активные и неактивные кариозные поражения. Следовательно, использование современных методов диагностики с бóльшим разрешением, чем может обеспечить визуальный осмотр, добавит к ранее упоминавшейся проблеме гипердиагностики и ненужного лечения еще и проблему невозможности разделения между активными (которым действительно необходимо лечение) и неактивными (для которых лечение является неэффективным) кариозными поражениями [12]. Многочисленные исследования показывают, что клинически выявляемые кариозные поражения могут быть приостановлены путем неоперативного лечения на любой стадии своего развития при возможности адекватного контроля за зубным налетом, особенно когда кариозное поражение легко доступно для очищения (Backer Dirks, 1966; Nyvad & Fejerskov, 1986, 1997; Аrtun & Thylstrup, 1986) [2, 12]. На сегодняшний день нет научно обоснованных доказательств, что использование более чувствительных аппаратурных методов диагностики принесет большую пользу здоровью пациента, а также будет экономически более выгодно, чем затраты на использование дорогостоящих диагностических методов и проведение «ненужного» лечения. До тех пор, пока такие доказательства не будут получены, в практическом здравоохранении не может быть рекомендован более низкий диагностический уровень, чем тот, который мы можем получить при визуальной диагностике (уровень кариеса эмали — К1) [12]. ЗаключениеДиагностика кариозной болезни — комплексный процесс, включающий три основных этапа: обнаружение, оценку кариозного поражения (стадии его развития и активность) и собственно диагностику. Выбор метода обнаружения кариеса обусловлен стадией кариозного процесса. Начальные кариозные поражения можно приостановить или добиться их обратного развития, что и обосновывает необходимость применения методов раннего выявления кариозной болезни. Оценка активности кариеса непосредственно влияет на выбор лечебно-профилактического подхода. Основным методом обнаружения кариозной болезни является тщательный визуальный осмотр. Аккуратное зондирование проводится в случаях сомнений у исследователя, при этом пальцевое давление на зонд должно быть минимальным. Рекомендуется использование пуговчатого зонда. Не существует идеального метода обнаружения кариеса с адекватной чувствительностью и специфичностью для всех поверхностей зубов. Наиболее эффективным является сочетание нескольких диагностических методов, выбор которых зависит от оцениваемой поверхности зуба. При этом все вышеперечисленные аппаратурные методы выявления кариеса являются дополнением к клиническому визуальному осмотру. ЛитератураАлександрова, Л. Л. Диагностика в терапевтической стоматологии : учеб.метод. пособие / Л. Л. Александрова, Н. Н. Пустовойтова, Ю. Н. Юрчук. Минск : БГМУ, 2007. 56 с. Казеко, Л. А. Современные подходы в диагностике кариеса зубов / Л. А. Казеко, С. М. Тихонова, Н. Н. Пустовойтова // Стоматол. журнал. 2007. С. 251–255. Леус, П. А. Кариес зубов. Этиология, патогенез, эпидемиология, классификация : учеб.-метод. пособие / П. А. Леус. Минск : БГМУ, 2007. 35 с. Модринская, Ю. В. Методы выявления факторов риска и ранняя диагностика кариеса зубов : учеб.-метод. пособие / Ю. В. Модринская, С. М. Тихонова. Минск :БГМУ, 2003. 48 с. Реброва, О. Ю. Статистический анализ медицинских данных /О. Ю. Реброва. М. : Медиасфера, 2002. 312 с. Авива, П. Наглядная статистика в медицине : учеб. пособие. Серия «Экзамен на отлично» / П. Авива, К. Себин. М. : ГЭОТАР-МЕД, 2000. 144 с. Пустовойтова, Н. Н. Изучение воспроизводимости международной системы диагностики и оценки кариеса зубов (ICDAS II, 2005) / Н. Н. Пустовойтова // Стоматол. журнал. 2009. № 4. Т. 10. С. 315–318. Рабухина, Н. А. Рентгендиагностика в стоматологии / Н. А. Рабухина, А. П. Аржанцев. М. : Медицинское информационное агентство, 1999. 452 с. Терапевтическая стоматология : учебник / Е. В. Боровский [и др.] ; под ред. Е. В. Боровского, Ю. М. Максимовского. М. : Медицина, 1998. 736 с. Тихонова, С. М. Диагностика кариозной болезни у детей в возрасте 7–10 лет, проживающих в г. Минске / С. М. Тихонова, Н. Н. Пустовойтова // Стоматология детского возраста и профилактика. 2008. № 3 (26). Т. 7. С. 21–25. Baelum, V. Dental caries paradigms in diagnostic and research / V. Baelum, J. Heidmann, B. Nyvad // Eur. J. Oral. Sci. 2006. № 114. Р. 263–277. Dental caries : the disease and its clinical management / O. Fejerskov [et al.]. 2nd ed. Oxford, Blackwell Munksgaard, 2008. 616 p. Fejerskov, O. Dental caries : the disease and its clinical management / O. Fejerskov, E. A. M. Kidd. Blackwell Munksgaard, 2003. 350 p. International Caries Detection and Assessment System (ICDAS). www.icdas.org/. Ismail, A. I. Evidence-based dentistry in clinical practice / A. I. Ismail, J. D. Bader // J. Am. Dent. Assoc. 2004. № 135. Р. 78–83. Ismail, A. I. Visual and visual-tactile detection of dental caries / A. I. Ismail // J. Dent. Res. 2004. № 83 (Special Issue). Р. 56–66. Kidd, E. A. M. What constitutes dental caries? Histopathology of carious enamel and dentin related to the action of cariogenic biofilms / E. A. M. Kidd, O. Fejerskov // J. Dent. Res. 2004. № 83. Р. 35–38. Machiulskiene, V. A comparison of clinical and radiographic caries diagnoses in posterior teeth of 12-year-old Lithuanian children / V. Machiulskiene, B. Nyvad, V. Baelum // Caries Res. 1999. № 33. Р. 340–348. Nyvad, B. Active root surface caries converted into inactive caries as a response to oral hygiene / B. Nyvad, O. Fejerskov // Scand. J. Dent. Res. 1986. № 94. Р. 281–284. Nyvad, B. Construct and predictive validity of clinical diagnostic criteria assessing lesion activity / B. Nyvad, V. Machiulskiene, V. Baelum // J. Dent. Res. 2003. № 82. Р. 117–22. Nyvad, B. Reliability of a new caries diagnostic system differentiating between active and inactive caries lesion / B. Nyvad, V. Machiulskiene, V. Baelum // Caries Res. 1999. № 33. Р. 252–260. Pitts, N. B. Detection, Assessment, Diagnosis, and Monitoring of Caries : monogr. / N. B. Pitts // Oral Sci. Basel, Karger. 2009. Vol. 21. P. 15–41. Pitts, N. B. International Consensus Workshop on Caries Clinical Trials (ICWCCT) — final consensus statements : agreeing where the evidence laeds / N. B. Pitts, J. Stamm // J. Dent. Res. 2004. № 83 (Special Issue C). Р. 125–8. Pitts, N. B. Modern concept of caries measurement / N. B. Pitts // J. Dent. Res. 2004. № 83. Р. 43–47. ОглавлениеВведение...................................................................................................................3 Особенности диагностического процесса при выявлении кариеса зубов.........4 Принципы доказательной медицины в стоматологии................................6 Современные основы понимания термина «кариес»..................................6 Факторы риска возникновения кариеса зубов.............................................10 Концепция «здоровья» и «болезни» .............................................................11 Достоверность и надежность диагностических методов............................12 Использование классификаций.....................................................................13 Методы диагностики кариеса зубов......................................................................15 Визуальный осмотр.................................................................................................15 Клинические диагностические системы кариеса.................................................18 Индекс интенсивности кариеса зубов (КПУ) (Klein, Palmer, Knutson, 1930)........................................................................18 Индекс интенсивности кариеса зубов Всемирной организации здравоохранения (WHO, 1997) ...............................................19 Индекс оценки глубины кариозного поражения (Ekstrand et al., 1995, 1997).............................................................................20 Индекс оценки активности кариозных поражений (Nyvad et al., 1999)..........................................................................................21 Международная система диагностики и оценки кариеса зубов (ICDAS, 2002).........................................................23 Дополнительные методы при визуальной диагностике кариеса........................26 Использование увеличения............................................................................26 Витальное окрашивание.................................................................................27 Избирательная сепарация зубов....................................................................27 Аппаратурные методы диагностики кариеса.......................................................28 Рентгенография...............................................................................................29 Цифровая рентгенография.............................................................................34 Метод лазерной флюоресцентной диагностики («DIAGNOdent»)............34 Фиброоптическая трансиллюминация (Fiber-Optic Transillumination — FOTI) ........................................................36 Электрометрический метод измерения электропроводимости твердых тканей зуба (Electrical conductance measurements, ECM).............36 Метод количественной световой флюоресценции (Quatitative Light-induced Fluorescence, QLF) ..............................................37 Особенности использования дополнительных методов.....................................37 Заключение..............................................................................................................39 Тестовые вопросы...................................................................................................40 Литература...............................................................................................................42 |