Современные%20подходы%20к%20диагностике%20кариозной%20болезни. Кариес зубов является актуальной проблемой современной стоматологии, несмотря на значительное снижение распространенности и интенсивности кариозной болезни в мире за последние 2030 лет 2

• Название: Кариес зубов является актуальной проблемой современной стоматологии, несмотря на значительное снижение распространенности и интенсивности кариозной болезни в мире за последние 2030 лет 2
• Дата: 17.07.2022
• Размер: 1.08 Mb.
• Имя файла: Современные%20подходы%20к%20диагностике%20кариозной%20болезни.docx
• Тип: Документы; #632264
• страница: 2 из 11

ПРИНЦИПЫ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ В СТОМАТОЛОГИИ

Одной из причин возникновения таких разногласий является попытка объяснить оказанную квалифицированную помощь только умением и опытом, а это предполагает, что лечебно-диагностический процесс, проводимый врачом, носит формальный и сугубо интуитивный характер и может быть улучшен только путем накопления клинического опыта [11, 12].

Медицина, и стоматология в частности, — это динамическая наука, постоянно развивающаяся и меняющаяся. Стоматология, как наука, включает ряд понятий и принципов, правил и нормативов [11, 12]. Современное общество поставило перед медицинской наукой и практикой массу проблем. С одной стороны резко увеличился объем медицинской информации и разрабатываются наукоемкие медицинские технологии, с другой — растут требования пациентов к качеству оказываемой медицинской помощи. Это вызывает необходимость разработки и внедрения новых эффективных медицинских технологий, в том числе и в диагностике.

Начиная с конца 80-х годов ХХ века, используемые протоколы лечебно-диагностической помощи базируются на концепции доказательной медицины [2, 12, 14], основными постулатами которой являются:

1. 
   Каждое решение врача должно основываться на научных данных.
   
2. 
   Вес каждого факта тем больше, чем строже методика научного исследования, в ходе которого он получен [5].
   

Основная цель концепции доказательной медицины состоит в том, чтобы постепенно превратить врачебную деятельность из искусства в науку.

СОВРЕМЕННЫЕ ОСНОВЫ ПОНИМАНИЯ ТЕРМИНА «КАРИЕС»

Одной из причин разногласий при диагностике является отсутствие универсального и широко распространенного понимания кариеса. Что же такое кариес? Существует список определений, связанных с этим термином: инфекционное заболевание, полость или полостеобразование, деминерализация, поражение в виде белого пятна, поражение в виде коричневого пятна, рентгенологический кариес, гистологический кариес, инфицированный дентин, пораженный дентин, пятно, химическое растворение твердых тканей зуба [13], кариозный процесс [17, 24], активный кариес [19], приостановившейся кариес, неактивный кариес [3, 19, 21].

Согласно Mosby’s Dental Dictionary (2004), кариес зубов определяется как «инфекционная болезнь с прогрессирующей деструкцией тканей зуба, начинающейся на наружной поверхности деминерализацией эмали или оголенного цемента» [3].

Кариес может развиваться на любой поверхности зуба в полости рта, где возможно образование и нахождение зубного налета в течение определенного периода времени (рис. 2).



Рис. 2. Параметры кариозного процесса (Fejerskov, Kidd, 2004)

(адаптировано П. А. Леус) [3]

В зубном налете, располагающемся на поверхности зуба, существует постоянная метаболическая активность, результатом которой является нарушение равновесия на границе «поверхность эмали–зубной налет», приводящее к колебаниям рН. Каждая минута колебаний рН может быть причиной потери минеральных веществ в зубе, когда рН падает (процесс деминерализации), или увеличения содержания минеральных веществ при увеличении рН (процесс реминерализации). Суммарный результат процессов де- и реминерализации может привести к потере минералов, растворению твердых тканей зуба и к образованию кариозного поражения (рис. 3). Эта последовательность событий часто рассматривается как «кариозный процесс». Поэтому кариес можно рассматривать как процесс, отражающий метаболическую активность, происходящую в зубном налете.



Рис. 3. Схематичное изображение кариозного процесса во времени

(адаптировано по Manji et al., 1991)

До тех пор, пока суммарный результат процессов де- и реминерализации не достиг уровня, на котором данное состояние рассматривается как заболевание (диагностический пороговый уровень), такие изменения рассматриваются как варианты нормы.

Для кариозного процесса характерны:

• 
  процессы де- и реминерализации, происходящие на границе «поверхность зуба–зубной налет», которые находятся в постоянной динамике. Например, если зубной налет будет полностью или даже частично удален, потеря минеральных веществ может остановиться или даже произойти их восстановление, что приведет к стабилизации кариозного процесса;
  
• 
  факторы, влияющие на колебания рН, такие как структура и толщина зубного налета, скорость секреции и состав ротовой жидкости, характер диеты и концентрация фторидов в ротовой жидкости, будут определять вероятность и величину потери минеральных веществ твердых тканей зуба;
  
• 
  если на поверхности зуба кариес клинически не был выявлен, то это не означает, что на данной поверхности нет потери минеральных веществ (т. е. следует отличать потерю минеральных веществ как физиологический процесс от клинического проявления заболевания в виде кариозных поражений). Это также может быть связано с тем, что либо потеря минеральных веществ в клинике еще не определяется (доклиническая стадия кариозного процесса), либо выбранный нами диагностический уровень не относит данные изменения к проявлению заболевания.
  

Стадии кариозного процесса, включая поражения эмали, хорошо изучены и описаны в литературе (Marthaler, 1965; Silverstonе, 1973; Kidd, 1996; Fejerskov et al., 2003) [2, 14]. Английский ученый N. B. Pitts (1997) предложил рассматривать кариозную болезнь в виде «айсберга». «Айсберг» включает несколько диагностических уровней от наиболее тяжелых (К4-уровень) до субклинических кариозных поражений (рис. 4).

Самые ранние изменения в эмали зуба (основание айсберга) являются субклинической подповерхностной деминерализацией, которая чаще возникает на поверхностях зубов в местах, недоступных для механического очищения зубного налета (Fejerskov et al., 2003). Эти поражения имеют высокую распространенность и, как правило, могут быть обнаружены, когда визуально интактные поверхности удаленных зубов в последующем оцениваются гистологически. Следующий уровень айсберга включает бесполостные кариозные поражения эмали (К1-уровень), которые могут быть выявлены визуально. Однако такие кариозные поражения невозможно обнаружить без предварительного очищения поверхности зуба и высушивания. К сожалению, в клинике большая часть таких поражений остается не выявленной («потерянной»). Существуют очевидные доказательства, что бесполостные поражения эмали являются стадией кариозной болезни, а не предшествующим ей состоянием (Kidd, 1996). К2-уровень представлен клинически определяемыми полостными кариозными поражениями эмали, К3-уровень — клинически определяемыми поражениями дентина (полостными и бесполостными). На вершине айсберга (К4-уровень) находятся обширные полостные кариозные поражения дентина, достигающие пульпы зуба. Уровень, на котором айсберг «всплывает», зависит от используемых методов диагностики. В классических эпидемиологических исследованиях диагностика берет начало с уровня К3 (кариозные поражения в дентине). Это означает, что все зубы, имеющие



кариозные поражения эмали (уровни Кl, К2), «игнорируются» и рассматриваются как «свободные от кариеса» [2–4, 12, 14, 17, 23, 24].

Рис. 4. «Айсберг кариозной болезни» — диагностические уровни, используемые в эпидемиологии и клинической практике (N. B. Pitts, 1997)

Таким образом:

• 
  кариес (кариозная болезнь) — совокупность клинических проявлений кариозного процесса в данный момент времени;
  
• 
  кариозный процесс — суммарный результат процессов де- и реминерализации, приводящий к потере минеральных веществ, растворению твердых тканей зуба и образованию кариозных поражений;
  
• 
  кариозное поражение — клинический симптом (признак) кариеса, отражающий метаболическую активность зубного налета, выявляемый и оцениваемый врачом при клинической диагностике кариозной болезни в данный момент времени.
  

Признание кариеса болезнью открывает перспективу интеграции кариесологии с общей медициной, а инфекционная природа болезни акцентирует внимание стоматолога на устранении микробного налета на зубах и уменьшении влияния факторов риска, способствующих кислотному растворению минерального субстрата [3].

Базируясь на таком понимании кариозного процесса, возможно, лучше говорить о контроле кариозной болезни, чем о ее профилактике. Кариозный процесс может активно контролироваться, но невозможно его полностью предупредить. Профилактические мероприятия направлены на предотвращение прогрессирования заболевания, перехода в следующую стадию (бесполостного кариеса в полостной, кариеса эмали — в кариес дентина, неактивного — в активный), невозможно добиться полного отсутствия зубного налета на поверхности зуба, а любое количество микробного налета метаболически активно и постоянно приводит к колебаниям рН. Однако эти колебания не всегда приводят к появлению клинически выявляемых кариозных поражений, то есть к возникновению «кариеса» в широком понимании.