Ответы к экзамену по иммунологии. Клеточный иммунитет введение
 Скачать 0.63 Mb.
|
Иммунитет неспецифический: введениеПод неспецифическим иммунитетом подразумевают систему предсуществующих защитных факторов организма, присущих данному виду, как наследственно обусловленное свойство. К этим элементам относятся кожа и секреты слизистых оболочек, содержащие муциновые вещества являющиеся первыми барьерами на пути инфекционных агентов. Так собаки никогда не болеют чумой человека, а куры - сибирской язвой. Иммунитет, создаваемый анатомическими, физиологическими, клеточными и молекулярными факторами, которые являются естественными составляющими элементами организма, иначе называют конституционным . Такие факторы не возникают вновь при встрече с патогеном, т.е. они не индуцибельны, у них нет строго специфической реакции на антигены микроорганизмов и они не способны сохранять память от первичного контакта с чужеродностью. Условно факторы неспецифической защиты можно разбить на четыре типа: - физические (анатомические); - физиологические; - клеточные, осуществляющие эндоцитоз или прямой лизис чужеродных клеток и - факторы воспаления . Разрушение микроорганизмов производится веществами, вырабатываемыми лейкоцитами : интерферон , бета-лизин , лизоцим , полиамины и кинины, путем фагоцитоза ("поедание" клетками), осуществляемого макрофагами и нейтрофилами. Ранний ответ адаптивного иммунитета (4–96 ч после внедрения возбудителя) сопровождается распознаванием антигена, рекрутированием и активацией эффекторных клеток. Поздний адаптивный ответ на инфекцию (после 96 ч) сопровождается антигенспецифической пролиферацией Т- и В-лимфоцитов с дифференцировкой их в эффекторные клетки. В этой фазе происходит синтез антител (IgM, IgA), активация комплемента по классическому пути, Т-клеточная активация макрофагов с помощью IFN-γ. иммунопролиферативные заболевания, характеризующиеся неопластическими изменениями лимфоцитов (например, плазмоцитома, со злокачественной пролиферацией клона плазматических клеток); Аллергия - состояние повышенной чувствительности животного организма, по отношению к определенному веществу или веществам (аллергенам), развивающееся при повторном воздействии этих веществ. Физиологический механизм аллергии заключается в образовании в организме антител, что приводит к понижению или повышению его чувствительности. Аллергия проявляется сильным раздражением слизистых оболочек, кожными сыпями, общим недомоганием и т.п. греч. Аллос - другой + Эргон - действие. Под аллергическими реакциями в клинической практике понимают проявления, в основе возникновения которых лежит иммунологический конфликт. В диагностике аллергических реакций важно выявить аллерген, его причинную связь с клиническими проявлениями и тип иммунологической реакции. Общепринятым является патогенетический принцип выделения 4 типов аллергических реакций. Классификация заболеваний. 1) заболевания, связанные с реакцией гиперсенсибилизацией немедленного типа: - анафилактический шок; - ангионевротический отек Квинке; - крапивница; 2) заболевания, связанные с реакцией гиперсенсибилизацией замедленного типа: - фиксированные медикаментозные стоматиты; - распространенные токсико-аллергические стоматиты (катаральный, катарально-геморрагический, эрозивно-язвенный, яз-венно-некротический стоматиты, хейлиты, глосситы, гингивиты); 3) системные токсико-аллергические заболевания: - болезнь Лайела; - многоформная экссудативная эритема; - синдром Стивенса-Джонсона; - хронический рецидивирующий афтозный стоматит; - синдром Бехчета; - синдром Шегрена. Лимфоидные лейкозы, лимфомы и лимфогранулематоз ( злокачественные лимфопролиферативные заболевания ) - злокачественные новообразования , которые развиваются из клеток лимфоидного ряда , находящихся на разных стадиях дифференцировки. Острые В-лимфобластные лейкозы и Т-лимфобластные лейкозы развиваются соответственно из пре-В-лимфоцитов и пре-Т-лимфоцитов ; очагом опухолевого роста является костный мозг . Напротив, лимфомы представляют собой экстрамедуллярные опухоли, появляющиеся в результате злокачественного перерождения клеток лимфоидной ткани. Хотя и в том, и в другом случае поражаются органы ретикулоэндотелиальной системы , клинические проявления и биологические особенности лейкозов и лимфом различны. Синонимы лимфогранулематоза: болезнь Ходжкина , лимфома Ходжкина. Лимфома Ходжкина- злокачественное опухолевое заболевание лимфатической системы с увеличением лимфатических узлов , лихорадкой , потливостью по ночам , кожным зудом , кахексией . Лимфоидные клетки могут стать злокачественными почти на любом этапе дифференцировки . При этом они размножаются и образуют клон клеток, как бы "замороженных" на определенной стадии созревания. Злокачественные клетки несут маркеры нормальных лимфоцитов, типичные для той стадии, на которой прекратилось дальнейшее созревание. Так, клетки хронического лимфолейкоза напоминают зрелые B-лимфоциты и экспрессируют поверхностные антигены MHC класса II и Ig , которые у данного больного имеют один определенный идиотип . С помощью моноклональных антител к терминальной дезоксинуклеотидилтрансферазе, антигенам MHC класса II, Ig и специфическим антигенам кортикальных тимоцитов , зрелых T-клеток , а также клеток острого лимфобластного лейкоза , не относящихся ни к T-, ни к B- лимфоцитам, появилась возможность классифицировать лимфоидные злокачественные новообразования исходя из фенотипического соответствия опухолевых и нормальных клеток. Одно время считали, что остановка созревания клетки происходит в момент злокачественной трансформации, но сейчас известно, что опухолевые клетки можно заставить дифференцироваться и дальше с помощью ряда агентов, например, форболмиристатацетата . Полагают, что клетки даже после злокачественной трансформации могут проходить несколько этапов дифференцировки. Установлено, что цитоплазматические мю-цепи пре-B- клеток и миеломный белок у больного миеломатозом имеют один и тот же идиотип . Этот факт, по-видимому, свидетельствует о том, что малигнизация у данного больного произошла на стадии пре-B-клетки, потомки которой образовали миелому . Не исключено, однако, и другое объяснение: онкогенный комплекс миеломных клеток трансфецировал нормальные пре-B- клетки (вероятно, при участии вирусного вектора). Основополагающее открытие ретровирусов C -типа, встречающихся при некоторых T-клеточных лейкозах человека, делает подобную гипотезу вполне вероятной. Эти вирусы, по-видимому, имеют такое же сродство к T-клеткам, как и вирус Эпштейна-Барр к B-клеткам , хотя характер их взаимодействия с T-клеткками неизвестен. Для большинства лимфом и лейкозов характерны аберрации, при которых возможны транслокации генов, расположенных вблизи локусов, кодирующих иммуноглобулины в B-клетках или (особенно) антигенсвязывающие рецепторы в T-клетках , но далеко не всегда в эти транслокации вовлечены гены c- myc . В случае фолликулярной B-клеточной лимфомы обнаружена реципрокная транслокация между геном мю-цепи , ранее расположенным на четырнадцатой хромосоме, и неизвестным протоонкогеном , ранее расположенным на восемнадцатой хромосоме. При остром T-лимфобластном лейкозе тоже выявлена реципрокная транслокация между альфа-геном T-рецептора , ранее расположенным на четырнадцатой хромосоме (q11), и другим предполагаемым протоонкогеном, расположенным ранее на одиннадцатой хромосоме. В еще одном случае T-клеточного лейкоза наблюдалась инверсия участка четырнадцатой хромосомы, в результате которой локус мю-цепи (q32) связывался с альфа-геном рецептора T-клеток (q11); возможно, это приводит к образованию химерного рецептора, состоящего из цепей V(H)- Cальфа/VбетаCбета. Иммунологическая недостаточность - это одно из самых частых последствий злокачественного роста лимфоидной ткани. Причины этого еще недостаточно ясны, но похоже, что злокачественные клетки мешают развитию соответствующих нормальных клеток. Быть может, они выделяют какие-то клеточно-специфические кейлоны , или трансфицирующие супрессорные факторы. При миеломатозе число нормальных B-клеток в крови и лимфоидной ткани и содержание немиеломного Ig в крови могут быть значительно снижены, а больные подвержены гнойным инфекциям . Хотя происхождение клеток Рида-Штернберга до сих недостаточно выяснено, скорее всего они имеют общее происхождение с T-клетками или макрофагами . Нарушения же клеточного иммунитета, встречающиеся, например, при болезни Ходжкина , даже на I и II стадии, можно было бы объяснить супрессивными влияниями по типу обратной связи. Причиной смерти в половине случаев этой злокачественной лимфомы служит внутриклеточная инфекция такими микроорганизмами, как пневмоцисты и цитомегаловирус . Диагноз лимфомы основывается на исследовании морфологического субстрата опухоли. Обычно исходной точкой диагностического поиска является обнаружение немотивированного увеличения лимфатических узлов. Увеличение лимфатического узла без видимых причин до размера более 1 см и существование такого увеличенного узла более 1 месяца является основанием для выполнения биопсии лимфоузла. При увеличении одной группы лимфатических узлов, устанавливаю I стадии заболевания, увеличение двух и более групп лимфоузлов по одну сторону диафрагмы -- II стадия. Увеличение двух и более групп лимфоузлов по разные стороны от диафрагмы -- III стадия. Поражение внутренних органов -- IV стадия. Ряд авторов выделяет V стадию лимфомы -- при поражении костного мозга опухолевыми клетками. Синоним, часто используемый для обозначения этой стадии заболевания -- "лимфома с лейкемизацией". Как уже говорилось, лимфоидные клетки могут стать злокачественными на любом этапе дифференцировки. При этом они пролифелируют и создают клон клеток, замерших на определенной стадии созревания. Опухолевые клетки несут маркеры нормальных лимфоцитов, типичные для той стадии, на которой прекратилось дальнейшее созревание. С введением в практику моноклональных антител появилась возможность классифицировать лимфоидные злокачественные новообразования исходя из иммунологического фенотипа опухолевых клеток. Уже около 15 лет для диагностики лимфопролиферативных опухолей используется молекулярногенетический метод исследования перестройки (реаранжировки) генов. Перестройка генов иммуноглобулинов является неотъемлемым и уникальным этапом в развитии В-лимфоцитов и не наблюдается ни в каких других клетках. Выявление реаранжировки генов иммуноглобулинов с помощью молекулярногенетических методов исследования позволяет достоверно установить принадлежность опухолевых клеток к В-клеткам. Выявление определенных последовательностей в реаранжировке генов иммуноглобулинов позволяет разграничить различные варианты В-клеточных неоплазм. Реаранжировка генов, кодирующих рецепторы Т-лимфоцитов является уникальным свойством, отличающим Т-лимфоциты от всех остальных клеток. Это свойство также используется для диагностики лимфопролиферативных опухолей Т-клеточного происхождения. Таким образом, современная диагностика лимфом представляет комплексный процесс, сочетающий сразу несколько методов исследования. Только такой подход может обеспечить точную верификацию диагноза являющего основой выбора максимально эффективного лечения для больного. К сожалению, известные трудности, существующие в нашей стране, не позволяют отечественной гематологической науке поступательно двигаться вперед. Если по уровню знаний (получаемых из зарубежных журналов) и пониманию проблемы (отечественная гематологическая школа, основанная И.А.Кассирским, длительное время не знала себе равных) наши ученые и практические врачи не уступают свои западным коллегам, а зачастую и превосходят их, то в практическом воплощении современных знаний мы безнадежно застряли на уровне середины 80-х годов. На сегодняшний день большинство гематологических центров могут проводить лишь упрощенный вариант диагностики неходжкинских лимфом подразделяя их по степени злокачественности: 1. Лимфомы состоящие из незрелых клеток (лимфобластов) -- лимфома высокой степени злокачественности. 2. Лимфомы состоящие из клеток промежуточной зрелости (пролимфоцитов) -- лимфома промежуточной степени злокачественности. 3. Лимфомы состоящие из зрелых клеток (лимфоцитов) -- лимфома низкой степени злокачественности. Современная терапия лимфом основывается на точной верификации подварианта опухоли. Упрощенная диагностика лимфом, не позволяющая поставить точный диагноз и формирующая лишь "групповой" диагноз (например "лимфома высокой степени злокачественности"), существенно ухудшает возможность оказания помощи больному. В зависимости от нозологического диагноза и стадии заболевания лечение лимфом строится на использовании программ полихимиотерапии и лучевой терапии. В качестве цитостатических агентов чаще всего используются циклофосфан, рубомицин, винкристин, преднизолон (программа CHOP) и некоторые другие препараты. При отсутствии лейкемизации заболевания имеется хорошая возможность проведения интенсивной химиотерапии с последующей трансплантацией аутологичного костного мозга, заготовленного у больного до проведения интенсивного лечения. Кроме аутотрансплантации, при наличии соответствующих условий, для лечения лимфом применяется аллогенная трансплантация костного мозга. Современное лечение лимфом, основывается на точном морфологическом диагнозе, позволяющее продлевать и сохранять жизнь больным, требует слаженной работы многих специалистов, привлечения наукоемких и ресурсоемких технологий и, безусловно, зависит от экономической политики государства в области здравоохранения. Евро-Американская классификация лимфопролиферативных заболеваний В-клеточные опухоли. I. Опухоли из ранних предшествеников В-лимфоцитов: -- лейкемия/лимфома из предшественников В-лимфобластов. II. Периферические В-клеточные опухоли. 1. В-клеточный хронический лимфолейкоз /пролимфоцитарный лейкоз /лимфома из малых лимфоцитов. 2. Лимфоплазмоцитарная лимфома /иммуноцитома. 3. Лимфома из мантийных клеток. 4. Лимфома из фоликулярного центра, фолликулярная предварительные цитологические категории: I-- мелкоклеточная; II-- смешанная мелкие и крупные клетки; III-- крупноклеточная; предварительные субтипы: диффузная, преимущественно мелкоклеточная. 5. В-клеточная лимфома маргинальной зоны. Экстранодальная (MALT -- типа +/- моноцитоидные В-клетки). Предварительный субтип: узловая (+/- моноцитоидные В-клетки). 6. Предварительный тип: Лимфома селезенки, происходящая из маргинальной зоны 7. Волосковоклеточный лейкоз. 8. Плазмоцитома /плазмоклеточная миелома. 9. Диффузная лимфома из крупных В-клеток. субтип: преимущественно медиастенальная (тимусовая) В-клеточная лимфома; 10. Лимфома Беркитта. 11. Предварительный тип: В-клеточная лимфома высокой степени злокачественности, Беркитт-подобная. Т-клеточные опухоли и опухоли из натуральных киллеров. I. Опухоль из ранних предшественников Т-клеток: -- лейкемия/лимфома из предшественников Т-лимфобластов II. Периферические Т-клеточные опухоли и опухоли из натуральных киллеров (НК-клеточные). 1. Т-клеточный хронический лимфолейкоз /пролимфоцитарный лейкоз. 2. Лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов. -- Т-клеточный тип; -- НК-клеточный тип; 3. Грибовидный микоз /синдром Сезари. 4. Периферическая Т-клеточная лимфома, неспецифическая предварительные цитологические категории: из клеток среднего размера; смешанная из средних и крупных клеток; крупноклеточная; из лимфоэпителиоидных клеток; Предварительный субтип: гепатоспленическая гамма, дельта Т-клеточная лимфома. Предварительный субтип: субкутаниальная панникулярная Т-клеточная лимфома. 5. Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома. 6. Ангиоцентричная лимфома. 7. Интестинальная Т-клеточная лимфома (+/- связанная с энтеропатией). 8. Т-клеточная лейкемия/лимфома взрослых. 9. Анапластическая крупноклеточная лимфома, CD30+, Т- и нуль-клеточного типов. 10. Предварительный тип: анапластическая крупноклеточная лимфома, Ходжкин-подобная. Болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз). I. Лимфоидное преобладание. II. Нодулярный склероз. III. Смешанноклеточный вариант. VI. Лимфоидное истощение. V. Предварительный тип: лимфоидно богатый классический вариант болезни Ходжкина. Представленная таблица наглядно иллюстрирует сложность создания общеприемлемой классификации лимфопролиферативных заболеваний. Для упрощения понимания материала отметим, что основными группами лимфопролиферативных заболеваний являются: -- В-клеточные лимфопролиферативные заболевания, -- Т-клеточные лимфопролиферативные заболевания, -- лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина). В- и Т-клеточные лимфопролиферативные заболевания (исключая В-- и Т-клеточные лейкозы) объединяют в общую группу обозначаемую термином "неходжкинские лимфомы". |