obschaya_khirurgia_bilety_otvety (копия). Клиническая гигиена хирургического больного с общим и постельным режимом на различных этапах стационарного лечения. Смена нательного и постельного белья. Контроль и санитарная обработка личных вещей больного
 Скачать 1.17 Mb.
|
|
1) По глубине поражения: I степень — расстройство кровообращения с развитием реактивного воспаления; II степень — повреждение эпителия до росткового слоя; III степень — некроз всей толщи кожи и частично подкожной клетчатки; IV степень — некроз кожи и глубжележащих тканей. 2) По периодам течения: а) дореактивньгй (скрытый); б) реактивный. Поражение тканей обусловлено не непосредственным воздействием холода, а расстройствами кровообращения: спазмом, в реактивном периоде — парезом сосудов (капилляров, мелких артерий), замедлением кровотока, стазом форменных элементов крови, тромбообразованием. В последующем присоединяются морфологические изменения в стенке сосудов: набухание эндотелия, плазматическое пропитывание эндотелиальных структур, образование некроза, а затем соединительной ткани, облитерация сосудов. Таким образом, некроз тканей при отморожениях является вторичным и развитие его продолжается в реактивную фазу отморожения. Изменения в сосудах вследствие перенесенного отморожения создают фон для развития облитерирующих заболеваний, трофических нарушений. Наиболее часто (95%) отморожению подвергаются конечности, так как при охлаждении в них быстрее нарушается кровообращение. Дореактивный период, или период гипотермии продолжается от нескольких часов до суток — до начала согревания и восстановления кровообращения. В дореактивный период больные вначале отмечают появление парестезии в области охлажденной части тела, а затем присоединяется ощущение онемения. Боль возникает не всегда. Кожа в области отморожения чаще всего бледная, реже цианотичная, на ощупь холодная, чувствительность ее понижена или утрачена полностью. Важно отметить, что в этот период нельзя определить степень отморожения. Определить степень отморожения в этот период нельзя - можно лишь при отсутствии чувствительности предположить тяжелую степень отморожения. Первая помощь. Быстрое согревание пораженной части тела является основным элементом лечения, так как приводит к скорейшему восстановлению кровотока. Для согревания могут быть использованы любые средства, но лучший результат достигается при быстром согревании. В дореактивный период (период гипотермии), сопровождающийся стойким спазмом сосудов, повышением вязкости крови и агрегацией форменных элементов крови, применяют внутриартериальные и внутривенные инфузии препаратов, нормализующих обменные процессы: средства улучшающие реологичесике свойства крови -реополиглюкин, реоглюман (10% раствор декстрана и 5% раствор маннита в 0,9% растворе хлорида натрия); спазмолитические средства: 2% раствор папаверина — 2 мл, 1% раствор никотиновой кислоты — 2 мл в смеси с 10 мл 0,25% раствора новокаина (внутриартериально). Для профилактики тромбоза низко молекулярные гепарины (гепарин в дозе 20 000—30 000 ЕД). Эту терапию продолжают и в раннем реактивном периоде -первые 12 ч после отогревания конечности. Общее охлаждение, замерзание (ознобление) — тяжелое патологическое состояние организма, возникающее при понижении температуры тела ниже 34 °С, в прямой кишке — ниже 35 ° С. В основе возникающих в организме изменений лежат нарушения кровообращения, обмена веществ, гипоксия тканей и т.д. Различают 3 степени (формы) общего охлаждения: легкую - при снижении температуры тела до 35-34 °С; средней тяжести — при ее снижении до 33—29 °С; тяжелую — ниже 29 °С. Снижение температуры тела до 25—22°С приводит к смерти пострадавшего ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 30 Эндогенные и экзогенные пути микробной контаминации. Экзогенные пути: контактный, воздушный, имплантационный. Профилактика контактной и имплантационной микробной контаминации. Любая огнестрельная рана является первично инфицированной. Это связано с тем, что в момент ранения с ранящим снарядом в рану заносятся микроорганизмы, находящиеся на одежде, коже. При несвоевременном оказании помощи в рану могут поступать микроорганизмы из окружающей среды. Такое микробное загрязнение называется вторичным инфицированием. И в первом, и во втором случаях этот путь микробной контаминации раны называется экзогенным, или инвазивным (микробная инвазия). Кроме того, у больных с огнестрельными ранениями на фоне развития травматической болезни возможны и другие пути попадания микроорганизмов в рану. Это так называемый эндогенный путь. Первым этиологическим фактором возникновения таких осложнений выступает эндогенная микрофлора. Причем могут развиваться не только местные, но и висцеральные и генерализованные инфекционные осложнения. Источником эндогенной инфекции является кишечная микрофлора, проникающая в систему кровообращения, так как при травматической болезни и нарушении микроциркуляции, в частности кишечника, стенка кишечных капилляров становится проницаемой для микроорганизмов: энтеробактерий, протея, кишечной палочки и других. Поступая в кровь, эти условно патогенные микроорганизмы попадают в поврежденные ткани, где обретают новую среду обитания. И если новая среда благоприятствует их существованию и развитию, то формируется новый метастатический патологический очаг раневой инфекции. Очень важным фактором его формирования является не только поступление эндогенной микробной флоры в зону раны (так называемая генерализованная транслокация), но и состояние раны (объем первичного и вторичного некроза, степень нарушения кровообращения) и эффективность первичной хирургической обработки (удаление некротических тканей, восстановление кровообращения). Пути экзогенной контаминации ран: • воздушный (воздушно-пылевой и воздушно-капельный); • контактный (из всего, что соприкасается с раной: инструменты, перевязочный материал, руки хирурга и т.д.); • имплантациониый (со всем, что оставляется в ране: шовный и пластический материал, протезы, металлоконструкции, органы при трансплантации); • инфузионный (из всего, что вводится внутриартериально, внутривен- но, внутримышечно, подкожно, внутрикожно, в полости, суставы и т.д.). Экзогенная контаминация представляет наибольшую угрозу для больного, нуждающегося в оперативном лечении, в связи с чем, на предупреждение этого вида инфекции направлены усилия работников хирургических отделений и особенно операционного блока. Профилактика контактной и имплантационной микробной контаминации. Обработка рук хирурга, обработка операционного поля. Стерилизация шовного материала, металлических конструкций, протезов, трансплантатов. Методы воздействия на иммунную систему организма. Пассивная и активная иммунизация в хирургии. Иммунокоррекция и иммуностимуляция. Принципы рационального сочетания различных видов антисептики. Существуют различные методы воздействия на иммунную систему, которые призваны привести её деятельность в норму. К ним относятся иммунореабилитация, иммуностимуляция, иммуносупрессия и иммунокоррекция. Иммунореабилитация — это комплексный подход по воздействию на иммунную систему. Цель иммунореабилитации состоит в восстановлении до нормальных значений функциональных и количественных показателей иммунной системы. Иммуностимуляция — это процесс воздействия на иммунную систему для улучшения иммунологических процессов, которые происходят в организме, а также увеличения оперативности реакции иммунной системы на внутренние раздражители. Иммуносупрессия (иммунодепрессия) — это угнетение иммунитета по той или иной причине. Иммуносупрессия бывает физиологической, патологической и искусственной. Искуственная иммуносупрессия вызывается приёмом ряда иммуносупрессивных препаратов и/или ионизирующими излучениями и применяется при лечении аутоиммунных заболеваний, при трансплантации органов и тканей и др. Иммунокоррекция — это восстановление деятельности иммунной системы. Иммунокоррекция проводится в профилактических целях, чтобы повысить сопротивляемость организма в периоды эпидемий респираторных инфекций, для улучшения восстановления организма после операций и заболеваний. Активная иммунизация — введение антигена для стимуляции иммунного ответа и развития иммунитета. Повторная иммунизация способствует более выраженному иммунному ответу и повышению устойчивости к возбудителю. При инфекциях с длительным инкубационным периодом, например при бешенстве, активная иммунизация позволяет предупредить заболевание даже после заражения. В зависимости от типа антигена активная иммунизация приводит к формированию временного или постоянного иммунитета. Пассивная иммунизация — введение антител к каким-либо антигенам. С помощью пассивной иммунизации можно создать только временный иммунитет продолжительностью 1—6 нед. Хотя пассивная иммунизация вызывает кратковременное повышение устойчивости к возбудителю, ее действие проявляется немедленно. Повторная пассивная иммунизация не усиливает иммунитет и часто сопровождается осложнениями. Ее обычно проводят после контакта с возбудителем и при невозможности активной иммунизации. Для того, что бы привести иммунитет в норму, необходимо комплексное воздействие с помощью иммуномодуляторов, которое называется иммунокоррекцией. Для этого мы должны определить, какое звено иммунной системы дало первоначальный сбой, выявить его на основании данных иммунограммы. Мы имеем возможность индивидуально, для каждого пациента подобрать иммуномодуляторы, которые позволят максимально быстро восстановить функции иммунной системы. Иммуностимуляция это комплекс мероприятий, целью которых является активизация иммунной системы пациента при лечении хронических бактериальных, вирусных и грибковых инфекций. При помощи иммуностимуляции происходит ряд процессов: Увеличивается проницаемость тканевых барьеров и лекарствам легче проникнуть в очаг воспаления; Бактерии начинают активизироваться и размножаться, что в конечном итоге делает их более уязвимыми к действию антибиотиков; Внутриклеточные возбудители покидают свое укрытие – клетку человека и становятся уязвимыми для действия антибиотиков; Происходит реверсия (восстановление) чувствительности бактерий к антибиотикам; Иммуностимуляция осуществляется путем внутримышечных или внутривенных инъекций специальных лекарств, обладающих способностью активизировать иммунную систему. Некоторые таблетированные препараты обладают иммуностимулирующим эффектом. Также иммуностимуляторы могут использоваться в составе местного лечения при проведении инстилляций в мочевой пузырь и в мочеиспускательный канал. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ РАЦИОНАЛЬНОЙ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ. Целенаправленно применение антибиотиков: по строгим показаниям, ни в коем случае для профилактической цели. Знание возбудителя. Результаты бактериологического исследования появляются только через 12 часов, а человека надо лечить сейчас же. Каждый третий случай хирургической инфекции вызван не монокультурой, а сразу многими возбудителями. Их может быть 3-8 и больше. В этой ассоциации какой-либо из микробов является лидирующим и наиболее патогенен, а остальные могут являться попутчиками. Все это затрудняет идентификация возбудителя, поэтому во главу угла необходимо ставить причину заболевания. Если человеку грозит тяжелое осложнение или смерть, тогда необходимо применять антибиотики резерва - цефалоспорины.Правильный выбор дозировки и кратности назначения антибиотика исходя из поддержания в крови необходимого уровня концентрации антибиотика.Профилактика возможных побочных действие и осложнений. Наиболее распространенно побочное действие - аллергия. Перед применением антибиотика должна быть поставлена кожная проба на чувствительность к антибиотику. Для того чтобы уменьшить опасность токсического действия между антибиотиками. Есть антибиотики, которые усиливают неблагоприятное действие друг друга. Есть антибиотики, которые его ослабляют. Для выбора антибиотиков существуют таблицы сочетаемости антибиотиков.Прежде чем начинать антибиотикотерапию надо выяснить состояние печени, почек, сердца у пациента (особенно при применении токсичных препаратов).Разработка антибактериальной стратегии: необходимо применять а/б в различных комбинациях. Одно и тоже сочетание применять надо не более 5-7 дней, в процессе лечения, если эффекта не наступает, необходимо менять антибиотик на другой.При заболевании человека инфекционной этиологии надо следить за состоянием иммунной системы. Необходимо применять имеющиеся у нас методики исследования гуморального и клеточного иммунитета, чтобы вовремя выявить дефект в иммунной системе.¶Есть три пути влияния на иммунитет:¶активная иммунизация, когда вводятся антигены, в хирургии это вакцины, анатоксины.¶Пассивная иммунизация сыворотками, гамма глобулином. ¶В хирурги широко применяется противостолбнячный, противостафилококковый гамма-глобулины, иммуномодуляция. Применение различных стимуляторов иммунитета: экстракт алоэ, аутогемотерапия и др. методы, но недостаток стимулирующего действия в то, что мы действуем вслепую, не на какой то определенный иммунный механизм. Наряду с нормальными имеют место и патологические иммунные реакции - аутоиммунная агрессия. Поэтому сейчас имеет место не иммуностимуляция, а иммундомодуляция, то есть действие только на дефектное звено иммунитета. Сейчас в качестве иммуномодуляторов используют различные лимфокины, интерлейкины, интерфероны, препараты получаемые из тимуса влияющие на Т-популяцию лимфоцитов. Можно применять также различные экстракорпоральные методики иммуномодуляции: ультрафиолетовое просвечивание крови, гемосорбция, гипербарическая оксигенация и т.п. Клинические проявления, лабораторная диагностика острой хирургической инфекции. Возбудители и условия развития гнойной инфекции в организме. Печень. Наблюдаются различные нарушения её функции. В результате нарушения желчеобразовательной функции наблюдается билирубинемия, уробилинурия. Увеличение содержания билирубина в крови обусловлено и гемолизом эритроцитов под действием токсинов. Изменяется белковый обмен. В крови выявляется снижение содержания альбумина, нарушается соотношение гамма-глобулинов (сдвиг белковых фракций в сторону глобулинов). Истощение резервных возможностей печени приводит к гипопротеинемии. Кроме того, уменьшение количества белков крови, обусловлено их разрушением в результате воздействия токсинов. Снижение уровня белков в свою очередь приводит к нарушению ферментных систем в печени, что усугубляет нарушения её функции. Нарушается также углеводный и жировой обмен. Накопление органических кислот и недостаточное количество щелочей приводит к нарушению кислотно-щелочного состояния. Почки. Наблюдается снижение почечного кровотока, минутного диуреза, клубочковой фильтрации. Уменьшается выведение мочевины при увеличении выведения аминокислот с мочой. Кровь. Уменьшается количество эритроцитов в результате их разрушения и угнетения кроветворения. Количество лейкоцитов увеличивается, но изменяется лейкоцитарная формула, отмечается сдвиг её влево, появляются их незрелые и молодые формы. Скорость оседания эритроцитов увеличивается. В начальный период инфекционного процесса кроветворная функция костного мозга усиливается. Дальнейшая интоксикация вызывает угнетение лейкопоэза и эритропоэза. Уменьшается и ОЦК, при тяжелых состояниях на 15-20 %. Обусловлено это рядом факторов – потерями жидкости и белка с экссудатом, нарушением электролитного и водного баланса и т.д. Водно-электролитный баланс. Происходит перераспределение жидкости, наблюдается клеточная гидратация и внеклеточная дегидратация. Изменения содержание электролитов зависит от фазы патологического процесса. В начальный период в результате потери ионов с экссудатом, уменьшается содержание калия. Наступление регенерации сопровождается увеличением количества калия. Температурная реакция. Развитие инфекционного процесса сопровождается температурной реакцией. Бактерии выделяют пирогенные вещества, которые, попадая в кровь, повышают температуру. Они являются липидно-полисахаридными комплексами. Пирогенными свойствами обладают и белковые фракции некоторых возбудителей. Бактериальные токсины, воздействуя на ткани, вызывают образование вторичных эндогенных пирогенных веществ. Вышеперечисленные пирогенные вещества воздействуют на центры терморегуляции, приводя к её нарушению. Ранее считали лихорадочные реакции неблагоприятным фактором. В настоящее время доказано, что повышение температуры активизирует функции ряда органов и тканей, что повышает резистентность организма. Например, нарастает титр антител в крови. В тоже время гипертермия оказывает неблагоприятное влияние на организм больного. Угнетается деятельность высшей нервной системы, нарушается возбудимость ганлиев сердца, что приводит к учащению сердечных сокращений. Повышение температуры сопровождается учащением дыхания и уменьшением его глубины. Обусловлено это влиянием температуры на дыхательный центр. Наблюдаются изменения гемодинамики, понижается периферическое сопротивление току крови, увеличивается минутный объем циркуляции крови. Эти изменения вызывают нарушения функции ряда органов. Например, почки — наблюдается увеличение диуреза. Гипертермия сопровождается и нарушением функции органов пищеварения, снижается секреция слюны. Обусловлено это нарушением условно-рефлекторных механизмов слюноотделения. Таким образом, температурная реакция может играть как положительную, так и отрицательную роль. Несмотря на выделение местных и общих реакций они неразрывно связаны, находятся в постоянном взаимодействии и взаимно влияют друг на друга. Местный очаг следует рассматривать как локальное проявление общей реакции организма на инфекцию. Организм разных людей на внедрение одного и того же возбудителя реагирует не однотипно. У одних больных он протекает бурно с тяжелыми местными и общими реакциями, у других сопровождается слабовыраженными проявлениями. Зависит это от состояния реактивности организма. Выделяют гиперэргическую, нормоэргическую и гипоэргическую реакцию. |