obschaya_khirurgia_bilety_otvety (копия). Клиническая гигиена хирургического больного с общим и постельным режимом на различных этапах стационарного лечения. Смена нательного и постельного белья. Контроль и санитарная обработка личных вещей больного

• Название: Клиническая гигиена хирургического больного с общим и постельным режимом на различных этапах стационарного лечения. Смена нательного и постельного белья. Контроль и санитарная обработка личных вещей больного
• Дата: 27.10.2022
• Размер: 1.17 Mb.
• Имя файла: obschaya_khirurgia_bilety_otvety (копия).docx
• Тип: Документы; #758849
• страница: 23 из 45

Гиперэргическая реакция. Местный гнойный процесс развивается бурно, очаг не отграничивается, поэтому вовлекаются окружающие ткани и анатомические образования (вены, лимфатические сосуды и узлы). Развивается тяжелая общая реакция. Течение инфекции по такому типу часто завершается гибелью больного.

Нормергическая  реакция. Местный  процесс  развивается  медленно, вовлекается небольшая часть окружающих тканей. Общая реакция умеренно выражена.

Гипоэргическая реакция. Местные воспалительные изменения выражены слабо, очаг ограничен. Общая реакция также слабо выражена.

Исход инфекционного процесса. В случаях благоприятного течения  местный  очаг  отграничивается,  возбудители  гибнут,  поврежденные  ткани восстанавливаются,  наступает  выздоровление.  При  неблагоприятном варианте, инфекционный процесс распространяется на окружающие ткани, прорыв защитных барьеров приводит к генерализации инфекции и может привести к смерти.

Наиболее частыми возбудителями острой гнойной инфекции являются стафилококки, стрептококки, диплококки, гонококки, реже синегнойная, кишечная и тифозная палочки. Нередко, однако, имеется смешанная инфекция не только в группе аэробов, но и в симбиозе их с анаэробами (ассоциации микробов).
1. Стафилококк (Staphylococcus pyogenes) — гноеродный стафилококк золотистый и белый, аэроб, который может жить и в анаэробных условиях. В природе очень распространен и находится на всех предметах, с которыми мы соприкасаемся, на теле, в полосах, белье, одежде и т. д.
Большая часть местных гнойных и общих (сепсис) процессов вызывается этим микробом. Стафилококки образуют ферменты, растворяющие белок, токсины, растворяющие эритроциты (стафилогемолизин) и лейкоциты (стафилолейкоцидин), а также эндотоксины. Находясь в гнойных фокусах, стафилококки становятся более вирулентными; поэтому заражение гноем, содержащим стафилококки, особенно опасно. Особенностью стафилококков является то, что они образуют преимущественно местные гнойные фокусы, а при сепсисе — метастазы.
2. Стрептококк (Streptococcus pyogenes)— аэроб, быстро теряющий вирулентность вне животного организма. Стрептококки распространены в природе так же, как и стафилококки, не погибают от высыхания и могут сохранять свою вирулентность в гною очень долго. Поэтому всегда существует опасность переноса их руками, инструментами и т. д. Стрептококк является возбудителем рожи, скарлатины. Имеются и анаэробные виды стрептококка.
При стрептококковой инфекции воспаление обычно носит серозный характер, при сепсисе чаще наблюдается форма неметастазирующей инфекции. Стрептококки часто поражают эндокард — серозные оболочки, суставы.
3. Пневмококк (Pneumococcus Frankel-Weichselbaum) живет в аэробных и анаэробных условиях. Особенностью воспалительной реакции при этом микробе является ее фибринозный характер. Пневмококк часто вызывает пневмонию; реже — поражение мозговых оболочек, суставов и пр. При развития пневмококковой инфекции, например, при перитонитах, оперативное вмешательство показано не всегда.
4. Гонококк (Micrococcus gonorrhoeae Neisseri) поражает главным образом мочеполовой тракт мужчин и женщин. У мужчин инфекция может перейти из мочеиспускательного канала в придаток яичка, у женщин — в матку, трубы, почечные лоханки и т. д.; иногда инфекция вызывает общее заражение с поражением суставов, сухожильных влагалищ и др.
5. Синезеленая палочка (В. pyocyaneus) названа так потому, что она окрашивает гной и перевязочный материал в синеватый цвет. Живет как сапрофит на коже человека, особенно в местах, где много потовых желез — в подмышечных впадинах, паховом сгибе и пр. Инфекция очень заразительна, но вирулентность ее невелика. Характерным отличием этой инфекции является цвет выделений и их фибринозный характер. Наличие этих бактерий на грануляциях задерживает регенерацию раны.
6. Кишечная палочка (В. coli communis) живет в кишечнике и встречается везде, где может произойти загрязнение человеческими и животными испражнениями. В хирургии этот микроб имеет большое значение. Он растет в аэробных и анаэробных условиях. Из кишечника человека при всех его заболеваниях, связанных с нарушением целости или непроницаемости слизистой, бактерии проникают в кровь и вызывают воспалительные процессы в клетчатке и органах брюшной полости. Кишечная палочка часто осложняет течение гнойных процессов, присоединяясь к другим бактериям. Под влиянием этой инфекции происходит гнилостное расплавление мягких тканей, мышц, сухожилий и фасций.
7. Брюшнотифозная палочка (В. typhosus abdominalis). Для хирургов имеют актуальное значение хирургические осложнения брюшного тифа (прободные язвы кишечника), а также местные заболевания, вызываемые в полости живота в связи с продолжительным пребыванием этих бактерий в железах, в желчи (холецистит), или с диссеминацией инфекции через кровь, что проявляется заболеваниями суставов, костей, хрящей и др.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 31

29. 
    Понятие о повязке и перевязке. Лечебное значение повязок и современные основные перевязочные материалы. Виды повязок: по назначению, по способам фиксации перевязочного материала, по локализации. Мягкие повязки, общие правила наложения повязок. Типы бинтования. Эластическая компрессия нижних конечностей. Требования, предъявляемые к готовой повязке. Специальные перевязочные средства, применяемые в современной медицине.
    

Перевязка - процесс наложения повязки на рану.
Состоит из 2-х частей: внутренней, которая соприкасается с раной, и наружной, которая закрепляет и удерживает повязку на ране.
Мягкие повязки (защитные): бинтовые (трубчатые, сетчатые, эластичные, резиновые), клеевые или лейкопластырные.
Твердые (иммобилизирующие): шинные (хирургические, сетчатые, деревянные конструкции, штифты), транспортные, гипсовые (лечебные).
Требования: удобная, красивая, функциональная, экономная. Повязка начинается дистально (узкое место) и заканчивается там где начиналась. При наложении повязок необходимо стремиться не вызвать излишней боли. Бинт следует держать в правой руке, а левой разглаживать и придерживать ходы бинта. Бинт раскатывают, не отрывая от повязки, каждым последующим ходом (туром) перекрывая предыдущий на половину. Повязка накладывается на слишком туго, кроме специально давящей (при венозном кровотечении), чтобы не нарушить кровотечения, и не очень слабо, чтобы не сползла с раны.Давящие накладывают на венозное кровотечение с перехлестами.
Перевязочный материал: марля, вата белая, косынки, бинты.
Предостережения: любая повязка не должна прерывать кровообращения, кроме гомеостатической. Изменения хода бинта или перехлесты его делаются с другой стороны от раны, кроме гомеостатической.Алгоритм наложения бинтовой повязки:
· усадить или уложить больного удобно для него и для себя;
· обнажить раневую поверхность, конечность и т. д.;
· расположиться лицом к больному;
· хвост бинта в левой руке, головка бинта в правой;
· бинтовать начинать на узком месте;
· хвост бинта зафиксировать с головкой;
· изменение хода бинта делается с обратной от раны стороны;
· "ласточкин хвост" - бинт рассекается от головки бинта;
· концы бинта не завязывать, а перекручивать;
· конечности удерживаются в том же положении что и после перевязки.
· помощник или сам больной фиксирует конечность неподвижно; 
· контроль повязки обязателен через сутки или не позднее 3-го дня;
· после наложения повязки конечности придать возвышенное положение. По назначению:

•  защитная (асептическая повязка) - стерильная сухая марлевая салфетка, прикрывающая рану и предохраняющая её от инфекции;

•  лекарственная - стерильная марлевая салфетка, смоченная лекарственным веществом и фиксированная к ране бинтом или другим способом с лечебной целью;

•  гемостатическая (давящая) - тугая бинтовая повязка применяется для остановки кровотечения из раны

повязка с вытяжением транспортная или лечебная 

применяется при переломах с целью удержать костные отломки в правильном положении при их смещении, а также предупредить контрактуры при обширных ожогах III степени;

корригирующая повязка - исправляющая де-

формацию (гипсовый корсет при искривлении позвоночника);

•  контурная повязка - повязка, повторяющая

контуры тела, на которые наложена, применяется при лечении ожогов и обширных ранениях конечностей, при грыжах.

Требования к готовой повязке

- Повязка должна прочно фиксировать перевязочный материал и хорошо прикрывать раневую поверхность.

- Не должна нарушать кровоснабжение и иннервацию повреждён- ной конечности.

- Должна быть удобной и не приносить дополнительных страданий больному.

- Не должна ограничивать движения конечности, если они разрешены.

- Должна быть красивой, эстетичной.

брюшной стенки



Повязки — разновидности по локализации

Повязки на голову и шею накладывают при кровотечениях. Для закрытия лба, височной и затылочной областей применяют циркулярные повязки.

Для закрытия всей волосистой части головы применяют шапочку Гиппократа и чепец, уздечку — на подбородочной участок, пращеподобную повязку — на нос, лоб, затылочную область, 8 -образную — на затылочную область.

Для повязок на грудь, плечевой пояс и верхние конечности применяют колосовидные и крестообразную, косыночную спирально повязки. При переломе ключицы, ушибе или вывихе плеча применяют повязки Дезо и Вельпо.

Повязка на предплечье и плечо — спирально черепашьи. На 1 -й палец — колосовидные. На другие пальцы — спирально повязка типа перчатки. На лучезапястного сустав — крестообразная, повязки на живот и таз — лейкопластырное и спирально бинтовая. На таз, паховую область, промежность, тазобедренный сустав — разновидности колосовидные повязки.

На пяточную область — расходную Черепаший повязку. На 1 -й палец стопы — возвращающую. На верхние и нижние конечности лучше использовать повязки с медицинского сетчато — трубчатого бинта (реталаста). Эластическая компрессия. При бинтовании нижних конечностей в них создаются такие же гемодинамические условия, какие имеются у человека, лежащего в постели с приподнятой конечностью. Поэтому данный способ позволяет проводить лечение в амбулаторных условиях без соблюдения постельного режима и даже без отрыва от работы.  Разновидностью компрессионных повязок, применяемых для лечения язв голени, является твердоэластическая цинк-желатиновая повязка, в просторечии именуемая «сапожком». Она была предложена более 100 лет назад известным дерматологом П. Г. Унной, а в последние годы в методику ее наложения был внесен ряд важных изменений. 
Лечебный эффект цинк-желатиновой повязки заключается, прежде всего, в компрессии расширенных поверхностных и несостоятельных коммуникантных вен и в предотвращении ретроградного (обратного) тока крови по ним при вертикальном положении больного. К тому же повязка, благодаря своим твердоэластическим свойствам, служит дополнительным наружным каркасом. 
Перед наложением цинк-желатиновой повязки, особенно в амбулаторных условиях, больного необходимо как следует подготовить к этой процедуре. Главное требование при этом — полная ликвидация отека на голени. Для этого рекомендуется в течение суток до наложения повязки соблюдать постельный режим и принять накануне наложения мочегонные средства. Прийти в поликлинику необходимо за 2-3 часа до процедуры и пролежать в течение этого времени на кушетке, поместив ногу на возвышение. Обычно этого достаточно, чтобы отек голени спал почти полностью. При наложении повязки больного укладывают на спину, а ногу приподнимают на подставку под углом примерно 40 градусов с опорой в области пятки. Повязка состоит из 3-5 слоев марлевого бинта, поверх которого кистью наносят горячую пасту, пропитывающую повязку. Образуется монолитный футляр похожий на сапожок. При наложении бинта он пересекается после каждого тура, что обеспечивает более равномерное прилегание футляра к ноге и создает одинаковое давление на кожные покровы и расширенные вены по всей поверхности голени. Поверх повязки рекомендуется надеть капроновый чулок — тогда она не будет пачкаться и прилипать к одежде. Повязка боится воды, так что следите, чтобы не намочить ее. После наложения повязки разрешается сразу ходить. В первый день могут ощущаться незначительные боли, которые быстро проходят. Если боли интенсивные (что бывает крайне редко), нужно сообщить об этом врачу.Обычно повязку носят 3-5 недель. Как правило, этого бывает вполне достаточно для излечения даже самых больших и долго не заживавших язв. По истечении пяти недель повязка снимется в любом случае, так как к этому времени она приходит в негодность. Если на месте язвы остается небольшой дефект кожи, повязку накладывают повторно. 

30. 
    Понятия о хирургических паразитарных заболеваниях. Эхинококкоз. Альвеококкоз. Аскаридоз. Описторхоз. Причины, диагностика, хирургическое лечение.
    

Эхинококкоз -частое заболевание животных и человека, вызываемое ленточным глистом - эхинококком. У животных - овец, коз, коров, свиней - он паразитирует в виде пузырчатой формы, а собаки, волки, шакалы, лисы, поедая внутренности зараженных животных, заражаются сами и становятся источником заражения людей. Эхинококкоз распространен в зонах интенсивного животноводства (Кавказ, Крым, Поволжье, Западная Сибирь, Средняя Азия).Яйца глистов, попав в кишечник человека, освобождаются от оболочки, из нее выходит зародыш, который проникает в стенку кишки и попадает в кровеносные и лимфатические сосуды. По системе воротниковой вены зародыши попадают в печень, здесь задерживаются и начинают развиваться до 60 - 70 % паразитов, но часть из них проходит печеночный барьер и попадает в большой круг кровообращения, а затем в капилляры легких, где задерживаются до 10-15 % зародышей. Реже паразит проходит легочный барьер и попадает по легочным венам в левое предсердие, затем в желудок и далее в большой круг кровообращения. Прошедшие этот путь зародыши могут быть занесены в любой орган - почки, селезенку, мышцы, щитовидную железу, половые органы и др. Чаще всего поражаются печень (около 70 %) и легкие (около 15 %), реже другие органы.В месте фиксации зародыш теряет крючья и начинает развиваться в новую форму - гидатидозную, или пузырчатую. Эхинококковый пузырь представляет собой кистозное полостное образование - кисту, имеющую хитиновую оболочку, наполненную прозрачной белой или опалесцирующей жидкостью. Пузырь начинает медленно расти, за месяц диаметр пузыря увеличивается на 1 мм. Эхинококковая киста может достигать громадных размеров - 15-20 см в диаметре. При своем росте киста вызывает сдавление и атрофию окружающих тканей. Давление на ткани вызывает вокруг кисты асептическое продуктивное воспаление и образование фиброзной капсулы.

В клиническом течении эхинококковой болезни выделяют 3 стадии:

• Первая стадия - бессимптомная - начинается с момента внедрения в ткань органа личинки - онкосферы и до появления клинических признаков. Продолжительность этой стадии различна, что определяется локализацией кисты: при эхинококкозе глаза, мозга период короткий, при поражении печени, легких - длительный.

• Вторая стадия - стадия клинических проявлений - обусловлена большим размером кисты. Появляются боли различной интенсивности от локализации кисты, растяжения и давления опухоли на фиброзную оболочку печени (глиссонову капсулу), капсулу селезенки, плевру, надкостницу. Отсюда боли в правом или левом подреберье, в груди, конечностях. Возможно появление слабости, недомогания, крапивницы, зуда кожи, тошноты, кашля. При клиническом обследовании больного выявляются увеличение печени, селезенки, безболезненное выпячивание и припухлость в зоне локализации кисты в мышцах, костях, печени.

• Третья стадия - стадия осложненного эхинококкоза. Перфорация, прорыв кисты в полые органы - брюшную, плевральную полости - сопровождаются выраженным болевым синдромом, вплоть до болевого шока (тахикардия, слабый пульс, падение АД), признаками перитонита, плеврита. При нагноении эхинококковой кисты (самое частое из всех осложнений) усиливаются боли в месте припухлости, присоединяются озноб, проливной пот, тяжелая интоксикация, повышение температуры тела до 40-41°С, гектическая лихорадка.К осложнениям эхинококкоза относятся сдавление жизненно важных органов и в связи с этим появление асцита, механической желтухи, нарушения иннервации (парестезии, чувство онемения, болевой синдром). При прорыве кисты в бронхах появляется обильная мокрота, при поражении костей возможны патологические переломы, вывихи, нарушение функций суставов, образование свищей.

Диагностика:При сканировании обнаруживаются дефекты накопления радиофармпреператов в зоне локализации кисты в печени, легких, кости.При рентгенографии выявляются одно- и многокамерное образования, иногда с уровнем жидкости и ободком или участками обызвествления в зоне определяемой тени. Непрямым признаком является увеличение органа, смещение, деформация его или соседних органов. При ангиографии определяется обеднение сосудистого рисунка, вплоть до появления бессосудистой зоны.При УЗИ отмечается округлое или неправильной формы образование, наполненное жидкостью.При компьютерной томографии выявляется кистозное образование в органе. Для уточнения природы кисты учитывают клинические и специальные лабораторные данные. В анамнезе - проживание в местах распространения эхинококкоза, контакт с собаками, длительное течение заболевание. Возможные аллергические проявления - крапивница, аллергический дерматит и др. В крови эозинофилия, иногда достигающая высоких цифр - 10-13 %. количество эозинофилов увеличивается после пальпации кисты или аллергической пробы. Из специальных лабораторных методов используют реакцию Казони - кожную аллергическую пробу: внутрикожно вводят 0,2 мл диагностикума, изготовленного из жидкости эхинококковой кисты. На месте инъекции появляются выраженная краснота, отечность, если больной страдает эхинококкозом. В 10-20 % случаев при эхинококкозе реакция может быть отрицательной.Лечение эхинококкоза оперативное - удаление кисты (эхинококкэктомия). Киста может быть удалена вместе с фиброзной оболочкой или частью органа. При невозможности удалить кисту ее вскрывают (эхинококкотомия) с тщательными мерами предосторожности, направленными на предупреждение обсеменения сколексами тканей и соседних органов. Содержимое кисты (жидкость, дочерние пузыри) удаляют, иссекают хитиновую и частично фиброзную оболочку. Образовавшуюся полость тщательно обрабатывают растворами антисептических средств, обладающих специфическим действием (формалин, гипертонический раствор хлорида натрия с перекисью водорода), и дренируют. Иногда полость уменьшают за счет ушивания фиброзной капсулы.

Альвеококкоз человека - паразитарное заболевание с первичным поражением личинками Alveococcus multilocularis печени.Альвеококкоз - природно-очаговое заболевание. Встречается значительно реже, чем эхинококкоз. Регистрируется в Канаде, на Аляске, в Австралии, Германии, в некоторых областях Сибири и Дальнего Востока, Казахстане, Кыргызстане, Татарстане, крайне редко в Молдове, Азербайджане, на Украине.Основные хозяева гельминта - песец, лисица, собака, кошка, в кишечнике которых паразитирует ленточный гельминт. Личиночная стадия развития проходит в организме грызунов (мыши, ондатры), а также человека. Песцы, лисицы, собаки, кошки заражаются альвеококкозом при поедании зараженных мышей, в кишечнике которых гельминт достигает половой зрелости и выделяет онкоспоры, которые с кишечным содержимым хозяина попадают в места обитания грызунов. Заражение грызунов происходит при употреблении пищи и воды, зараженных онкоспорами. Человек заражается при употреблении в пищу дикорастущих ягод, воды, при снятии шкурок убитых зверей, а также при контакте с домашними животными - собакой и кошкой. Личинка альвеококка попадает из кишечника в печень, где начинается ее рост. Особенностью личинки, состоящей из пузырьков, является наружное образование пузырьков и инфильтрирующий рост в основном вдоль кровеносных и лимфатических сосудов. Проникновение (прорыв) пузырьков альвеококка в сосуды вызывает внутри- и внепеченочное метастазирование. Метастазирование происходит в легкие и мозг. Сдавление желчных протоков приводит к желтухе. Присоединение гноеродной микрофлоры способствует нагноению с развитием абсцесса печени, гнойного холангита.Заболевание развивается медленно, течет годами без клинических проявлений и обнаруживается чаще всего случайно при профилактическом осмотре или при обследовании больного, обратившегося к врачу по поводу другого заболевания. Первичным признаком альвеококкоза могут быть осложнения заболевания - холангит, механическая желтуха или метастазы альвеококкоза в легкие, мозг. Опухолевидное образование в печени может достигать больших размеров при локализации в периферических отделах органа. Печень при пальпации значительно увеличена, очень плотной консистенции, безболезненна при вполне удовлетворительном состоянии больного. При расположении узла в области ворот печени рано появляется желтуха, обусловленная сдавлением желчных путей.При обследовании больного с увеличенной плотной печенью важно выяснить эпидемиологический анамнез.Для установления диагноза учитывают аллергические тесты (эозинофилия, реакция Казони и гемагглютинация с латексом), которые положительны у 70-75 % больных.Как и при эхинококкозе, для дифферинциальной диагностики опухолевидного образования в печени используют рентгенографию, ангиографию, томографию, радионуклидное сканирование печени, эхографию, компьютерную томографию.Лечение:При альвеококкозе печени применяют хирургическое лечение в сочетании с антипаразитарной терапией. Выполняют резекцию печени вместе с узлом, вылущивание узла.В качестве химиотерапевтических препаратов используют средства для местной и общей терапии: для инфильтрации опухоли применяют 0,1 % раствор трипафлавина в количестве 20 мл. Для общей антипаразитарной терапии используют левамизол, мебендазол.

Аскаридоз - гельминтоз кишечника. Возбудитель - круглый гельминт аскарида.Источником заражения является человек. Выделенные с калом яйца созревают в почве. С загрязненными овощами, ягодами, фруктами, частицами почвы они могут попасть в желудок и затем в тонкую кишку. Внедряющаяся личинка проникает через слизистую оболочку кишки в воротную вену, в печень и далее в малый круг кровообращения. В легких личинки выходят из сосудов, проникают в бронхиолы, затем в бронхи, глотку и заглатываются с мокротой в желудок и далее проникают в кишечник, где достигают половой зрелости.Аскаридоз может привести к осложнениям,требующим хирургического лечения:Кишечная непроходимость развивается вследствие закупорки просвета кишки клубком аскарид при массивной инвазии, чаще наблюдается в детском и юношеском возрасте. Признаки ее такие же, как и признаки обтурационной непроходимости другой природы.При безуспешности консервативной терапии показано хирургическое лечение: размассирование клубка аскарид и продвижение их в просвет толстой кишки во время лапаротомии с последующей дегельминтизацией, энтеротомия и удаление гельминтов.Аппендицит, вызванный внедрением в просвет червеобразного отростка аскарид, не имеет характерных признаков - клиническая картина его обычна. Аскариды в червеобразном отростке являются операционной находкой у больных, оперированных по поводу острого аппендицита.К развитию механической желтухи, гнойного холангита, острого холецистита, абсцессов печениприводит аскаридоз печени и желчных путей. Аскаридоз желчных протоков не имеет патогномоничных признаков.Диагностика: ретроградная холангиография, УЗИ, компьютерная томография помогают уточнить диагноз.Лечение: хирургическое - холецистэктомия, холедохотомия, удаление аскарид и наружное дренирование желчных путей, вскрытие и дренирование абсцесса печени.Аскаридоз поджелудочной железы может протекать по типу хронического индуративного или острого, в том числе и геморрагического панкреатита. Лечение только хирургическое - панкреатотомия с удалением паразита. В послеоперационный период дегельминтизация.Перфорация аскаридами органов ЖКТ наступает в случаях патологических изменений в стенке органа (язва, некроз слизистой оболочки) развивается клиническая картина гнойного перитонита.Послеоперационные осложнения аскаридоза:Обусловлены активной миграцией аскарид после операции; возможно выделение аскарид с рвотными массами, что иногда может привести к механической асфиксии вследствие попадания аскарид в дыхательные пути.В случаях оперативных вмешательств, сопровождающихся вскрытием просвета полых органов брюшной полости, возможно выхождение аскарид в свободную брюшную полость через линии хирургических швов с развитием тяжелого гнойного перитонита.Учитывая тяжесть хирургических осложнений аскаридоза, во всех случаях плановых операций показано исследование кала на яйца глистов; при установлении аскаридоза проводят дегельминтизацию в предоперационном периоде.

 Описторхоз -гельминтоз гепатобилиарной системы и поджелудочной железы. Распространен среди населения Западной Сибири, Казахстана, в бассейне Волги, Днепра, Дона, Немана. Возбудитель описторхоза - сибирская кошачья двуустка. Основные хозяева - человек, кошки, собаки, лисицы, песцы; промежуточный хозяин - пресноводный моллюск; дополнительный хозяин - карповые рыбы (язь, плотва, лещ, чебак и др.).Яйца гельминта попадают в воду с фекалиями и заглатываются моллюском, где превращаются в личинки, которые выходят в воду и активно проникают в тело рыбы и инцистируются в мышцах, подкожной клетчатке. Прием в пищу недостаточно проваренной или просоленной рыбы, содержащей зародыши гельминта, приводит к заражению человека.В печени гельминта вызывают дистрофические и некробиотические процессы.

Самые частые хирургические осложнения описторхоза - гнойный холангит с возможными образованием абсцесса печени, перфорация желчных протоков - вызывают развитие перитонита. Абсцесс печени может перфорировать в брюшную полость, в полость плевры. Хронический описторхоз часто приводит к раку печени.Поражение описторхозом поджелудочной железы может вызвать острый панкреатит, а при хроническом течении инвазии - рак поджелудочной железы.Осложненияописторхоза не имеют характерных признаков. Диагноз ставят на основании данных клинических и специальных методов исследования, определения яиц гельминта в дуоденальном содержимом.Лечение: указанных осложнений описторхоза проводят по общепринятым при этих заболеваниях правилам с пред- и послеоперационной дегельминтизацией. Если предполагается хирургическое вмешательство на других органах у лиц, страдающих описторхозом, дегельминтизация является обязательной, а после хирургического лечения больных следует переводить в терапевтические стационары для специального лечения.В качестве антигельминтного средства используют хлоксил (гексахлорпараксикол), который назначают по специальной схеме.

31. 
    Вторичная хирургическая обработка. Закрытие раны. Инфекционные осложнения ран. Гнойные раны первичные и вторичные. Общие и местные признаки нагноения раны.
    

Вторичная (повторная) хирургическая обработка ран производится при наличии клин проявлений ране­вой инфекции с целью ее ликвида­ции.(т.е. по вторичным показаниям). Эта цель достигается иссече­нием стенок гнойной раны в преде­лах здоровых тканей (полная хирургическая обработка гнойной раны), при невозможности к-рого ограничиваются рассечением раны, вскрытием карманов и затеков и иссече­нием лишь крупных некротических нежизнеспособных и пропитанных гноем тканей (частичная хирургическая обработка гнойной раны) Вторичная хирургическая обработ­ка ран при наличии показаний мо­жет производиться в любой фазе раневого процесса; особенно целе­сообразна она в фазе воспаления, поскольку обеспечивает наиболее быстрое удаление омертвевших тка­ней и перевод процесса в фазу реге­нерации.

В практике оперативного лечения ран вторичная хирургическая обра­ботка может быть для раненого как первой операцией, если по каким-либо причинам первичная хирур­гическая обработка не производи­лась, так и второй, если цель про­изведенной первичной обработки — профилактика раневой инфекции — не достигнута

Ранние вторичные швы наклады­вают на гранулирующую, очистив­шуюся от гноя и некротических тка­ней рану (2-я неделя после хирур­гической обработки). Если в ране образовались рубцовые ткани, пре­пятствующие сближению краев ра­ны, их иссекают и накладывают поздние вторичные швы (3—4-я не­дели после хирургической обработ­ки).

Обязательным условием успеш­ности операции является создание беспрепятственного оттока раневого отделяемого с помощью различ­ных методов дренирования. Наиболее эффективны методы активной аспирации раневого отделяемо­го с, помощью различных вакуум­ных систем.

Выбор метода закрытия раны зависит от ее характеристик. Чистые раны без дефекта ткани могут быть ушиты первичным швом. Для закрытия дефекта при обширных ранах со значительной потерей тканей часто требуются кожные трансплантаты или перемешенные кожно-жировые лоскуты. Метод закрытия раны должен быть выбран таким образом, чтобы обеспечить точное и надежное сопоставление краев кожи. Наложение швов на кожу является самым старым и наиболее популярным способом. Соединенные (тем или иным методом) края ткани должны удерживаться до тех пор, пока сила натяжения раны не обеспечит формирования достаточно прочного рубца.

Инфекция преимущественно имеет характер местной гнойной, реже - гнилостной и гораздо реже - анаэробной (газовая гангрена и флегмона) и специфической (столбняк, дифтерия). Возбудителями первых двух форм - гнойной и гнилостной - являются стафилококки и стрептококки, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка и клостридии - бактероиды и т.д.
Общая раневая инфекция имеет течение главным образом острой специфической токсикоинфекции (столбняк, бешенство) и неспецифической гнойной - сепсис (острый и хронический с раневым истощением). 

В зависимости от варианта развития заболевания выделяют первично- и вторично-гнойные раны. В первом случае какой-либо внутренний гноеродный процесс (абсцесс, флегмона и т.п.) прорывается к кожному покрову. Такая рана с первого же мгновения возникновения считается гнойной и единственным вариантом лечения является хирургическая обработка и лечение основного процесса.

В обыденной жизни обычно встречается вторично-гнойные раны, при которых вначале имеется дефект ткани, затем же в ране происходит развитие инфекции. По цвету гноя, запаху, наличию абсцедирования можно предположить этиологическую причину гнойного процесса

При развитии нагноения усиливаются боли в ране, появляются отечность ее краев, изменение цвета тканей. Сгустки крови, фибрина становятся грязно-серыми, увеличивается раневое отделяемое, серозно-геморрагический экссудат меняется на серозно-гнойный, а затем гнойный. Окружающие ткани плотны на ощупь, гиперемированы. Регионарные лимфатические узлы часто увеличены, плотны на ощупь и болезненны. Часто встречается лимфангиит.

По мере стихания воспаления уменьшаются отек окружающих тканей и гиперемия кожи, отторгаются некротические ткани, стенки раны покрываются грануляциями, т. е. процесс переходит в репаративную фазу—стадию заживления раны (дегидратации). При неблагоприятном течении нарастают симптомы общей интоксикации: высокая температура тела, озноб, тахикардия; увеличивается отек окружающих рану тканей, усиливается гиперемия ко л и, прогрессирует некроз тканей, увеличивается гной-нос отделяемое. Температура тела повышается до 39°- 40°С. В тяжелых случаях нарастают общее недомогание, слабость, потеря аппетита, головная боль. В крови отмечается лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, СОЭ увеличена.

Цвет, запах, консистенция экссудата определяются видом микрофлоры. Ихорозный, зловонный запах, грязно-серый цвет гноя характерны для гнилостной флоры, сине-зеленый цвет экссудата наблюдается в случае гнойного процесса, вызванного палочкой сине-зеленого гноя, зеленый цвет — зеленящим стафилококком и т. д.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 32

1.Понятие об эндогенной интоксикации. Основные виды зндотоксикоза у хирургических больных. Эндотоксикоз, эндотоксемия. Общеклинические и лабораторные признаки эндотоксикоза. Критерии тяжести эндогенной интоксикации. Принципы комплексного лечения синдрома эндогенной интоксикации в хирургической клинике.
Э.И. или эндотоксикоз - синдром, возникающий при накоплении в тканях и биологических жидкостях организма продуктов нарушенного обмена веществ, метаболитов, деструктивных клеточных и тканевых структур, разрушенных белковых молекул, сопровождающийся функциональными и морфологическими поражениями органов и систем организма. Э.И.классифицируются в зависимости от источника их возникновения (травматическая, радиационная, инфекционная, гормональная), или физиологической системы, расстройство которой привело к накоплению в организме токсических продуктов (почечная, печеночная и т.п. И.). эндотоксемия- накопление эндотоксинов в крови

клиника. Э.И.-острые и хронические. Температура-гектическая, ремитирующая,постоянная; ознобы, головные боли, слабость, повышенная потливость, тахикардия. Потом -печеночная и почечная, легочно-сердечная недостаточность, неврологические нарушения, до интоксикационных психозов.

лабораторные признаки:

-Лейкоцитоз (более 10-10 /л),

-Лейкоцитарный индекс интоксикации (норма= 0,3 до 1,5)

_{ЛИИ =} (4 мц. + 3 ю. + 2 п. + с.) × (пл.кл. + 1)*
(лимф. + мон.) × ( э. + 1)

-Ядерный индекс

_{ЯИ =} мон. + ю. + п.
          с.

ЯИ = 0,05–0,1 удовлетворительное, 0,3–1,0 — средней тяжести, более 1,0 — состояние тяжелое.

-снижение общего белка в плазме крови до 45 г/л = тяжелая эндогенную интоксикацию и неблагоприятный исход

- снижение альбумино-глобулинового коэффициента (отношение количества альбуминов к количеству глобулинов) В норме 1,5 до 2,3

-Уровень билирубина более 30 ммоль/л = мембранотоксический эффект

-Увеличение уровня мочевины более 16 ммоль/л и креатинина более 0,2 ммоль/л

- увеличение уровней АЛТ, ACT, ЛДГ

- Увеличение концентрации молочной кислоты

- Коэффициент нейтрофилы/лимфоциты (отношение клеток неспецифической и специфической защиты). В норме коэффициент равен 2,0. Увеличение до 4,0 = нарастание интоксикации.

I стадия Реактивно-токсическая -в ответ на формирование первичного деструктивного очага или травматического повреждения. Лабораторными признаками - повышение в крови продуктов перекисного окисления липидов, возрастание лейкоцитарного индекса интоксикации

II стадия выраженной токсемии развивается после прорыва гастогематического барьера, когда в циркулирующую кровь попадают эндотоксины, образовавшиеся в первичном очаге интоксикации, с последующим распространением и накоплением. Компенсированная и декомпенсированная стадии выраженной токсемии.

III стадия мультиорганной дисфункции -следствие тяжелого повреждения эндотоксинами различных органов и систем с развитием их функциональной декомпенсацш( нарушением сознания, гипоксией, выраженной сердечной недостаточностью, олигурией, паралитической непроходимостью кишечника. В крови определяется высокая концентрация креатинина, мочевины, билирубина)

1. 
   Устранение очага инфекции, активное дренирование с использованием современных методов аспирационно-промывного лечения;
   
2. 
   Дезинтоксикационная терапия. выведение токсинов(гемодез, полидез), коррекции нарушений гомеостаза (пополнение оцк, регидратация, регулирование электролитного и кислотно-щелочного баланса, замещение белков, обогащение витаминами, усиленная тканевая перфузия(электролитные растворы, низкомолекулярные коллоидные растворы и 5-10% человеческий альбумин)
   
3. 
   Антибактериальная терапия.
   
4. 
   Гормональная терапия. кортикостероиды снижают общую реакцию организма на эндотоксины, положительно действуют на гемодинамику, повышая сердечный выброс и снижая общее периферическое сопротивление
   
5. 
   Экстракорпоральная детоксикация. Гемосорбция (кровь пропускается через колонку с адсорбентом (угольные адсорбенты, ионообменные смолы) с помощью роликового насоса= бактерий и токсины оседают на адсорбенте, кровь возвращается) лимфосорбции аналогичен методу гемосорбции плазмаферезе (отделяют плазму и после пропускания через сорбенты возвращают больному). гемодиализ («искусственная почка»).
   
6. 
   Иммунокорригирующая и общеукрепляющая терапия. ( витамины, иммунизированная плазму и анатоксины)
   

2.Степени острой ишемии и стадии хронической артериальной недостаточности. Оперативное и консервативное лечение. Первая помощь при острых нарушениях артериального кровообращения. Принципы комплексного лечения.

острая ишемия:

• 
  I— стадия функциональных нарушений (чувствительность и движения конечности сохранены, острые боли в конечности, бледность и похолодание кожи, отсутствие пульса на периферических артериях).
  

• 
  I А стадия — чувство похолодания, онемения, парестезии.
  

• 
  I Б стадия — присоединяется боль в дистальных отделах конечности. 
  

• 
  II— стадия органических изменений. Ее продолжительность 12—24 ч. Болевая и тактильная чувствительность отсутствует, активные и пассивные движения в суставах ограничены, развивается мышечная контрактура, кожа синюшная.
  

• 
  II А стадия — расстройства чувствительности и движений — парез.
  

• 
  II Б стадия — расстройства чувствительности и движений — плегия.
  

• 
  II В стадия — субфасциальный отек. 
  

• 
  III— некротическая. Продолжительность стадии 24-48 часов. Утрачены все виды чувствительности и движений. В исходе развивается гангрена конечности.
  

• 
  III А стадия — парциальная мышечная контрактура.
  

• 
  III Б стадия — тотальная мышечная контрактура. 
  

Хроническая артериальная недостаточность (ХАН)– патологическое состояние, сопровождающееся уменьшением притока крови к мышцам и другим тканям нижней конечности и развитием ее ишемии при увеличении выполняемой ею работы или в покое.

стадии хронической артериальной недостаточности (по Фонтену – Покровскому):

I cт. – Больной может пройти без боли в икроножных мышцах около1000 м.

II А ст. – Перемежающаяся хромота появляется при ходьбе на 200 –500 м.

II Б ст. – Боли появляются при прохождении менее200 м.

III ст. – Боли отмечаются при ходьбе на 20 –50 метровили в покое.

IV ст. – Имеются трофические язвы или гангрена пальцев. В виду выраженных нарушений кровообращения в III и IV стадии, данное состояние расценивается как критическая ишемия.

Консервативное лечение облитерирующих заболеваний нижних конечностей включает применение препаратов и методов, улучшающих кровообращение:

• 
  спазмолитиков (но-шпа, никошпан, никотиновая кислота);
  
• 
  дезагрегантов (аспирин, курантил, трентал);
  
• 
  антикоагулянтов (гепарин, фенилин) под контролем протромбинового индекса;
  
• 
  ангиопротекторов (агапурин, трентал);
  
• 
  ганглиоблокаторов (пахикарпин, димеколин);
  
• 
  препаратов, повышающих устойчивость тканей к кислороду (солкосерил, актовегил);
  
• 
  витаминов групп В и С;
  
• 
  методов и препаратов для улучшения реологических свойств крови (УФ и лазерное облучение крови, реополиглюкин);
  
• 
  утепленных бальзамических повязок по А. В. Вишневскому;
  
• 
  сеансов ГБО;
  
• 
  физиотерапевтических процедур
  
• 
  санаторно-курортного лечения.
  

Хирургическое лечение:

• 
  поясничная симпатэктомия - за счет прерывания симпатической иннервации уменьшается спазм сосудов нижней конечности и улучшается кровоснабжение;
  
• 
  эндоваскулярные методы - введение в просвет артерии катетеров для дилятации суженного участка сосуда;
  
• 
  протезирование - замена пораженного участка сосуда протезом. Шунтирование - вшивание шунта выше и ниже места сужения и создание условий для окольного тока крови;
  
• 
  интимотромбоэмболия - удаление атеросклеротической бляшки с тромботическими массами вместе с интимой сосуда.
  

Первая помощь

Консервативное(в ранней стадии=6ч от начала ишемии)

Антикоагулянт,спазмолитик,улучшение коллатер.кровообр.

Хирургическое см. выше + эмболэктомия, гангрена=ампутация

3.Острая анаэробная хирургическая инфекция. Понятие о клостридиальной и неклостридиальной анаэробной инфекции. Понятие о смешанной инфекции. Особенности асептики в гнойно-септической хирургии. Современные принципы профилактики и лечения гнойных заболеваний.
Анаэробная инфекция — это тяжелая токсическая раневая инфекция, вызванная анаэробными микроорганизмами, с преимущественным поражением соединительной и мышечной ткани.
синонимы= анаэробной гангреной, газовой гангреной, газовой инфекцией.

 Анаэробы делятся на 2 вида — клостридиальные и неклост.Благодаря спорообразованию клостридии выживают в присутствии кислорода, а неклостридиальные погибают в течение 1-2 часов контакта с кислородом. Как особую форму анаэробной инфекции, развивающейся у человека, выделяют столбняк, вызываемый анаэробом Clostridium tetani.
клостридии выделяют сильные токсины, вызывающие некроз соединительной ткани и мышц.,гемолиз, тромбоз сосудов, поражение миокарда, печени, почек. Для развития анаэробной инфекции имеет большое значение отсутствие свободного доступа кислорода с нарушением кровообращения в травмированных тканях.

Bacteroides Fusobacterium. Peptococcus, Peptostreptococсus. Veilonella

в развитии гнилостной инфекции могут принимать участие условно-патогенные анаэробы: кишечная палочка, протей. особое место занимает симбиоз анаэробов с аэробами. При этом не только аэробы могут создавать оптимальные условия для анаэробов, возможен и обратный эффект. Подавляющее большинство анаэробных инфекционных процессов-полимикробы. Исходя из этого, положительный результат лечения может быть достигнут только при воздействии на анаэробную и аэробную инфекцию. Более того, некоторые виды гнилостной инфекции можно предупредить или лечить, воздействуя прежде всего на аэробную часть микробной популяции, которая создает условия для размножения анаэробов.

Наиболее частая локализация гнилостной инфекции: 1. Поражение мягких тканей 2. Заболевания брюшины 3. Заболевания легких

Клиника

1. гнилостный запах экссудата, вследствие анаэробного окисления белковых субстратов. образуются:аммиак, индол, скатол,сероводород. зловонный запах экссудата всегда указывает на его анаэробное происхождение. возможны ассоциации анаэробов и аэробов, когда экссудат существенного запаха не имеет. отсутствие гнилостного запаха не может служить основанием для снятия диагноза анаэробной неклостридиальной инфекции.

2. гнилостный характер экссудата. Очаги поражения содержат бесструктивный детрит, но при сопутствующей аэробной флоре может быть примесь гноя. Указанные очаги окружены мертвыми тканями серого или темного цвета. Кожа над очагами распада тканей коричневого или черного цвета.

3. цвет экссудата серо­зеленый, коричневый или геморрагический характер.. 4. газообразование. При анаэробном метаболизме образуются плохо растворимые в воде газы: азот, водород, метан, сероводород и др. наблюдается эмфизема (накопление газа в виде пузырьков), которая клинически определяется как крепитация

5. характерным является близость расположения к местам естественного обитания (пищеварительный тракт, ротовая полость, дыха­тельные пути, промежность и половые органы).

Асептика - комплекс мер, направленных на предупреждение загрязнения операционной раны микроорганизмами(методы=химических, физических, биологических)

Отделение гнойной хирургии должно быть изолированным от других отделений, медицинский персонал, сами больные не должны контактировать с больными из других отделений. переодеваться в стерильную одежду, использовать стерильные марлевые маски, шапочки, полностью ограничивая любую возможность попадания микроорганизмов в рану.

Стерилизация–устранение живых микроорганизмов и их спор с поверхности материалов, инструментов и иных предметов, вступающих в контакт с раневой поверхностью до, после и во время операционного вмешательства.=перевязочный материал, белье, шовный материал, резиновые перчатки, инструментарий.

методы стерилизации.

1. Кипячение (длительность его зависит от вида загрязнения).

2. Обработка в автоклаве (стерилизации загрязненного перевязочного материала, белья, халатов, бахил.

3. Бактерицидное действие уф излучения (обеззараживания воздуха).

Профилактика.

- соблюдения строгих норм и законов асептики.

- строгая изоляция больных с гнойной инфекцией и управляемая вентиляция

- уменьшение травматичности операции.

Основные принципы оперативного вмешательства. Разрезы показаны во всех случаях, когда определяется флюктуация, появляются и нарастают боли, отек и общие явления (повышение температуры, изменения крови, озноб, желтушная окраска склер и пр.). Разрез нужно делать немедленно, если больному угрожает быстрое расплавление ткани, появляются лимфангиты, лимфадениты, признаки расстройства кровообращения, тромбофлебиты и т.д.
Общим принципом лечения всех местных гнойных процессов является метод бережного отношения к тканям. Грубые вмешательства в гнойном, инфильтрированном очаге (например, выдавливание гноя, исследование пальцем) вредны и опасны вследствие возможности распространения инфекции. При вскрытии гнойного очага нужно создать свободный отток гноя, вскрыть затеки, сохранив анатомическую целость важнейших органов, крупных сосудов, нервов.

Общее лечение 

-Антибактериальная терапия

-детоксикацию, нормализацию нарушенных физиологических функций сердечно-сосудистой системы, органов кроветворения, паренхиматозных органов, обмена веществ

-иммунотерапия

-итт

энзимотерапия

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 33

1.Причины водно-электролитных и кислотно-основных нарушений у хирургических больных. Клинико-лабораторная диагностика. Принципы инфузионной терапии, контроль за ее проведением. Растворы для инфузионной терапии водно-электролитных нарушений. Инфузионная программа. Базисная и корригирующая инфузионная терапия. Опасности и осложнения при переливании плазмозамещающих растворов, Первая помощь и лечение этих осложнений Документация инфузионной терапии.
Инфузионная терапия в клинической практике проводится для поддержания постоянства внутренней среды организма. Для поддержания водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия и их коррекции применяют растворы для инфузионной терапии.

Основными принципами инфузионной терапии являются кратковременное или длительное введение кристаллоидных, коллоидных растворов, кровезаменителей. Это зависит от клинической ситуации. Например, острая кровопотеря, гиповолемия, обезвоживание требуют кратковременного введения кристаллоидных растворов. В свою очередь лечение ожоговой болезни проводится длительно с применением криталлоидных, коллоидных, кровезаменителей, компонентов крови.

Средняя потребность для здорового человека в жидкости составляет 1,5 л. Натрия необходимо 50 – 70 ммоль, калия 50 – 70 ммоль. Это относится к пациентам, имеющих нормальную функцию почек.

В связи с индивидуальными особенностями, функции органов больных, лечащим врачом разрабатывается инфузионная программа. Например, больному с хронической сердечной недостаточностью будет назначен небольшой объём инфузионной терапии.

Базисная терапия назначается с целью введения основных препаратов, влияющих на водно-электролитный обмен. Это следующие препараты: изотонический раствор хлорида натрия, глюкозы, Рингера – Локка, полиглюкин, реополиглюкин, гемодез и другие.

Корригирующая терапия назначается с целью изменения имеющихся нарушений гемостаза: ацидоза, алкалоза, дегидратации и других. Для этого применяются следующие препараты: хлорид калия, гидрокарбонат натрия, альбумин, плазма, донорские клетки крови (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты).

Контроль за проведением инфузионной терапии включает: измерение суточного диуреза, электролитов крови (Na⁺,K⁺,Mg²⁺,Cl^-, HCO₃^-, Ca²⁺, HPO₄^2-, SO₄^2-). Исследование органических радикалов кислот – лактат, пируват, β-гидроксибутират, ацетоацетат, цитрат, сукцинат.

2.Травма живота. Классификация. Клинико-лабораторная и инструментальная диагностика повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Инородные тела желудочно-кишечного тракта. Задачи первой помощи. Принципы лечения.

Травмы живота могут быть открытыми и закрытыми. Открытые травмы чаще огнестрельные или колотые, реже резаные. Закрытые травмы возникают при транспортных катастрофах, падении с высоты, сильных ударах по брюшной стенке.