obschaya_khirurgia_bilety_otvety (копия). Клиническая гигиена хирургического больного с общим и постельным режимом на различных этапах стационарного лечения. Смена нательного и постельного белья. Контроль и санитарная обработка личных вещей больного
 Скачать 1.17 Mb.
|
Клиническая картина• Открытые травмы: наличие раневого отверстия, выраженный болевой синдром, напряжение мышц брюшной стенки и положительные симптомы раздражения брюшины. При широком раневом канале из раны может выпадать сальник, поступать кишечное содержимое, моча. Клиническая картина зависит от повреждённого при травме органа — при повреждениях печени и селезёнки, брыжейки кишечника возникает профузное кровотечение с признаками острой кровопотери • При закрытых повреждениях дефекта кожи брюшной стенки нет. Часто возникают разрывы селезёнки с внутрибрюшным кровотечением (слабость, бледность кожных покровов, холодный пот, тахикардия, снижение АД, напряжение мышц брюшной стенки, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, симптом ваньки-встаньки — усиление болей при горизонтальном положении больного) — 35%, почек и мочевыводящих путей — 24%, печени — 18%, желудка — 10%, органов забрюшинного пространства — 10% и др. Диагностика• Физикальное исследование: отсутствие печёночной тупости при перкусии указывает на разрыв полого органа, притупление перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости — на внутреннее кровотечение. • Обзорная рентгенография органов брюшной полости — полоска газа под диафрагмой может указывать на повреждение полого органа. • Исследование содержимого брюшной полости с помощью шарящего катетера показано при неинформативности физикального обследования (например, если больной без сознания) • Предварительно опорожняют мочевой пузырь (катетером) и желудок (путём введения назогастрального зонда) • Катетер вводят через разрез, сделанный по срединной линии живота ниже пупка. Вводя его в различные отделы брюшной полости, можно с помощью отсоса выявить наличие в ней крови, содержимого кишечника, каловых масс. • При отсутствии убедительных данных и сохранении сомнений относительно повреждения органов брюшной полости оправдана диагностическая лапаротомия. • УЗИ помогает выявить повреждения паренхиматозных органов, наличие жидкости в брюшной полости и забрюшинном пространстве. Хирургическое лечение• Наиболее удобный доступ — срединная лапаротомия. • • В менее тяжёлых случаях тщательное обследование и лечение выполняют после возмещения ОЦК и стабилизации состояния пациента. • Оперативное вмешательство проводят после выявления источника кровотечения • Забрюшинным гематомам верхних отделов живота (особенно в районе двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и почечных ножек) следует уделять особое внимание • При забрюшинном разрыве стенки двенадцатиперстной кишки только раннее его выявление и ушива-ние способствуют успеху дальнейшего лечения при условии проведения дополнительных хирургических мероприятий по декомпрессии двенадцатиперстной кишки и качественному дренированию забрюшинной клетчатки • Неглубокие, но кровоточащие трещины печени ушивают матрацными или крестовидными швами 3.Лечение гнойной раны в зависимости от фазы течения раневого процесса. Существуют следующие фазы: фаза воспаления (состоит из двух периодов — 1) периода сосудистых изменений и 2) периода очищения раны от некротических тканей), фаза регенерации (образование и созревание грануляционной ткани) и фаза реорганизации рубца и эпителизации. Лечение гнойной раны после операции: Лечение в I фазе: перевязки, промывание ран, дренирование (смена дренажей 1р/1-3 суток), антисептики (борная кислота 3%, хлоргексидин 0,5%, диоксидин 1%, фурациллин 1/5000, бетадин, ДМСО 25%), мази на водорастворимой основе (левомеколь, левосин, суьфамеколь, 5% диоксидиновая мазь), ферменты (химопсин, химотрипсин), сорбенты (полифепан, полисорб), гелевин, дебризан, УЗК ран, обработка пульсирующей струёй, лазер и т.д. Лечение во II фазе: стимуляция репарации - мази (5, 10% метилурациовая мазь, солкосерил, актовегин, олазоль, гипозоль), многокомпонентные мази (левометоксид, оксизон, оксициклозоль, Вишевского), подавление инфекции (мазь Синтомициновая, тетрациклинвая, гентамициновая, левомеколь, фастин-1, фастин-2 и т.д), вторичные ранние швы. Лечение в III фазе: ускорение эпителизации и защита от травматизации: мази (5, 10% метилурациовая мазь, солкосерил, актовегин, олазоль, гипозоль и индеферентные мази), свободная кожная пластика, физиотерапия. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 34 1.Алгоритм действий врача при гемотрансфузии. Документация переливания крови. Принципы современной компонентной терапии. При переливании крови врач обязан выполнить следующие действия: 1. Определить показания к гемотрансфузии, выявить противопоказания, собрать трансфузиологический анамнез. (Необходимо выяснить у пациента, знает ли он свою группу и резус-фактор, были ли в прошлом переливания крови и ее компонентов, не было ли при этом каких-либо осложнений.) 2. Определить группу крови и резус-фактор реципиента. 3. Выбрать соответствующую (одногруппную и однорезусную) кровь и макроскопически оценить ее годность. (Срок годности. Герметичность упаковки. Кровь должна быть разделена на три слоя (внизу красные эритроциты, выше узкая серая полоса лейкоцитов и тромбоцитов, над ними — желтая прозрачная плазма). Плазма должна быть прозрачной, не содержать пленок и хлопьев (инфицированная кровь), а также сгустков, не иметь красной окраски (гемолиз).) 4. Перепроверить группу крови донора (из флакона) по системе АВО. 5. Провести пробу на индивидуальную совместимость по системе АВО. 6. Провести пробу на индивидуальную совместимость по резус-фактору. 7. Провести биологическую пробу.( Вначале струйно переливают 10-15 мл крови, после чего трансфузию прекращают (перекрывают капельницу) и в течение 3-х минут наблюдают за состоянием больного. Так повторяют трижды) 8.Произвести гемотрансфузию. 9. Заполнить документацию.( показания к трансфузии, паспортные данные с каждого флакона: фамилия донора, группа крови, резус-принадлежность, номер флакона, дата заготовки крови, группа крови и Rh-фактор реципиента и донора, результаты проб на индивидуальную совместимость крови доно¬ра и реципиента по системе АВО и Rh-фактору, результат биологической пробы, наличие реакций и осложнений, дата, фамилия врача, переливавшего кровь, подпись.). Одним из ведущих принципов современной трансфузиологии является целенаправленное применение компонентов крови. В цельной крови содержится большое количество клеточных антигенов, плазменных антигенных факторов, которые вызывают тяжелые посттрансфузионные реакции и осложнения. В связи с этим широкое распространение получила компонентная терапия - использование отдельных составных частей (компонентов) крови. 2.Первая помощь при прекращении дыхания и кровообращения. Критерии эффективности оживления. Мониторинговые системы контроля. Показания к прекращению сердечно-легочной реанимации. Наиболее достоверными и быстро определяемыми признаками остановки кровообращения являются: отсутствие сознания; отсутствие самостоятельного дыхания или внезапное появление дыхания атонального типа; отсутствие пульса на крупных артериях; максимальное расширение зрачков, не реагирующих на свет. После обнаружения этих симптомов врач должен немедленно приступить к реанимационным мероприятиям, не теряя времени на дополнительное обследование (выслушивание тонов сердца, измерение артериального давления, аускультацию легких и т.п.). Задача первого этапа реанимации - поддержать циркуляцию крови на таком уровне, который бы обеспечил минимальную потребность жизненно важных органов (головного мозга, сердца и т.д.) в кислороде и сделал возможным восстановление их функции под влиянием специфического лечения. Это достигается непрямым массажем сердца и ИВЛ способом «изо рта в рот» или «изо рта в нос». Непрямой массаж сердца. Основное условие для проведения непрямогомассажа сердца - больной должен находиться на твердой жесткой поверхности. Если же он лежит на койке, то под грудной отдел позвоночника надо быстро подложить твердый щит или переместить больного на пол. Оказывающий помощь становится сбоку от больного и помещает проксимальную часть разогнутой ладони на нижнюю треть грудины. Вторую ладонь накладывают поверх первой. При этом руки должны быть выпрямлены, а плечевой пояс должен находиться над грудной клеткой больного. Массаж осуществляют энергичными резкими надавливаниями на грудину. Она должна смещаться на 3 - 4 см к позвоночнику 60 - 70 раз в 1 мин. При этом давление в грудной полости повышается и кровь выбрасывается в аорту и легочную артерию, то есть осуществляется искусственное кровообращение. При прекращении компрессии на грудину грудная клетка расправляется, давление в ней снижается, что оказывает присасывающее действие, и кровь из полых вен поступает в сердце. Наиболее частые ошибки, которые допускаются при проведении непрямого массажа сердца: проведение массажа на мягкой пружинящей поверхности, надавливание сбоку от грудины, недостаточная или. слишком большая сила компрессии, длительные (более 2 - 3 с) перерывы между надавливаниями. При неправильном положении рук или слишком сильном надавливании на грудину может произойти перелом ребер, что существенно снижает эффективность реанимационных мероприятий, так как вследствие потери эластичности грудная клетка не сможет расправиться и выполнить роль «вакуумного насоса». Продолжать непрямой массаж необходимо до восстановления полноценной самостоятельной сердечной деятельности, то есть появления хорошо ощутимого пульса на периферических сосудах и повышения систолического артериального давления до 80 - 90 мм рт.ст. Если сердечная деятельность не восстанавливается, массаж следует продолжать до тех пор, пока он эффективен. Основными признаками эффективности массажа сердца являются: пульсация сонных артерий в такт массажу; сужение зрачков; появление самостоятельных дыхательных движений (не исключающих проведения искусственного дыхания до момента восстановления адекватного самостоятельного дыхания); изменение окраски кожных покровов. Установление признаков неэффективности прямого массажа сердца свидетельствует о неадекватности его проведения. Искусственная вентиляция легких. Ее производят с целью периодического замещения воздуха в легких при отсутствии или недостаточности естественной вентиляции. Она показана не только при остановке самостоятельного дыхания, но и при грубых его нарушениях, особенно в предагональном и атональном состояниях при клинической смерти. В экстренных условиях чаще всего осуществляют искусственное дыхание способом «изо рта в рот» или «изо рта в нос». Важнейшее условие - голова больного должна быть максимально запрокинута назад, при этом корень языка и надгортанник смещаются кпереди и открывают воздуху свободный доступ в гортань. Оказывающий помощь становится сбоку от больного, одной рукой сжимает крылья носа, другой слегка приоткрывает рот за подбородок. Сделав глубокий вдох, реаниматор плотно прижимается своими губами ко рту больного и делает резкий энергичный выдох, после чего отводит голову в сторону. При этом желательно изолировать свой рот марлевой салфеткой или куском бинта. Искусственное дыхание значительно облегчается введением в полость рта S-образного воздуховода, которым оттесняют язык и надгортанник кпереди. При дыхании способом «изо рта в нос» вдувают воздух в носовые ходы больного, при этом его рот закрывают ладонью. При одновременном проведении непрямого массажа сердца иискусственного дыхания вдувания делают с частотой 12 - 15 в 1 мин - одно энергичное вдувание на 4 - 5 надавливаний на грудину. В момент вдувания массаж приостанавливают, но не более чем на 2 3 с. Если сердечная деятельность сохранена, то частота искусственного дыхания должна быть большей (20 - 25 в 1 мин). Основным критерием эффективности ИВЛ является отчетливо видимая экскурсия грудной клетки. Наиболее частыми ошибками, которые допускаются при проведении ИВЛ, являются: неразогнутое положение головы пострадавшего; при этом вдуваемый воздух поступает не в легкие, а в желудок; недостаточный объем вдувания, отсутствие герметичности между ртом реаниматора и дыхательными путями больного; несинхронность ритма дыхания и массажа сердца; преждевременное прекращение искусственного дыхания, так как появление самостоятельных вдохов еще не означает восстановления полноценной легочной вентиляции. В некоторых случаях проведение массажа сердца и ИВЛ приводит к восстановлению самостоятельных сокращений сердца. Если этого Pie происходит, то переходят к следующему этапу реанимации, который начинают с уточнения механизма остановки сердца (на основании ЭКГ). После этого немедленно приступают к специфическому лечению. Различают две основные причины остановки кровообращения: асистолию и фибрилляцию желудочков. Практически единственным способом восстановления сердечной деятельности при фибрилляции желудочков является электрическая дефибрилляция. Если после проведенной дефибрилляции ритм сердца не восстанавливается, то внутрисердечно или в крупные сосуды (подключичную, яремную вены) вводят 1 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида, разведенного в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % растворе глюкозы. Предполагается, что под действием этого препарата мелкие волны фибрилляции трансформируются в крупные, которые более легко купируются следующим разрядом дефибриллятора максимальной мощности. Если это не приведет к восстановлению сердечной деятельности, то перед очередной дефибрилляцией можно ввести внутрисердечно 100 мг лидокаина (5 мл 2% раствора) или 1 мл 10% раствора новокаинамида. В связи с тем, что при остановке сердца и нарушении кровообращения очень быстро развивается метаболический ацидоз, следует немедленно начать внутривенную инфузию натрия гидрокарбоната. Первую дозу (1 мл/кг 7,5% раствора) можно вводить внутривенно струйно, дальнейшее введение осуществляется из расчета 0,5 мл/кг 7,5 % раствора натрия гидрокарбоната каждые 8-10 мин реанимации до восстановления сердечной деятельности. При выявлении на ЭКГ асистолии внутрисердечно или в крупные сосуды вводят адреналина гидрохлорид (0,5-1 мл 0,1 % раствора). При необходимости инъекции повторяют через каждые 5 - 7 мин. Сразу же после его введения продолжают ИВЛ и массаж, а также ощелачивающую терапию. В данной ситуации более эффективна эндокардиальная кардиостимуляция. При проведении всех перечисленных мероприятий перерывы в ИВЛ должны быть как можно короче (не более 5 с). Реанимационные мероприятия прекращают тогда, когда точно устанавливается факт развития необратимых изменений мозга. Однако это довольно сложная задача. Поэтому необходимо следить за эффективностью и продолжительностью реанимации. Если адекватно осуществляемые реанимационные мероприятия в течение 40 - 60 мин не приводят к восстановлению сердечной деятельности, то, как правило, они в дальнейшем будут безуспешны и их надо прекратить. 3.Острая анаэробная хирургическая инфекция. Понятие о клостридиальной и неклостридиальной анаэробной инфекции. Понятие о смешанной инфекции. Особенности асептики в гнойно-септической хирургии. Современные принципы профилактики и лечения гнойных заболеваний. Эта разновидность раневой инфекции относится к наиболее тяжёлым осложнениям травм – ранений, отморожений, ожогов, синдрома сдавления и т.д. Анаэробная клостридиальная инфекция. Анаэробная инфекция изначально считается генерализованной, поскольку токсины анаэробных микробов обладают чрезвычайной способностью проникать через защитные барьеры и агрессивностью по отношению к живым тканям. Возбудителями являются клостридии — Cl. perfringens, Cl. oedo-matiens, Cl. septicum, Cl. hystolyticus. Эти бактерии являются анаэробными спороносными палочками. Основными источниками загрязнения ран клостридиями являются земля и загрязнённая ею одежда. В возникновении анаэробной инфекции важную роль играет локализация ранений. Факторами, предрасполагающими к развитию анаэробной инфекции являются: местные расстройства кровообращения из-за повреждения магистральных сосудов, применение жгута, тугой тампонады раны, сдавление тканей гематомой, шок, кровопотеря и т.д. Клиническая картина. Наиболее опасный период для развития анаэробной инфекции – первые 6 суток после ранения. Именно в этот период в ране создаются благоприятные условия для развития и жизнедеятельности патогенных анаэробов. В классических случаях инкубационный период при данном осложнении короткий – 24 часа. Ранние симптомы заболевания: Острая нестерпимая боль, которая не купируется аналгетиками и имеет определённую динамику. Первоначальная боль, связанная с ранением, стихает. Наступает период покоя (период инкубации анаэробной флоры). С развитием анаэробной инфекции боли резко усиливаются; Отёк конечности бурно прогрессирует, вызывает жалобы на чувство полноты или распирания конечности; Изменения в ране. Сухость, большое количество раневого отделяемого кровянистого характера («лаковая кровь»). Мышцы имеют серую окраску, напоминают по виду варёное мясо Газ в мягких тканях поражённого сегмента – достоверный симптом развития анаэробной инфекции; Температура тела повышается в пределах 38,0О-38,9ОС; Нервно-психическое состояние варьирует от лёгкой эйфории до резкого возбуждения, от состояния безразличия, заторможенности до тяжёлой депрессии. Лечение. Проводится в тех лечебных учреждениях, где данное осложнение выявлено и состоит из комплекса мероприятий, в основу которого положено неотложное оперативное вмешательство. В зависимости от локализации, характера и распространения анаэробной инфекции применяют операции 3 типов: широкие «лампасные» разрезы на повреждённом сегменте конечности и фасциотомии; разрезы, сочетающиеся с иссечением поражённых тканей; ампутации (экзартикуляции). Анаэробная неклостридиальная инфекция. Неклостридиальные инфекции имеют, как правило, эндогенное происхождение, т.е. микроорганизмы занимают доминирующее положение в нормальной микрофлоре человека. Обитают они в полости рта, в кишечнике, на коже. Клинически анаэробная неклостридиальная инфекция мягких тканей обычно проявляется в виде флегмоны, тяжесть и течение которой зависят от распространённости поражения тканей. Неспорообразующие анаэробы способны вызывать как лёгкие инфекции кожи и мягких тканей типа целлюлитов, гидраденитов, так и тяжелые генерализованные процессы (сепсис, перитонит, абсцесс мозга, абсцедирующую пневмонию). Принципы лечения. Неклостридиальная анаэробная инфекция не относится к высококонтагиозной инфекции, в связи с чем оперативные вмешательства, консервативная терапия проводится в отделениях (палатах) гнойной хирургии при соблюдении традиционных методов асептики, антисептики и основных принципов лечения общей хирургической инфекции. Однако само оперативное вмешательство имеет некоторые особенности. Оно предполагает радикальную хирургическую обработку с иссечением всех нежизнеспособных тканей и дополнительную обработку раны антисептическими растворами, а при возможности, и лучом лазе |