obschaya_khirurgia_bilety_otvety (копия). Клиническая гигиена хирургического больного с общим и постельным режимом на различных этапах стационарного лечения. Смена нательного и постельного белья. Контроль и санитарная обработка личных вещей больного
 Скачать 1.17 Mb.
|
|
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ - обратимо блокируют генерацию и проведение нервных импульсов. Механизм действия местных анестетиков - блокада «быстропроводящих» натриевых каналов ( в фазу возбуждения мембраны) за счет связи с рецепторами внутри каналов. Активация и инактивация мембранных каналов объясняется конформационными изменениями структуры мембран. Ионы Са ++ регулируют эти процессы за счет взаимодействия с рецепторами. Местные анестетики выступают как конкурентные антагонисты Са++. Заряд мембраны стабилизирован. Волна возбуждения наталкивается на этот участок, затухает, перестает генерировать возбуждение соседних участков мембраны. Нарушается генерация потенциала действия и проведение прекращается. Осложнения местного обезболивания связаны с аллергическими реакциями, передозировкой адреналина или препарата .Индивидуальная повышенная чувствительность проявляется в виде кожной сыпи, зуда, отека типа Квинке, ларинго- или бронхоспазма. Для купирования применяют антигистаминные препараты, кортикостероиды, спазмолитические средства. Симптомами передозировки являются беспокойство больного, гиперемия кожи, учащение пульса, повышение АД, судороги. В тяжелых случаях кома, коллапс, остановка дыхания и сердца. Легкие проявления передозировки - введением барбитуратов, наркотических средств, вдыханием кислорода. В тяжелых случаях - сердечные и сосудорасширяющие средства, осуществляют трансфузии противошоковых кровезаменителей, ИВЛ, при остановке сердечной деятельности — массаж сердца. виды местной анестезии: терминальная (блокада рецепторов), инфильтрационная (блокада рецепторов и мелких нервов), проводниковая (блокада нервов и нервных сплетений), эпидуральная и спинномозговая анестезия (блокада на уровне корешков спинного мозга). ТЕХНИКА Терминальная анестезия — наиболее простой метод местной анестезии. (дикаин и пиромекаин). при операциях в офтальмологии (наносится на роговицу), в стоматологии и ларингологии (наносится на слизистую оболочку полости рта), а также для выполнения эндоскопических исследований верхнего этажа желудочно-кишечного тракта. Метод инфильтрационной анестезии используется довольно часто, в отличие от терминальной. применяется при небольших негравматичных операциях (удаление липомы, операция по поводу грыжи и пр.), а иногда в тех случаях, когда наркоз представляет опасность для пациента.Не должна осуществляться в гнойной хирургии (нарушение норм асептики) и в онкологии (нарушение норм абластики).лидокаин, бупивакаин. Для усиления их эффекта добавляют сосудосуживающие препараты (адреналин). инфильтрационная анестезия но принципам, разработанным А. В. Вишневским (так называемый метод тугого ползучего инфильтрата: Использование низкоконцентрированных растворов в большом количестве. 0,25-0,5% растворы новокаина или лидокаина, безопасно использовать до 200-400 мл раствора (до1 г сухого вещества анестетика). Метод тугого инфильтрата. необходимо туго инфильтрировать ткани — образуется так называемый ползучий инфильтрат по ходу предстоящего разреза.болезненным является только первое введение. Послойностъ кожа, за счет обильного введения анестетика она приобретает вид «лимонной корочки». Затем подкожная клетчатка, она рассекается. После этого под фасцию, затем в мышцы, после чего пересекаются указанные образования и т. д. Учет строения фасциальных футляров.позволяет посредством одного вкола иглы наводнить весь мышечнофасциальный футляр. Принцип гидравлической препаровки тканей.облегчает выделение различных анатомических образований. Проводниковой подведения местного анестетика к нервному стволу или нервному сплетению, проксимальнее иннервируемой ими зоны, где предстоит операция. ОСОБЕННОСТЬ постепенное начало ее действия (в отличие от инфильтрационной),новокаин, лидокаин, бупивакаин. небольшие их объемы, но достаточно высокие концентрации (для новокаина и лидокаина — 1-2-процентные растворы). Местный анестетик вводится обычно периневрально в определенных для каждого нервного ствола зонах. Наибольшее распространение получили такие виды проводниковой анестезии, как: анестезия по Лукашевичу — Оберсту — при операциях на пальцах, анестезия по Усольцевой — при операциях на кисти, блокада плечевого сплетения при операциях на верхней конечности, блокада бедренного, седалищного и запирательного нервов на нижней конечности. эпидуральной анестезии используют лидокаин или бупивакаин. в положении больного на боку или сидя. больной максимально согнут л спине для расширения расстояний между остистым отостками. После анестезии кожи берут специальную иглу, а в шприц набирают анестетик с пузырьком воздуха. Осуществляют пункцию между остистыми отростками на необходимом для операции уровне. Иглу продвигают до желтой связки, а затем через нее. При этом ввести раствор анестетика практически невозможно, пузырек воздуха в шприце сжимается. После прохождения связки пузырек расширяется и раствор легко начинает поступать внутрь. Такое падение сопротивления основной признак проникновения в перидуральное пространство. возможно и установка катетера через просвет иглы с дробным введением анестетика как во время, так и после операции. признаком нахождения в перидуральном пространстве является умеренная гипотония (на 10- 20 мм Hg) после введения пробной дозы анестетика. Элементы техники спинномозговойанестезии на первом этапе такие же, как и эпидуральной. Особенность техники относится к продвижению иглы. После прохождения желтой связки следует удалить мандрен из иглы и проверить, не поступает ли спинномозговая жидкость. Если этого нет, то иглу с мондреном продвигают глубже до поступления жидкости. После этого вводят анестетик (лидокаин, тримекаин, бупивакаин). Объем введения 3-4 мл. опасным осложнением являются коллапс с неуправляемой гипотонией, эпидурит и менингит. НОВОКАИНОВЫЕ БЛОКАДЫ — это подведение низкоконцентрированного раствора новокаина в различные клетчаточные пространства для блокады проходящих здесь нервных стволов с целью достижения обезболивающего или лечебного эффекта. ПРАВИЛА ВЫПОЛНЕНИЯ БЛОКАД Существуют следующие правила выполнения новокаиновых блокад: следует уточнить аллергологический анамнез Для блокады обычно используют 0,25% раствор новокаина. Вначале производят внутрикожную анестезию в области точки вкола иглы. Для выполнения блокады применяют специальные иглы длиной 10-20 см и шприц на 10-20 мл. иглу продвигают постепенно, предпосылая ей новокаин для избежания повреждения сосудов и нервов. блокады периодически потягивают поршень шприца на себя (контроль возможных повреждений сосудов). После блокады больной транспортируется на кресле или каталке. ВИДЫ Н0В0КАИН0ВЫХ БЛОКАД (1) ШЕЙНАЯ ВАГОСИМПАТИЧВСКАЯ БЛОКАДА Показания. Проникающие ранения грудной клетки. Осуществляется для профилактики плевропульмонального шока.Техника. Положение на спине, под шею подкладывают валик, голову поворачивают в противоположную сторону. Хирург указательным пальцем смещает грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с сосудисто-нервным пучком кнутри. Точка введения: задний край указанной мышцы чуть ниже или выше места ее пересечения с наружной яремной веной. Вводят 40-60 мл 0,25% раствора новокаина, продвигая иглу кнутри и кпереди, ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника. (2) МЕЖРЕБЕРНАЯ БЛОКАДА Показания. Переломы ребер, особенно множественные. Техника. Положение сидя или лежа. Введение новокаина по ходу соответствующего межреберья посредине расстояния от остистых отростков до лопатки. Иглу направляют на ребро, затем соскальзывают с него вниз к области прохождения сосудисто-нервного пучка. Вводят 10 мл 0,25% раствора новокаина. Для усиления эффекта к 10 мл новокаина добавляют 1.0 мл 96° спирта (спирт-новокаиновая блокада). Возможно использование 0,5% раствора новокаина, тогда вводят 5,0 мл. (3) ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНАЯ БЛОКАДА Показания. Переломы ребер, выраженный болевой корешковый синдром (дегенераторно-дистрофические заболевания позвоночника).Техника. На определенном уровне вводят иглу, отступя на 3 см в сторону от линии остистых отростков. Иглу продвигают перпендикулярно коже до достижения в поперечного отростка позвонка, затем конец иглы несколько смещают кверху, продвигают вглубь на 0,5 см и вводят 5-10 мл 0,5% новокаина. (4) ПАРАНЕФРАЛЬНАЯ БЛОКАДА Показания. Почечная колика, парез кишечника, острый панкреатит, острый холецистит, острая кишечная непроходимость. Техника. Больной лежит на боку, под поясницей валик, нога снизу согнута в коленном и тазобедренном суставах, сверху — вытянута вдоль туловища.Находят мышечно-реберный угол (место пересечения XII ребра и длинных мышц спины), от его вершины по биссектрисе отступают 1-2 см и производят вкол иглы. Направление иглы: перпендикулярно поверхности кожи (игла направлена на пупок пациента). Признак нахождения иглы в паранефральной клетчатке: при снятии шприца с иглы раствор не капает с павильона, а при дыхании втягивается внутрь. После попадания в паранефральную клетчатку вводят 60-100 мл 0,25% раствора новокаина Возможно проведение односторонней паранефральной блокады (почечная колика), но чаще используется двусторонняя (выполняют описанные манипуляции последовательно с двух сторон). (5) ТАЗОВАЯ БЛОКАДА (ПО ШКОЛЪНПКОВУ-СЕЛНВАНОВУ) Показания. Перелом костей таза. Техника. На стороне повреждения на 1 см кнутри от передней верхней подвздошной кости вводят иглу и продвигают ее перпендикулярно коже вдоль внутренней поверхности крыла подвздошной кости. При зтом вводят до 200-250 мл 0,25% раствора новокаина. (6) БЛОКАДА КОРНЯ БРЫЖЕИКИ Показания. Проводится как завершающий этап всех травматичных хирургических вмешательств на органах брюшной полости как средство профилактики послеоперационного пареза кишечника.Техника. В корень брыжейки аккуратно под листок брюшины, чтобы не повредить сосуды, вводят 60-80 мл 0,25 % раствора новокаина. (7) БЛОКАДА КРУГЛОЙ СВЯЗКИ ПЕЧЕНИ Показания. Острые заболевания органов гепато-дуоденальной зоны (острый холецистит, печеночная колика, острый панкреатит).Техника. Отступя от пупка на 2 см кверху и 1 см вправо, продвигают иглу перпендикулярно коже до появления ощущения прокалывания апоневроза белой линии живота. После этого вводят 30-40 мл 0,25% раствора новокаина. (8) КОРОТКИЙ ПЕНИЦИЛЛИН0-Н0В0КАИН0ВЫЙ БЛОК Показания. Используют при ограниченных воспалительных процессах (фурункул, воспалительный инфильтрат и пр.) Техника. Вокруг воспалительного очага, отступя от его видимой границы, из разных точек вводят новокаин с антибиотиком в нодкожную клетчатку, создавая также подушку под очагом. Обычно вводят 40-60 мл 0,25% раствора новокаина. Гемоторакс. Клинические проявления гемоторакса. Первая помощь при гемотораксе. Особенности транспортировки больных с повреждением груди. Гемото́ракс — скопление крови в плевральной полости. Является следствием кровотечения из сосудов лёгких, внутригрудных ветвей крупных сосудов (аорта, полые вены), грудной стенки, средостения, сердца или диафрагмы. Чаще всего гемотораксы возникают после травмы грудной клетки или как осложнение лечения. Клиника Небольшой гемоторакс может не вызывать особых жалоб. Аускультативно отмечается ослабление дыхания в нижнесредних отделах легкого. При больших гемотораксах на фоне острой кровопотери (бледность, холодный пот, тахикардия, снижение артериальное давление) развивается острая дыхательная недостаточность. Больные испытывают тяжесть в груди, аускультативно определяется ослабление дыхания над всем легким. Неотложная помощь при гемотораксе Помощь оказывается в зависимости от тяжести состояния. При небольшом гемотораксе — введение внутримышечно 2—4 мл 50%-ного анальгина, кислород, госпитализация сидя в хирургическое или торакальное отделение. При развитии шока — внутривенное введение растворов полиглюкина, реополиглюкина, гормонов, быстрейшая госпитализация. При закрытых травмах транспортировка осуществляется полусидя с согнутыми в коленях ногами. При проникающих ранениях, после оказания соответствующей помощи, лежа на раненном боку Перитонит Классификация. Этиология и патогенез. Симптоматология и диагностика. Принципы лечения. Первая медицинская помощь при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Перитонит (peritonitis) - воспаление париетальной и висцеральной брюшины, сопровождающееся выраженными местными изменениями и интоксикацией. Классификация перитонита I.В зависимости от источника: 1.Вследствие острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости. 2.В результате травматических повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства. 3.Послеоперационные осложнения. 4. Неустановленный источник. II.По распространенности процесса: 1.Ограниченный. 2.Распространенный. III.По характеру экссудата: 1.Гнойный. 2.Желчный. 3.Каловый. 4.Смешанный. IV.По стадиям токсикоза: I,II, III - стадии токсемии; IV - органная недостаточность. По характеру поражения брюшины: по распространённости: местный (отграниченный и неотграниченный) — занимает лишь один анатомический отдел брюшной полости; распространённый — занимает 2—5 анатомических отделов брюшной полости; общий (тотальный) — тотальное поражение брюшины — 6 и более отделов брюшной полости. Этиология и источники инфицирования. разнообразные гноеродные микроорганизмы (стафилококк, протей, кишечная палочка. неспорообразуюшие анаэробы и тл.). Чаше всего (85-90%) его вызывает бактериальная флора, попавшая в брюшную полость из внешней среды при ранениях, чревосечениях или из палых органов брюшной полости при их воспалении,перфорации.повреждсния брюшины при ушибах живота, закрытых травмах, во время операции,охлаждение и высыхание брюшины во время длительных чревосечений,воздействие на брюшину химических антисептических препаратов (йод. Спирт и лр.) Инфицирование возможно из экзогенных источников при проникающих ранениях живота или но время операции при нарушении правил асептики. Патогенез гнойного перитонита В процессе его развития происходят склеивание листков брюшины на границах воспалительного очага и возникновение спаек, которые при быстром образовании могут привести к отграничению воспалительного процесса. Вначале развивается гиперемия висцеральной и париетальной брюшины и сальника, появляются небольшие кровоигтияния и происходит пропитывание брюшинного листка воспалительным экссудатом, богатым лейкоцитами и фибрином. Последний покрывает воспалительную поверхность тонкой пленкой (фибринозной сеткой), в брюшине образуются очаги круглоклеточной инфильтрации; она становится шероховатой и тусклой. При дальнейшем развитии воспаления экссудация усиливается, и экссудат накапливается в брюшной полости. Обшее сто количество колеблется от нескольких миллилитров при местном перитоните ло нескольких литров - при обшем. Он может бьггь серозным, серозно-гнойным. гнойным, гнойно-фибринозным, ихорозным (гнилостным). Нередко в воспалительном экссудате обнаруживается примесь крови, желчи, кишечного содержимого, слизи. В нем содержится от 10 до 50 г/л белка. Клинические проявления. Постоянные - Боли в животе, Болязненность при пальпации живота,Симптом Щеткина-Блюмберга Мышечное напряжение передней брюшной стенки,Тахикардия,Падение А/Д, Изменение характера дыхания(учащение. реберный тип дыхания, отсутствие дыхательных движений живота) Повышеиив температуры тела, отставание температуры от частоты пульса, Сухой обложенный язык, Тошнота. рвота. Жажда, Вздутие живота (более поздний симптом), Парез кишечника, задержка газов и кала,Болезнен»«остъ при исследовании черезпрямую кишку,Лейкоцитоз крови, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, Анемия Увеличение СОЭ Изменение мочи (белок, иидикан. цилиндры) Лицо Гиппократа (в поздних стадиях болезни) Непостоянные – озноб, Экссудат в брюшной полости (обнаруживается не всегда),Икота, Понос,Газ в брюшной полости, Дизурические явления. Для оценки тяжести состояния больного и прогноза заболевания используют балльную систему - Мангеймский индекс перитонита (МИП).  МИП предусматривает 3 степени тяжести перитонита. При индексе 20 баллов (I степень тяжести) летальность составляет 0%. в пределах 20-30 баллов (И степень тяжести) - 29%, более 30 баллов (111 степень тяжести) - 100%. Лечение. Гнойный перитонит служит показанием к экстренной операции. Предоперационная подготовка (не более 2 ч) и направленной на восстановление кровообращения, улучшение водно-электролитного баланса организма, восстановление ОЦК. лучшим хирургическим доступом является срединная лапаротомия. Устранение источника перитонита- удаление органа,ушивание перфоративного отверстия. Санация брюшной полости заключается в удалении экссудата с помотцью электроотсоса иди высушивании брюшной погости марлевыми, дренирование- применяют силиконированные хлорвиниловые трубки диаметром от 0.2см. Рану брюшной стенки чаше зашивают наглухо,промывания брюшной полости в послеоперационном периоде антисептическими растворами. дезинтоксикапионная терапия -окончательной ликвидации воспаления. при прогрессирующем течении, приходится прибегать к повторной операции - релапарогомии. Лечение больных с гнойным перитонитом в послеоперационном периоде предусматривает: 1) санацию брюшной полости; 2) антибактериальную терапию; 3) дезинтоксиканионную терапию; 4) коррекцию обменных нарушений (водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, белкового состава крови, ОЦК); 5) восстановление моторно-эвакуаторной функции кишечника. Антибиотики широкого спектра действия,полное парентеральное питание, а по мере ее восстановления постепенно переходят на энтеральное питание. С целью дезинтоксикации вводят кровезамешаюшие жидкости дезиитоксикационного действия, используют метод форсированного диуреза. ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 27 Современные ингаляционные анестетические средства, мышечные релаксанты. Сочетанное их применение для получения оптимального синергического эффекта. В настоящее время в клинической анестезиологии используются шесть ингаляционных анестетиков: закись азота, галотан (фторотан), энфлюран, изофлюран, севофлюран и десфлюран. Современные ингаляционные анестетики гораздо менее токсичны, чем их предшественники, и в то же время более эффективны и управляемы. Мышечные релаксанты - это препараты, которые расслабляют поперечно-полосатую мускулатуру. Прежде всего, они используются для эндотрахеальной интубации. Очень важным эффектом мышечных релаксантов является предотвращение рефлекторной активности всей произвольной мускулатуры. Сукцинилхолин хлорид (дитилин, листенон, бреведил, миорелаксин) - применяется для обеспечения ультракороткой мышечной релаксации. Тубокурарина хлорид (D-тубукурарина хлорид) - используется для интубации трахеи и поддержания миорелаксации во время оперативных вмешательств.Также миорелаксантами являются атракуриума бесилат (тракриум), Мивакуриума хлорид (мивакрон) и др. Во время анестезии без применения миорелаксантов мышцы сохраняют достаточный тонус, который может затруднять действия хирурга. Кроме того, использование мышечных релаксантов позволяет анестезиологу проводить наркоз, применяя меньшие дозы анестетиков, что, естественно снижает риск анестезии. Очень важно, что эти препараты, вызывая полную нейромышечную блокаду, резко уменьшают патологическую импульсацию, идущую от мышц в центральную нервную систему. Следовательно, миорелаксация помогает, наряду с другими компонентами общей анестезии, добиться эффективной защиты больного от операционного стресса. Общие принципы лечения гнойных заболеваний, рациональная антибактериальная терапия, иммунотерапия, энзимотерапия, дезинтоксикационная, стимулирующая и общеукрепляющая терапия. Консервативное лечение проводится при инфильтративной стадии воспалительного процесса до появления флюктуации, при незначительно выраженных общих явлениях, небольших гнойных очагах, отличающихся тенденцией к ограничению. соблюдение постельного режима при выраженных общих явлениях заболевания, иммобилизация конечности, если воспалительный очаг находится на конечностях, организацию правильного питания больного. антибиотикотерапия. Перед ее проведением необходимо произвести исследование гнойного отделяемого из очага (посев на питательные среды) для верификации возбудителя, выявления его чувствительности к антибиотикам. При проведении антибиотикотерапии руководствуются наличием аллергических реакций и идиосинкразий на применение антибиотиков в анамнезе. При специфических хирургических заболеваниях проводится специфическое лечение – введение вакцин, сывороток, гамма-глобулинов, при контакте с больным человеком или при наличии загрязненной раны в анамнезе возможно проведение профилактических прививок.Проводится оперативное лечение. Иммунотерапия у больных с гнойной инфекцией дает высокий клинический эффект и может применяться как самостоятельный метод или в комбинации с антибактериальной терапией. гипериммунные сыворотки (антистафилококковые, антипротейна, антиколибацилярна, антисинегнойная), гамма-глобулин, стафилококковый анатоксин, бактериофаг, применяемые при сепсисе, перитоните, т.е. в случаях тяжелой гнойной инфекции при ее генерализации. При хронической инфекции назначают стафилококковый анатоксин, синегнойная и протейных вакцины, позволяет создать местный активный иммунитет. Как активную иммунотерапию, кроме вакцин и анатоксина, применяют синтетические (продигиозан, метила-рацил, декарис, левамизол) и природные иммуностимуляторы (препараты тимуса — тактивин, тималин, тимозин; костного мозга — миелопептидов т.п.). С целью детоксикации применяют экстракорпоральные методы – гемосорбцию, плазмаферез, УФО крови. Системная энзимотерапия — это способ лечения с помощью целенаправленно составленных смесей высокоактивных растительных и животных ферментов, оказывающих воздействие на процессы воспаления, иммуные реакции, репаративные процессы. Диабетическая стопа. Клинические формы. Клиническая и инструментальная диагностика. Принципы комплексного лечения. |