хирургия. Клинические задачи для государственной (итоговой) аттестации по специальности 060101 Лечебное дело
 Скачать 0.85 Mb.
|
|
Задача №12 В пищеблоке детского оздоровительного лагеря, в котором Вы работаете фельдшером, на Ваших глазах повар перевернул на себя термос с только что приготовленной кашей. Кричит от боли, беспокоен, возбужден, просит о помощи, на брюках от уровня коленных суставов до голеностопных и на коже стоп, кистей рук и левого предплечья прилипшая жидкая каша, на свободных участках кожа гиперемирована, отечна, отслоена в виде пузырей с прозрачной жидкостью. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте диагноз, предположительно определите глубину и площадь поражения. 2. Составьте и обоснуйте алгоритм оказания неотложной помощи пострадавшему. 3. Продемонстрируйте технику наложения повязки на кисть и предплечье, применительно к данной ситуации. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз: Термический ожог кистей рук, левого предплечья, обеих стоп I-II степени, площадью приблизительно 14% (если не пострадала кожа под одеждой, в противном случае площадь ожога может достигать 24-25%). Диагноз ставится на основании: а) факта термической травмы, произошедшей на глазах фельдшера; б) жалоб на боли; в) данных объективного исследования: гиперемия и отек кожи, наличие пузырей с прозрачной жидкостью, что соответ- ствует II степени поражения. Однако точно определить глубину поражения возможно только спустя 2-3 суток. Площадь ожоговой поверхности оп- ределяется по правилу ладони и правилу девяток. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: а) оценить состояние больного и с помощью третьего лица вызвать скорую помощь; б) моментально снять брюки с целью прекращения действия термического агента на кожу; в) поместить нижние конечности с ванну с холодной проточной водой, верхние конечности – под струю холодной воды на 8-10 минут (с целью уменьшения боли и снижения внутрикожной температуры, что уменьшает степень и глубину прогревания тканей и в некоторых случаях предотвращает развитие глубокого ожога); г) осуществить обезболивание параллельно с охлаждением, введением одного из препаратов: баралгина, максигана, спазгана, 50% раствора анальгина, трамала внутримышечно (для купирования боли и профилактики болевого шока). д) повторно оценить состояние пациента, оценить пульс, АД – для своевременной диагностики тахикардии и гипото- нии, т.е. ранних признаков ожогового шока; е) осуществить туалет ожоговых поверхностей (с целью профилактики инфекции); ж) наложить на ожоговые поверхности стерильные повязки; з) на носилках транспортировать пострадавшего в медпункт, уложить в кровать, продолжать наблюдение до прибытия скорой помощи; и) инфузионная терипия проводится пострадавшим, у которых предполагается развитие шока или уже появились его признаки: – реополиглюкин 400-800 мл внутривенно капельно; – трисоль 200 мл после инфузии коллоидов. Все манипуляции выполняются в перчатках. 11 3. Манипуляция выполнятся в соответствии с алгоритмом. Задача №13 В ФАП принесли девочку 12 лет, которая случайно выпила раствор каустической соды. Мучается от острой боли в ро- товой полости, глотке и за грудиной. Стонет. Отмечается слюнотечение из-за невозможности сделать хотя бы один глоток. На губах, языке, слизистых щек следы ожогов. Состояние тяжелое, бледная, пульс 100 ударов в минуту, ритмичный, АД 90/70 мм.рт.ст. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Составьте и аргументируйте алгоритм неотложной помощи. 3. Продемонстрируйте технику проведения туалета ротовой полости и введения нозогастрального зонда. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз: Химический ожог губ, слизистых рта, пищевода щелочью. Ставится на основании данных: а) анамнеза: девочка случайно выпила каустическую соду; б) жалоб: острая боль в ротовой полости, глотке и за грудиной; в) данных объективного исследования: слюнотечение, невозможность глотательных движений, на губах, языке, слизи- стых щек следы ожогов. Тахикардия, тяжесть состояния обусловлены болью и могут быть первыми симптомами шока. 2. Оказание помощи поэтому следует начать немедленно: а) Купировать болевой синдром (баралгин, максиган, спазган, трамал и т.д.) в сочетании с М–холинолитиками (атро- пин, платифилин), т.к. к первичному болевому раздражению рецепторов химическим веществом присоединяется рефлекторный спазм гладкой мускулатуры пищевода, кроме того атропин уменьшит слюнотечение. б) Вызвать скорую помощь с помощью третьего лица, т.к. необходимо максимально быстро устранить действие хими- ческого повреждающего агента. в) Промыть поврежденные поверхности растворами антидотов (1-2% лимонной или уксусной кислоты). Сначала омы- вают кожу вокруг рта, губы, затем слизистые щек (с помощью резиновой груши), затем обильно промывают пище- вод и желудок с помощью назогастрального зонда. г) Повторно оценить показатели гемодинамики (пульс, АД) с целью ранней диагностики ожогового шока. д) По показаниям ввести сердечно-сосудистые средства. Транквилизаторы, антигистаминные и седативные препараты, т.к. данные препараты потенцируют действие ранее применяемых анальгетиков. е) Уложить пациентку, тепло укрыть и наблюдать за состоянием до прибытия скорой помощи. ж) Транспортировать на носилках в отделение неотложной хирургии. Все манипуляции выполняются в перчатках. 3. Манипуляции выполняются согласно алгоритму. Задача №14 Вы работаете фельдшером местного железнодорожного вокзала и в здравпункт доставлен постовым милиционером че- ловек без определенного места жительства в состоянии средней степени алкогольного опьянения, который спал в привок- зальном саду; температура воздуха на улице ниже 0 0 . При объективном осмотре доставленного лица: пальцы левой руки резко бледные, движения в пальцах отсутствуют, чувствительность не определяется. Через несколько минут кожа на паль- цах стала синюшной, отечной и болезненной, с мраморным оттенком, в суставах пальцев появились движения, но не в пол- ном объеме. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза и методику их выявления. 3. Расскажите об объеме доврачебной помощи и направлении в соответствующее лечебное учреждение. 4. Составьте план диагностических и лечебных мероприятий в лечебном учреждении. 5. Продемонстрируйте наложение повязки — ―перчатки‖. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. У пострадавшего отморожение пальцев левой кисти I степени (на момент осмотра), так как для более тяжелых сте- пеней характерен более длительный скрытый период (до нескольких дней, когда появляются пузыри и некроз тканей). Требуется не менее 5-7 дней для того, чтобы определить границу патологического процесса. 2. Постепенное согревание пальцев, назначение сосудорасширяющих препаратов, растирание чистой тканью, ватой, смоченной спиртом; после чего появление порозовения кожи может подтвердить первоначальный диагноз. 3. Объем доврачебной помощи: а) постепенное согревание кисти в воде, начиная с комнатной температуры до температуры тела в течение 20-30 минут; б) накладывают асептическую повязку с толстым слоем ваты; в) проводят общее согревание (дать горячий чай, кофе, молоко и пищу, обогревание с помощью грелок, одеял); г) вводят сердечно-сосудистые средства и спазмолитики; д) направляют в травматологический пункт или отделение неотложной хирургии по решению врача скорой медицин- ской помощи. 4. Лечебные мероприятия встационаре В стационаре назначают антибиотики, сосудорасширяющие препараты, инфузионную терапию (реополиглюкин, рас- твор глюкозы), антикоагулянты до уточнения глубины отморожения. При I-II степени отморожения наблюдается полная регенерация кожи. Более глубокие повреждения требуют хирургических вмешательств (некрэктомия, пересадка кожи, реа- билитационные мероприятия). 5. Техника наложения повязки "перчатки". Проводится согласно алгоритму. 12 Задача №15 В ФАП к фельдшеру доставлен мужчина 50 лет с жалобами на сильную боль в области правого бедра, усиливающуюся при ходьбе. Со слов пострадавшего, около часа назад получил сильный удар мешком при разгрузке вагона. Объективно: состояние удовлетворительное. Симптомов перелома бедра не выявлено. На передней поверхности право- го бедра обширный кровоподтек и припухлость овальной формы. Отмечается увеличение окружности правого бедра в сред- ней и нижней трети на 4-5 см, по сравнению с левой нижней конечностью, симптом зыбления при пальпации. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи. 3. Составьте набор хирургических инструментов для пункции гематомы. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Ушиб мягких тканей передней поверхности правого бедра, гематома. Диагноз поставлен на основании: а) данных анамнеза и жалоб на боль в правом бедре, усиливающуюся при ходьбе. б) данных объективного исследования: кровоподтек, увеличения объема поврежденного участка, припухлость, симптом флюктуации. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: а) с целью гемостаза приподнять нижнюю конечность наложить тугую повязку на правое бедро; б) приложить холод на поражѐнный участок конечности для профилактики усиления кровотечения; в) ввести гемостатические препараты; г) вызвать бригаду скорой медицинской помощи для доставки в хирургический стационар ЦРБ с целью уточнения ди- агноза и решения вопроса дальнейшей лечебной тактики; д) транспортировать пациента в положении лежа на носилках с приподнятой поврежденной конечностью. 3. Составление набора хирургических инструментов для пункции гематомы. Задача №16 В ФАП обратилась женщина 62 лет с жалобами на боль в левом коленном суставе, усиливающуюся при ходьбе. За два дня до обращения упала на улице коленом на асфальт. Дома применяла компресс без положительного эффекта. Объективно: Состояние удовлетворительное. Температура 36,7 0 . Левая нижняя конечность находится в полусогнутом положении. Левый коленный сустав увеличен в объеме, в области надколенника ссадина размером 4х6 см, покрытая корич- невой корочкой. Движения в суставе несколько ограничены и болезненны. Пальпаторно определяются болезненность и бал- лотирование подколенника. Температура кожи над суставом не увеличена. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи. 3. Продемонстрируйте технику наложения черепашьей повязки (сходящейся, расходящейся) на коленный сустав. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз: Ушиб левого коленного сустава, ссадина в области коленного сустава. Ставится на основании: а) жалоб и анамнеза: боль в суставе появилась после травмы двухсуточной давности; б) данных объективного исследования: вынужденное положение конечности, ограничение функции сустава, боль при движениях и пальпации, баллотирование надколенника. Симптомы воспаления отсутствуют. Общее состояние не нарушено. Жидкость в суставе является реактивным выпотом. Точный диагноз может быть поставлен в ЛПУ, после выполнения Ro . - графии сустава. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: а) пациентку уложить, оценить состояние гемодинамики с учетом возраста; б) вызвать скорую помощь или перевозку для доставки в травмпункт; в) ввести раствор 50% анальгина 2,0, внутримышечно, с целью обезболивания; г) осуществить транспортную иммобилизацию шиной Крамера с целью обеспечения покоя поврежденной области, обезболивания, особенно при транспортировке; д) транспортировка осуществляется на носилках. Все манипуляции выполняются в перчатках. 3. Манипуляция выполняется в соответствии с алгоритмом. Задача №17 В результате дорожно-транспортного происшествия (ДТП) водитель получил многочисленные ушибы мягких тканей, ушибленные и резаные раны мягких тканей лица. Доставлен в постоянно действующий трассовый здравпункт сотрудником ГИБДД, который оказал первую медицинскую помощь (ввел раствор анальгина 50%-2 мл, кордиамин 2 мл и наложил на раны асептическую повязку, используя И.П.П.). Осмотревший пострадавшего фельдшер установил: пострадавший бледен, на вопросы отвечает неохотно, тихо и не- многословно. Жалуется на головокружение, шум в ушах, тошноту, мелькание ―мушек‖ перед глазами. Дыхание поверхност- ное, до 30 дыхательных движений в 1 минуту, АД 90/50 мм рт. ст. При осмотре грудной клетки, конечностей достоверных признаков перелома костей не обнаружено. Осмотр живота выявил отсутствие напряжения передней брюшной стенки, сим- птомов раздражения брюшины и наличия свободной жидкости в брюшной полости. Экспресс анализ крови показал уровень Нв 134 г/л. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Расскажите о дополнительных симптомах для уточнения основного диагноза и возможных сопутствующих патологий. 3. Составьте алгоритм неотложной доврачебной помощи и эвакуации пострадавшего по назначению. 13 4. Составьте план диагностических и лечебных мероприятий в стационаре. 5. Продемонстрируйте технику пункции подкожной гематомы. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. На основании обстоятельств полученной травмы со слов сотрудника ГИБДД и пострадавшего и объективных данных можно поставить предположительный диагноз: травматический шок II степени, торпидная фаза, на почве многочис- ленных ушибов мягких тканей, ранений лица и перенесенного стресса. 2. Дополнительные симптомы Отсутствие видимых признаков повреждения костей, внутренних органов, неврологической симптоматики локального ха- рактера (что наблюдается при ушибе, сдавлении головного мозга), повреждения костей черепа, и разрыва ткани легких (ге- мопневмоторакс). При наличии перечисленных симптомов предположительный диагноз наиболее вероятен. Время пребыва- ния пострадавшего в здравпункте в течение 30 минут показало улучшение его общего состояния с учетом проведенных ле- чебных мероприятий. 3. Алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи: 1) введение 2%-2 мл промедола; 2) введение сердечно-сосудистых препаратов (раствора кордиамина 2 мл) и дыхательного аналептика (5% раствора эфедрина гидрохлорида 1 мл). 3) оксигенотерапия через носовой катетер; 4) грелки с холодной водой на наиболее травмированные участки тела; 5) горячее питье (чай, кофе); 6) поскольку трудно исключить сотрясение головного мозга, пострадавшему показано в/в введение 25% раствора суль- фата магния и 40%- раствора глюкозы 40 мл; 7) транспортировка в положении лежа на спине с повернутой на бок головой в нейрохирургическое отделение. 4. Диагностические и лечебные мероприятия в стационаре: 1) Ro-графия черепа и органов грудной клетки; 2) консультация врача – хирурга; 3) повторный общий анализ крови и общий анализ мочи; 4) строгий постельный режим; 5) продолжение лечебных мероприятий по устранению дыхательной недостаточности, нарушений гемодинамики, функции эндокринных желез, витаминной недостаточности; стимуляция диуреза и устранение психо- эмоциональных нарушений (транквилизаторы, седативные и снотворные препараты), лечение механических повре- ждений мягких тканей (перевязки, антибиотикотерапия, физиотерапия). 5. Пункция подкожной гематомы проводится согласно алгоритму. Задача №18 В ФАП доставлен мальчик 10 лет с жалобами на боли в правом лучезапясном суставе. Со слов сопровождающего учи- теля, упал в школьном коридоре на вытянутую руку, кисть при этом подвернулась внутрь. Объективно: Состояние удовлетворительное. Визуально отмечается отек тыльной поверхности лучезапястного сустава. Пальпация сустава вызывает ощущение боли, которая резко усиливается при сгибании кисти. Нагрузка по оси предплечья безболезненна. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи. 3. Продемонстрируйте технику транспортной иммобилизации конечности, применительно к данной ситуации (разными спо- собами). Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз: Растяжение связок правого лучезапясного сустава. Ставится на основании: а) данных анамнеза: падение на вытянутую руку, кисть при этом подвернулась внутрь; б) жалоб: на самостоятельную боль в суставе, резко усиливающуюся при сгибании кисти; в) данных объективного исследования: отек тыльной поверхности лучезапястного сустава, боль при пальпации, отсут- ствие боли при осевой нагрузке. Точный диагноз может быть поставлен в ЛПУ только после выполнения рентгенографии. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: а) С целью обезболивания ввести 25% раствор анальгина и 1% раствор димедрола внутримышечно. б) Приложить холод на лучезапястный сустав (для уменьшения боли, отека кровоизлияния). в) Вызвать скорую помощь для доставки в травмпункт. г) Наложить повязку, фиксирующую сустав (крестообразную) (уменьшение боли и кровоизлияния, профилактика до- полнительной травматизации). д) Осуществить транспортную иммобилизацию правой верхней конечности (уменьшение боли, и предупреждение до- полнительной травматизации). е) Транспортировка в травмпункт в положении сидя. Все манипуляции выполняются в перчатках. 3. Манипуляция выполняется согласно алгоритму. Задача №19 Во время спортивной борьбы, после проведения приема, один из борцов почувствовал острую боль в области левого плечевого сутстава и надплечья, невозможность движений в верхней конечности. Объективно: пораженную конечность пострадавший придерживает здоровой рукой, голова наклонена в сторону боль- ного надплечья, визуально плечевой сустав деформирован, целостность кожи не нарушена, при пальпации головка плечевой кости определяется в подмышечной впадине. Спортсмен стонет от боли. |