хирургия. Клинические задачи для государственной (итоговой) аттестации по специальности 060101 Лечебное дело
 Скачать 0.85 Mb.
|
|
Задача №43 В здравпункт, где дежурит фельдшер, обратилась работница красильного цеха фабрики. Спустя несколько дней после инъекции раствора сульфата магния больную стали беспокоить боли в правой ягодичной области. Больная прощупала уп- лотнение, резко болезненное и горячее на ощупь. Температура тела последние два дня 38 0 – 38,5 0 , знобит. Общее состояние больной относительно удовлетворительное АД – 180 / 90 мм.рт.ст., пульс ритмичен, напряжен, температура тела – 38,3 0. в верхненаружном квадранте правой ягодичной области припухлость и гиперемия, размер участка гиперемии 8х 8 см., паль- пацией определяется резко болезненное уплотнение, в центре его – отчетливая флюктуация. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Расскажите о причинах и профилактике данного заболевания. 3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа. 4. Расскажите о диагностической и лечебной программе. 5. Составьте набор хирургических инструментов для вскрытия абсцесса. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз: Постинъекционный абсцесс правой ягодичной области. За данный диагноз говорят, во-первых, наличие болезненного инфильтрата с гиперемией кожи над ним и с симптомом флюктуации в центре; во-вторых, нарушения общего состояния – ознобы и высокая температура и, конечно, данные анамне- за о связи заболевания с инъекцией. 2. Причины и профилактика заболевания Во время инъекции были нарушены требования асептики, занесена инфекция, в результате развился воспалительный процесс. Строжайшее соблюдение асептики при проведении инъекций — гарантия профилактики гнойных осложнений. 3. Алгоритм оказания неотложной помощи: 1) измерение АД и температуры тела; 2) введение раствора анальгина, антибиотика, сердечных и гипотензивных препаратов. 3) наложение асептической повязки на область воспаления; 4) обеспечение срочной транспортировки больной в хирургическое отделение. Больная страдает гипертонической болезнью, в связи с чем артериальное давление следует измерить и решить вопрос о введении гипотензивного средства. Раствор анальгина уменьшит болевые ощущения и несколько снизит температуру. Сер- дечные средства показаны, т. к. у больной высокая температура. На область абсцесса наложить сухую асептическую повязку, т. к. больная будет срочно транспортирована в хирургиче- ское отделение, и там будет решаться вопрос о дальнейшем лечении. Транспортировка должна быть обеспечена или маши- ной скорой медицинской помощи, или транспортом предприятия, обязательно в сопровождении медицинского работника. 4. Диагностическая и лечебная программы В хирургическом отделении будут сделаны общие анализы крови и мочи, осуществлена консультация терапевта. В данном случае показано оперативное лечение. Операцию целесообразно проводить под внутривенным наркозом (сомбревин, калипсол, виадрил). 30 Премедикация – введение раствора промедола и раствора атропина. Гнойник вскрывается, гной удаляется, дальнейшее лечение проводится как гнойной раны: дренирование с применени- ем гипертонического раствора и протеолитических ферментов. Можно использовать ультразвук, лучи лазера, диадинамиче- ские токи, обработку полости антисептическим раствором под давлением и другие методы. Необходимо строжайшее соблюдение асептики при всех манипуляциях, так как ассоциация усиливает патогеность микробов. Режим постельный. После очищения раны и начала роста грануляций рекомендуются повязки с индифферентны- ми мазями, перевязки редкие, щадящие. Общее лечение по показаниям. Антибиотики назначаются с учетом чувствительности к ним микрофлоры. 5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму. Задача №44 В ФАП обратился мальчик 13 лет с жалобами на боль в левой пяточной области. Фельдшер обнаружил инфицированную потертость, провел туалет кожи, удалил отслойвшийся эпидермис и гной, на- ложил повязку с мазью Вишневского. Назначил амбулаторный режим. Сульфадимезин внутрь по 0,25 х 4 раза в день. В по- следующие 3 дня состояние ухудшилось. Ходить не может. Жалуется на боль во всей левой ноге. Объективно: состояние средней тяжести, температура – 38,2 0 , пульс 92 удара в минуту, ритмичный. Симптомы инток- сикации. В паховой области пальпируются резко болезненные образования, диаметром 2 см, плотно эластичной консистен- ции, на внутренней поверхности левой нижней конечности определяются продольные красные полосы, кожа над ними бо- лезненна и гиперемирована. В пяточной области поверхностная рана 1х 1,5 см, покрытая фибрином, с гиперемированными краями. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Оцените тактику фельдшера, выявите допущенные ошибки. 3. Составьте и обоснуйте алгоритм оказания неотложной помощи. 4. Составьте диагностическую, лечебную программу в стационаре. 5. Продемонстрируйте технику транспортной иммобилизации нижней конечности, применительно к данной ситуации. Со- ставьте набор для инструментальной перевязки гнойной раны. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз: Инфицированная потертость пяточной области слева. Паховый регионарный лимфаденит. Стволовой лимфан- гит. Ставится на основании: а) данных анамнеза – наличие первичного очага инфекции, т.е. инфицированной потертости; б) жалоб: боли в нижней конечности и невозможность движений; в) объективного исследования: фибрильная температура, умеренная тахикардия, увеличенные болезненные паховые лимфатические узлы, наличие гиперемированных полос по внутренней поверхности голени и бедра, а также инфи- цированной раны в пяточной области (т.е. общих и местных симптомов воспаления). 2. Тактической ошибкой фельдшера явилась неадекватная дозировка сульфаниламидного препарата короткого действия и на- блюдение ребенка в течение 3-х дней при наличии отрицательной динамики процесса. Для местного применения вместо мази Вишневского целесообразнее было использовать повязки с гипертоническим раствором хлорида натрия, растворами антисептиков либо мази на водорастворимой основе, обладающие сильным прони- кающим и дегидратирующим действием. 3. Развитие лимфангита и лимфаденита является признаком распространения инфекции и опасно возможностью разви- тия сепсиса. Данный больной нуждается в госпитализации в отделение гнойной детской хирургии машиной скорой помощи или на личном транспорте родителей в сопровождении фельдшера. Предварительно необходимо ввести антипиретики и осуществить транспортную иммобилизацию пораженной конечно- сти. Все манипуляции выполняются в перчатках. 4. Диагностическая и лечебная программа В стационаре проводят общеклиническое обследование, тщательно пальпируют все группы лимфатических узлов. Бе- рут клинический анализ крови, где определяется ускоренное СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, общий анализ мочи. Лечение проводят по общим принципам лечения хирургической инфекции, с первоочередной энергичной санацией первичного очага инфекции. В данном случае воспаление лимфатических узлов не носит гнойный характер, поэтому лечение должно быть консер- вативным с применением тепловых компрессов и физиотерапии, лечебной иммобилизации. Назначают: постельный режим с приподнятым положением левой нижней конечности. массивную антибактериальную терапию препаратами цефалоспоринового ряда и полусинтетическими пеницилина- ми, сульфаниламидными препаратами продленного действия (бисептол, септрин). С целью повышения иммунобиологических сил организма назначается полноценное питание с высоким содержанием белков и витаминов. Инфузионная терапия включает цельнобелковые и аминокислотные кровезаменители, препараты дезинтоксикационно- го действия (гемодез, реополиглюкин), регуляторы водно-электролитного баланса. Применяют иммунные средства (антистафилококковая плазма, антистафилококковый гамма-глобулин), витаминотера- пию, десинсибилизирующую и симптоматическую терапию. 5. Манипуляции выполняются в соответствии с алгоритмом. 31 Задача №45 В ФАП обратился лесничий, 57 лет, с жалобами на повышение температуры, озноб, головную боль, нарушение сна, сильную боль в области раны правой голени и паху, усиливающуюся при ходьбе. Три дня назад ударился ногой о высту- пающий корень дерева, промыл рану водой, лечился народными средствами. Объективно: t-38°. В нижней трети внутренней поверхности правой голени рана 4х3,5 см, окружающие ткани отечные, гиперемия без четких границ, отделяемое гнойное, скудное. В правой паховой области несколько округлых, подвижных, плотных болезненных, не спаянных с кожей образований, размером с фасоль. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи. 3. Составьте набор хирургических инструментов для ПХО раны. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз: инфицированная рваная рана нижней трети внутренней поверхности правой голени, лимфаденит. Диагноз поставлен на основании: а) анамнеза и жалоб на боль в ране и паховой области, усиливающуюся при ходьбе; б) данных объективного исследования: общее повышение температуры тела, наличие раны в области голени с выра- женными симптомами воспаления, увеличение лимфатических узлов. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: а) ввести 2 мл 50% р-ра анальгина для купирования боли; б) произвести туалет раны; в) вызвать бригаду скорой медицинской помощи для перевозки в ЦРБ с целью консультации о дальнейшей лечебной тактике; г) транспортировать на носилках в положении лежа. Все манипуляции выполняются в перчатках. 3. Составление набора хирургических инструментов для ПХО раны. Задача №46 Фельдшер скорой помощи осматривает женщину, кормящую мать, 25 лет, которая жалуется на боли в правой молочной железе, озноб, головную боль, повышение температуры до 39 0 С. 3 недели назад в молочной железе появились боли, железа увеличилась в объеме, поднялась температура до 39 0 С, поя- вилась головная боль, чувство разбитости, пропал аппетит, кормление грудью стало болезненным. Лечилась водочными компрессами, самостоятельно пыталась сцеживать молоко. При осмотре: в больной железе отчетливо пальпируется плотное образование, размером 6х8 см, кожа над ним синюшно-багрового цвета, образование резко болезненно, в центре его размяг- чение диаметром 2см. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения. 3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа. 4. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре. 5. Практическая манипуляция. Продемонстрируйте наложение повязки на молочную железу на статисте. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз. Острый лактогенный мастит справа в стадии абсцедирования. Диагноз поставлен на основании жалоб больной, анамнеза заболевания, а также осмотра, при котором обнаружено плотное образование, кожа над ним синюшно- багрового цвета, в центре размягчение. Общие признаки: повышение темпе- ратуры, головная боль, разбитость, озноб указывают также на воспалительный характер заболевания. 2. Из дополнительных методов дообследования Показана пальпация здоровой молочной железы. 3. Алгоритм оказания неотложной помощи Больной показано оперативное лечение: вскрытие и дренирование абсцесса, поэтому она эвакуируется санитарным транспортом в отделение гнойной хирургии. На молочную железу накладывают повязку, фиксирующую железу и подни- мающую еѐ. 4. Диагностическая программа в стационаре 1. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови. 2. Пальпация молочных желез и периферических лимфатических узлов. 3. Рентгенография легких и УЗИ печени производятся с целью определения возможных метастатических гнойных оча- гов, учитывая давность заболевания. 4. Осмотр анестезиолога. Лечебная программа. 1. Больной показана экстренная операция: вскрытие и дренирование абсцесса. 2. Проходит она под общим обезболиванием (внутривенный наркоз сомбревином или гексиналом с ГОМКом), предва- рительно за 30-40 минут производится обязательно премедикация. 3. В операционной начинают инфузионную терапию препаратами гемодинамического (полиглюкин, реополиглюкин) и дезинтоксикационого действия (гемодез), регуляторами водно-солевого обмена (дисоль, трисоль, физиологический раствор), 5% раствором глюкозы. 4. В послеоперационный период инфузионную терапию надлежит продолжить при выраженной интоксикаци. 5. Стол общий с увеличенным объемом жидкости, витаминов. 6. Антибиотикотерапия по схеме ЦАМ (кефзол, гентамицин, метронидазол). 7. Ежедневные перевязки по правилам лечения гнойных ран в зависимости от фазы течения гнойного процесса. 32 8. К здоровой молочной железе ребенка прикладывать для кормления весь период лечения, к больной – после прекра- щения гноетечения из раны или из соска, если оно было, а до этого- производят сцеживание молока 3 раза в день. 9. Показана также ретромаммарная новокаиновая блокада 0,25% р-ром 100-150 мл с добавлением трипсина 1 раз в 3 дня. 10. Во время лечения больная пользуется хлопчатобумажными лифчиками на коротких бретельках, фиксирующих и поднимающих молочные железы. 11. Больная выписывается с рекомендациями правильного ухода за молочными железами во время кормления: соблю- дения гигиены, правил кормления, обязательного сцеживания молока после каждого кормления, смазывания трещин соска 1% раствором метиленового синего. После кормления к соскам прикладывают салфетки, смоченные вазелино- вым маслом. 5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму. Задача №47 В здравпункт школы обратился юноша, который во время соревнований по бегу споткнулся, упал и по инерции про- скользнул правой ладонью по асфальту около 1метра. Почувствовал резкую боль, появилось интенсивное кровотечение, а часть кожи в виде лоскута висит свободно на тонкой полоске. Объективно: кожа ладони, размером 3х4 см, в области подушечки большого пальца отслоилась, рана загрязнена пы- лью, мелкими инородными телами, обильно кровоточит. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Составьте и обоснуйте алгоритм оказания неотложной помощи. 3. Продемонстрируйте технику наложения на кисть повязки-―варежки‖. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз: скальпированная инфицированная рана правой ладони. Диагноз подтверждается наличием травмы в анамнезе, ее механизмом, а также данными объективного осмотра (нали- чие кровоточащей раны ладони с отрывом кожи, которая в виде лоскута висит на тонкой полоске, обильного кровотечения). 2. Алгоритм неотложной помощи: а) введение анальгетика (раствор анальгина 50% – 2мл в/м); б) осуществление туалета раны (обработка краев спиртом и раствором йода 2%, промывание перекисью водорода 3% и раствором фурациллина 0,02%); в) наложение давящей асептической повязки; г) направление пострадавшего в травматологический пункт — вызов бригаду скорой медицинской помощи. 3. Выполнение манипуляции согласно алгоритму. Задача №48 Молодой человек вскапывал садовый участок; на ладонной поверхности образовалась мозоль, отслоенный эпидер- мис вскрылся – жидкость вытекла. Через 2 дня стала беспокоить боль у основания третьего пальца со стороны ладони. Боли с каждым днем усиливались, нарастал отек, в связи с чем больной обратился на ФАП. При обращении: общее состояние относительно удовлетворительное, температура тела – 37,6, спал из-за боли в ру- ке плохо, болит голова. Правая кисть отечна как на волярной, так и на тыльной поверхности. На волярной стороне у основа- ния третьего пальца участок гиперемии, в центре мозоль, здесь же выраженная пальпаторная болезненность и просвечивает на небольшом участке (1 см 2 ) гной, пальцы в полусогнутом состоянии из-за отека, вдоль предплечья на волярной стороне видна полоса гиперемии, пальпацией определяется болезненное шнуровидное уплотнение. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Расскажите о дополнительных физикальных исследованиях, необходимых для постановки диагноза. 3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи. 4. Составьте план диагностических и лечебных мероприятий в условиях стационара. 5. Продемонстрируйте технику наложения повязки ―варежка.‖ Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз: Абсцедировавшая флегмона правой кисти, осложненная стволовым лимфангитом. Этот диагноз поставлен, во-первых, на основании данных анамнеза – была мозоль, отслоенный эпидермис был повреж- ден, рана не была обработана антисептиком и защищена асептической повязкой. При осмотре: выраженный отек тканей кис- ти, гиперемия и сильные боли, наощупь ткани на волярной поверхности кисти горячие – все это говорит в пользу развив- шейся флегмоны, Наиболее выраженная болезненность на участке с волярной стороны в проекции мозоли и просвечивание гноя здесь же позволяют думать об абсцедировании флегмоны. Наличие красного болезненного шнуровидного тяжа на предплечье говорит о прогрессировании воспалительного процесса. 2. Дополнительные физикальные методы исследования Необходимо провести пальпаторное исследование регионарных лимфатических узлов. Пальпацией определяются не- сколько увеличенные лимфатические узлы в правой подмышечной области – причина в воспалительном процессе в области кисти. 3. Алгоритм оказания неотложной помощи: 1) введение раствора анальгина, антибиотика; 2) наложение асептической повязки, иммобилизация конечности; 3) организация срочной госпитализации в хирургическое отделение. 4. Диагностическая и лечебная программа В связи с тем, что воспалительный процесс выражен резко, показано лечение в условиях хирургического стационара. Больной должен быть срочно госпитализирован. На кисть следует наложить стерильную повязку, произвести иммобилизацию руки и организовать срочную транспор- тировку в районную больницу. Можно ввести раствор анальгина и антибиотик. Анальгин уменьшит боли, введение анти- 33 биотиков – это начало лечения, которое будет продолжено после операции. В больнице из дополнительных исследований будут сделаны анализы крови и мочи (не влияющие на необходимость срочного оперативного вмешательства, но необходи- мые для коррекции лекарственного лечения). Операция будет произведена скорее всего под внутривенным обезболиванием (тиопентал натрия, сомбревин, виадрил). В операционную рану (или раны) вводятся турунды, смоченные гипертоническим раствором, и применяются ферменты для ускорения лизиса некротизированных тканей. В дальнейшем может быть применен низкочастотный ультразвук, так как он способствует улучшению микроциркуля- ции, обладает противовоспалительным, бактерицидным, некролитическим действием, стимулирует регенерацию, усиливает активность антибиотиков. Можно применять обработку ран антисептическими растворами под давлением, что резко умень- шает количество микробов в ране, возможно использование диадинамических токов. Для лечения гнойных ран применяют и лучи лазера. Иммобилизация обязательна. При образовании грануляций переходят на мазевые повязки. Общее лечение — антибиотики внутримышечно, по показаниям — сердечные гликозиды, витамины, внутривенная ин- фузионная терапия. По мере улучшения общего состояния проводится коррекция назначений. Повторные исследования кро- ви и мочи обязательны. 5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму. |