хирургия. Клинические задачи для государственной (итоговой) аттестации по специальности 060101 Лечебное дело
 Скачать 0.85 Mb.
|
|
Задача №33 В здравпункт завода доставлен больной с сопровождающим. Больной сам лишен возможности говорить, т.к. его рот не- произвольно открыт, нижняя челюсть выдвинута вперед, выраженное слюнотечение, но больной не может закрыть рот даже при применении усилия (при этом определяется пружинистое движение челюсти), а на вопрос ―где болит?‖, больной указы- вает на область височно-нижнечелюстных суставов. Щеки у больного уплощены. Как объяснил сопровождающий, причиной данной патологии явилось широкое открывание рта во время торопливой еды в столовой. З АДАНИЯ 1. Сформулируйтен и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Расскажите о дополнительных симптомах для уточнения диагноза и методике их выявления. 3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи. 4. Составьте диагностическую и лечебную программу в ЛПУ. 5. Продемонстрируйте технику транспортной иммобилизации при вывихе нижней челюсти на фантоме. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз: закрытый передний двухсторонний вывих нижней челюсти. Диагноз подтверждается характерными клиническими симптомами: открытый рот, выдвижение нижней челюсти впе- ред, слюнотечение, уплощение щек и др. 2. Дополнительные симптомы для уточнения диагноза При пальпации в области височно-нижнечелюстных суставов можно определить углубление; также при двухстороннем вывихе подбородок смещается вниз, при одностороннем – в здоровую сторону. 3. Алгоритм неотложной помощи: а) убедить больного в благополучном исходе; б) ввести анальгетик (раствор анальгина 50%-2,0); в) наложить фиксирующую ватно-марлевую пращевидную повязку. г) обеспечить транспортировку пострадавшего в отделение челюстно-лицевой хирургии. 4. Диагностическая и лечебная программа в ЛПУ 1) Ro-графия нижней челюсти в боковой проекции, на которой суставная головка определяется кпереди от суставного бугорка; 2) вправление вывиха нижней челюсти проводится под проводниковой анестезией, реже – под наркозом; 3) наложение фиксирующая повязка на 10-12 дней. 5. Манипуляция выполняется согласно алгоритму. 22 Задача №34 В ФАП обратился молодой мужчина с жалобами на сильную боль в области нижней челюсти. От сопровождавшей его жены фельдшер узнал, что удар нанесен кулаком около часа назад. Объективно: Состояние средней тяжести. Пульс – 90 ударов в минуту, ритмичный, АД 120 мм.рт.ст. Нижняя челюсть деформирована, рот полуоткрыт и зафиксирован в этом положении. Прикус нарушен за счет смещения нижних зубов кзади. В области подбородка кровоподтек. Пальпация подбородочной области болезненна. В области углов нижней челюсти бо- лезненность усиливается, определяются отек и крепитация костных отломков. Речь и глотание нарушены. Изо рта подтекает слюна с примесью крови. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи. 3. Продемонстрируйте технику иммобилизации нижней челюсти разными способами (на фантоме). Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз: Закрытый перелом нижней челюсти. Ставится на основании: а) жалоб и данных анамнеза: сильная боль,возникшая после травмы; б) данных объективного исследования: деформация нижней челюсти, боль и крепитация, выявляемые пальпаторно, кровоподтек в подбородочной области, выделяемая слюна окрашена кровью. Точный диагноз может быть поставлен только в ЛПУ после выполнения Ro .. -графии. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: а) оценить состояние пациента, для решения вопроса об объеме неотложной помощи; б) выполнить обезболивание, введением 50% раствора анальгина, спазгана, трамала или иного анальгетика (с целью профилактики болевого шока); в) осмотреть полость рта, отсосать слюну и слизь из ротовой полости, удалить, если имеются, свободно лежащие от- ломки зубов (с целью профилактики аспирации инородных тел); г) зафиксировать нижнюю челюсть с помощью внеротовой шины или повязки (с целью создания покоя поврежденной области, предупреждения травматизации мягких тканей, смещения костных отломков); д) на область нижней челюсти приложить холод (для уменьшения боли, отека, кровоизлияния); е) вызвать скорую помощь для доставки в отделение челюстно-лицевой хирургии; ж) наблюдать за состоянием пациента до прибытия скорой помощи, т.к. возможно усиление кровотечения, аспирация слюны и слизи, при ухудшении состояния – потеря сознания и западение языка;з) транспортировка в положении по- лусидя. Все манипуляции выполняютсяв перчатках. 3.Манипуляции выполняются в соответствии с алгоритмом. Задача №35 В ФАП доставлен мальчик 12 лет. Жалобы на головную боль, головокружение, шум в ушах, тошноту. При спуске на санках с горы ударился о глыбу земли, была кратковременная потеря сознания, рвота. О случившемся не помнит. Объективно: состояние средней тяжести, возбужден, кожа бледная, зрачки узкие, равномерной ширины, прямая и со- дружественная реакции на свет не нарушена, температура 36,6 град. С. Пульс 57 ударов в одну минуту, слабого наполнения. В теменной области рана размером 0,5х1,5 см, с неровными краями и кровоизлияниями в мягкие ткани, кровотечение уме- ренное. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположенный диагноз. 2. Расскажите о дополнительных физикальных методах обследования, необходимых для уточнения диагноза и методике их проведения. 3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи. 4. Составьте план диагностического обследования и назовите основные принципы лечения в стационаре. 5. Продемонстрируйте технику проведения туалета раны, наложите необходимую повязку применительно к данной ситуа- ции (на фантоме). Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Ушибленная рана лобной области. Диагноз поставлен на основании: а) анаменза: характерного для сотрясения головного мозга: кратковременная потеря сознания и ретроградная амнезия; б) наличия жалоб: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, шум в ушах (общемозговых симптомов, указываю- щих на повышение внутричерепного давления); в) данных объективного исследования: возбуждение, сужение зрачков, замедленный, слабый пульс (подтверждающих серьѐзное нарушение функций головного мозга), рана в лобной области. 2. Дополнительные физикальные методы обследования Для подтверждения диагноза и исключения внутричерепного кровотечения необходимо: проверить отсутствие очаго- вых неврологических расстройств: поражения черепномозговых нервов, парезов, параличей, менингиальных симптомов. Учитывая, что чаще поражаются глазодвигательные (III, IV, VI пары) и лицевой нервы (VII пара), необходимо исследовать их функцию. М ЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИИ : ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫХ И ЛИЦЕВОГО НЕРВОВ Пациента просят, не двигая головой, посмотреть вверх, вниз и в стороны, затем на палец исследующего, расположен- ный на расстоянии 30 см от лица, соответственно его средней линии. Затем палец постепенно приближается к носу, отмеча- ем как сходятся (конвергируют) глазные яблоки. Поражение глазодвигательного нерва (III пара) проявляется опущением века, расходящимся косоглазием, двоением в глазах (диплопией), ограничением движений глазного яблока вверх, вниз, внутрь. При опущении века исследующему нужно 23 его приподнять и отметить расположение глаза: при поражении глазодвигательного нерва глаз отведен кнаружи, так как его оттягивает наружная прямая мышца (расходящееся косоглазие). Поражение внутримозговых корешковых волокон ядра глазодвигательного нерва рядом с пирамидным путем (ножки мозга) проявляется поражением мышц, иннервируемых глазодвигательным нервом в сочетании с гемипарезом (спастиче- ский паралич руки и ноги) противоположной стороны. Нарушение функции блокового нерва (IV пара) проявляется сходящимся косоглазием и двоением, которые обнаружи- ваются только при взгляде больного вниз, например, во время спуска по лестнице. Изолированный паралич блокового нерва встречается крайне редко. Нарушение функции отводящего нерва (VI пара) сопровождается сходящимся косоглазием (глазное яблоко повернуто кнутри), ограничением подвижности глазного яблока кнаружи, усилением двоения при взгляде кнаружи. При сдавлении, ушибе головного мозга обычно наблюдается центральный паралич лицевого нерва (VII пара) – парез или паралич нижней части лицевой мускулатуры на стороне, противоположной очагу повреждения головного мозга. Функцию нижних ветвей лицевого нерва определяют при помощи следующих тестов: 1) оскаливание зубов; 2) надувание щек; 3) свист и задувание свечи. На пораженной стороне лица наблюдается сглаженность носогубной складки (паралич мышцы смеха), рот перетянут в здоровую сторону (паралич большой скуловой мышцы). При надувании щек на пораженной стороне щека ―парусит‖ (пара- лич щечной мышцы). М ЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ПАРЕЗОВ И ПАРАЛИЧЕЙ При тяжелых органических поражениях головного мозга наблюдаются парезы и параличи конечностей. Для их выявле- ния необходимо оценить мышечный тонус и объем движений в конечностях. Обычно вначале наблюдается гипотония мышц, более выраженная на стороне будущего паралича. Затем наблюдается повышение тонуса мышц в пораженных ко- нечностях, характерные симптомы при пассивных движениях. При сгибании и разгибании пораженных конечностей в лок- тевом и коленном суставах исследующий отмечает пружинящее сопротивление этим движениям – симптом ―перочинного ножа‖. Пружинящее сопротивление наблюдается в середине движения, наиболее часто в сгибателях предплечья при разги- бании руки. При исследовании пассивных движений исследующий отмечает особенности изменения тонуса мышц конечно- стей, что обуславливает определенное положение руки: она приведена к туловищу, пронирована и согнута в локте, кисть и пальцы согнуты; нога разогнута в бедре и колене, приведена, стопа согнута. Наблюдаются изменения сухожильных рефлексов, в остром периоде черепно-мозговой травмы они исчезают, затем по- вышаются. При отсутствии неврологического молоточка можно производить исследование нанося удар по сухожилию со- гнутым указательным пальцем. Рефлекс сухожилия двуглавой мышцы вызывается ударом по сухожилию мышцы в локтевом сгибе, рука должна находиться в полусогнутом положении, предплечье согнуто под прямым углом. Коленный рефлекс вы- зывается ударом по сухожилию трехглавой мышцы бедра ниже коленной чашки, пациент сидит, положив исследуемую ногу на колено второй ноги. При наличии спастического паралича наблюдается увеличение амплитуды движений конечностей в руке – сгибание предплечья, в ноге – разгибание голени. При развитии спастического гемипареза, на стороне, противоположной очагу поражения, возникают патологические рефлексы, вызываемые с дистальных отделов конечностей. Патологические рефлексы: Рефлекс Бабинского – проводят тупым предметом по наружному краю подошвы с нажимом в направлении от пятки к пальцам. При центральном параличе наблюдается полное разгибание больного пальца и веерообразное расхождение осталь- ных. Рефлекс Оппенгейма вызывается в ответ на проведение пальцами руки по гребню большеберцовой кости вниз к голе- ностопному суставу. При этом происходит разгибание I пальца стопы с веерообразным расхождением остальных пальцев. Рефлекс Россолимо – быстрое подошвенное сгибание пальцев в ответ на отрывистый удар по подушечкам пальцев. При тяжелой черепно-мозговой травме, сопровождающейся внутричерепным кровотечением, в результате раздражения черепно-мозговых и спинномозговых корешков кровью и влияния повышенного внутричерепного давления, появляются менингиальные симптомы. Чаще всего определяются ригидность затылочных мышц и симптом Кернига. М ЕТОДИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ МЕНИНГИАЛЬНЫХ СИМПТОМОВ Ригидность затылочных мышц– субъективно пациент ощущает, что голову тянет назад. Попытка пассивно или ак- тивно пригнуть голову вперед (прикоснуться подбородком к груди) не удается, при этом пациент испытывает резкую боль в затылке, а исследующий – ощущение сопротивления в мышцах затылка (―доскообразность мышц‖). Симптом Кернига – в основе его лежит рефлекторное напряжение сгибателей голени. У лежащего на спине паци- ента сгибают ногу в тазобедренном и коленном суставах. При положительном симптоме разогнуть ногу не удается даже если пациент находится в бессознательном состоянии, нога остается согнутой под углом в 45 , 60 , 75 . 3. Алгоритм оказания неотложной помощи: 1. вызвать (с помощью третьего лица) бригады скорой медицинской помощи; 2. обеспечить психический и физический покой; 3. приложить холод на голову; 4. провести оксигенотерапию 70%-м кислородом; 5. ввести не наркотические анальгетики: анальгин, баралгин – для уменьшения головной боли; 6. провести туалет раны, наложить асептическую давящую повязку; 7. транспортировать в нейрохирургический стационар, в положении лежа на спине с фиксированной головой (валики, ватно-марлевое кольцо). Все манипуляции выполняются в перчатках. 4. Диагностическая программа в стационаре Проводят: 24 1. обзорную рентгенографию черепа для исключения повреждения костей; 2. эхоэнцефалографию для исключения внутричерепной гематомы и диагностики нарастающего отека головного моз- га; 3. электроэнцефалографию для исключения патологического очага и цереброваскулярной патологии; 4. консультацию офтальмолога: осмотр глазного дна для оценки состояния сосудов и исключения патологии со сто- роны сетчатки глаза; 5. лабораторные исследования: общий анализ крови (чаще без изменений), общий анализ мочи (без патологии, если нет сопутствующего заболевания почек). Лечебная программа в стационаре. 1. Проводят первичную хирургическую обработку раны. 2. Назначают: постельный режим в течение 3-4 недель, психический покой; холод на голову; беллоид, белласпон — для устранения головокружения; для профилактики отека головного мозга глицерин 1 гр. на 1 кг веса в смеси с водой в пропорции 1:2, при яв- лениях нарастающего отека головного мозга дегитрационные средства: глюкоза 40%, сернокислая магнезия 25%, хлористый кальций 10%, лазикс; антигистаминные препараты: димедрол, пипольфен, для стабилизации вегетативных функций, уменьшения проницаемости сосудов; витамины В1, В2, С для нормализации функции головного мозга; седативные, симптоматические средства; диету: первый день фруктово-ягодные соки, 5% раствор глюкозы, со второго дня легкоусвояемую диету. 5. Выполнение техники туалета раны согласно алгоритму. Задача №36 Вызов фельдшера скорой помощи к мужчине 65 лет, страдающему гипертонией, через 2 часа после травмы. При спуске с лестницы ударился головой об угол дома. Бессознательное состояние было в течение часа. Беспокоит усиливающаяся головная боль, тошнота, рвота, появилась и стала нарастать одышка. При поступлении: пациент в сознании, но оглушен, снижена критика к своему состоянию. Двигательное возбуждение. Сопротивляется обследованию. Кожа бледная, покрыта холодным потом. Дыхание прерывистое, 22 в минуту. Пульс 60 в одну минуту. АД 140/80 мм рт.ст. Ограничена подвижность глазных яблок кнаружи, нистагм, сглаженность левой носогуб- ной складки. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Расскажите о дополнительных физикальных методах исследованиях, необходимых для уточнения диагноза, и методике их проведения. 3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи. 4. Расскажите о диагностической и лечебной тактиках в условиях стационара. 5. Составьте набор для спинномозговой пункции. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга. Внутричерепное кровотечение. Диагноз поставлен на основании: а) анамнеза: травмы черепа, длительной потери сознания. б) данных объективного исследования: наличия признаков очагового поражения структур головного мозга (недоста- точность отводящих нервов, нистагм, центральный парез лицевого нерва, ригидность затылочных мышц) и симпто- мов нарастающей общемозговой симптоматики (психические растройства, брадикардия, нарушение дыхания, голов- ная боль, тошнота, рвота), указывающих на прогрессирующее повышение внутричерепного давления. 2. Для уточнения диагноза Необходимо исключить симптомы нарушения функции зрительного и глазодвигательных нервов. Анизокория, ослаб- ление или отсутствие реакции зрачков на свет, птоз, косоглазие, изменение поля зрения (выпадение половины или четверти поля зрения) будут указывать на интракранеальный характер поражения. М ЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ФУНКЦИИ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА Важно оценить величину зрачков. В норме зрачок имеет форму кружка диаметром 3-3,5 мм, зрачки обоих глаз равны. Неравномерная ширина зрачков (анизокория) – может наблюдаться при травматических гематомах (эпидуральной и субду- ральной), несколько чаще встречается более широкий зрачок на стороне патологического очага. М ЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ РЕАКЦИИ ЗРАЧКОВ НА СВЕТ Прямая реакция зрачков на свет: глаза пациента должны быть освещены равномерно, недопустимо применять ярко вспыхивающий, внезапный свет. Медицинский работник своими руками прикрывает оба глаза пациента, а затем быстро убирает одну руку от глаза, что сопровождается сужением зрачка. Таким же образом исследуется прямая реакция зрачка другого глаза. Содружественная реакция зрачка – сужение зрачка неосвещенного глаза, т.е. реакция на световое раздражение проти- воположного глаза. Методика исследования: Один глаз пациента закрывают рукой, а другой слегка приоткрывают. После того, как исследую- щий снимает руку с закрытого глаза, в слегка приоткрытом глазу также наблюдается сужение зрачка. При повторном закры- вании глаза рукой зрачок в приоткрытом глазу расширяется. М ЕТОДИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОЛЯ ЗРЕНИЯ При отсутствии прибора для определения поля зрения – периметра, представление о состоянии поля зрения можно по- лучить, используя ―контрольный‖ или пальцевой способ. Этот способ наиболее прост, но не точен и пригоден только для обнаружения грубых дефектов поля зрения. 25 Пациент и исследующий садятся друг против друга на расстоянии 0,5 м, причем пациент садится спиной к свету и за- крывает рукой правый глаз, а мед. работник – левый, при исследовании правого глаза – наоборот. Мед. работник должен иметь нормальные границы поля зрения. Затем мед. работник передвигает от периферии к центру раздвинутые пальцы своей руки по средней линии между собой и пациентом, постепенно приближая кисть руки к центру поля зрения. Пациент должен указать момент, когда он замечает появление в поле зрения руки мед. работника. Если он отмечает движения одновременно с исследующим, значит его поле зрения в этом направлении имеет нормальные границы. Методику исследования функции глазодвигательных нервов смотри в эталоне ответа к задаче № 35. 3. Алгоритм оказания неотложной помощи: В машине скорой медицинской помощи: 1. приложить холод на голову, с целью повышения резистентности головного мозга к гипоксии; 2. провести оксигенотерапию 70%-м кислородом, для устранения гипоксемии; 3. применить антигипоксанты: (седуксен до 4 мл в/в); 4. начать дегидратационную терапию (дексаметазон 1мг/кг в/в, лазикс 4-12 мл в/в), для уменьшения явлений отека мозга; 5. транспортировать в нейрохирургический стационар, в положении лежа на спине с фиксацией головы (ватно- марлевым кольцом). 4. Диагностическая программа в стационаре Провести: 1. обзорную рентгенографию костей черепа, для исключения нарушения целостности костей; 2. спинномозговую пункцию. Повышение ликворного давления, белка и наличие эритроцитов подтверждают постав- ленный диагноз; 3. эхоэнцефалографию, для диагностики внутричерепной гематомы и нарастающего отека головного мозга; 4. магнитно-резонансную компьютерную томографию, для уточнения величины и локализации патологического оча- га; 5. консультацию окулиста (наличие кровоизлияний на глазном дне подтверждает диагноз); 6. лабораторные исследования: общий анализ крови (наблюдается лейкоцитоз, сменяющийся лимфоцитозом, повы- шается уровень остаточного азота, гипергликемия); общий анализ мочи (отмечается альбуминурия, иногда глико- зурия, реже гиалиновые цилиндры и гематурия). Лечебная программа в стационаре Назначают: 1. постельный режим, психический покой; 2. холод на голову. 3. дегидратационные средства: 40% глюкоза (при отсутствиии диабета), 25% сернокислая магнезия, 10% хлористый кальций в/в, диуретики – лазикс в/в; антигипоксанты: натрия оксибутират 20%, седуксен; 4. глюкокортикоидные гормоны (предпочтительнее группы дексаметазона), в/в; 5. гемостатические средства (1% викасол, 10% хлористый кальций, 10% глюконат кальция); 6. оксигенотерапию 70%-м кислородом; 7. 4% раствор бикарбоната или лактата натрия в/в для коррекции нарушений кислотно-щелочного равновесия (при наличии ацидоза). При неэффективности консервативной терапии назначают хирургическое лечение. 5. Составление набора для спинномозговой пункции. |