хирургия. Клинические задачи для государственной (итоговой) аттестации по специальности 060101 Лечебное дело
 Скачать 0.85 Mb.
|
|
З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Составьте алгоритм неотложной помощи пострадавшему, аргументируйте свой ответ. 3. Продемонстрируйте иммобилизацию конечности применительно к данной ситуации (разными способами). Э ТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ 1. Диагноз: Закрытый вывих левого плеча. Ставится на основании: а) ощущения резкой боли в области левого плечевого сустава и надплечья во время проведения приема и в дальнейшем; б) клинических симптомов: вынужденное положение левой верхней конечности, деформация плечевого сустава, нару- шение функции конечности, головка плеча пальпируется в подмышечной впадине, целостность кожи не нарушена. Точный диагноз может быть поставлен только после выполнения рентгенографии в ЛПУ. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: а) обезболивание с целью профилактики болевого шока (орошение области сустава хлорэтилом или введение растворов баралгина, тригана, максигана, спазгана, тромала внутримышечно); б) транспортная иммобилизация шиной Крамера в том положении, которое приняла конечность (уменьшает боль, обеспечи- вает покой конечности, исключает дополнительную травматизацию тканей); в) применение холода на область сустава (уменьшает боль и внутреннее кровотечение); г) транспортировка в ЛПУ в положении сидя (для уточнения диагноза, вправления и фиксации конечности) санитарным транспортом. Все манипуляции выполняются в перчатках. 3. Манипуляция выполняется согласно алгоритму. Задача №20 Во время занятий спортом на перекладине юноша 17 лет во время приземления, соскользнув, упал левым плечом. По- чувствовал резкую боль, на короткое время потерял сознание. Очнувшись, отмечает слабость, головокружение; левая рука свисает в неестественном положении, движения невозможны. Обратился в школьный медицинский пункт, где его принял фельдшер. Объективно: при осмотре у пострадавшего опущено левое надплечье, голова наклонена в сторону повреждения, здоро- вой рукой он поддерживает левую. Поврежденная рука согнута в локтевом суставе и кажется удлиненной. Округлость пле- чевого сустава деформирована, наружная поверхность сустава уплощена. Активные движения в суставе отсутствуют. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Расскажите о симптомах, которые необходимо выявить при осмотре для уточнения диагноза. 3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи. 4. Составьте план дальнейших диагностических и лечебных мероприятий и назовите лечебное учреждение, куда следует направить больного. 5. Продемонстрируйте способ вправления плеча по Джанелидзе. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Предположительный диагноз: травматический вывих левого плеча. Ставится на основании данных анамнеза, механизма травмы и клинические проявлений. 2. Для уточнения диагноза: При пассивном движении в суставе можно было бы определить симптом ―упругой фиксации‖ плеча, локтевой сустав не может быть приведен к туловищу. Кроме того, головку плечевой кости не удается пальпировать в привычном месте, т.е. в суставной впадине. 3. Алгоритм неотложной помощи: а) успокоить больного, дать ему анальгетик (анальгин, баралгин) или сделать инъекции этих препаратов в/м (раствор анальгина 5%-2 мл или баралгина 5мл); б) ввести в полость сустава 1-2 % раствор новокаина 20-10 мл соответственно; в) наложить шину Крамера от кончиков пальцев до угла противоположной лопатки, в крайнем случае фиксировать руку к туловищу бинтовой (либо косыночной) повязкой. Вправление вывиха допустимо только в лечебном учреждении, т.к. вывихи нередко сопровождаются и переломом суставообразующих костей-―перелом-вывих‖); г) вызвать бригаду скорой медицинской помощи и направить больного в травматологический пункт или отделение не- отложной травмотологии. 4. В ЛПУ: Необходимо осуществить Ro-графию сустава в 2-х проекциях, что позволит уточнить диагноз, вид вывиха и определить оптимальный метод вправления. 5. Вправление вывиха плеча по Джанелидзе проводится согласно алгоритму. Задача №21 В фельдшерский пункт обратился больной, который, поскользнувшись, упал на вытянутую руку и ударился правым плечом об асфальт. Жалобы на боли в правой надключичной области, движения в правом плечевом суставе резко болезнен- ны. Объективно: правое надплечье несколько опущено, в средней трети ключицы определяются деформация, кровоизлия- ние, при осторожной пальпации определяется патологическая подвижность в проекции деформации. Затруднено и болез- ненно отведение руки, движения в плечевом суставе ограничены, больной поддерживает руку и приподнимает ее за пред- плечье, прижимая локоть к груди. Верхняя конечность ротирована кнутри. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 15 2. Составьте и обоснуйте алгоритм оказания неотложной помощи. 3. Продемонстрируйте технику наложения повязки Дезо. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз: Закрытый перелом правой ключицы. Заключение основано на данных анамнеза (наличие травмы и ее обстоятельства, характерные боли в правой надклю- чичной области и плечевом суставе), объективного исследования (правое плечо опущено, в средней трети ключицы имеются деформация и кровоизлияние, патологическая подвижность, неестественное положение конечности). 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: а) введение анальгетика (50% раствор анальгина 2 мл в/м) или новокаиновая блокада места перелома (1-2% раствором новокаина 20-10 мл); б) фиксация верхней конечности кольцами Дельбе либо повязкой Дезо, либо 8-образной повязкой; в) подвешивание предплечья на косынке. 3. Наложение повязки Дезо согласно алгоритму. Задача №22 В условиях гололеда женщина 72 лет поскользнулась и упала на вытянутую правую руку, опершись кистью на лед. Од- новременно почувствовала сильную боль в области нижней трети правого предплечья на стороне I пальца, ближе к лучеза- пястному суставу. Подвесив руку на косынке, больная обратилась к фельдшеру сельского здравпункта, где ее принял фельдшер с большим опытом самостоятельной работы. Объективно: состояние больной удовлетворительное, жалуется на локальную боль в нижней трети правого предплечья, где имеется ―штыкообразная‖ деформация в проекции лучевой кости. Легкое поколачивание по I пальцу и пальпация ниж- ней трети предплечья усиливают боль и на месте деформации имеется вероятность патологической подвижности. За время осмотра у больной появился отек тыла кисти, кисть отклонена в сторону большого пальца. ЗАДАНИЯ: 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Расскажите о дополнительных симптомах, необходимых для уточнения диагноза и методике их определения. 3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи. 4. Составьте диагностическую лечебную программу в ЛПУ? 5. Продемонстрируйте технику транспортной иммобилизации предплечья. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз: закрытый перелом правой лучевой кости в ―типичном месте‖ (не исключается смещение отломков — ―шты- кообразная‖ деформация предплечья). Основным механизмом возникновения данного перелома является падение на вытянутую руку с разогнутой кистью. Данные объективного исследования: отек тыла кисти и в области лучезапястного сустава, ―штыкообразная‖ деформация, отклонение кисти в сторону большого пальца, локальная боль, резкое ограничение и болезненность движений в суставе, вероятность патологической подвижности (по мнению фельдшера) являются достаточными проявлениями предполагаемого диагноза. 2. Дополнительными признаками могут быть: Кровоизлияния на тыльной поверхности кисти, крепитация отломков при пальпации, определение чего нежелательно из-за вероятности увеличения смещения отломков и усиления болей, как и попытка выявить патологическую подвижность в месте перелома. Перелом предплечья подобного характера и локализации требует квалифицированной помощи врача-травматолога травматологического пункта, куда следует направить больную. 3. Алгоритм неотложной медицинской помощи: а) введение анальгетика (50% раствора анальгина 2 мл в/м); б) местное обезболивание раствором новокаина 1-2% раствора 20-10 мл; в) при необходимости, учитывая возраст пострадавшей, сердечно-сосудистые препараты (раствор кордиамина 2 мл, корвалол, валокардин); г) транспортная иммобилизация конечности; д) транспортировка в положении сидя в травматологический пункт, участковую больницу или ЦРБ (в зависимости от местных условий). 4. План диагностических исследований В травматологическом пункте следует произвести Ro-графию предплечья в 2-х проекциях, при необходимости репози- цию отломков под местным обезболиванием и наложение гипсовой повязки, подвесить руку на косынке. В среднем иммо- билизация показана в течение 4-х недель под периодическим наблюдением врача – травматолога. 5. Техника транспортной иммобилизации при переломе лучевой кости в ―типичном‖ месте проводится согласно алгорит- му. Задача №23 В ФАП обратилась девочка 15 лет – ученица рядом расположенной школы. При падении на уроке физкультуры удари- лась правым плечом о металлическую перекладину, появилась сильная боль в правой руке. При осмотре: старается прижать поврежденную руку к туловищу. В средней трети правого плеча припухлость, дефор- мация, при пальпации резкая локальная болезненность и крепитация костных отломков, патологическая подвижность в мес- те травмы. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи. 3. Продемонстрируйте технику транспортной иммобилизации верхней конечности, применительно к данной ситуации. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз: Закрытый перелом правого плеча в средней трети. 16 Ставится на основании данных: а) анамнеза и жалоб: травма правого плеча и возникшая сильная боль; б) объективного исследования: вынужденное положение конечности, деформация, локальная болезненность, крепита- ция и патологическая подвижность в месте травмы. Точный диагноз может быть поставлен в ЛПУ только после выполнения Ro - графии. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: а) оценить состояние с целью выявления нарушений гемодинамики (ранняя диагностика травматического шока); б) осуществить обезболивание введением одного из препаратов: трамал, баралгин, максиган, спазган (профилактика болевого шока); в) осуществить транспортную иммобилизацию с целью создания покоя поврежденной конечности, профилактики сме- щения костных отломков и дополнительной травматизации тканей. г) приложить холод к месту повреждения (уменьшение боли и кровотечения); д) вызвать скорую помощь для госпитализации в отделение неотложной травматологии; ж) наблюдать за пациенткой до прибытия скорой помощи. Все манипуляции выполняются в перчатках. 3. Манипуляция выполняется согласно алгоритму. Задача №24 Вызов фельдшера скорой помощи на строительную площадку. Рабочему 28 лет, на правую голень упала металлическая балка. Пострадавший стонет от боли. Бледен, покрыт холодным потом. На передней поверхности верхней трети правой го- лени имеется рана размером 10 х 3 см, из которой пульсирующей струей вытекает алая кровь, выступают отломки больше- берцовой кости. Отмечаются выраженная деформация и укорочение голени. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи. 3. Продемонстрируйте технику иммобилизации конечности с помощью шин Крамера применительно к данной ситуации. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз: Открытый перелом диафиза большеберцовой кости справа, осложненный артериальным кровотечением. Ставится на основании визуализации в ране костных отломков, выделения крови алого цвета пульсирующей струей. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: а) остановить кровотечение (т.к. всякое, а тем более артериальное кровотечение – прямая угроза жизни пациента) путем прижатия кулаком или первыми пальцами обеих рук бедренной артерии к горизонтальной ветви лонной кости, либо сразу наложить кровоостанавливающий жгут на среднюю треть бедра, т.к. имеет место перелом большеберцовой кости. Под жгут подкладывают тканевую прокладку и записку с указанием времени наложения жгута. Категорически запрещено поверх жгута накладывать повязку. Жгут должен бросаться в глаза! б) оценить состояние пострадавшего и состояние гемодинамики для диагностики симптомов травматического шока; в) купировать болевой синдром (для профилактики развития болевого шока), применив любой из препаратов (баралгин, максиган, спазган, трамал, морадол), по возможности наркоз закисью азота при помощи аппарата АН-8; г) осуществить туалет раны, наложение асептической повязки (для профилактики хирургической инфекции); д) обеспечить транспортную иммобилизацию правой нижней конечности с помощью трех шин Крамера (для уменьше- ния боли, обеспечения покоя поврежденной конечности, предупреждения смещения костных отломков и дополни- тельной травматизации); е) транспортировать пациента на носилках в машину скорой помощи, с последующей госпитализацией в неотложное травматологическое отделение; ж) применить местно холод для уменьшения боли и отека. В машине скорой помощи в ходе транспортировки при наличии симптомов травматического шока проводят: - воспаление ОЦК – противошоковыми кровезаменителями; - стабилизацию АД – глюкокортикоидными гормонами, дофаминэргическими препаратами. Все манипуляции выполняются в перчатках. 3. Манипуляция выполняется в соответствии с алгоритмом. Задача №25 Хрупкую пожилую женщину сбило машиной. Подошедший мужчина поднял женщину за подмышки, и так внес в зда- ние соседней школы. Больную уложили на медицинскую кушетку. Пострадавшую осмотрела школьный фельдшер. Объективно: сознание ясное, беспокоят боли в левой голени, АД 90/60 мм рт.ст., пульс 100 в минуту. В области сред- ней трети голени выраженная деформация, отчетливо видно поперечное смещение костей голени. Кожа цела, функция ко- нечности отсутствует – движения невозможны, пульсация периферических артериальных сосудов отчетливая. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи. 3. Продемонстрируйте транспортную иммобилизацию с помощью стандартных средств, применительно к данной ситуа- ции. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз: закрытый перелом обеих костей левой голени в диафизе, травматический шок первой степени. Проверка наличия таких симптомов как локальная болезненность при пальпации, крепитация, патологическая подвижность в данном случае не требуется, так как имеется отчетливая деформация за счет смешения костных отломков и полное выпа- дение функции- диагноз перелома костей голени сомнений не вызывает. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи. а) введение анальгина и сердечных препаратов; б) транспортная иммобилизация конечности; 17 в) вызов машины скорой медицинской помощи. Введение анальгетиков и сердечных средств – противошоковые меры. Если есть возможность, то следует провести футлярную новокаиновую блокаду. Шины накладываются с трех сторон, с фиксацией коленного и голеностопного суставов. Фельдшер ведет наблюдение за больной до прибытия бригады скорой медицинской помощи. 3. Выполнение практической манипуляции согласно алгоритму. Задача №26 В фельдшерско-акушерский пункт доставили мужчину 42 лет, который упал со строительной площадки. При этом он почувствовал резкую боль в области левого бедра и ощущение хруста в ноге. Объективно: состояние крайне тяжелое. Больной заторможен, бледен, пульс 120 уд.в мин., АД 80/55 мм рт. ст., дыха- ние частое, 24 в мин., поверхностное. Осмотр бедра: отмечается деформация бедра в средней трети, отечность, резкая ло- кальная болезненность в месте деформации, движения левой ногой резко ограничены. Легкое поколачивание по стопе отда- ется болью в месте травмы. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Расскажите о дополнительных симптомах, необходимых для уточнения диагноза и методике их выявления. 3. Расскажите об объеме доврачебной помощи и правилах транспортировки по назначению. 4. Составьте план диагностических и лечебных мероприятий в стационаре. 5. Продемонстрируйте технику транспортной иммобилизации конечности при переломе бедра. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз: закрытый травматический перелом левого бедра, осложненный травматическим шоком II степени. Данный диагноз подтверждается типичным анамнезом (падение с высоты, резкая боль в бедре сразу после падения), объективными данными (деформация, отек в средней трети бедра, локальная болезненность). Тяжесть травмы подтвержда- ется признаками развившегося травматического шока II степени (АД 80/55 мм рт. ст., пульс 120 уд. мин., частота дыхатель- ных движений 24 в мин., бледность и заторможенность пострадавшего). 2. Дополнительные данные для уточнения диагноза Для уточнения диагноза возможно определение симптомов патологической подвижности и крепитации отломков в мес- те перелома. Но это недопустимо, т.к. вызовет дополнительную травматизацию сосудов, нервов, мягких тканей, увеличение смещения отломков и усиление тяжести травматического шока. 3. Перелом бедра является одним из наиболее тяжелых повреждений костей, сопровождающийся травматическим шоком и кровотечением вокруг места перелома (800-1000 мл у взрослых), что требует неотложного оказания доврачебной помощи и госпитализации в травматологический стационар. Алгоритм неотложной помощи: а) ввести наркотический анальгетик (2%- 1мл промедола), либо осуществить новокаиновую блокаду места перелома; б) ввести сердечно-сосудистые и дыхательные препараты (1 мл 5% раствора гидрохлорида эфедрина, 2 мл кордиамина и др.); в) немедленно начать инфузионную терапию (полиглюкин 400,0, растворов Рингера, гидрокарбоната натрия 4% – 300,0), продолжая ее в ходе транспортировки в стационар; г) осуществить ингаляцию кислорода через носовой катетер; д) осуществить транспортную иммобилизацию табельными средствами в положении больного лежа на спине; е) приложить холод на место перелома; ж) бережно транспортировать на носилках в травматологический стационар, продолжая необходимые лечебные меро- приятия по борьбе с шоком. 4. Лечебная и диагностическая программа в стационаре проводится одновременно: 1) оценка общего состояния пострадавшего на основе клинических (показатели функции сердечно-сосудистой, дыха- тельной систем), лабораторных данных (общий анализ крови, гематокрит, объем циркулирующей крови), ЭКГ; 2) инфузионная терапия, в т.ч. гемотрансфузия; 3) адекватная анестезия, в т.ч. общее обезболивание с интубацией трахеи с переводом больного на ИВЛ; 4) Ro-графия бедра в 2-х проекциях; 5) исключение повреждения внутренних органов (осмотр пострадавшего хирургом); 6) строгий постельный режим; 7) лечебная иммобилизация конечности под общим обезболиванием (скелетное вытяжение, остеосинтез, гипсовая кок- ситная повязка, наложение аппарата Илизарова). Выбор способа зависит от характера и сложности перелома. 5. Техника транспортной иммобилизации бедра проводится согласно алгоритму. |