хирургия. Клинические задачи для государственной (итоговой) аттестации по специальности 060101 Лечебное дело
 Скачать 0.85 Mb.
|
|
Задача №5 В участковую больницу после дорожно-транспортного происшествия через 20 мин доставлена пострадавшая, 42 лет, с жалобами на резкую боль по всему животу, больше в левом подреберье, общую слабость, головокружение, сердцебиение, тошноту, рвоту, чувство жажды. 7 Объективно: сознание сохранено, больная вялая, кожные покровы и слизистые бледные, акроцианоз. Дыхание частое, глубокое, со слов больной ей ―не хватает воздуха‖. АД – 60/40 мм рт.ст., пульс частый, слабого наполнения и напряжения, 140 уд мин. При осмотре живота: участвует в акте дыхания, умеренная болезненность в левом подреберье и напряжение мышц, симптом Щеткина-Блюмберга слабо положительный. Со слов сопровождающих, женщину задела легковая автома- шина за левую половину туловища и отбросила на тротуар. Пальпация и перкуссия живота дают основание предполагать наличие свободной жидкости в брюшной полости, экс- прессанализ крови показал низкий уровень Hb в крови 54 г/л. Больная была осмотрена фельдшером приемного покоя. З АДАНИЯ : 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи и принятого решения, если в участковой больнице не было врача-хирурга, а расстояние до ЦРБ 35 км? 3. Составьте набор инструментов для лапароцентеза. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. На основании анамнеза и данных объективного исследования у пострадавшей предположительный диагноз: травма- тический разрыв селезенки с развитием профузного внутреннего кровотечения, осложненного геморрагическим шоком III степени. Данные гемодинамических показателей (АД – 60/40 мм рт ст., частота пульса – 140 уд мин), уровень Hb 54 г/л ука- зывают на объем кровопотери от 1500 до 2000 мл. 2. Алгоритм оказания доврачебной помощи: Больная нуждается в неотложной хирургической помощи, нетранспортабельна, необходимо вызвать на себя хирургиче- скую бригаду. До прибытия бригады необходимо обеспечить: а) полный покой; б) холод на живот; в) вливание кровезаменителей (полиглюкин, желатиноль, гидроксиэтилкрахмал, альбумин); г) сосудотонизирующие средства (норадреналин, мезатон, допамин) в/в капельно; д) определить группу крови, Rh-фактор и срочно заказать донорскую кровь. 5. Набор составить согласно алгоритму. Задача №6 Фельдшер скорой помощи осматривает женщину 40 лет с жалобами на кровотечение из опухоли правой молочной же- лезы. Рак молочной железы IV стадии T4 N 2 M1, множественные метастазы в лѐгкие. Установлен два года назад. Больной произведена была овариоэктомия, затем гормонотерапия тамоксифеном и 5 курсов полихимиотерапии. При осмотре: правая молочная железа увеличена в объеме, занята опухолью с изъязвлением, и наблюдается обильное артериальное кровотечение струей алой крови. Левая молочная железа без опухолевой патологии. В правой подмышечной области определяется конгломерат неподвижных лимфатических узлов диаметром 5 см. Отека правой верхней конечности нет. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа. 3. Практическая манипуляция. Продемонстрируйте технику пальпации молочных желез на фантоме. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз Рак правой молочной железы IV стадии T 4 N 2 M 1, множественные метастазы в легкие. Артериальное кровотечение из опухоли. Диагноз поставлен на основании анамнеза, осмотра, выписки из онкодиспансера. Из дополнительных методов диагностики, которые производятся после временной остановки кровотечения, необходи- ма пальпация всех групп периферических лимфатических узлов. Перкуссия легких позволит выявить специфический плев- рит, а пальпация органов брюшной полости – метастазы в печень, яичники (если метастазы больших размеров), специфиче- ский асцит. Измеряются пульс, артериальное давление. 2. Временная остановка кровотечения в данном случае возможна следующими способами: 1. Прижатие кровоточащего сосуда в ране пальцами. 2. Затем производится тугая тампонада раны. 3. Иногда возможно наложение кровоостанавливающего зажима, но чаще ткань опухоли прорезывается, и процедура поэтому оказывается неэффективной. Внутривенно надлежит ввести 10% раствор глюконата кальция 10 мл, в/в 0,3% р-р викасола 2 мл,дать выпить горя- чий чай, кофе, щелочно-солевое питье 500-1000мл. В случае массивной кровопотери необходимо начать инфузионную терапию препаратами гемодинамического дейст- вия (реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль). Транспортировка осуществляется в положении лежа санитарным транспортом в хирургическое отделение онкологи- ческого диспансера. 3. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму. Задача №7 . Фельдшера срочно вызвали на дом, пациент- бухгалтер, 65 лет, после акта дефекации началось сильное кровотечение, которое самостоятельно не останавилось. Жалобы на зуд, жжение, чувство полноты в области заднего прохода, частые кро- вотечения от несколько капель до струйного при дефекации, кровь не смешивается с калом. Объективно: при осмотре анальной области в месте перехода слизистой оболочки в кожу, имеются сине- багрового цвета узлы, напряженные наощупь, один из которых обильно кровоточит. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. 8 2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи. 3. Продемонстрируйте технику наложения-Т образной повязки на промежность (на фантоме). Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз — геморроидальное кровотечение. Диагноз поставлен на основании: а) данных анамнеза и жалоб на зуд, жжение, чувство полноты, дискомфорт в области заднего прохода, частые кровоте- чения при дефекации. б) данных объективного исследования: наличие множественных напряженных наощупь геморроидальных узлов, один из которых кровоточит. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи. а) уложить пациента на спину с приподнятым тазом и раздвинутыми бедрами; б) обработать анальную область раствором антисептика (перманганат калия, фурацилин); в) наложить асептическую давящую Т-образную повязку на промежность для остановки кровотечения. г) холод на анальную область; д) введение гемостатических препаратов (10% р-р глюконата кальция, хлорида кальция 10 мл); е) вызов бригады скорой медицинской помощи для доставки больного в хирургическое отделение ЦРБ для решения во- проса дальнейшей лечебной тактики; ж) транспортировать больного необходимо на носилках, в положении лежа на спине с приподнятым тазом. 3. Демонстрация техники наложения Т- образной повязки на промежность на фантоме согласно алгоритму. СИНДРОМ ПОВРЕЖДЕНИЯ Задача №8 Во время несения службы охранник частного предприятия подвергся нападению и получил огнестрельное ранение в правое плечо. Объективно: на передней поверхности середины правого плеча имеется умеренно кровоточащая рана, неправильно ок- руглой формы, на задней поверхности – аналогичная рана несколько больших размеров с неровными краями. Из анамнеза выяснилось, что в пострадавшего стреляли на расстоянии около 30 м из пистолета. В здравпункте соседнего предприятия дежурил фельдшер, к которому и обратился пострадавший. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его. 2. Составьте алгоритм неотложной доврачебной помощи. 3. Продемонстрируйте технику наложения давящей повязки на плечо, используя индивидуальный перевязочный пакет применительно к ситуации. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. У пострадавшего сквозное огнестрельное (пулевое) ранение правого плеча. Заключение основано на данных анамнеза (пострадавший подвергся нападению) и объективного исследования правого плеча (наличие сквозной раны с входным и выходным отверстиями, характерными для огнестрельного ранения; кровотече- ние из раны). 2. Алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи: а) визуальный осмотр раны; б) туалет раны и наложение асептической давящей повязки; в) подвесить руку на косынке; г) немедленно сообщить в дежурную часть МВД по тел. 02 о происшедшем; д) вызвать бригаду скорой медицинской помощи. 3. Наложение давящей повязки с помощью ИПП проводится согласно алгоритму. Задача №9 В ФАП милицией доставлен пострадавший от нападения вооруженного ножом преступника. Жалобы: на боль в правой половине грудной клетки и правой руке, слабость, головокружение. Объективно: состояние средней тяжести, пострадавший возбужден. Пульс 90 в минуту, АД 100/70 мм рт. ст. Кожные по- кровы бледные, на внутренней поверхности средней трети правого плеча — резанная рана – 2,5-3 см, сильное пульсирую- щее кровотечение. На передней поверхности правой половины грудной клетки – множественные резанные раны, в пределах кожи, кровотечение незначительное. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи. 3. Продемонстрируйте технику временной остановки артериального кровотечения, применительно к данному случаю, 2-3 способами (на фантоме). Э ТАЛОН ОТВЕТА . 1. Диагноз: Резанная рана правого плеча, с повреждением плечевой артерии. Геморрагический шок I степени. Диагноз поставлен на основании: а) данных анамнеза и жалоб на боль, слабость, головокружение; б) данных объективного исследования: бледность, нарушение целостности кожных покровов правого плеча с сильным, пульсирующим кровотечением. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: а) для остановки кровотечения необходимо вначале произвести пальцевое прижатие плечевой артерии у внутреннего края двухглавой мышцы к плечевой кости, затем наложить выше раны жгут, с указанием времени его наложения (под жгут подложить прокладку); б) для купирования боли ввести 1-2 мл 50% р-ра анальгина в/м; в) наложить асептическую повязку на рану плеча для профилактики инфекции; 9 г) произвести иммобилизацию конечности с помощью косынки с целью уменьшения боли; д) произвести туалет раны передней поверхности грудной клетки для профилактики инфекции; е) вызвать бригаду скорой медицинской помощи для госпитализации в хирургическое отделение ЦРБ, для проведения окончательной остановки артериального кровотечения, ПХО раны, профилактики столбняка; ж) транспортировать пациента на носилках, в положении лежа на спине. Все манипуляции выполняются в перчатках. 3. Демонстрация техники пальцевого прижатия артерии к кости, наложения кровоостанавливающего зажима на сосуд в ране, жгута, согласно алгоритму выполнения. Задача №10 В ФАП доставлен мальчик, 10 лет, получивший в результате шалости с самодельным взрывным устройством ране- ние правого глаза и кисти. Жалобы на сильную боль в правом глазу, головную боль, тошноту, снижение зрения, боль в руке. Объективно: Состояние тяжелое. АД 100/70 мм рт. ст. Пульс 90 в минуту. Кожа бледная. На веках обоих глаз мно- жество мелких резаных ран, на склере правого глазного яблока на 8-10 часах, на расстоянии 5 мм от лимба линейная, сквоз- ная рана, длиной около 10 мм. Зрачок овальный, смещен в медиальную сторону. На ладонной поверхности правой кисти рана 3,5х2 см с неровными краями, кровотечение умеренное, активные движения ограничены из-за боли. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи. 3. Продемонстрируйте технику наложения повязки на оба глаза (на фантоме). Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз: Проникающее ранение правого глазного яблока, рваная рана ладонной поверхности правой кисти. Диагноз поставлен на основании: а) анамнеза и жалоб на боль в правом глазу, снижение зрения, головную боль, тошноту, боль в руке; б) данных объективного исследования: рана правого глазного яблока, изменение формы зрачка и его смещение, нали- чие дефекта кожных покровов на ладонной поверхности правой кисти. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: а) вызов санитарной авиации для доставки пациента в специализированный хирургический стационар; б) снятие боли: анальгин, баралгин; в) промывание правой коньюнктивальной полости раствором фурацилина 1:5000, инстилляция р-ра антибиотика, нало- жение асептической повязки; г) удаление из ран век поверхностно расположенных инородных тел, обработка краев ран йодонатом; д) туалет раны кисти, с последующей иммобилизацией конечности косыночной повязкой; е) введение антибиотиков для профилактики инфекции; ж) госпитализация в специализированное отделение стационара. Все манипуляции выполняются в перчатках. 3. Наложение повязки на оба глаза согласно алгоритму (на фантоме). Задача №11 Повар заводской столовой поскользнулся, опрокинул кастрюлю с кипятком на ноги. Тут же вызвали фельдшера здрав- пункта. Общее состояние пострадавшего удовлетворительное, АД 120/80 мм рт. ст., пульс 90 уд. в 1 мин. Больной жалуется на жгучие боли в обеих ногах. Пострадавший был в шортах, без носков, на ногах шлепанцы с узкой перекладиной сверху. При осмотре: в области передних поверхностей обеих голеней обширные пузыри с прозрачным содержимым, такие же пу- зыри на тыльной стороне стоп. между пузырями небольшие участки гиперемированной кожи. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. 2. Расскажите о методах определения площади ожоговой поверхности и причинах развития ожоговой болезни. 3. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи. 4. Составьте лечебную программу в условиях хирургического стационара. 5. Продемонстрируйте технику наложения бинтовой повязки на стопу. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1.Диагноз. Термический ожог 2 ой степени обеих голеней и стоп. Диагноз поставлен на основании анамнеза (опрокинута кастрюля с кипятком) и осмотра: в области передней поверхно- сти обеих голеней и тыльных поверхностей обеих стоп обширные пузыри (практически вся указанная поверхность покрыта тотальным пузырем), содержимое пузырей празрачное. Показатели пульса и давления у больного неплохие, то есть в момент осмотра нет пока данных, говорящих о развитии шока, однако, нельзя забывать, что эректильная фаза при термической травме длительная. 2. Площадь ожога может быть определена методом ― девяток‖. Голень и стопа составляют 9% поверхности тела, передняя поверхность одной голени и тыла одной стопы = 4,5%, а у нашего больного поражены передние поверхности обеих голеней и тыл обеих стоп, значит, площадь поражения составляет 9%. Можно использовать и метод ладони, площадь ладони составляет 1-1,2 % (следует иметь в виду ладонь больного). Есть таблица Постникова, в который указаны отделы тела, площадь их в процентах и квадратных сантиметрах. Можно применить и другие методы. Для развития ожоговой болезни имеют значение площадь поражения, глубина (степень), возраст, сопутствующие забо- левания. Ожоговая болезнь начинается с ожогового шока, его развитию способствуют болевой фактор и плазмопотеря (ве- дущий механизм плазмопотери – увеличение проницаемости капилляров). Период токсемии объясняется всасыванием с поверхности ожога продуктов распада тканей, нарушением обменных процессов. Присоединение инфекции ведет к развитию септикотоксемии. Если организм и лечебные мероприятия справляются с развившимися в организме нарушениями, то наступает период реконвалесценции. 3. Алгоритм оказания неотложной помощи: 10 1. Охлаждение обожженной поверхности. 2. Введение анальгетиков, нейролептиков, антигистаминнных препаратов, сердечных по показаниям. 3. Наложение асептической повязки. 4. Транспортировка на носилках в отделение неотложной хирургии машиной скорой помощи. 5. Внутривенное введение жидкости во время транспортировки в больницу. Можно применить аутоанальгезию. Больного с ожогами нельзя охлаждать. Местно в участках, пораженных термическим фактором, иногда рекомендуют охлаждение (например, полить холодной водой). Введение анальгетиков, нейролептиков, антигистаминных препаратов, сердечных гликозидов- это и профилактика и борьба с шоком. Асептическая повязка защищает от инфицирования. Транспортировка на носилках, так как движения при- чинят боль, а болевой фактор- одна из причин возможного развития шока. По пути следования в больницу целесообразно прибегнуть при больших поражениях к аутоанальгезии (например, применить закись азота с кислородом) и внутривенному введению кровезаменителей. 4. Лечебная программа В условиях больницы будет произведена первичная хирургическая обработка (ПХО) ожоговой поверхности, если боль- ной поступает в состоянии шока, то сначала проводятся противошоковые мероприятия, а к ПХО раневой поверхности при- ступают после нормализации показателей гемодинамики и дыхания. В тех случаях, когда у пострадавшего нет признаков шока, к ПХО приступают сразу. ПХО при обширных ожогах производится под анестезией, предпочтительно внутривенной (калипсол, сомбревин). Окружность ожога обрабатывают этиловым спиртом, поверхность ожога орошают раствором фурацилина, антибиоти- ков. Отслоенный эпидермис удаляют и выбирают один из методов местного лечения- открытый или закрытый (под повяз- кой). При глубоких обширных ожогах в процессе лечения прибегают к кожной пластике. Общее лечение проводится по по- казаниям (антибиотики, сердечные средства, витамины, инфузионная терапия, предпочтительно препаратами, содержащими белок и т.д). Обязателен контроль диуреза. Повторные лабораторные анализы крови и мочи. Профилактика столбняка обяза- тельна. Если нет документов о ранее проведенной иммунизации, то вводят 3000 АЕ противостолбнячной сыворотки дробно и 1 мл столбнячного анатоксина, затем через 3 недели вводят 1,5 мл анатоксина и через 3 недели вновь 1,5 мл столбнячного анатоксина. Если пациент был иммунизирован (есть подтверждающие документы), то поступают согласно инструкции. 5. Выполнение практической манипуляции согласно алгоритму. |