хирургия. Клинические задачи для государственной (итоговой) аттестации по специальности 060101 Лечебное дело
 Скачать 0.85 Mb.
|
|
Задача №27 Рабочий пилорамы в результате несоблюдения техники безопасности придавлен бревном на уровне таза. Появились сильные боли в области таза. Доставлен в участковую больницу, где дежурил фельдшер. Объективно: состояние средней тяжести, бледен. Выраженная боль в области таза, определяется значительных разме- ров подкожная гематома в области крыльев подвздошных костей и в низу живота. При легком надавливании с боков на та- зовые кости боли усиливаются (симптом Вернейля) и определяется крепитация. Мочеиспускание самостоятельное, моча не изменена. Движения в суставах нижних конечностей сохранены, но вызывают усиление болей в области таза. Симптомы раздражения брюшины и признаки внутреннего кровотечения не установлены. АД 105/70мм рт. ст., пульс 92 уд. мин. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Расскажите о дополнительных симптомах для уточнения диагноза и методике их выявления. 3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи и правил транспортировки в лечебное учреждение соответствующего профиля. 4. Составьте план диагностических и лечебных мероприятий в стационаре. 5. Продемонстрируйте технику транспортной иммобилизации пострадавшего с переломом костей таза. 18 Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз: закрытый перелом костейтаза без повреждения внутренних органов. Подтверждением данного диагноза являются факт травмы, ее механизм, объективное исследование и его результаты (подкожная гематома в области крыльев подвздошных костей и низа живота, положительный симптом Вернейля и крепта- ция отломков кости), наличие самостоятельного мочеиспускания, отсутствие симптомов раздражения брюшины и явных признаков внутреннего кровотечения (удовлетворительные гемодинамические показатели), но при наличии симптомов травматического шока I степени. Необходимо срочно определить общий анализ крови и мочи для исключения острой кровопотери и повреждений внут- ренних органов. 2. Алгоритм неотложной помощи: а) создание полного покоя с приданием пострадавшему на носилках положения ―лягушки‖; б) введение 2%-1 мл промедола подкожно; в) введение сердечно-сосудистых препаратов (кордиамин 2 мл), растворы глюкозы 5%-500 мл с добавлением инсулина 5 единиц, капельная инфузия раствора полиглюкина 400,0; г) применение холода на низ живота; д) эвакуация на носилках в положении ―лягушки‖ со скатанным одеялом под колени, в травматологическое отделение. 4. Диагностическая программа в стационаре: а) Rо-графия костей таза; б) обзорная Ro-графия брюшной полости; в) повторный общий анализ крови, определение гематокрита, объема циркулирующей крови, общий анализ мочи; г) консультация врача – хирурга. Лечебная программа: а) введение повторно 2%-2 мл промедола; б) внутритазовая новокаиновая блокада по Школьникову – Селиванову; в) симптоматическая терапия; г) консервативное лечение на функциональной кровати в случае подтверждения первоначального диагноза; д) полноценный уход и питание, профилактика пролежней. 5. Манипуляция выполняется согласно алгоритму. Задача №28 Фельдшер скорой помощи прибыл на место автодорожной аварии. Женщина 50 лет стонет от боли, сознание сохране- но. Жалуется на боли в области живота и тазовых костей, ноги разведены в тазобедренных суставах и согнуты в коленных, пятки ротированы кнаружи. АД 80и50 мм.рт.ст, пульс 100уд в1мин, слабого наполнения и напряжения. Язык сухой, живот не участвует в акте дыхания, при пальпации напряжен, болезнен во всех отделах, симптом Щеткина-Блюмберга положите- лен во всех отделах, выражен больше в паховых областях и над лоном. При осмотре промежности из ануса поступает кровь в небольшом количестве. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения. 3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа. 4. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре. 5. Практическая манипуляция. Продемонстрируйте технику пальпации живота по Образцову-Стражеско на фантоме. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз. Перелом костей таза. Внутрибрюшинный разрыв прямой кишки. Разлитой перитонит. Травматический шок II сте- пени. Диагноз поставлен на основании жалоб больной, типичной для перелома костей позы ―лягушки‖- симптом Волковича, а также клиники разлитого перитонита, а поступление крови из прямой кишки можно расценить как травму именно прямой кишки. Окончательный диагноз будет поставлен в стационаре врачом после дообследования. 2. Из физикальных методов дообследования. Можно проверить симптом ― прилипшей пятки‖, для этого просим больную поднять и удержать выпрямленную ногу, по- страдавшая лишь волочит ногу по плоскости, не отрывая ее от последней. Известен также симптом усиления боли при не- большом сдавлении крыльев таза – ― симптом Вернейля‖. Усиление боли при разведении крыльев таза- ― симптом Ларрея‖ - также свидетельствует о переломе костей таза. 3. Алгоритм оказания неотложной помощи Основной задачей первой помощи при переломе костей таза, да еще при наличии перитонита, является прежде всего борьба с травматическим шоком; в данном случае возможно в/м введение анальгина 50% 2 мл и 1% 1мл димедрола. Больная перекладывается на щит в положении ― лягушки‖, и в карете скорой помощи надлежит начать инфузионную терапию препа- ратами: полиглюкин,реополиглюкин, желатиноль, глюкоза 5%, физиологический раствор. На переднюю брюшную стенку укладывают пузырь со льдом. Пострадавшая должна быть укутана теплым одеялом, пальто или пледом даже в хорошую погоду. 4. Диагностическая программа в стационаре: 1.Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови. 2.Определение группы крови по системе АВО и Rn- фактору, а также проб на совместимость, так как больной необхо- димо переливание крови. 3.При пальцевом ректальном исследовании на перчатке, в случае разрыва прямой кишки, кровь. 4.Производится рентгенография костей таза, которая определит тактику лечения перелома: оперативное лечение или скелетное вытяжение. 5.Больная осматривается анестезиологом, назначается премедикация. 6.Производится частичная санитарная обработка, сухое бритье операционного поля. 19 7.Надлежит сделать катетеризацию мочевого пузыря для определения возможной травмы его, при необходимости про- изводится цистография. Лечебная программа: 1.Инфузионная терапия, начатая на этапе эвакуации, продолжается. 2.После определения группы крови по системе АВО и резус- фактора, а также проведения всех проб на совместимость переливают кровь,плазму. 3.Больному показано оперативное лечение. Лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, при обнаружении внут- рибрюшного разрыва прямой кишки необходимо ушить рану кишки. Накладывается двуствольная сигмостома. Брюшная полость промывается, дренируется.Производят интубацию тонкой кишки по Эбботу-Миллеру. Лапаротом- ную рану ушивают. В операционной производят девиацию сфинктера прямой кишки. 4.Производят новокаиновую блокаду по Школьникову -Селиванову. 5.Перелом костей таза лечат обычно скелетным вытяжением за проксимальный метафиз большеберцовой кости. 6. Анестезиологическое пособие – многокомпонентный интубационный наркоз. Послеоперационный период: Лечение в послеоперационный период по правилам ведения больных с перитонитом. 1. Положение в постели- Фовлера с учетом возможности скелетного вытяжения. 2. Инфузионная терапия препаратами гемодинамического ряда (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль), дезинток- сикационного (гемодез), применяют регуляторы водно-солевого обмена(дисоль, трисоль, физиологический раствор), раствор 5% глюкозы. 3. Переливание крови, плазмы, эритромассы. 4. Антибиотикотерапия и противовоспалительная по схеме ЦАМ (антибиотики цефалоспоринового ряда, аминоглико- зиды, метронидазол). 5. Уход за колостомой и дренажами брюшной полости, мочевым катетером. 6. Разрешение послеоперационного пареза кишечника. 7. Возможна экстракорпоральная детоксикация (плазмоферез). 8. Уход за полостью рта. Возможные послеоперационные осложнения: 1 Острая сердечно-сосудистая и легочная недостаточность. 2. Паралитическая кишечная непроходимость. 3. Острая задержка мочи (в случае, если мочевой пузырь не катетеризирован). 4. Нагноение послеоперационной раны. 5. Эвентерация кишечника. 6. Паротит. 7. Пневмония. 5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму. Задача №29 В ФАП обратился пострадавший с жалобами на боль в правой половине грудной клетки, резко усиливающуюся при движениях, кашле, дыхании. Передвигается медленно, придерживает рукой больное место. Час назад, поскользнувшись, упал, ударился грудью о край тротуара,. Объективно: состояние средней тяжести, пораженная половина грудной клетки отстает в дыхании, дыхание поверхно- стное, с частотой 22 в минуту, пульс 80 ударов в минуту. Пальпаторно-резкая локальная болезненность и крепитация в про- екции III-го и IV-го ребер по задней подмышечной линии, там же припухлость, кровоподтек. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Составьте и аргументируйте алгоритм неотложной помощи. 3. Продемонстрируйте транспортную иммобилизацию (на фантоме) применительно к данной ситуации. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз: Закрытый перелом III и IV ребер справа. Ставится на основании: а) травмы в анамнезе; б) жалоб на боль в правой половине грудной клетки, усиливающуюся при движениях, кашле, дыхании; в) данных объективного исследования: дыхание частое, поверхностное, пораженная половина грудной клетки отстает в акте дыхания, пальпаторно — резкая локальная болезненность и крепитация. Точный диагноз ставится в ЛПУ после выполнения рентгенографии. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: а) придать полусидячее положение для облегчения дыхания; б) ввести обезболивающий препарат (раствор анальгина, баралгина, тригана, спазгана, максигана) для профилактики болевого шока; в) вызвать скорую помощь через третье лицо для транспортировки в ЛПУ; г) обеспечить транспортную иммобилизацию наложением черепицеобразной повязки для уменьшения боли, обеспече- ния покоя поврежденному участку, предупреждения повреждения реберными отломками мягких тканей, межребер- ных сосудов и легочной ткани; д) применить местно холод для уменьшения боли и кровоизлияния; е) обеспечить транспортировку в ЛПУ в полусидячем положении. Все манипуляции выполняются в перчатках. 3. Манипуляция выполняется в соответствии с алгоритмом. 20 Задача №30 В ФАП доставлен мужчина 55 лет с жалобами на сильную боль в правой половине грудной клетки, нарастающее уду- шье, кашель, слабость, головокружение. Выяснено, что во время драки сильно ударился грудью о выступ железных ворот. Объективно: состояние тяжелое, возбужден, испытывает чувство страха смерти. Пульс 110 в минуту, слабого наполне- ния и напряжения. АД 90/60 мм рт. ст. Отмечается нарастающая одышка, частота дыхания 26 в минуту. Кожные покровы бледно-цианотичные, влажные. В проекциио V-VI ребер справа между передней и средней подмышечными линиями опре- деляется участок, совершающий экскурсии, не совпадающие с дыхательными движениями грудной клетки (при вдохе запа- дает, при выдохе выпячивается). Отмечается притупление перкуторного звука ниже уровня V ребра справа, при аускульта- ции – отсутствие дыхательных шумов. З АДАНИЕ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи. 3. Составьте набор инструментов для проведения плевральной пункции. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз: Закрытая травма груди. Двойной перелом V-VI ребер справа, правосторонний гемоторакс. ОДН – II степени. Диагноз поставлен на основании: а) анамнеза и жалоб на боль в правой половине грудной клетки, одышку, кашель, слабость, головокружение; б) данных объективного исследования: артериальная гипотония, частый пульс, тахипноэ, цианоз кожных покровов, от- ставание правой половины грудной клетки при дыхании, ―реберный клапан‖ в области V-VI ребер справа, притупле- ние перкуторного звука и отсутствие дыхательных шумов в нижних отделах правой половины грудной клетки. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи. а) придать пациенту полусидячее положение, для улучшения дыхания и уменьшения одышки; б) ввести 1-2 мл 50% р-ра анальгина в/м для купирования боли; в) произвести иммобилизацию участка перелома ―черепичной‖ лейкопластырной повязкой; г) вызвать бригаду скорой медицинской помощи для госпитализации в хирургическое отделение ЦРБ; д) транспортировать в хирургический стационар на носилках в полусидячем положении. 3. Составление набора инструментов для плевральной пункции. Задача №31 Фельдшер заводского медпункта осматривает больного. При разрушении металлического диска пилы при резке метал- лических изделий рабочий получил осколочное ранение грудной клетки. Состояние тяжелое. Жалуется на чувство нехватки воздуха, удушье нарастает с каждым вдохом. Лицо синюшного цве- та. На грудной стенке справа между срединно – ключичной и передне- подмышечными линиями в проекции пятого ребра имеется рана 3х4см, из которой раздаются фыркающие звуки на вдохе и выдохе, ― рана дышит‖. При пальпации вблизи ра- ны- ощущение, напоминающее ― хруст снега‖. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа. 3. Практическая манипуляция. Продемонстрируйте на фантоме технику ИВЛ известными Вам способами. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз: Проникающее ранение грудной клетки справа. Открытый пневмоторакс. Подкожная эмфизема. Диагноз поставлен на основании осмотра больного, во время которого обнаружена рана в проекции 5 ребра справа раз- мерами 3х4 см, которая ― дышит‖. При пальпации- ― хруст снега‖- это признак подкожной эмфиземы. Дальнейшее дообследование, учитывая экстренность ситуации, в момент оказания первой медицинской помощи не по- казано. Тяжесть состояния больного объясняется спадением легкого на стороне повреждения, выключением его из дыхания, флотацией средостения, перегибом крупных сосудов. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи. Открытый пневмоторакс ликвидируется (временно) путем наложения на рану герметизирующей (окклюзион- ной) повязки. Техника наложения окклюзионной повязки: Раневое отверстие, присасывающее воздух в плевральную полость при каждом вдохе, закрывают салфеткой. Кожу во- круг обрабатывают раствором антисептика. Поверх салфетки укладывают большую салфетку, обильно пропитанную вазе- лином или любой мазью. Производится тугое бинтование широким бинтом. При наличии индивидуального перевязочного пакета в прорезиненной оболочке в качестве герметизирующей повязки можно использовать последнюю. В этом случае первым слоем на рану укладывают прорезиненную оболочку внутренней стерильной поверхностью на рану. Затем укладывают ватно-марлевые подушки, укрепляют все это широким бинтом. Больному показана экстренная госпитализация в отделение неотложной хирургии. Вводятся анальгетики (анальгин), сердечные и дыхательные аналептики (строфантин, кордиамин, коргликон), прово- дится оксигенотерапия или осуществляется лечебный ингаляционный наркоз закисью азота с кислородом(1:1). Транспортировка пострадавших с травмами грудной клетки и еѐ органов производится на щите и носилках в положе- нии на спине с приподнятой верхней половиной туловища (полусидя). 3. Практическая манипуляция проводится согласно общепринятому алгоритму. Задача №32 Фельдшер скорой помощи осматривает рабочего, получившего ранение грудной клетки металлическим осколком, вы- летевшим при разрушении диска пилорамы. Состояние больного тяжелое. Жалуется на резкую боль в грудной клетке справа, удушье, усиливающееся при каждом вдохе. Лицо одутловатое, синюшное, глазные щели сужены, вены шеи набухшие, голос гнусавый. Справа между срединно- ключичной и передне-подмышечной линиями имеется рана размерами 3х2см, которая умеренно кровоточит. Во время вдоха 21 рана издает ―чмокающие― звуки засасывающегося воздуха, при выдохе шумовых явлений нет. При пальпации правой поло- вины грудной клетки, шеи, лица- ощущение ― хруста снега‖. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа. 3. Практическая манипуляция. Продемонстрируйте на фантоме наложение окклюзионной повязки с помощью ИПП. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз. Проникающее ранение грудной клетки справа. Напряженный (клапанный) пневмоторакс. Эмфизема средосте- ния. Подкожная эмфизема. Диагноз поставлен на основании осмотра больного: наличия раны справа 3х2см, особенности шумовых явлений, возни- кающих во время дыхания: рана присасывает воздух только во время вдоха. Это признаки напряженного пневмоторакса. Быстро возникшая подкожная эмфизема лица, шеи, грудной клетки, гнусавый голос, набухшие вены шеи указывают на эм- физему средостения. Дальнейшее дообследование, учитывая тяжесть состояния, не показано. С каждым вдохом, в связи с поступлением в плевральную полость воздуха, его количество и давление в плевральной полости возрастает, легкое на стороне повреждения спадается, выключается из дыхания, средостение смещается в здоровую сторону, происходит перегиб крупных сосудов, а эмфизема средостения опасна экстраперикардиальной тампонадой сердца. Поэтому задачей оказания первой медицинской помощи является превращение клапанного пневмоторакса в более лег- кий – открытый. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: 1. Производится наложение окклюзионной повязки (техника наложения окклюзионной повязки: см. задачу про откры- тый пневмоторакс). 2. Пункция плевральной полости иглой с широким просветом во втором (третьем) межреберье по срединно -ключичной линии с целью превращения напряженного пневмоторакса в более легкий -открытый. 3. Для ликвидации (или уменьшения степени выраженности) эмфиземы средостения производится шейная медиастино- томия. В яремной ямке прямо над рукояткой грудины от внутреннего края одной грудинно-ключично -сосцевидной мышцы до внутреннего края другой производится поперечный разрез. Последовательно рассекаются кожа, подкожная клет- чатка. Тупо указательным пальцем правой руки раздвигают мягкие ткани и проникают по задней поверхности гру- дины в средостение. Затем производят его дренирование толстостенной резиновой трубкой с широким просветом и фиксирование трубки к краям кожной раны булавкой. 4. Вводятся анальгетики (анальгин), сердечные дыхательные аналептики (строфантин, кордиамин, коргликон), прово- дится оксигенотерапия или осуществляется лечебный ингаляционный наркоз закисью азота с кислородом (1:1). 5.Транспортировка производится на носилках в положении на спине с приподнятой верхней половиной туловища (по- лусидя). 3. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму. |