хирургия. Клинические задачи для государственной (итоговой) аттестации по специальности 060101 Лечебное дело
 Скачать 0.85 Mb.
|
|
1 клинические задачи для государственной (итоговой) аттестации по специальности 060101 «Лечебное дело» ХИРУРГИЯ 2 3 С ОДЕРЖАНИЕ В ВЕДЕНИЕ 3 Критерии оценок 3 Перечень дисциплин для тестовых заданий 4 Требования государственного образовательного стандарта к уровню подготовки специалистов в области хирургии для специальности 060101 "Лечебное дело" 5 О СНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ 5 Синдром кровотечения 5 Синдром повреждения 10 Синдром воспаления 38 Нарушения кровообращения 52 Синдром новообразования 57 Синдром острого живота 62 Синдром нарушения мочеотделения 81 Р ЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА 86 И НСТРУКТИВНО - МЕТОДИЧЕСКИЕ ДОКУМЕНТЫ 87 В ВЕДЕНИЕ Целью итоговой государственной аттестации выпускников средних медицинских образовательных учреждений по специальности 060101 «Лечебное дело» является оценка качества и определение уровня знаний и умений, их соот- ветствие требованиям, изложенным в Государственном образовательном стандарте, дополнительным требованиям образовательного учреждения, а также квалификационной характеристике специалистов. Предлагаемый сборник содержит проблемно-ситуационные задачи, задачи по оказанию доврачебной помощи при неотложных состояниях с эталонами ответов. Решение задач предполагает выявить у выпускников способность кли- нически мыслить, распознавать основную клиническую патологию и ее осложнения, определять правильную тактику ведения больного и оказание неотложной помощи, осуществлять профилактическую и реабилитационную деятель- ность, владеть техникой важнейших лечебно-диагностических манипуляций. К РИТЕРИИ ОЦЕНОК К РИТЕРИИ ОЦЕНКИ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМНО - СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ ПО СПЕЦИАЛЬНОСТИ : 5 «отлично» – комплексная оценка предложенной ситуации; знание теоретического материала с учетом меж- дисциплинарных связей, правильный выбор тактики действий; последовательное, уверенное выполнение практических манипуляций; оказание неотложной помощи с алгоритмами действий; 4 «хорошо» – комплексная оценка предложенной ситуации, незначительные затруднения при ответе на теоре- тические вопросы, неполное раскрытие междисциплинарных связей; правильный выбор тактики действий; ло- гическое обоснование теоретических вопросов с дополнительными комментариями педагога; последователь- ное, уверенное выполнение практических манипуляций; оказание неотложной помощи в соответствии с алго- ритмом действий; 3 «удовлетворительно» – затруднения с комплексной оценкой предложенной ситуации; неполный ответ, тре- бующий наводящих вопросов педагога; выбор тактики действий в соответствии с ситуацией возможен при на- водящих вопросах педагога, правильное последовательное, но неуверенное выполнение манипуляций; оказа- ние неотложной помощи в соответствии с алгоритмом действий; 2 «неудовлетворительно» – неверная оценка ситуации; неправильно выбранная тактика действий, приводящая к ухудшению ситуации, нарушению безопасности пациента; неправильное выполнение практических манипу- ляций, проводимое с нарушением безопасности пациента и медперсонала; неумение оказать неотложную по- мощь. К РИТЕРИИ ОЦЕНКИ ПРИ РЕШЕНИИ ЗАДАЧ ПО ОКАЗАНИЮ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ 5 «отлично» – правильная оценка характера патологии, полное, последовательное перечисление действий с аргументацией каждого этапа; 4 «хорошо» – правильная оценка характера патологии, полное, последовательное перечисление действий за- труднение в аргументации этапов; 3 «удовлетворительно» – правильная оценка характера патологии; неполное перечисление или нарушение по- следовательности действий, затруднения в аргументации; 2 «неудовлетворительно» – неверная оценка ситуации или неправильно выбранная тактика действий, приво- дящая к ухудшению состояния пациента. К РИТЕРИИ ОЦЕНКИ ВЫПОЛНЕНИЯ ПРАКТИЧЕСКИХ МАНИПУЛЯЦИЙ ( В СОСТАВЕ ЗАДАЧ ЭКЗАМЕНАЦИОННЫХ БИЛЕТОВ ) 5 «отлично» – рабочее место оснащается с соблюдением всех требований к подготовке для выполнения мани- пуляций; практические действия выполняются последовательно в соответствии с алгоритмом выполнения ма- нипуляций; соблюдаются все требования к безопасности пациента и медперсонала; выдерживается регламент времени; рабочее место убирается в соответствии с требованиями санэпиднадзора; все действия обосновыва- ются; 4 «хорошо» – рабочее место не полностью самостоятельно оснащается для выполнения практических манипу- ляций; практические действия выполняются последовательно, но не уверенно; соблюдаются все требования к безопасности пациента и медперсонала; нарушается регламент времени; рабочее место убирается в соответст- вии с требованиями санэпидрежима; все действия обосновываются с уточняющими вопросами педагога; 4 3 «удовлетворительно» – рабочее место не полностью оснащается для выполнения практических манипуля- ций; нарушена последовательность их выполнения; действия неуверенные, для обоснования действий необхо- димы наводящие и дополнительные вопросы и комментарии педагога; соблюдаются все требования к безо- пасности пациента и медперсонала; рабочее место убирается в соответствии с требованиями санэпидрежима; 2 «неудовлетворительно» – затруднения с подготовкой рабочего места, невозможность самостоятельно вы- полнить практические манипуляции; совершаются действия, нарушающие безопасность пациента и медпер- сонала, нарушаются требования санэпидрежима, техники безопасности при работе с аппаратурой, используе- мыми материалами. П ЕРЕЧЕНЬ ДИСЦИПЛИН ДЛЯ ТЕСТОВЫХ ЗАДАНИЙ Н АИМЕНОВАНИЕ ДИСЦИПЛИНЫ К ОЛИЧЕСТВО ЗАДАЧ 1. Хирургия 90 2. Терапия 90 3. Педиатрия с детскими инфекциями 125 4. Акушерство и гинекология — 5. Инфекционные болезни с эпидемиологией 10 6. Кожные и венерические болезни 4 7. Психические болезни 5 8. Нервные болезни — 9. Глазные болезни — 10. Болезни уха, горла, носа 5 11.Болезни зубов и полости рта 4 12. ВИЧ-инфекция / СПИД 5 Т РЕБОВАНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОГО ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО СТАНДАРТА К УРОВНЮ ПОДГОТОВКИ СПЕЦИАЛИ- СТОВ В ОБЛАСТИ ХИРУРГИИ ДЛЯ СПЕЦИАЛЬНОСТИ 0401 "Л ЕЧЕБНОЕ ДЕЛО " Фельдшер должен знать: причины, механизмы развития, клинические проявления, методы диагностики, осложнения, принципы лечения и профилактики хирургических заболеваний и травм; основы онкологии; основы урологии. Фельдшер должен уметь: осуществлять реабилитацию и диспансеризацию хирургических больных; оказать неотложную помощь при хирургических болезнях и травмах: организовать и осуществить транспортирование пациента в лечебно-профилактическое учреждение; обеспечить инфекционную безопасность пациента и медицинского персонала в условиях хирургического ста- ционара и операционной; диагностировать острые хирургические заболевания и травмы; оценить результаты дополнительных методов исследования; оформить медицинскую документацию; оказать помощь при неотложных состояниях. О СНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ СИНДРОМ КРОВОТЕЧЕНИЯ Задача №1 В присутствии фельдшера ФAП мужчина, вынимая оконную раму, разбил стекло. Большой осколок вонзился в ткани ниж- ней трети левого плеча. Мужчина сильно испугался, выдернул стекло, сразу же началось сильное кровотечение. Объективно: в области передне-внутренней поверхности нижней трети левого плеча рана 5 см х 0,5 см с ровными краями, из раны пульсирующей струей выбрасывается алая кровь. З АДАНИЯ 1. Поставьте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Составьте алгоритм неотложной помощи пострадавшему и аргументируйте каждый этап. 3. Продемонстрируйте технику наложения жгута применительно к данной ситуации. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Предположительный диагноз: Резаная рана нижней трети левого плеча, осложненная артериальным кровотечением. Рана резаная, так как края ровные. Струя крови алого цвета, пульсирует – значит повреждена артерия. 2. Алгоритм действий по оказанию неотложной помощи: а) остановка кровотечения; б) введение анальгетиков (например, раствора анальгина); в) туалет раны; г) наложение стерильной повязки на рану; Все выше указанные манипуляции выполняются в перчатках; д) иммобилизация конечности шиной или косыночной повязкой; 5 е) экстренная транспортировка пострадавшего в отделение неотложной хирургии машиной скорой помощи. Оказание неотложной помощи следует начать с остановки кровотечения, так как значительная кровопотеря опасна раз- витием геморрагического шока. В данном случае следует сначала прижать артериальный сосуд (плечевую артерию) к плече- вой кости, а затем наложить жгут (если жгут под рукой, то сразу накладывается жгут). Затем края раны обрабатываются антисептическим раствором, на рану накладывается стерильный перевязочный мате- риал при строгом соблюдении асептики для профилактики вторичного инфицирования. Иммобилизация конечности и введение анальгетика обязательны, так как ведут к уменьшению боли. Иммобилизация исключит и дополнительную травматизацию тканей. На голое тело жгут не накладывается – прокладка обязательна. Жгут накладывается проксимальнее раны и максималь- но близко к ней. Данному больному, конечно, целесообразно бы наложить жгут на среднюю треть плеча, но этого делать нельзя, так как будет травмирован лучевой нерв, лежащий в этом месте непосредственно на кости. Жгут в этой ситуации следует наложить на верхнюю треть плеча. Решающий тур первый, важно не ослабить его при наложении последующих. Концы жгута должны быть надежно закреплены. В сопроводительной записке следует указать время наложения жгута, так как сроки ограничены в виду опасности развития некроза. О необходимости иммобилизации конечности сказано выше. Если возникает необходимость продлить срок наложения жгута, то следует применить пальцевое прижатие, жгут осла- бить на несколько минут (10-15) и наложить вновь на соседний участок. Эту манипуляцию при необходимости повторяют через каждые 30 минут. 3. Манипуляции выполняются в соответствии с алгоритмом. Задача №2 На улице остановили фельдшерскую бригаду скорой помощи, случайно проезжавшую мимо. В драке мужчине нанесли ножевое ранение в левую половину шеи по внутреннему краю кивательной мышцы, приблизи- тельно на границе средней и верхней трети. Объективно: Состояние пострадавшего тяжелое, бледен, заторможен, на шее имеется глубокая рана, длиной около 2 см, из которой ритмично выбрасывается кровь алого цвета. Выраженная тахикардия. Пульс слабого наполнения. Дыхание поверх- ностное, частое. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи. 3. Продемонстрируйте технику пальцевого прижатия артерии и наложение жгута с целью остановки кровотечения, приме- нительно к данной ситуации (на фантоме). Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз: Ножевое ранение левой сонной артерии. Артериальное кровотечение. Ставится на основании: а) анамнеза: со слов, окружающих, получена информация о факте ножевого ранения; б) объективного исследования: в проекции сонной артерии имеется глубокая рана, из которой ритмично выбрасывается кровь алого цвета, состояние пострадавшего тяжелое. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи Должен выполняться четко, высоко профессионально, т.к. ранение сонной артерии – одно из самых опасных для жизни. а) Быстро остановить кровотечение пальцевым прижатием артерии к поперечному отростку шестого шейного позвонка, ниже раны. Проекционно эта точка находится у внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, на сере- дине ее длины. Если до ближайшего неотложного травматологического или хирургического отделения более 10-15 минут пути, на- ложить кровоостанавливающий жгут, через шину или плечо, согнутой в локтевом суставе правой руки (во избежа- ние сдавливания трахеи), т.к. метод пальцевого прижатия прост, скор, но не продолжителен. Категорически запрещается закрывать жгут повязкой или одеждой. Жгут должен бросаться в глаза! б) Пострадавшего уложить на носилки на спину в положение с приподнятыми нижними конечностями (улучшение кро- воснабжения головного мозга). в) Срочно транспортировать пациента в отделение неотложной травматологии или хирургии (со звуковой и световой сигнализацией). г) Оценить состояние пострадавшего в машине скорой помощи с целью диагностики травматического шока. д) Начать оксигенотерапию, при необходимости ВВЛ, ИВЛ с целью повышения оксигенации крови. е) Приложить холод к голове с целью снижения чувствительности нейронов к гепоксии. ж) Начать восполнение ОЦК противошоковыми кровезаменителями. з) При необходимости проводить стабилизацию АД (глюкокорттикойдными гормонами, дофаминэргическими препара- тами). Все манипуляции выполняются в перчатках. 3. Манипуляции выполняются в соответствии с алгоритмом. Задача №3 К фельдшеру обратилась женщина, страдавшая варикозным расширением вен нижних конечностей, во время уборки сахар- ной свеклы повредила тяпкой ногу. Жалобы на сильную боль в ране, кровотечение. Объективно: состояние удовлетворительное. Пульс 86 ударов в минуту, АД 115/70 мм рт. ст. На внутренней поверхности правой голени в средней трети рубленая рана с неровными осадненными краями 4,5х3 см, загрязнена землей, кровотечение непрерывной струей темного цвета. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи. 6 3. Продемонстрируйте технику остановки кровотечения применительно к данной ситуации на фантоме. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз: Рубленая рана средней трети внутренней поверхности правой голени, венозное кровотечение. Диагноз поставлен на основании: а) данных анамнеза и жалоб: удар тяжелым режущим предметом, боль; б) данных объективного исследования: наличия раны с истечением крови темного цвета. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: а) произвести временную остановку кровотечения путем наложения давящей повязки с предварительным проведением туалета раны с целью профилактики инфекции; б) ввести 1-2 мл 50% р-ра анальгина для купирования боли; в) произвести транспортную иммобилизацию поврежденной конечности с помощью шин Крамера; г) вызвать бригаду скорой медицинской помощи для доставки пострадавшей в травмпункт или хирургическое отделе- ние ЦРБ для проведения ПХО раны и профилактики столбняка; д) транспортировать в положении лежа на носилках, на спине с приподнятой поврежденной конечностью. Все манипуляции выполняются в перчатках. 3. Демонстрация техники наложения давящей повязки согласно алгоритму выполнения (на фантоме). Задача №4 Больной страдает язвенной болезнью желудка много лет, периодически лечится, лечение дает эффект на несколько ме- сяцев. В настоящее время период обострения, через несколько дней должен был лечь в клинику. Собираясь на работу, отме- тил чувство слабости, головокружение, шум в ушах, тошноту и был черный, как деготь, стул — такого состояния раньше никогда не было. Больного всегда мучили боли, а на сей раз они перестали беспокоить. При осмотре: некоторая бледность кожных покровов, пульс 96 уд, в 1 мин, наполнение снижено, АД 100/60 мм.рт.ст. (обычное давление больного 140/80 мм.рт.ст.), некоторое учащение дыхания. Язык суховат, обложен белым налетом, живот не вздут, мягкий, незначительно болезненный при пальпации в эпигастрии, симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Какие дополнительные исследования следует провести. 3. Расскажите об объеме доврачебной неотложной помощи. 4. Составьте диагностическую и лечебную программу для данного больного в условиях стационара. 5. Выполните практическую манипуляцию: определите группу крови с помощью гемагглютинирующих стандартных сыво- роток. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз: желудочное кровотечение, геморрагический шок I степени. О таком диагнозе можно подумать прежде всего исходя из анамнеза- больной страдает язвенной болезнью желудка, без особых причин почувствовал слабость, головокружение, стало подташнивать, практически исчезли боли в области желудка (нейтрализация кислого желудочного содержимого) и, что весьма важно, был черный как деготь стул. Данные осмотра тоже склоняют к такому мнению: больной бледен, пульс 96 ударов в1 мин, снижено артериальное давление до 100/60 мм рт. ст. тогда как обычное давление больного 140/80 мм рт. ст. Живот мягкий и незначительно болезненный в эпигастрии. 2. Больному следует провести пальцевое исследование прямой кишки На пальце будет обнаружен черный как деготь кал. Мелена характерна для желудочного кровотечения. 3.Алгоритм оказания неотложной помощи. 1. Строгий постельный режим. 2. Успокоить больного. 3. Приложить холод к животу, начать введение гемостатиков. 4. Транспортировать в положении лежа на носилках в отделение неотложной хирургии машиной скорой медицинской помощи. 5. Если возможно, то начать введение в вену, например, полиглюкина с целью увеличения ОЦК, нормализации гемоди- намики. 4. В условиях клиники для уточнения диагноза показано: ФГДС. Если содержимое желудка кровь, — кровь удаляется, желудок промывают осторожно прохладным физиологиче- ским раствором, может быть обнаружен источник кровотечения. Анализ крови важен для оценки состояния и для сравнения с последующими показателями. Если нет угрожающего кро- вотечения, то показано консервативное лечение: строгий постельный режим, внутривенное введение крови, плазмы, по- лиглюкина, реополиглюкина и других кровезаменителей. Введение эпсилон — аминокапроновой кислоты, раствора ди- цинона, хлористого кальция, желатины, фибриногена и т.д. На область желудка накладывают периодически холод. Че- рез рот ничего не дают. Проводятся регулярный лабораторный контроль состава крови (Нв, эритроциты, гематокрит), наблюдение за общим состоянием, повторная ФГДС. Иногда для остановки кровотечения используют локальную гипотермию и диатермола- зерную коагуляцию. При стабилизации состояния и тем более улучшении продолжается консервативная терапия с коррекцией вводимых средств и расширением диеты. В случае продолжающегося кровотечения, угрожающего жизни больного, показано оперативное вмешательство. Эта операция на высоте кровотечения — мера вынужденная. 5. Практическая манипуляция- выполняется согласно алгоритму. |