хирургия. Клинические задачи для государственной (итоговой) аттестации по специальности 060101 Лечебное дело
 Скачать 0.85 Mb.
|
|
Задача №72 . Вы работаете фельдшером на базе отдыха без врача. К Вам обратился мужчина с жалобами на выраженные боли в верхних отделах живота тупого опоясывающего характера. Беспокоит мучительная неукротимая рвота, не приносящая об- легчения. Болен около суток после обильного застолья с употреблением алкогольных напитков. Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 36,6 0 С. Кожа бледная, язык обложен белым налетом. Пульс 108 ударов в минуту, АД 100 на 70 мм.рт.ст. Живот умеренно вздут в верхнем отделе, болезнен при глубокой пальпации в эпигастрии, мягкий, симптом Щеткина- Блюмберга отрицателен. З АДАНИЯ . 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза, расскажите о методике их выявления. 3. Расскажите об объеме доврачебной помощи и правилах транспортировки по назначению. 4. Составьте план диагностических исследований в стационаре, расскажите о подготовке к ним пациента и принципах лече- ния. 5. Продемонстрируйте технику введения назогастрального зонда (на фантоме). Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз: острый панкреатит. Заключение основано на данных анамнеза: выраженных болей опоясывающего тупого характера; мучительной неукротимой рвоты, не приносящей облегчения. Характерным провоцирующим фактором возникновения данного заболевания послужило обильное застолье. Употреб- лявшийся алкоголь является одним из токсикоалергических причинных факторов в возникновении острого панкреатита. Кроме того, заключение основано на данных объективного исследования — живот мягкий, болезнен при пальпации в проекции поджелудочной железы, также свидетельствует об остром панкреатите. 2. Дополнительные симптомы для уточнения диагноза: симптом Мейо-Робсона — болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночному углу; симптом Воскресенского- ослабление пульсации брюшной аорты, выявляемое при глубокой пальпации в проекции поджелудочной железы (на половине расстояния между мечевидным отростком и пупком по белой линии передней брюшной стенки). 3. Доврачебная помощь Острый панкреатит — заболевание, при котором показана госпитализация в отделение неотложной хирургии. Доврачебная помощь заключается в транспортировке больного в стационар в положении лежа на спине. Предваритель- но на эпигастральную область положить пузырь со льдом, ввести назогастральный зонд. 4. Диагностическая и лечебная программа. В стационаре проводят: 1. общеклиническое обследование; 2. обзорную рентгенографию органов брюшной полости, на которой выявляются обычно раздутая петля поперечно- ободочной кишки и сглаженность левой пояснично- подвздошной мышцы;ъ 3. УЗИ поджелудочной железы и органов брюшной полости позволяет выявить изменения в структуре поджелудоч- ной железы, забрюшинной клетчатке, а также наличие жидкости в сальниковой сумке и брюшной полости; 53 4. фиброгастродуоденоскопию проводят с целью исключения патологии большого дуоденального соска; 5. лабораторные методы диагностики: общий анализ крови (лейкоцитоз и ускоренное СОЭ), общий анализ мочи (обычно без изменений), биохимический анализ крови на амилазу, трипсин, липазу (значение этих ферментов повышено), анализ мочи на амилазу (диастазу) (значение этого показателя повышено при отечных формах, при деструк- тивных остается нормальным или понижается). Моча в лабораторию доставляется теплой. В связи с экстренностью ситуации специальной подготовки пациента к перечисленным методам исследования не требуется. Лечебная программа в стационаре: 1. постельный режим, холод на эпигастральную область, диета ―О‖, 2. препараты спазмолитического и анальгетического действия (атропин, баралгин, но-шпа, 0,5 % р-р новокаина в/в), с целью обезболивания и восстановления оттока из поджелудочной железы; 3. антиферментая терапия (контрикал, гордокс, трасилол). В настоящее время широко используется цитостатик- —5 фторурацил, блокирующий образование ферментов под- желудочной железы; 4. инфузионная терапия (плазмозамещающие, дезинтоксикационные препараты, регуляторы водно-солевого обмена); 5. антибиотикотерапия (группы цефалоспоринов и аминогликозидов) для профилактики гнойных осложнений; 6. двусторонняя новокаиновая паранефральная блокада или блокада круглой связки печени. При неэффективности консервативной терапии проводится оперативное лечение. 5. Манипуляция выполняется в соответствии с алгоритмом. Задача №73 43-х летний мужчина несколько лет страдает пахово-мошоночной грыжей. Часа полтора тому назад во время подъема груза почувствовал сильную боль в правой паховой области. Боли продолжали беспокоить и в положении лежа, была одно- кратная рвота. Ранее вправимое в положении лежа грыжевое выпячивание стало невправимым и очень болезненным. Жена вызвала соседа- фельдшера. Фельдшер оценил общее состояние больного как удовлетворительное. При осмотре отметил образование в пахово-мошоночной области справа, при пальпации резко болезненное, напряженное. З АДАНИЯ : 1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. 2. Расскажите о дополнительных методах исследования и методике их проведения. 3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа. 4. Расскажите о диагностической и лечебной программе. 5. Продемонстрируйте технику наложения повязки – суспензорий на мошонку. Э ТАЛОН ОТВЕТА : 1. Диагноз – ущемленная правосторонняя пахово-мошоночная грыжа. Основанием для постановки такого диагноза служит прежде всего характерный анамнез – больной давно страдает па- хово-мошоночной грыжей, резкие боли в правом паху появились во время физической нагрузки, грыжевое выпячивание стало болезненным, напряженным и, в отличие от прежнего состояния, невправимым. Данные объективного осмотра тоже говорят за ущемление – в правой пахово-мошоночной области определяется болезненное, напряженное, невправимое обра- зование. 2. Дополнительные методы исследования Дополнительно можно провести перкуссию над выпячиванием. Перкуторный звук может быть тупым, когда содержи- мым грыжевого мешка является, например, сальник и тимпаническим, когда ущемилась кишечная петля. 3. Алгоритм оказания неотложной помощи 1. Введение сердечных средств по показаниям. 2. Транспортировка в отделение неотложной хирургии в положении лежа специальным транспортом (машиной ско- рой медицинской помощи). Недопустимо на догоспитальном этапе введение наркотических средств, спазмолитиков, применение ванн и тепла на область грыжи, т.к. это может способствовать вправлению грыжи. Ущемление нарушает кровообращение содержимого грыжевого мешка, в результате могут развиться грубые изменения ущемленных органов, вплоть до некроза, вправление та- кого органа в брюшную полость ведет к развитию перитонита. Нельзя прибегать и к ручному вправлению грыжи. Транспор- тировать больного надо в экстренном порядке, т.к. от сроков с момента ущемления зависит объем операции и, конечно, ре- зультаты лечения. 4. Диагностическая и лечебная программа. Проводят общие анализы крови и мочи. При подтверждении диагноза назначается хирургическое вмешательство. Операция – грыжесечение. Примечание: Если ущемление самостоятельно разрешилось до осмотра фельдшера или в момент осмотра, или в момент транспортировки, госпитализация больного в отделение неотложной хирургии для наблюдения обязательна, так как неиз- вестно состояние вправившегося органа. 5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму. Задача №74 48-летняя жительница села, страдающая левосторонней бедренной грыжей, в момент приступа сильного кашля ощути- ла сильную боль в левом паху, боль не исчезла и в положении лежа. Раньше грыжевое выпячивание в положении лежа с урчанием исчезало. Теперь же этого не произошло. Прошло с момента появления болей около получаса, а лучше не стано- вилось, тогда больная решила сама вызвать скорую по телефону и одновременно приняла таблетку но-шпы. Приехавший фельдшер осмотрел больную и отметил ниже паховой связки слева болезненное, напряженное выпячивание. В присутствии фельдшера была однократная рвота желудочным содержимым. 54 З АДАНИЯ 1. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его. 2. Расскажите о дополнительных методах исследования, необходимых для подтверждения диагноза. 3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи. 4. Составьте план лечебной программы, если грыжа вправилась в момент транспортировки в больницу. 5. Продемонстрируйте технику применения пузыря со льдом на переднюю брюшную стенку. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз: ущемленная левосторонняя бедренная грыжа. О таком диагнозе можно думать исходя из анамнеза – диагноз левосторонней бедренной грыжи поставлен врачом дав- но, больная рассказывает, что выпячивание всегда в положении лежа с урчанием вправлялось, то есть, была вправимая бед- ренная грыжа, то, что сейчас во время кашля (повышения внутрибрюшного давления) появились боли в левом паху и обра- зование стало резко болезненным и невправимым, говорит об ущемлении содержимого грыжевого мешка. 2. Дополнительные методы исследования Из дополнительных методов исследования можно провести перкуссию над образованием – если перкуторный звук тимпанический, то содержимым грыжевого мешка являются кишечные петли. 3. Алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи: 1. Срочная транспортировка на носилках в неотложную хирургию (машиной скорой помощи). 2. Введение сердечных гликозидов по показаниям. Не вводить анальгетики, спазмолитики, не греть область грыжевого выпячивания, не применять теплые ванны; Опасность введения анальгетиков, спазмолитиков и применения тепла заключается в том, что ущемленный орган мо- жет вправиться, а изменения в этих органах в связи с нарушением кровообращения в момент ущемления могут быть самыми разными, вплоть до некроза, опасность развития грозного осложнения – перитонита. 4. Диагностическая и лечебная программа. В больнице делаются анализы крови, мочи. Лечение ущемленной грыжи – оперативное. Если же грыжа вправилась в момент транспортировки, то фельдшер все равно должен доставить больную в клинику неотложной хирургии для наблюдения. Дальнейшая клиническая картина зави- сит от характера изменения ущемленного органа, который вправился. Важны в процессе наблюдения жалобы больного – нет ли болей в животе, тошноты, рвоты. Важно измерение температуры в подмышечной области и ректальной. Важны и систематические осмотры живота – появление напряжения мышц, болезненности при пальпации, симптома раздражения брюшины, ослабления кишечных шумов – тревожные данные. Повторный анализ крови тоже может отразить картину прогрессирующего воспалительного процесса. При появлении изложенных выше данных следует оперировать больного. Если все же есть какие-то сомнения относи- тельно показания к операции, можно прибегнуть к лапароцентезу с шарящим катетером или лапароскопии и решить вопрос о показаниях к операции. 5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму. Задача №75 Вызов фельдшера скорой помощи к ребенку 5 месяцев. Жалобы на внезапно появившиеся схваткообразные боли в жи- воте, многократную рвоту, задержку стула и газов. Несколько часов назад мама впервые дала ребенку овощное пюре в ко- личестве 50,0 граммов. При осмотре: состояние ребенка средней тяжести. Температура 37,5 0 . Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный. Живот мягкий, умеренно вздут, в правом подреберье определяется опухолевидное образование колбасовидной формы, подвижное, слегка болезненное. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Расскажите о необходимых дополнительных физикальных методах исследования и методике их применения. 3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с учетом возможных осложнений. 4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре. 5. Подготовьте набор для катетеризации подключичной вены и венесекции. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз: Инвагинация. Ставится на основании: а) анамнеза: впервые ребенку 5 месяцев дали незнакомую пищу в большом количестве, т.е. нарушили методику введе- ния прикорма, тем самым была спровоцирована дискоординация сокращений мышц кишечной стенки, что и привело к внедрению одного отдела кишки в другой; б) жалоб, типичных для кишечной непроходимости: внезапно появившиеся схваткообразные боли в животе, много- кратная рвота, задержка стула и газов; в) объективного исследования: пальпаторно определяется болезненный инвагинат при мягком животе. Наиболее часто инвагинация наблюдается у детей в возрасте от 4 до 9 месяцев. 2. Дополнительные физикальные методы исследования Для подтверждения диагноза необходимо провести ректальное исследование, при инвагинации на перчатке обнаружи- вается кровь, которая иногда струйкой вытекает вслед за удаленным пальцем. Для проведения ректального исследования ребенка укладывают на спину с разведенными и согнутыми в коленных и тазобедренных суставах нижними конечностями. На руку надевают стерильную перчатку, и, смазав вазелином или вазели- новым маслом V палец, осторожно вводят его через анальное отверстие в прямую кишку. Во избежание травматизации ана- нуса и прямой кишки можно воспользоваться стерильной резиновой или полихлорвиниловой трубочкой, предварительно обработав ее вазелиновым маслом. 55 Положительный симптом – Щеткина Блюмберга (резкая болезненность при пальпации брюшной стенки, усиливающая- ся при внезапном отнятии руки от брюшной стенки), свидетельствует об осложнении инвагинации перитонитом. Однако у маленького ребенка, весьма беспокойного от болевого синдрома и присутствия чужих людей, информация может оказаться как ложноположительной, так и ложноотрицательной. 3. Алгоритм оказания неотложной помощи. В связи с тем, что задержка во времени может привести к развитию таких тяжелых осложнений, как некроз кишечной стенки либо развитие перитонита, ребенок нуждается в неотложной госпитализации в отделение ургентной детской хирур- гии. Категорически запрещено вводить анальгетики, применять тепло на живот, очистительные клизмы, энтеральное пита- ние или прием жидкости, т.к. все эти действия либо маскируют клинические симптомы инвагинации, либо ухудшают со- стояние ребенка. 4. Диагностическая и лечебная программа. В стационаре проводят общеклиническое обследование, лабораторные клинические анализы мочи и крови, биохимиче- ское исследование крови, определяют группу крови и Rh-фактор, УЗИ, рентгеноконтрастное исследование толстой и тонкой кишки. Выбор способа лечения определяется временем, прошедшим с момента заболевания, тяжестью течения процесса (явле- ния перитонита, необратимые изменения в стенке кишки, выявленные лапароскопически). Существуют консервативные и оперативные способы дезинвагинации. При необратимом изменении кишки, проводят ее резекцию с последующим наложением анастамоза или выведением кишечной стомы. Перед операцией проводят предопе- рационную подготовку для стабилизации гемодинамики, функции дыхания, температуры. В послеоперационном периоде ребенок находится в отделении реанимации, где проводят коррекцию метаболических расстройств и функций всех систем и органов. Особое внимание уделяют профилактике и борьбе с парезом кишечника (кор- рекция электролитного баланса, применение антихолиностерозных препаратов, гипертонического комплекса, гипертониче- ских клизм, электростимуляция, по возможности раннее энтеральное питание.. 5. Подготовка инструментов по алгоритму. Задача №76 Молодой мужчина упал, ударившись левым подреберьем о перекладину, расположенную на высоте приблизительно 15 см от земли. Сразу почувствовал боли в животе, головокружение, слабость. Пострадавшего занесли прохожие в здравпункт соседнего предприятия, где он был осмотрен фельдшером. Результаты осмотра: больной бледен, покрыт холодным потом, лежит спокойно на спине- положение не меняет, пульс 120 в 1 мин, наполнение снижено, АД 85/40 мм.рт.ст., дыхание ритмичное, несколько учащенное. Живот при пальпации мягкий, резко болезненный, симптом Щеткина -Блюмберга положителен во всех отделах. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Расскажите о дополнительных исследованиях, необходимых для подтверждения диагноза. 3. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи. 4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в условиях стационара. 5. Продемонстрируйте технику определения резус-принадлежности крови экспресс методом с помощью универсального антирезус-реагента. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз: закрытая травма живота (разрыв селезники?), геморрагический шок II степени. Заключение основано на данных анамнеза: заболевание связывает с травмой, до травмы был абсолютно здоров, ударился областью левого подребе- рья (расположение паренхиматозного органа- селезенки) и сразу отметил боли в животе, головокружение слабость. объективного исследования: бледность кожных покровов и видимых слизистых, липкий пот, учащение пульса и снижение кровяного давления говорят о состоянии шока. Поскольку живот мягкий, а симптом Щеткина-Блюмберга выражен отчетливо можно думать о кровотечении в брюшную полость (скорее всего разрыве селезенки). 2. Дополнительные исследования Данному больному следует провести дополнительное исследование- перкуссию живота. Если в брюшной полости ско- пилась жидкость (кровь), то отмечается притупление перкуторного звука в латеральных отделах. Этой жидкостью может быть только кровь, так как при повреждении полых органов (желудка, кишечника, мочевого пузыря) было бы напряжение мышц брюш- ного пресса. 3. Алгоритм оказания неотложной помощи: 1. Обеспечить покой и положить холод на живот. 2. Ввести гемостатики. 3. Осуществить ингаляцию кислорода. 4. Обеспечить экстренную транспортировку в отделение неотложной хирургии в положении лежа машиной скорой ме- дицинской помощи. 5. По пути следования начать инфузионную терапию, по возможности — применить аутоанальгезию. Покой необходим, т.к. физическая нагрузка усилит кровопотерю и боли -углубит шок. Восполнение ОЦК, путем введе- ния жидкости улучшить кровоснабжение тканей, будет способствовать стабилизации гемодинамики. Дача кислорода в ингаляциях увеличит насыщение крови кислородом. Экстренность транспортировки диктуется тем, что возможности организма по преодолению последствий травмы огра- ничены. 4. Диагностическая и лечебная программа. В отделении неотложной хирургии для уточнения диагноза, если в этом есть необходимость, возможно проведение ла- пароцентеза с щарящим катетером, лапароскопии. 56 Исследуются кровь и моча, определяются группа крови и резус-принадлежность. При травме живота с кровотечением в брюшную полость показана операция. Премедикация: раствор промедола, раствор атропина. Больной должен помочиться или производят катетеризацию. Наркоз итубационный. Во время операции введение крови и кровезаменителей. Если повреждена селезенка или сосуд, а полые органы не повреждены, то излившаяся кровь может быть возвращена в кровяное русло, конечно, если травма живота закрытая. В послеоперационном периоде коррекция обменных процессов, профилактика пневмоний, пролежней, возможного раз- вития ДВС синдрома, наблюдение за состоянием раны и функцией кишечника. 5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму. |