хирургия. Клинические задачи для государственной (итоговой) аттестации по специальности 060101 Лечебное дело
 Скачать 0.85 Mb.
|
|
Задача №68 Вы фельдшер, к вам обратилась соседка, у которой часов пять тому назад появились боли в области желудка, боль- ная связала эти боли с погрешностью в диете, но сейчас боли в желудке прошли, а беспокоят в правой половине живота, боли постоянного характера. Общее состояние больной удовлетворительное, температура тела 37,4 0 , больная очень обеспо- коена своим состоянием, так как у нее беременность 30 недель (предыдущая беременность закончилась выкидышем). Язык слегка обложен белым налетом, влажный, пульс соответствует температуре, живот равномерно увеличен за счет беременной матки, пальпация живота слева и в верхнем отделе живота безболезненна, справа пальпация болезненна, здесь же неотчет- ливое напряжение мышц и положителен симптом Щеткина-Блюмберга. В положении на правом боку боли усиливаются. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Расскажите о дополнительных симптомах, которые могут подтвердить предположительный диагноз. 3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа. 4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре. 5. Составьте набор хирургических инструментов для аппендэктомии. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз – острый аппендицит. Основанием для такого предположения являются, во-первых, данные осмотра – болезненность при пальпации и неко- торое напряжение мышц в правой подвздошной области, наличие симптома раздражения брюшины (симптом Щеткина – Блюмберга) в этой же области. И, что тоже очень важно, – анамнез, характерный для острого аппендицита (сначала появи- лись боли в эпигастрии, а затем они переместились в правую подвздошную область). Постоянные боли без иррадиации тоже характерны для острого аппендицита. Усиление болей в положении на правом боку обычно больные с острым аппендици- том не отмечают, здесь же это имеет место и связано, видимо, с тем, что увеличенная беременная матка давит на область воспаления. 2. Дополнительные симптомы, необходимые для подтверждения диагноза Для уточнения диагноза можно проверить такие симптомы, как симптом Ровзинга (рукой осторожно пережать нисхо- дящую ободочную кишку слева и осуществить легкий толчок в направлении селезеночного угла – при воспалении отростка отмечается усиление болей справа). Симптом Образцова – больной предлагается приподнять вытянутую правую ногу, пальпация правой подвздошной об- ласти будет более болезненной (отросток прижимается в момент пальпации к напряженной пояснично-подвздошной мыш- це). Симптом Раздольского – легкие постукивания над участком воспаления причиняют боль. Симптом Бартомье- Михельсона: в положении больной на левом боку пальпация правой подвздошной области более болезненна, чем в положении на спине. 3. Алгоритм оказания неотложной помощи: 1) вызов машины скорой медицинской помощи для срочной транспортировки в отделение неотложной хирургии. 2) на область живота справа можно приложить холод. 49 Больная с диагнозом ―острый аппендицит‖ подлежит срочной госпитализации в отделение неотложной хирургии, так как это заболевание может дать одно из грозных осложнений – перитонит. Холод несколько уменьшит боли и прогрессиро- вание воспалительного процесса. 4. Диагностическая и лечебная программа. В больнице делаются анализы крови и мочи. Лечение по поводу острого аппендицита только оперативное. Когда получено согласие на операцию, начинается подготовка к ней: бреется операционное поле, больная должна по- мочиться, проводится премедикация. Операцию обычно проводят под местной инфильтрационной анестезией. Детей опери- руют под наркозом. Операция – аппендэктомия. Вопрос о показаниях к дренированию брюшной полости решается хирургом – это зависит от изменений отростка, вовлечения в воспалительный процесс брюшины, наличия экссудата, его характера и количества и т. д. Последующая медикаментозная терапия тоже диктуется тем процессом, который обнаружен при операции. 5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму. Задача №69 Вызов фельдшера скорой помощи к больному 17 лет на 3 день болезни. Жалобы на постоянные боли по всему животу, которые в начале заболевания локализовались в правой подвздошной области. Объективно: состояние тяжелое, температура тела 38,7 0 . Многократная рвота застойным содержимым. Черты лица за- острены, кожа бледная. Слизистые сухие, язык обложен серым налетом. Пульс120 ударов в минуту. Живот вздут, не участ- вует в акте дыхания. При пальпации разлитая болезненность и мышечное напряжение по всей передней брюшной стенке. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите дополнительные физикальные методы обследования для уточнения диагноза и расскажите о методике их при- менения. 3. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи больному. 4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре. 5. Продемонстрируйте технику обработки операционного поля на фантоме. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз: Острый разлитой перитонит аппендикулярной этиологии. Ставится на основании: а) анамнеза и жалоб на боли по всему животу, которые вначале локализовались в правый подвздошной области (аппен- дикулярный перитонит), длительность заболевания – третьи сутки, соответствует токсическому периоду заболева- ния; б) объективного исследования: - местные симптомы: боли в животе, как самостоятельные, так и пальпаторные, напряжение мышц всей передней брюшной стенки, вздутие живота, отсутствие участия живота в акте дыхания; - общие симптомы: выраженные симптомы интоксикациии и обезвоживания: многократная рвота, гипертермия, тахи- кардия, симптом ножниц, бледность кожи, сухость слизистых, заостренность черт лица, обложенность языка приво- дят к тяжелому общему состоянию пациента. Рвота и вздутие живота свидетельствуют о развитии пареза кишечника. 2. Дополнительные физикальные методы обследования Для подтверждения диагноза необходимо выявить достоверные для перитонита симптомы раздражения брюшины. Симптом Щеткина-Блюмберга – резкая болезненность при пальпации, усиливающаяся при внезапном отнятии руки от брюшной стенки. Симптом Воскресенского (рубашки) – резкое усиление болей в конце движения руки исследователя, быстро скользящей по натянутой рубашке, от мечевидного отростка к левой, а затем правой подвздошной области. Симптом Раздольского – резкое усиление болей со стороны передней брюшной стенки при легкой перкуссии ее кончи- ками согнутых пальцев кисти. 3. Алгоритм оказания неотложной помощи Больной с перитонитом по жизненным показаниям нуждается в экстренном оперативном вмешательстве, для чего срочно госпитализируется в отделение ургентной хирургии. Необходимо: а) приложить пузырь со льдом к передней брюшной стенке (уменьшение боли, замедление, развития гнойно- инфекционного процесса). б) ввести тонкий назо-гастральный зонд для аспирации желудочного содержимого (профилактика рвоты, уменьшение эндотоксикоза). в) транспортировать пациента на носилках в положении лежа. г) осуществить оксигенотерапию через носовые катетеры в машине скорой помощи (уменьшение явлений дыхательной недостаточности, улучшение оксигенации крови, окислительно-востановительных процессов в организме). Все манипуляции выполняются в перчатках. Противопоказано: - - введение анальгетиков (маскируют клинические симптомы). - - прикладывание тепла к животу (активизирует гнойно- воспалительный процесс). - - применение лекарственных препаратов и жидкости энтерально (провоцируют рвоту). - - применение клизм (ухудшают общее состояние, провоцируют перфорацию кишечника). 4. Диагностическая и лечебная программа. 50 В стационаре проводят общеклиническое обследование пациента, клинические анализы крови и мочи, биохимические исследования крови, определение группы крови и Rh-фактора, т.к. перитонит опасен развитием полиорганной недостаточ- ности и необходима своевременная коррекция показателей гомеостаза. При сомнительной клинике имеют диагностическое значение УЗИ органов брюшной полости, обзорная рентгенография живота, лапароскопия. После уточнения диагноза проводят предоперационную подготовку. Целью предоперационной подготовки является стабилизация гемодинамики, функции дыхания, температуры тела. Для этого катетеризируют центральную вену и проводят интенсивную инфузионную терапию препаратами плазмозамещающего, дезинтоксикационного действия, регулирующими водно-электролитный баланс, сердечную деятельность и функцию дыхания. Применяют также анальгетики, антипиретики, массивные дозы антибиотиков. Продолжают аспирацию желудочного содержимого через зонд. Вводят газоотводную трубку в прямую кишку, для декомпрессии кишечника, постоянный катетер в мочевой пузырь для контроля почасового диуреза. После предоперационной подготовки, которая может продолжаться 3-4 часа до стабилизации состояния, выполняется операция – срединная лапаротомия, удаление источника перитонита, санация и дренирование брюшной полости под инту- бационным наркозом. После операции пациента переводят в отделение реанимации. В послеоперационном периоде продолжают антибакте- риальную терапию прежде всего антибиотиками широкого спектра действия, т.к. среди возбудителей перитонита преобла- дает ассоциативная флора (комбинация кишечной палочки и гноеродных форм стафилококков). Проводят коррекцию метаболических нарушений, т.к. страдают все виды обмена, а естественное питание в первые дни лечения исключено. Потери белка компенсируют введением нативной и свежезамороженной плазмы, цельнобелковых и аминокислотных кровезаменителей. Минеральные потери компенсируют регуляторами водно-электролитного баланса; энергообмен – концентрированными растворами глюкозы, реже жировыми эмульсиями; КЩС – введением раствора бикарбоната натрия. Назначают адекватное обезболивание, включающее наркотические анальгетики. Применяют бронхолитики, сердечно-сосудистые, десенсибилизирующие средства, пассивную иммунизацию (антиста- филококковой плазмой, гамма-глобулином), витаминотерапию. Ингибиторы протеаз, антикоагулянты, кортикостероиды – средства нормализующие микроциркуляцию применяются под контролем соответствующих показателей. Широко применяют методы экстракорпоральной детоксикации. Особое внимание уделяют восстановлению моторно- эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (декомпрессия, активная аспирация, коррекция электролитного балан- са, применение антихолиностерозных препаратов, электростимуляция, различные блокады, по возможности ранее энтераль- ное питание). Местное лечение ран проводят в условиях тщательного соблюдения асептики. Решающее значение наряду с комплекс- ным лечением имеет полноценный уход за пациентом. 5. Манипуляция выполняется в соответствии с алгоритмом. Задача №70 . Мужчина 42 лет почувствовал сильнейшую боль в верхнем отделе живота, которую сравнил с ударом кинжала. Боль появилась в момент физической нагрузки, рвоты не было. Много лет страдает язвенной болезнью желудка по поводу чего многократно лечился в терапевтических клиниках. Вызвана скорая медицинская помощь, приехавший фельдшер осмотрел больного. Больной бледен, покрыт холодным потом, выражение лица страдальческое, положение вынужденное- лежит на боку, ноги приведены к животу, пульс 80 уд. в мин, язык суховат, обложен слегка белым налетом. Живот в акте дыхания не участвует, пальпацией определяется резкое напряжение мышц, болезненность, положительный симптом Щеткина – Блюм- берга. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его. 2. Назовите дополнительные симптомы необходимые для уточнения диагноза. 3. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи. 4. Составьте диагностическую и лечебную программу в стационаре. 5. Продемонстрируйте технику снятия швов (на фантоме). Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз. Перфоративная язва желудка. Можно предположительно поставить диагноз на основании прежде всего жалоб больного: в момент физической на- грузки больной почувствовал сильнейшие боли в верхнем отделе живота, которые можно сравнить с ударом кинжала. Положение больного на боку с приведенными к животу ногами тоже характерно для перфорации. В пользу предполагаемого диагноза говорят и результаты исследования живота — в акте дыхания передняя брюшная стенка не участвует, пальпация резко болезненна, мышцы брюшного пресса напряжены, положителен симптом Щеткина- Блюмберга. 2. Дополнительные симптомы Дополнительно можно проверить симптом сглаженности или отсутствия печеночной тупости, который объясняется по- ступлением воздуха в брюшную полость через перфоративное отверстие стенки желудка. Этот симптом определяется практически всегда при перфорации язвы желудка. В отлогих местах можно определить притупление перкуторного звука за счет поступления в брюшную полость жидкого желудочного содержимого. Пальцевое ректальное и вагинальное исследования могут выявить болезненность тазовой брюшины. 3. Алгоритм оказания неотложной помощи. 1) исключить энтеральное введение жидкости и пищи; 2) вызвать машину скорой медицинской помощи для транспортировки больного в отделение неотложной хирургии; 3) ввести сердечные и дыхательные аналептики по показаниям. 51 Анальгетики не вводить! 4) приложить холод к животу; 5) ввести тонкий назогастральный зонд (не промывать!) 6) транспортировать в положении лежа со слегка согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Через рот ничего не даем, так как содержимое желудка поступает в свободную брюшную полость. Целесообразно удалить содержимое желудка с помощью зонда. Введение лекарственных средств, кроме анальгетиков, в зависимости от состояния больного. Анальгетики не вводят, так как могут смазать клиническую картину. Холод уменьшит боли и развитие воспалительного процесса, поэтому целесообразно его применение на догоспиталь- ном этапе. Транспортировка только в положении лежа в рациональном для больного положении. 4. Диагностическая и лечебная программа в стационаре. Выполняют анализы крови и мочи (изменения зависят от сроков заболевания). При неясной клинической картине проводят дополнительные исследования: 1) обзорную Rо-графию с целью обнаружения ― серпа просветления‖ над печенью; 2) лапароскопию. Лечение оперативное. Операция проводится под интубационным наркозом. Объем операции зависит от времени с момента перфорации, общего состояния больного, квалификации хирурга, осо- бенностей язвенного анамнеза, характера язвы и т.д. Премедикация (еѐ объем) зависит от состояния пациента. 5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритма. Задача №71 В ФАП доставлена женщина 52 лет с жалобами на острую боль в правом подреберье, которая появилась на 2-ой день после празднования Нового года. Боль иррадиирует в правое надплечье. Отмечается многократная рвота, не приносящая облегчения. При обследовании: состояние средней тяжести, склеры с иктеричным оттенком. Больная повышенного питания. Темпе- ратура тела 37,6 0 . Пульс 94 удара в минуту, ритмичный. Живот умеренно вздут, правая половина отстает в акте дыхания. В правом подреберье пальпаторно определяется резкая болезненность и мышечное напряжение. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Расскажите о дополнительных физикальных методах обследования, о характерных для данного заболевания симптомах и методике их определения. 3. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи. 4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре. 5. Составьте наборы инструментов для венесекции и блокады круглой связки печени. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз: Острый холецистит. Ставится на основании: а) жалоб на острую боль в правом подреберье; б) данных анамнеза: погрешность в диете, а возможно и прием алкоголя – типичные провоцирующие факторы развития холецистита; в) данных объективного исследования: рвота не приносящая облегчения, самостоятельная острая боль в правом подре- берье с иррадиацией в правое надплечье, той же локализации пальпаторная резкая боль и мышечное напряжение, признаки интоксикации. 2. Дополнительные физикальные методы обследования. Для подтверждения диагноза существует ряд характерных симптомов. Дополнительно следует применить перкуссию для выявления симптома Ортнера (боль при поколачивании ребром кис- ти по правой реберной дуге), пальпацию для выявления симптома Образцова-Мерфи (резкая боль при введении кистей рук в область правого подреберья на высоте вдоха), симптома Мюсси (болезненность в точке диафрагманального нерва – между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Положительный симптом Щеткина-Блюмберга (резкая боль при пальпации брюшной стенки, еще более усиливающая- ся при внезапном отнятии руки от брюшной стенки) – симптом раздражения брюшины, свойственный деструктивным фор- мам острого холецистита, при решении вопроса о выборе метода лечения склоняет хирургов, как правило, к оперативной тактике. 3. Алгоритм оказания неотложной помощи: а) уложить пациента в удобное положение (для улучшения самочувствия), голову повернуть на бок (для профилактики аспирации рвотных масс при повторной рвоте); б) приложить холод на правое подреберье (для уменьшения боли и замедления развития воспалительного процесса); в) вызвать скорую помощь с целью госпитализации в отделение неотложной хирургии; г) ввести тонкий назогастральный зонд (для аспирации желудочного содержимого); д) при резко выраженном болевом синдроме ввести М-холинолитик (атропин, платифилин) либо спазмолитик (папаве- рин, но-шпа); е) наблюдать за состоянием пациентки до прибытия скорой помощи; ж) транспортировку осуществлять на носилках в положении лежа. Все манипуляции выполнять в перчатках. 52 Противопоказано применение анальгетиков (особенно наркотических), клизм, тепла на область живота, любых средств энтерально; т.к.все эти действия либо маскируют симптомы острого холецистита, либо способствуют развитию деструктив- ного процесса и перфорации органа, ухудшению общего состояния. 4. Диагностическая и лечебная программа. В стационаре проводят общеклиническое обследование, клинические анализы крови (ускоренное СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево), мочи, биохимические исследования крови (холестерин, амилаза, сахар, общий билирубин и его фракции, АсАТ, АлАТ, щелочная фосфатаза, общий белок, белковые фракции), определяют группу крови, Rh-фактор. Возможно увеличение уровня прямого билирубина, т.к. иктеричность склер на вторые сутки заболевания предполагает частичный холестаз за счет отека слизистой либо наличия конкремента в общем желчном протоке. Целесообразно УЗИ гепатобилиарной системы, позволяющее выявить наличие холелитиаза и признаков, как воспали- тельного, так и деструктивного процесса в желчном пузыре. ФГДС, Ro графия брюшной полости по показаниям. Экстренное оперативное вмешательство показано больным с картиной перитонита, при гангренозном и перфоративном холецистите. Все более широко применяется лапароскопическая холецистэктомия. При крайне тяжелом состоянии и показаниях к операции применяют лапароскопическую холецистостомию. В совре- менной практике также применяется чрезкожное, чрезпеченочное дренирование желчного пузыря под контролем УЗИ (по показаниям). В остальных случаях лечение начинают с консервативных мероприятий. Консервативная терапия направлена на борьбу с инфекцией, восстановление оттока из желчного пузыря и желчных пу- тей, снятие воспалительных явлений и интоксикации, коррекцию метаболических, электролитных и симптоматических на- рушений. С этой целью применяют антибактериальные препараты: антибиотики (в основном цефалоспорины) широкого спектра действия без гепатотоксического эффекта, внутри- венно. современные сульфаниламидные препараты продленного действия. Также назначают голод, аспирацию желудочного содержимого через назогастральный зонд, новокаиновую блокаду круглой связки печени, спазмолитики (нош-па, атропин) и М-холинолитики (атропин, платифилин), инфузионную терапию (до 3000 л) в сутки. 5. Набор составляют по алгоритму. |