хирургия. Клинические задачи для государственной (итоговой) аттестации по специальности 060101 Лечебное дело
 Скачать 0.85 Mb.
|
|
Задача №58 Фельдшер ФАП посетил на дому больную 53 лет, предъявляющую жалобы на сильные боли в левой голени распираю- щего характера, отек стопы и голени, судорожные сокращения икроножных мышц, повышение температуры до 38,5 С. Бо- леет вторые сутки. При осмотре кожа левой стопы и голени гиперемирована, напряжена, лоснится. Окружность левой голе- ни больше правой на 5 см. Пальпаторно выявляется болезненность по ходу сосудистого пучка, особенно в подколенной ям- ке. З АДАНИЯ 1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа. 5. Продемонстрируйте технику наложения мазевого компресса на нижнюю конечность. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз: Острый глубокий тромбофлебит левой голени. Диагноз поставлен на основании клинических данных: повышение температуры до 38,5 С, сильные боли в левой голени, отек и гиперемия стопы и голени, увеличение окружности голени в сравнении со здоровой на 5 см, пальпаторная болезен- ность по ходу сосудистого пучка. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: 1. Обезболивающие препараты (анальгин)и десенсибилизирующие(димедрол, супрастин). 2. Спазмолитики (папаверин, платифиллин). 3. Антикоагулянты прямого действия (гепарин 5000ед в/в) 4. Мазевый компресс на нижнюю конечность до с/з бедра. 5. Конечности придают возвышенное положение на подушках. 6. Антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины, аминогликозиды). 7. Транспортировка больного санитарным транспортом в хирургическое отделение в положении лежа с приподнятой больной конечностью, уложенной на шину Беллера. 3. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму. Задача №59 . Фельдшера ФАП вызвали к больной 29 лет, страдающей пороком сердца и мерцательной аритмией. 3 часа назад у неѐ резко возникли боли в правой голени и стопе. Больная стонет от боли. Стопа и нижняя треть голени резко бледны, холодны. Пальпация голени резко болезненна, движения в голеностопном суставе отсутствуют. Пульсация бедренной артерии про- щупывается отчетливо под пупартовой связкой, на остальных артериях конечности пульс не определяется. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения. 3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа. 4. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре. 5. Практическая манипуляция. Продемонстрируйте наложение стандартных шин Крамера на нижнюю конечность для транспортной иммобилизации при тромбэмболии бедренной артерии. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз. Острая артериальная непроходимость. Тромбэмболия правой бедренной артерии. Диагноз поставлен на основании жалоб больной на резкие боли в правой голени и стопе, невозможность движений в голеностопном суставе, данных осмотра нижней конечности: стопа и нижняя треть голени резко болезненны, пульсация бедренной артерии определяется сразу под пупартовой связкой, пульсация сосудов в подколенной ямке и на тыле стопы не прощупывается; анамнеза больной: она страдает пороком сердца и мерцательной аритмией, а эти больные склонны к тром- бообразованию. Стадия заболевания II — стадия органических изменений. Продолжительность этой стадии 12-24 часа, затем наступает III стадия- некротическая: спустя 24-48 часов после эмболии. В третьей стадии радикальная операция не производится, только ампутация конечности. Поэтому задача фельдшера — обеспечить эвакуацию больной в отделение хирургии в макси- мально короткий срок. 2. Дополнительные методы диагностики Из дополнительных методов диагностики возможно определение болевой и тактильной чувствительности. Больной с закрытыми глазами должен определить прикосновение тупым предметом или легким уколом иглой. Если больной не вос- принимает прикосновения и уколов, это свидетельствует о полной утрате болевой и тактильной чувствительности. Также определяют способность к активным движениям в суставах. Движения сначала утрачиваются в пальцах конеч- ности, затем в голеностопном и коленном суставах. 3. Алгоритм оказания неотложной помощи: 1. Введение обезболивающих и сердечных средств (анальгин, баралгин, кордиамин, корглюкон и т.п.). 2. Введение 5000 ед гепарина в/в перед транспортировкой. 3. Транспортная иммобилизация конечности стандартными шинами. 4. Обкладывание конечности пузырями со льдом. 5. Немедленная эвакуацию в хирургическое отделение (лучше в отделение сосудистой хирургии). 4. Диагностическая и лечебная программа Других методов диагностики в отделении сосудистой хирургии, кроме ранее перечисленных, обычно не проводят, т.к. диагноз очевиден. 42 Лечебная программа: 1. Начинают лечение с консервативных мероприятий и проводят их в течение 1,5-2 часов, если ишемия конечности не проходит, болевая чувствительность не восстанавливается, производят операцию. Консервативное лечение включает: а) антикоагулянты (гепарин, синкумар, фенилин) и фибринолитические средства (стрептокиназа, урокиназа). б) антиспастическую терапию для снятия спазма сосудов (сосудо-расширяющие средства: папаверина гидрохлорид, ба- ралгин; паранефральную новокаиновую блокаду). Хирургическое лечение может быть радикальным и паллиативным. Радикальное лечение предусматривает восстановление проходимости артерий. Это эмболэктомия, пластика артерий, шунтирование сосудов. Паллиативные операции направлены на улучшение коллатерального кровообращения без восстановления проходимости магистрального сосуда. При развитии гангрены показана ампутация. 5. Практическая манипуляция осуществляется согласно общепринятому алгоритму. Задача №60 В ФАП обратился мужчина 30 лет, военный, курильщик с 20 -летним стажем, с жалобами на перемежающуюся хромо- ту: через 100 метров он вынужден останавливаться из-за болей в икроножных мышцах. Считает себя больным полгода, ко- гда появилась перемежающаяся хромота через 400м. Месяц назад появились боли в I пальце правой стопы, затем на пальце появилась глубокая некротическая язва. Голени больного имеют мраморную окраску, дистальные части стоп багрово- синюшного цвета. Ногти сухие и ломкие. Пульс на артериях стопы отсутствует, на подколенных артериях ослаблен. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения. 3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа 4. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре. 5. Практическая манипуляция. Подготовьте набор инструментов для хирургической некрэктомии. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз. Хроническая артериальная недостаточность. Облитерирующий эндартериит. Стадия III- декомпенсации кро- вообращения и трофических расстройств. Диагноз установлен на основании следующих анамнестических данных: во- первых,возраст больного- 30 лет, пол боль- ного (мужчина), во-вторых, факт курения в течение 20 лет, что является провоцирующим фактором заболевания, в – треть- их, профессия больного, которая подразумевает возможное переохлаждение (стоп) нижних конечностей и психическое пе- ренапряжение. Жалобы больного на перемежающуюся хромоту, наличие язвы на I пальце стопы, мраморная окраска голеней и си- нюшно -багровая окраска стоп, сухие ломкие ногти, а главное, отсутствие пульса на артериях стопы и ослабление его на подколенных артериях, указывают на то, что больной страдает облитерирующим эндартериитом III стадии- стадии деком- пенсации кровообращения и трофических расстройств. 2. Дополнительные объективные методы исследования. Фельдшер дополнительно выявляет для подтверждения диагноза симптомы плантарной ишемии: 1. Симптом Оппеля- Бюргера: В положении лежа больной поднимает конечности вверх и удерживает 1-2 минуты. Стопа пораженной ноги стано- вится бледной. После опускания ног в горизонтальное положение бледность сменяется гиперемией. 2. Проба Самуэлса. В горизонтальном положении больной совершает сгибательные и разгибательные движения в голеностопных суста- вах. При нарушении кровообращения наступает бледность стопы и боль в икроножной мышце. 3.Коленный феномен Д.И. Панченко. Сидя на стуле, больной укладывает пораженную конечность на здоровую. Через 1-2 минуты появляются боли в мышцах голени или стопы, онемение пальцев, парастезии. 4. Проба Н.Н Бурденко. Больной становится босыми ногами на пол, затем по сигналу садится и поднимает ноги. На подошвенной поверхно- сти больной ноги длительное время остаются бледные пятна. 3. Алгоритм оказания неотложной помощи Больному в условиях ФАП производится перевязка гнойной раны (язвы) I пальца правой стопы с учетом фазы течения раневого процесса. Принимая во внимание условие задачи, — ― некротическая язва‖, целесообразно применение препаратов химической некрэктомии: протеолитических ферментов (химопсина, трипсина). Фельдшер выписывает направление в ста- ционар, куда больной направляется сам. 4. Диагностическая и лечебная программа Диагностическая программа в стационаре: 1. Осмотр конечностей, определение пульсации сосудов, проведение проб для выявления плантарной ишемии. 2. Осциллография. Осциллометрический индекс в норме на бедре равен 20-25мм, на голени-10-15мм. У больного с об- литерирующим эндартериитом индекс резко снижен. 3.Проба Алексеева. Измеряется кожная температура нижних конечностей с помощью термопара (электротермометра). Измерение производится до и после физической нагрузки. При облитерируюшем эндартериите наблюдается сниже- ние температуры на несколько десятых, а то и целых (на 1-2 0 С) после ходьбы. 4.Проба Минора на потоотделение. Кожа смазывается раствором Люголя, высушивается и припудривается крахмалом. Ноги помещают в суховоздушную ванну и согревают. Через 30 мин. оценивают результат пробы. Участки,где окра- шивание менее интенсивно, имеют большую степень нарушения кровообращения. 5.Артериография производится путем введения контрастного вещества в артерию конечности. Такая артериограмма по- зволяет увидеть облитерацию сосуда или даже полную непроходимость артериального ствола. 43 6.Общие методы обследования: рентгенография легких, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический ана- лиз крови, кровь на сахар, ЭКГ, коагулограмма. Лечебная программа: При I и II стадии ишемического синдрома показано консервативное лечение, включающее: 1. Сосудорасширяющие, спазмолитические средства (пармидин, продектин, ангинин). 2. Витамины (В 1 , В 2 , В 6 , С). 3. Паранефральные новокаиновые блокады по А.В. Вишневскому- одна блокада в 5 дней. 4. Обезболивающие препараты (анальгин, вплоть до наркотических анальгетиков). Хороший эффект достигается внут- риартериальным введением 10 мл 1% раствора новокаина и 1 мл морфина. 5. Повязка с мазью А.В. Вишневского на нижнюю конечность. 6. Постельный режим. 7. Гипербарическая оксигенация. 8. Физиотерапевтическое лечение: диатермия, УВЧ, Д – Арсонваль. 9. Антикоагулянты (гепарин, синкумар, фенилин). 10. Препараты химической десимпатизации (пахикарпин, карбохолин, родергам, тетамон). 11. Санаторно курортное лечение: Сочи, Мацеста, Пятигорск. Хирургическое лечение показано в III и IV стадиях ишемического синдрома. 1. Поясничная грудная симпатэктомия. 2. Ампутация конечности производится при гангрене. Данному больному показана консервативная терапия в полном объеме и некрэктомия язвы I пальца, при неэффектив- ности данного лечения- поясничная симпатэктомия. 5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму. СИНДРОМ НОВООБРАЗОВАНИЯ Задача №61 В ФАП обратился больной 60 лет с жалобами на затрудненное прохождение жидкой пищи.3 года назад впервые появи- лось чувство комка за грудиной при употреблении твердой пищи. За это время похудел на 20 кг. При осмотре: больной ис- тощен и ослаблен, дефицит массы тела 25 кг. В левой надключичной области пальпируется плотный неподвижный безболезненный лимфатический узел диаметром 2см. Другие группы периферических лимфатических узлов не увеличены. Печень пальпируется у края реберной дуги. Опухолевидных образований пальпаторно в брюшной полости нет. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения. 3. Расскажите о диагностической программе в поликлинике. 4. Расскажите о лечебной программе в стационаре. 5. Составьте набор инструментов для диагностической пункции лимфатического узла. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз: Рак пищевода IV cтадии, Тх NхM 1 . Диагноз поставлен на основании основного симптома рака пищевода — дисфагии, которая в возрасте старше 50 лет яв- ляется в 80% случаев симптомом именно рака. Тх- протяженность опухоли по пищеводу будет определена после рентгенологического и эндоскопичекого исследова- ний. Nх – поражение регионарных лимфатических узлов определяется в данном случае рентгенологически. M 1 — отдаленный метастаз в левый надключичный лимфатический узел (метастаз Вирхова). Метастатическое пораже- ние этого узла будет доказано цитологически в условиях онкодиспансера. 2. Дополнительных методов диагностики в условиях ФАП не производится. Больной направляется в поликлиническое отделение онкодиспансера с необходимыми сопроводительными документа- ми. 3. Диагностическая программа в поликлинике онкодиспансера. 1. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови. 2. Рентгеноскопия пищевода производится с помощью введения в пищевод водной взвеси сульфата бария: дефект на- полнения (при экзофитном росте), симптом ― ниши‖ (при раковой язве), отсутствие перистальтики участка стенки пищевода. 3. При эзофагоскопии выявляют опухоль или язву. Для подтверждения диагноза применяют цитологическое исследо- вание отпечатков с поверхности опухоли и биопсию. 4. Для определения отдаленных метастазов производят рентгеноскопию легких, УЗИ печени, забрюшинных лимфати- ческих узлов, органов малого таза (возможен метастаз в дугласовом пространстве). 5. Для морфологического подтверждения метастатического характера поражения надключичного лимфатического узла производится его пункция. 4. Лечебная программа: В данном случае, учитывая распространенность заболевания, радикальное лечение не показано. Учитывая дисфагию III степени, надлежит произвести гастростомию с целью кормления больного. 5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму. Задача №62 К фельдшеру ФАП обратилась женщина 50 лет, которая при самообследовании обнаружила в правой молочной железе опу- холевый узел. При осмотре молочные железы внешне не изменены. При пальпации в правой молочной железе определяется четкое опухо- левидное округлое образование диаметром 3 см, неподвижное относительно ткани молочной железы. Сосок не изменен, 44 выделений из него нет, кожные симптомы над опухолевым узлом не определяются. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения. 3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа. 4. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре. 5. Подготовьте к работе стол анестезистки. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз. Рак правой молочной железы T 2 N 0 Mх Диагноз поставлен на основании осмотра больной: опухолевый узел диаметром 3 см соответствует распространенности Т2, отсутствие пальпируемых периферических лимфатических узлов соответствует градации N 0 , Мх- отдаленные метастазы, о существовании которых возможно судить после обследования больной в онкодиспансере. 2. Дополнительными диагностическими приемами во время первичного осмотра являются: 1. Пальпация левой молочной железы, 2. Перкуссия легких, которая позволит выявить специфический плеврит. 3. Пальпация органов брюшной полости -метастазы в печень и яичники (если последние больших размеров), специфи- ческий асцит. 3. Больной выписывается направление в поликлинику онкодиспансера, куда она направляется самостоятельно. 4. Диагностическая и лечебная программа Диагностическая программа в поликлинике онкодиспансера: 1. Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови. 2. Пальпация молочных желез. 3. Пальпация периферических лимфатических узлов: шейных. надключичных, подмышечных, паховых. 4. Маммография обеих молочных желез. Дальнейшие методы обследования производят с целью определения отдаленных метастазов. 5. Рентгенография легких позволит выявить метастазы в легких, лимфатические узлы средостения, специфический плеврит. 6. Скенирование скелета производится с целью визуализации метастатических очагов в костях, при наличии которых в них происходит избыточное накопление радиофармпрепарата. 7. УЗИ печени, забрюшинных лимфатических узлов, яичников с целью выявления метастатических очагов в этих орга- нах. 8. Бимануальное генекологическое исследование надлежит производить для выявления возможных метастазов в яични- ках или дугласовом пространстве. Лечебная программа: Допустим, что отдаленные метастазы не обнаружены, тогда стадия заболевания IIа T2 N 0 M 0. Пункционная биопсия по правилам соблюдения абластики производится в день операции в хирургическом отделении онкодиспансера. После морфологического подтверждения диагноза больной производится операция Холстеда справа, которая является достаточной при данной распространенности. И если менопауза у больной менее 10 лет, то в послеоперационный период показано применение в течение 2х лет та- моксифена. 5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму. |