хирургия. Клинические задачи для государственной (итоговой) аттестации по специальности 060101 Лечебное дело
 Скачать 0.85 Mb.
|
|
Задача №54 В ФАП обратился больной с жалобами на общую слабость, недомогание, головную боль, повышение температуры до 37,5, затруднения при жевании и судорожные подергивания жевательных, мимических мышц лица, а также мышц вокруг раны стопы, полученной около недели назад при строительных работах. Сразу после травмы рана была обработана меди- цинской сестрой, перевязана, и строитель продолжал работу по сей день. При осмотре на тыле стопы имеется рвано-ушибленная рана 1х2см с неровными краями и участками некроза на дне и стенках. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Опишите, как может в дальнейшем развиться клиническая картина. 3. Расскажите, какие тактические ошибки были допущены медицинской сестрой здравпункта, какова верная тактика по ока- занию неотложной помощи раненым. 4. Расскажите о специфической и неспецифической профилактике данного заболевания, о лечебной программе в стационаре. 5. Осуществите туалет раны на муляже, наложите повязку на стопу. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз: Столбняк. Ставится на основании следующих данных: а) инфекция проникла через рану, полученную при строительных работах (столбнячная палочка находится чаще всего в пыли и земле); б) инкубационный период, т.е с момента получения раны до появления клинических признаков столбняка, продолжался около одной недели (обычно от двух суток до трех недель); в) характерны ранние клинические признаки: судорожные сокращения жевательных и мимических мышц, мышц вокруг раны, повышение температуры, недомогание, общая слабость; г) механизм возникновения ушибленной раны приводит к нарушению кровообращения в окружающих тканях и крово- излияниям в них, что благоприятно для развития анаэробной инфекции. 2. Возможная клиническая картина. В дальнейшем наблюдается светобоязнь, выраженная головная боль, потоотделение, температура может повышаться до 40-410, тахикардия 100-120 ударов в минуту и более. Судорожный синдром прогрессирует: развивается тризм – напряжение и тонические судороги жевательных мышц, что препятствует открыванию рта, судороги мимических мышц лица – сардони- ческая улыбка. Присоединяются судороги мышц туловища и конечностей (опистотонус). Приступы судорог следуют один за другим, сопровождаются сильными болями. Незначительные звуковые, световые механические раздражения приводят к новому приступу судорог. Сознание полностью сохранено. Больные испытывают мучительный страх перед каждым новым судорожным приступом. Судороги могут приводить к разрывам мышц, переломам костей. Судороги мышц гортани создают угрозу удушья, судороги диафрагмы – угрозу остановки дыхания. Во время общих судорог может наступить смерть в результате асфиксии, вызванной сильным сокращением межребер- ных мышц, гортани и диафрагмы. 3. Ошибочная и верная тактика оказания неотложной помощи 38 Медицинская сестра после проведения туалета раны и осуществления иммобилизации была обязана срочно обеспечить транспортировку пострадавшего в травмпункт для осуществления специфической активно-пассивной и неспецифической профилактики столбняка. В направлении приводятся сведения о последней прививке против столбняка. 4. Профилактика и лечение столбняка. Профилактика столбняка должна быть комбинированной: Неспецифическая профилактика – это осуществление тщательного туалета раны и ранней полноценной первичной хириргической обработки, направленных на удаление из раны микробов и питательной среды для их обитания. Специфическая активно-пассивная профилактика. Пассивная иммунизация заключается во введении противостолбнячной сыворотки (ПСС), содержащей готовые антите- ла к столбнячной палочке, в дозе 3000 МЕ. Сыворотка вводится по Безредке во избежание тяжелых аллергических реакций. Первая проба внутрикожная – вводят 0,1 мл сыворотки, разведенной 1:100 во внутреннюю поверхность предплечья, на- блюдают за реакцией 20 минут. Проба считается отрицательной, если диаметр папулы не более 0,9 см, краснота вокруг ограничена. Проба считается положительной, если папула и покраснение достигают 1 см и более. Вторая проба подкожная – вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки. Результат оценивается по состоянию больного. При отсутствии реакции через 30-60 минут вводят всю дозу сыворотки. Активная иммунизация заключается в применении столбнячного анатоксина (АС). АС вводится подкожно 1,0, через три недели – 1,5, еще через три недели – 1,5. Ранее иммунизированным лицам, имеющим документальное подтверждение, вводят 0,5 АС. Детям и подросткам, получившим полный курс прививок, иммунизация не проводится. Лечение столбняка должно быть комплексным и решать основные задачи: 1. Уменьшение поступления и нейтрализация вновь поступающего из раны в организм столбнячного токсина (тетанос- пазмин, действуя на нервную систему, обуславливает судорожный синдром, тетаногемолизин разрушает эритроци- ты). Первую задачу решают ревизией и лечением ран и внутримышечным или внутривенным введением больших доз ПСС и противостолбнячного -глобулина. 2. Уменьшение и полное прекращение судорог. Для решения второй задачи применяют наркотики (диазепам, тиопентал – натрия, гексенал), нейроплегические средства (аминазин), сульфат магния, миорелаксанты (диплацин, тубокура- рин) с переводом на ИВЛ. 3. Улучшение общего состояния, сердечной деятельности (кордиамин, коргликон), облегчение легочной вентиляции (ингаляция кислорода, цититон, в тяжелых случаях ИВЛ). 4. Профилактика и борьба с вторичными осложнениями (пневмония, сепсис). Для решения этой задачи применяют полусин- тетические пеницилины, аминогликозиды, проводят туалет бронхиального дерева. Больных госпитализируют в отделение реанимации или интенсивной терапии, в изолированную затемненную палату, со звукоизоляцией. Организуется индивидуальный сестринский пост. Кормление осуществляется через зонд или из поильника с резиновым наконечником. Внутривенная инфузионная тера- пия проводится в объеме 3-4 л в сутки, для компенсации больших потерь жидкости При спазме уретры мочу выпускают катетером под анестезией. При задержке стула применяют клизмы. Гигиенические мероприятия проводятся очень осторожно, так как любое неосторожное движение может спровоциро- вать очередной мучительный приступ судорог. 5. Практические манипуляции выполняется согласно общепринятому алгоритму. Задача №55 Фельдшера ФАП вызвали на дом к женщине, 35 лет, работающей на животноводческой ферме и живущей в деревуш- ке,отдаленной на 5 км от ФАП. Жалобы: на высокую температуру, доходящую до 40 0 , резкий озноб, сердцебиение, слабость. Со слов мужа, состояние заторможенности в течение дня сменялось возбуждением и беспокойством. Кроме того, он обратил внимание на отек левой стопы, который постепенно увеличивался и перешел на голень. Женщина страдала варикозным расширением вен, нижних конечностей и несколько раз перенесла тромбофлебит с выраженным отеком голени и высокой температурой тела, в течение четырех дней она самостоятельно лечилась, принимая таблетки аспирина, бисептола, и накладывала мазевые компрессы на голень, но с каждым днем состояние ее ухудшалось. Также удалось выяснить, что около недели назад, убирая навоз на фер- ме, она через обувь вилами проколола левую стопу. Используя бытовую аптечку, сама перевязала рану на тыле стопы и на- ложила лейкопластырную повязку. Объективно: состояние тяжелое, больная заторможена, апатична, постоянно облизывает губы, просит пить. Кожные покровы бледные, влажные, язык сухой, обложен серым налетом. Температура тела 38,6 0 , пульс частый, слабый 138 ударов в минуту, АД 95/70 мм.рт.ст. При аскультации: в легких жестковатое дыхание, единичные влажные хрипы, тоны сердца глухие. Пальпация живота безболезненна. При осмотре конечности и раны на стопе установлено: отек конечности до верхней трети голени, бледность кожи с сине-багровыми пятнами на тыле стопы и нижней трети голени. Края раны серой окраски со скудным отделяемым и при надавливании на края раны из глубины выделяются пузырьки газа и ощущается крепитация. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Составьте и обоснуйте алгоритм неотложной помощи. 3. Продемонстрируйте технику наложения возвращающейся повязки на культю нижней конечности. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз: газовая гангрена левой нижней конечности. Заключение основано на данных анамнеза (колотая инфицированная рана стопы, полученная на ферме около недели назад и ограничение самопомощью), характерных жалобах (жажда, озноб, сухость во рту, слабость и др.), а также на выяв- 39 ленных при осмотре конечности достоверных симптомах, наиболее важными их которых – сине-багровые пятна, выделение пузырьков газа из раны, крепитация под кожей при пальпации. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: а) наложить на рану повязку с антисептическим раствором (0,1% раствором перманганата калия); б) ввести раствор анальгина 50% 2 мл и димедрола 1% 2 мл внутримышечно; в) ввести сердечно-сосудистые препараты и дыхательные аналептики (раствор кофеина-бензоата, эфедрина, сульфа- камфокаина или их аналогов); г) осуществить транспортную иммобилизацию конечности и придать ей возвышенное положение; д) обеспечить экстренную госпитализацию в ЦРБ в положении лежа на носилках и в сопровождении фельдшера, кото- рый по пути в ЦРБ обязан наблюдать за больной и проводить симптоматическую терапию. 3. Манипуляция выполняется по алгоритму. НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ Задача №56 На ФАП обратилась больная 45 лет с жалобами на наличие язвы в нижней трети правой голени, боли в правой голени и стопе ломящего характера, возникающие к концу дня, отек стопы и голени, периодические судороги в нижних конечностях. При осмотре правой голени в н/3 над внутренней лодыжкой имеется язва диаметром 4 см с неровными краями, глуби- ной 0,5 см, дно и стенки покрыты некротическим налетом, отделяемое умеренное гнойное, зловонное. Отмечается расшире- ние большой подкожной вены: на бедре- в виде мягкого шнура, а в н/3 бедра и по всей голени- варикозное изменение. При пальпации вены и еѐ узлов болезненности и уплотнений не обнаружено. Пульсация артерий определяется хорошо. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения. 3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа. 4. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре. 5. Продемонстрируйте наложение эластичного бинта на нижнюю конечность на фантоме. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз. Хроническая венозная недостаточность. Варикозное расширение вен правой нижней конечности. Трофическая язва правой голени. Диагноз поставлен на основании жалоб больной на наличие язвы, болей в правой голени и стопе, отека стопы и голени, а также на основании осмотра, при котором выявлено наличие язвы, варикозно расширенных вен голени и бедра. Заболева- ние артерий исключается, так как пульс на артериях хорошо определяется. 2. Дополнительные методы обследования Дополнительные методы обследования в условиях ФАП данной больной проводиться не будут, т.к. не показаны. 3. Алгоритм оказания неотложной помощи 1. осмотр больной; 2. перевязка раны по правилам лечения гнойных ран в фазе гидратации: обработка краев раны раствором антисептика; промывание раны р-ром 3% перекиси водорода, который обладает и дезодорирующим действием; наложение на рану стерильной повязки с 10% раствором хлорида натрия; 3. наложение эластичного бинта на конечность; 4. направление в хирургическое отделение ЦРБ с необходимыми сопроводительными документами. Больную инструктируют о правилах наложения эластичного бинта: бинт эластичный накладывается утром, не вставая с постели, начиная с кончиков пальцев до паховой складки так, чтобы каждый последующий тур бинта на 1/3 прикрывал тур предыдущий. 4. Диагностическая и лечебная программа Диагностическая программа: 1.Состояние венозных клапанов определяется при помощи пробы Троянова- Тренделенбурга: больного укладывают го- ризонтально и приподнимают больную ногу вверх. Легким поглаживанием освобождают вену от наполняющей еѐ крови. Затем прижимают вену вверху у места впадения еѐ в бедренную вену. Не отпуская руки, просят больного встать на ноги. Венозная сеть не заполнена. Если теперь быстро отнять руку, то можно видеть, как кровь устремля- ется сверху вниз и заполняет вену. Это означает, что симптом Тренделенбурга положительный. Он указывает на на- личие обратного тока крови сверху вниз. 2. Для определения проходимости глубоких вен (при их непроходимости операция по удалению поверхностных вен не производится, т.к. в послеоперационный период в этом случае развивается лимфостаз) проводится проба Дельбе- Пертеса: на конечность с наполненными венами накладывают эластичный бинт и просят больного маршировать в течение 10 минут. Если глубокие вены проходимы, то кровь по коммуникантным венам оттекает в глубокие, поверх- ностные вены спадаются (это положительный симптом). При непроходимости глубоких вен поверхностные остаются напряженными, это оценивается как отрицательная проба Дельбе- Пертеса. 3. Для выявления несостоятельности коммуникантных вен проводят пробу Шейниса: больному в горизонтальном по- ложении накладывают 3 жгута (не артериальных, а сдавливающих только поверхностные вены). Первый- на верх- нюю треть бедра, второй- над коленным суставом, третий- ниже коленного сустава. Затем больной встает. Если вены между жгутами заполняются кровью, то это свидетельствует о несостоятельности коммуникантных вен. 4.Флебография (венография) производится с целью получения представления о состоянии всей венозной сети нижней конечности. В последнее время предпочтительным считается метод внутрикостной флебографии. 5. Необходимо провести у женщин гинекологическое и ректальное обследование, у мужчин ректальное обследование с целью выявления опухолей органов малого таза, которые могут быть причиной варикозного расширения вен. С этой же целью производят УЗИ органов малого таза(особенностью подготовки к этому методу исследования является ус- ловие наполненного мочевого пузыря). 40 6. Среди других дополнительных методов исследования имеют значения измерение венозного давления (флеботоно- метрия), кожная термометрия, капилляроскопия, лимфография, рео-и плетизмография. Лечебная программа. В данном случае, учитывая выраженность варикозного расширения вен и наличие язвы, консервативная терапия не по- казана. Если проведенные диагностические мероприятия свидетельствуют о проходимости глубоких вен, то больной показана операция по удалению большой подкожной вены нижней конечности. До операции следует добиться максимального очищения язвы от некротических тканей и уменьшить отделяемое из ра- ны, т.е. ― из стадии гидратации процесс перевести в стадию дегидратации‖. Это достигается ежедневными перевязками или с помощью наложения ― сапожка‖ из пасты Унна или гипса. Накладывается гипсовый сапожок, захватывающий стопу, голеностопный сустав и две трети голени. Конечность оста- ется в гипсе 2 недели. После снятия гипса язва или совсем эпителизируется, или очищается и уменьшается в размерах. Этот метод основан на действии бактериофагов, которые развиваются под глухой гипсовой повязкой. Кроме того, гипсовая по- вязка создает покой ране. Также в предоперационный период проводят новокаиновые паранефральные блокады по А.В. Вишневскому с целью воздействия на симпатическую нервную систему. Хирургическая операция заключается в перевязке и удалении подкожных вен и перевязке коммуникантных вен голени над- или подфасциально в сочетании с иссечением язвы и замещением образовавшегося дефекта кожи свободными кожны- ми аутотрансплантатами. Операция производится под общим обезболиванием: например в/в наркоз (ГОМК, сомбревин, ка- липсол) с элементами нейролептанальгезии (таламонал). В последнее время широко применяется перидуральная или спиномозговая анестезия. Ведение послеоперационного периода имеет ряд особенностей. 1. Больной находится в постели первый день после операции с приподнятой ногой- нога на шине Беллера. 2. На следующей день больному разрешаются движения в голеностопном и коленном суставах (это предупреждает возможность тромбообразования). 3. С 3-4 дня больному разрешается ходить. 4. На 8 день снимают швы и больной покидает клинику. В послеоперационный период рекомендуется в течение 3 месяцев ношение эластичного бинта, избегать сидения с опущенными ногами, лучше или лежать, или ходить. 5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму. Задача №57 На ФАП обратилась женщина, страдающая много лет варикозным расширением вен в области обеих голеней. Дня 2 тому назад почувствовала необычные болевые ощущения в верхней /3 передне-внутренней поверхности левой голени по ходу варикозно расширенной вены, усиливающиеся при физической нагрузке. Женщина работает ткачихой — все время на ногах. Общее состояние удовлетворительное, температура 37,2. На передней поверхности левой голени по ходу большой подкожной вены видна припухлость, кожа над которой гиперемирована, размер участка воспаления 3х8 см, здесь же паль- пируется плотный болезненный инфильтрат. Отечность голени незначительная. Больная недели две тому назад переболела ангиной. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2.Расскажите о моментах, способствующих развитию данного заболевания. 3. Расскажите о возможном жизнеопасном осложнении при данном заболевании. 4. Составьте лечебную программу в случае амбулаторного лечения и лечения в стационаре. 5. Продемонстрируйте технику наложения на голень повязки спиральной с перегибами с помощью марлевого бинта. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз. Острый тромбофлебит большой подкожной вены левой голени. Основанием для такого диагноза является наличие в области подкожной вены болезненного воспалительного инфильт- рата с гиперемией кожи над ним. Варикозное расширение вен, работа, связанная с постоянным пребывание на ногах без зна- чительных перемещений, недавно перенесенная тяжелая ангина – моменты благоприятствующие развитию острого тром- бофлебита. С данной формой тромбофлебита больная может лечиться амбулаторно и в стационаре. 2. Факторы, способствующие развитию тромбофлебита Важную роль в развитии тромбофлебита играют: инфекция, травматические повреждения, замедление кровотока, уве- личение коагуляционного потенциала крови. Чаще тромбофлебит развивается на фоне варикозного расширения вен. Воспалительный процесс тканей, соседствую- щих с веной, может перейти на еѐ стенку и тоже привести к развитию тромбофлебита. 3. Осложнения тромбофлебита Опасным осложнением поверхностного тромбофлебита в области большой подкожной вены голени является восходя- щий тромбофлебит большой подкожной вены из-за угрозы проникновения флотирующей части тромба в глубокую вену бедра, наружную подвздошную вену, что может привести к тромбоэмболии легочной артерии. 4. Лечебная программа Покой, возвышенное положение конечности, мазевые повязки (мазь Вишневского, гепариновая мазь, гепароид). Ис- ключить втирание. В амбулаторных условиях рекомендуются антикоагулянты типа аспирина, т.к. постоянный контроль протромбина за- труднен. В условиях хирургического отделения можно сочетать фибринолические препараты типа стрептокиназы, трипсина, хи- мотрипсина и активные антикоагулянты, т.к. возможен постоянный контроль свертывающей системы крови. Фибринолити- ческие препараты растворяют тромбы, антикоагулянты предотвращают их образование. 41 Для улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции рекомендуется назначать такие препараты как трен- тал, троксевазин, венорутон, индометацин. С целью десенсибилизации применяют димедрол, супрастин. Хороший противо- воспалительный эффект дают реопирин, бутадион. Когда воспаление стихнет, рекомендуется физиотерапевтическое личе- ние 5. Практические манипуляции выполняются согласно алгоритму. |