хирургия. Клинические задачи для государственной (итоговой) аттестации по специальности 060101 Лечебное дело
 Скачать 0.85 Mb.
|
|
Задача №63 Фельдшер скорой помощи осматривает женщину 65 лет (менопауза 15 лет) с жалобами на зловонную опухоль левой молочной железы. Болеет 10 лет с появления опухолевого узла в толще молочной железы, к врачу не обращалась, надеясь на самоизлечение. Два года назад опухоль изъязвилась, появилось гноетечение, целый день больная занята перевязками. При осмотре левая молочная железа увеличена в объеме, занята зловонной распадающейся опухолью диаметром 12 см, соска нет, обильное гноетечение. В левой подмышечной области пальпируется 2 подвижных неспаянных лимфатических плотных узла, безболезненных, кожа под ними не изменена. В правой подмышечной области определяется плотный безболезненный подвижный лимфатический узел. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения. 3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа. 4. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре. 5. Составьте набор инструментов для взятия мазка – отпечатка из опухоли. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз: Рак левой молочной железы IV стадии T 4 N 2 M 1 , метастаз в лимфатические узлы правой подмышечной области. Диагноз поставлен на основании осмотра. T 4 — распадающаяся опухоль, N 2 - пальпируемые 2 лимфатических узла в левой подмышечной области, M 1 - пальпируемый плотный лимфатический узел в правой подмышечный области. 2. Дополнительные объективные методы исследования. Дополнительными диагностическими приемами во время первичного осмотра на дому должны быть пальпация правой молочной железы, периферических лимфатических узлов; перкуссия легких позволит выявить специфический плеврит, а пальпация органов брюшной полости- метастазы в печень, метастазы в яичники (если они больших размеров), специфиче- ский асцит. 3. Больной выписывается направление в поликлинику онкологического диспансера, куда она следует самостоятельно. 45 4. Диагностическая и лечебная программа Диагностическая программа в поликлинике онкологического диспансера: 1. Осмотр и пальпация молочных желез. 2. Пальпация периферических лимфатических узлов всех групп: шейных, надключичных, подмышечных, паховых. Дальнейшие методы обследования определяют наличие или отсутствие отдаленных метастазов. 3. Рентгенография легких позволит выявить метастазы в легких, лимфатические узлы средостения, специфический плеврит. 4. Сканирование скелета производится с целью визуализации метастатических очагов в костях. Наблюдается избыточ- ное накопление радиофармпрепарата в местах метастатических очагов. 5. Маммография левой молочной железы из-за очевидности диагноза не проводится, а маммография правой молочной железы необходима и показана для выявления непальпируемых опухолей молочных желез. 6. УЗИ печени, забрюшиных лимфатических узлов, яичников с целью выявления метастатических очагов в этих орга- нах. 7. Бимануальное гинекологическое исследование для выявления возможных метастазов в яичниках или дугласовом пространстве. 8. Морфологическая диагностика будет заключаться в пункционной биопсии контрлатеральных подмышечных лимфа- тических узлов и в получении мазка- отпечатка из распадающейся опухоли молочной железы. Стекла препаратов изучаются врачом- цитологом под микроскопом. Лечебная программа: Стадия заболевания у больной IV. Прогноз плохой, тем не менее больная подлежит паллиативной операции- ампутации молочной железы, так как наличие зловонной язвы делает невозможной жизнь больной в обществе. В большинстве подоб- ных случаев послеоперационная рана заживает первичным натяжением. Одновременно назначаются эстрогены (синэстрол, диэтильстильбэстрол- ежедневеая доза 50-100 мг) в сочетании с кортикостероидами (адекватная доза преднизолона 10 мг в сутки). Препараты должны приниматься больной систематически до конца жизни. 5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму. Задача №64 Фельдшер осматривает женщину 40 лет, некормящую и небеременную, которая работает в овощном совхозе тепличницей, жалуется на слабость, озноб, головную боль, снижение аппетита, повышение температуры до 39 0 С, боли и изменения в пра- вой молочной железе. При осмотре правая молочная железа увеличена, напряжена, плотна, ограниченно подвижна. Выра- жена гиперемия и гипертермия кожи. В глубине железистой ткани прощупываются диффузные уплотнения. Справа в под- мышечной области пальпируются три плотных подвижных лимфатических узла, не спаянных с кожей и между собой, диа- метром 2см. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения. 3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа. 4. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре. 5. Продемонстрируйте технику пальпации периферических лимфатических узлов (на статисте). Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз. Инфильтративно-отечная форма рака правой молочной железы? Острый мастит справа вне лактации в ста- дии инфильтрации? Неопределенность диагноза связана с абсолютно похожими клиническими симптомами инфильтративно-отечной фор- мы рака и мастита вне лактации: это повышение температуры, озноб, боли, гиперемия и гипертермия кожи молочной желе- зы, болезненность молочной железы при пальпации. За мастит может свидетельствовать характер работы больной, она теп- личница, и в процессе труда возможно перегревание, сменяющееся охлаждением, что может спровоцировать острый мастит, который у некормящей женщины обычно возникает при проникновении инфекции лимфогенно или гематогенно. Тем не менее, исключить инфильтративно-отечную форму рака на этапе первичного осмотра нельзя, поэтому больная должна быть осмотрена онкологом. 2. Дополнительные объективные методы исследования Дополнительными диагностическими приемами во время первичного осмотра должны быть: а) пальпация левой молочной железы, б) пальпация периферических лимфатических узлов, в) перкуссия легких позволит выявить специфический плеврит, г) пальпация органов брюшной полости выявляет метастазы в печень или в яичники (если последние больших разме- ров), специфический асцит. 3. Санитарным транспортом больная доставляется в поликлиническое отделение онкологического диспансера. 4. Диагностическая и лечебная программа Диагностическая программа в поликлинике: 1. Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови. 2. Осмотр и пальпация молочных желез. 3. Пальпация периферических лимфатических узлов всех групп: шейных, надключичных, подмышечных, паховых. 4. Рентгенография легких позволит выявить метастазы в легких, лимфатические узлы средостения, специфический плеврит. 5. Скенирование скелета производится с целью визуализации метастатических очагов в костях. Наблюдается избыточ- ное накопление радиофармпрепарата в местах метастазов. 6. Маммографическое исследование обеих молочных желез. 7. УЗИ печени, забрюшинных лимфатических узлов, яичников необходимо для выявления возможных метастазов в этих органах. 46 8. Бимануальное гинекологическое исследование следует произвести для определения метастазов в дугласово про- странство, яичники. 9. Морфологическая диагностика заключается в пункционной биопсии молочной железы и подмышечных лимфатиче- ских узлов с осмотром стекол- препаратов под микроскопом врачом цитологом. Лечебная программа: а) в случае обнаружения в стеклах препаратов раковых клеток, окончательный диагноз: инфильтративно -отечная форма рака правой молочной железы: 1. Данная форма рака – заболевание терапевтическое, хирургическое вмешательство, направленное на удаление пер- вичного очага, не производят. 2. Двусторонняя овариоэктомия производится в качестве меры удаления основного источника эстрогенов. 3. Облучение первичной опухоли и зон регионарного метастазирования. 4. Химиогормональное лечение. Прогноз неблагоприятный. б) в случае отсутствия раковых клеток в пунктатах из молочной железы и лимфатических узлов, диагноз определяется как острый мастит вне лактации: 1. Мазевой компресс на правую молочную железу и подмышечную область. 2. Фиксирующая и приподнимающая повязка на правую молочную железу. 3. Антибиотики (цефалоспоринового ряда, аминогликозиды) сульфаниламиды- бутадион 0,015г х 3 раза в день внутрь. 4. Анальгетики (анальгин), десенсибилизирующие препараты (супрастин, димедрол). 5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму. Задача №65 К фельдшеру здравпункта химического завода обратился больной мужчина 47 лет, работающий длительное время на производстве углеводородного сырья. Из анамнеза выяснилось, что в течение 1,5-2 месяцев отмечает учащенные позывы и резь в конце мочеиспускания. В терминальной порции мочи заметил свежие капли крови, что и явилось причиной обраще- ния за помощью. Отмечает снижение аппетита и некоторое похудание за последние 2-3 месяца. Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела 37,0 0 . Пульс 78 уд./мин. АД 110/65 мм.рт.ст. Кожные покровы бледноваты. Из имеющегося на руках общего анализа крови видно наличие снижения гемоглобина- 110 г/л, СОЭ — 18 мм/г, лейкоцитоз 7,2x10 9 . В общем анализе мочи: реакция щелочная, белок 0,066 промиля, лейкоциты 10-15 в п/з, эритроциты свежие 30-40 в п/з, фосфаты +++. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Расскажите о необходимых физикальных методах исследования и методике их проведения. 3. Составьте и обоснуйте алгоритм оказания доврачебной помощи больному. 4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре при данном заболевании. 5. Составьте набор инструментов для цистоскопии.. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз: опухоль мочевого пузыря (Cr)? Заключение основано на данных анамнеза (учащенные позывы и резь в конце мочеиспускания, терминальная гематурия, снижение аппетита и похудание). Кроме того, больной работает на производстве углеводородного сырья, являющегося кан- церогенным веществом. Данные объективного исследования (кожные покровы бледноваты, субфебрильная температура) и лабораторных исследова- ний (в общем анализе крови снижение гемоглобина до 110 г/л, ускоренная СОЭ до 18 мм/час; в общем анализе мочи нали- чие протеинурии 0,066 промиля, микрогематурии, щелочная реакция мочи и фосфатурии), также являются косвенным под- тверждением этого диагноза. 2. Необходимые физикальные методы исследования. Необходимо провести пальпацию живота для выявления болевого синдрома, что нередко наблюдается при присоединении сопутствующей инфекции мочевыводящих путей, а также перкуссию низа живота для выявления остаточной мочи, хотя для постановки диагноза опухоль мочевого пузыря результаты перкуссии и пальпации малоинформативны. Некоторую инфор- мацию может дать ректальное исследование предстательной железы, если опухоль прорастает из мочевого пузыря в железу, но это наблюдается на поздних стадиях заболевания. 3. Больного необходимо срочно направить на консультацию к врачу – урологу ЛПУ Медикаментозная терапия и наблюдение больного фельдшером абсолютно противопоказаны, и. 4. Диагностическая и лечебная программа. Для подтверждения диагноза врачем-урологом могут проводиться следующие исследования: а) УЗИ мочевыводящих органов, особое внимание обращают на состояние стенки мочевого пузыря, наличие в ее по- лости образований, подозрительных на опухоль; б) осадочная цистография; в) по строгим показаниям цистоскопия, что затруднено в связи с уменьшением емкости мочевого пузыря и ухудшением видимости; г) компьютерная томография тазовых органов; д) тазовая вазо- и лимфография. При подтверждении диагноза больному показано оперативное лечение, объем которого зависит от вида и стадии опу- холи (электрокоагуляция, резекция мочевого пузыря, цистэктомия и др.). 5. Набор составляется согласно алгоритму. СИНДРОМ ОСТРОГО ЖИВОТА Задача №66 Фельдшера пригласили в соседнюю квартиру к больной. Женщина жалуется на боли в правой подвздошной области, рвоты не было, но беспокоит чувство тошноты. Боли постоянного характера, иррадиации нет. Температура тела 37,5. Боль- 47 ной себя считает несколько часов. При осмотре: язык слегка обложен, суховат, живот в правой подвздошной области болез- ненный, брюшная стенка в этой области напряжена, положителен симптом Щеткина-Блюмберга. Положительны и симпто- мы Ситковского и Образцова. ЗАДАНИЯ . 1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Расскажите о дополнительных методах исследования, необходимых для подтверждения диагноза. 3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи. 4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в условиях стационара. 5.Продемонстрируйте на фантоме технику проведения туалета раны. Э ТАЛОН ОТВЕТА . 1. Диагноз: острый аппендицит. Такое предположение базируется на данных обследования живота — в правой подвздошной области определяется болез- ненность, напряжение мышц, раздражение брюшины, боль справа усиливается в положении на левом боку (симптом Сит- ковского), при пальпации правой подвздошной области боль усиливается, когда больная удерживает вытянутую правую ногу в приподнятом положении, то есть когда напряжена пояснично-подвздошная мышца и воспаленный отросток прижи- мается рукой к напряженной мышце (симптом Образцова). 2. Дополнительные методы исследования. В сомнительных случаях проверить наличие или отсутствие других симптомов — Воскресенского. Ровзинга, Бартомье- Михельсона, Раздольского. Симптом Воскресенского (симптом рубашки) – определяют наличие зоны болезненности при проведении рукой сверху вниз вдоль брюшной стенки справа через рубашку. Симптом Ровзинга – пережимают сигму и производят легкий толчок в направлении к селезеночному углу – усиливается боль справа.Симптом Бартомье – Михельсона при пальпации правой подвздошной области в положении больного на левом боку боль усиливается. Симптом Раздольского – болезненность при перкусии над очагом воспаления. 3. Алгоритм оказания неотложной помощи. 1. Вызвать машину скорой медицинской помощи. 2. Приложить холод к животу. Больная подлежит экстренной госпитализации в хирургическое отделение машиной скорой помощи, так как возможно грозное осложнение – перитонит. Обезболивающие вводить не следует, чтобы не затушевать клиническую картину. Местно можно приложить холод, что несколько задержит прогрессирование воспаления. Сердечные препараты вводятся по показаниям. 4. Диагностическая и лечебная программа. В клинике производят общий анализ крови и мочи. Больная должна быть осмотрена вагинально для исключения пато- логии женской половой сферы. Если есть сомнения в диагнозе, то следует провести дополнительные исследования, например, лапароскопию. которая позволяет осмотреть почти все органы брюшной полости, оценить состояние париетальной и висцеральной брюшины, вы- явить наличие или отсутствие экссудата. Лечение больной с острым аппендицитом только оперативное (исключение составляет случай с плотным аппендику- лярным инфильтратом, который стараются разрешить консервативно). Оперируют взрослых по поводу острого аппендицита чаще под местной анестезией. Подготовка к операции – вводят раствор промедола, бреют операционное поле, больная должна помочиться. Операция- аппендэктомия. В зависимости от наличия или отсутствия экссудата, его характера и количества, характера изменения брюшины решается вопрос о показани- ях к дренированию брюшной полости и виду дренирования. Медикаментозные назначения тоже зависят от характера воспа- лительного процесса и общего состояния больного (антибиотики, сердечные, инфузионная терапия и т.д.) В послеопераци- онном периоде важно проводить профилактику пареза кишечника, пневмонии, пролежней, тромбообразований. Если какое- то из осложнений развивается, следует своевременно начать лечение, чтобы предотвратить прогрессирование процесса. 5. Практическая манипуляция- выполняется согласно алгоритму. Задача №67 . Пожилая женщина, пенсионерка, живет одна. На ФАП она обратилась с жалобами на боли в правой подвздошной об- ласти, слабость, чувство жара. До ФАП дошла с трудом. Больна около недели. Сначала беспокоили боли в области желудка, но спустя несколько часов боли в желудке прошли, однако, стали беспокоить постоянные боли в животе справа, слегка под- ташнивало, но рвоты не было. Из-за болей была вынуждена лежать, думала все пройдет, но лучше не становилось. На живот прикладывала периодически грелку. Температура тела в момент обращения 37,6 0 . Общее состояние удовлетворительное. Живот не вздут, в акте дыхания несколько отстает правая половина. При пальпации отмечается наличие плотного болезнен- ного инфильтрата в правой подвздошной области, размер его приблизительно 15х10 см., образование неподвижное, отчет- ливого напряжения мышц нет. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Расскажите о дополнительных методах исследования, необходимых для подтверждения диагноза. 3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа. 4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре. 5. Составьте набор инструментов для лапароскопии. Э ТАЛОН ОТВЕТА . 1. Диагноз: аппендикулярный инфильтрат. Об аппендикулярном инфильтрате позволяет думать: во-первых, наличие плотного болезненного образования в правой подвздошной области; 48 во-вторых, характерный для острого аппендицита анамнез – боли вначале появились в эпигастрии, а затем пере- местились в правую подвздошную область (симптом Кохера) и то, что боли постоянного характера, без иррадиа- ции; в -третьих, сроки заболевания (больна неделю) и повышение температуры тела. 2. Дополнительные исследования Дополнительно можно произвести пальцевое исследование прямой кишки и вагинальное исследование. Аппендикулярный инфильтрат часто опускается в полость таза и пальпируется ректально. Вагинальное исследование проводится для исключения заинтересованности гениталий. 3. Алгоритм оказания неотложной помощи Оказание неотложной помощи заключается в срочной транспортировке машиной скорой медицинской помощи в поло- жении лежа. Можно на область воспаления приложить холод. Аппендикулярный инфильтрат – одно из осложнений острого аппендицита, которое связано в данном случае с поздним обращением и применением тепла, что абсолютно противопоказано, так как способствует прогрессированию воспаления. Экстренная госпитализация показана в связи с тем, что аппендикулярный инфильтрат имеет два варианта исхода – или при соответствующем режиме и лечении рассасывается, или абсцедирует. В последнем случае возможно грозное осложне- ние – перитонит, когда абсцесс вскрывается в брюшную полость (вскрытие абсцесса в просвет соседней кишки бывает чрез- вычайно редко, а наружу практически не наблюдается). Применение холода уменьшает болевые ощущения, приостанавливает развитие воспаления. Можно ввести антибиотик внутримышечно, то есть начать лечение на догоспитальном этапе. 4. Диагностическая и лечебная программа. В больнице делается общий анализ мочи и крови. Со стороны крови обычно отмечается лейкоцитоз и нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево; в отдельных случаях в моче наблюдаются белок, эритроциты, цилиндры (результат интоксикации). Лечение больного с аппендикулярным инфильтратом заключается в строгом постельном режиме, введении антибиоти- ков, проведении новокаиновой паранефральной блокады, щадящей жидкой диете. Местно применяется холод до нормализации температуры и стихания острых явлений. После стихания острого воспа- лительного процесса назначаются: – тепловые процедуры, УВЧ. Можно применять алоэ, лидазу. После рассасывания ин- фильтрата рекомендуется плановая операция по поводу хронического аппендицита через 2 – 3 месяца. В случае появления симптомов абсцедирования – высокой температуры, ознобов, симптомов раздражения брюшины, напряжения мышц брюшной стенки показана операция. 5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму. |