хирургия. Клинические задачи для государственной (итоговой) аттестации по специальности 060101 Лечебное дело
 Скачать 0.85 Mb.
|
|
Задача №77 Мужчина получил удар в средний отдел живота тупым предметом- во время работы за станком не смог удержать обра- батываемую деталь. Товарищи уложили пострадавшего на составленные один к другому стулья и тут же вызвали по селек- торной связи фельдшера. Мужчина жалуется на сильнейшие боли в животе, рвоты нет, но немного тошнит, слегка знобит. Больной бледен, дыхание учащено, пульс 96 ударов в 1 мин., ритмичный, наполнение снижено. АД 100/60 мм.рт.ст. Живот в акте дыхания не участвует, пальпацией определяется резкое напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации во всех отделах, симптом Щеткина-Блюмберга положителен. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Расскажите о дополнительных симптомах, необходимых для уточнения диагноза. 3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи. 4 Составьте диагностическую и лечебную программу в стационаре. 5. Продемонстрируйте технику наложения и снятия швов на фантоме. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз: Закрытая травма живота с повреждением полого органа, травматический шок I степени. Такое предположение позволяют сделать: анамнез – больной получил сильный удар в живот, жалобы на боли в животе и, конечно, результаты осмотра боль- ного, данные объективного исследования бледность кожных покровов, резкое напряжение мышц живота, болезненная пальпация и симптом раздражения брюшины (симптом Щеткина- Блюмберга) определяемый во всех отделах. Час- тота пульса и показатели артериального давления позволяют думать о шоке I степени. 2. Дополнительные симптомы, необходимые для уточнения диагноза Дополнительно для уточнения диагноза можно провести перкуссию живота. Прежде всего следует определить сохра- нена ли печеночная тупость. Если она отсутствует, то это говорит о повреждении полого органа, содержащего газ, напри- мер, кишечника (то- есть, в брюшную полость поступил газ). 3. Алгоритм оказания неотложной помощи: 1) введение сердечных препаратов; 2) холод на живот; 3) транспортировка в отделение неотложной хирургии в положении лежа машиной скорой помощи; 4) инфузионная терапия по пути следования в хирургическое отделение и аутоанальгезия (если это возможно). Больной в состоянии травматического шока. Поэтому показано введение сердечных гликозидов. Приложенный к живо- ту холод уменьшит боли и кровотечение (спазм сосудов), если таковое имеет место. Больного нельзя лишний раз перекладывать, так как эти перемещения утяжеляют его состояние (усилятся боли, увели- чится кровотечение). Очень хорошо в момент транспортировки применить аутоанальгезию, например, закисью азота в ком- бинации с кислородом и одновременно осуществить внутривенное введение кровезаменителей (не форсируя) -это борьба с шоком и профилактика его углубления. Наркотические средства применять нельзя, чтобы не завуалировать клиническую картину. 4. Диагностическая и лечебная программа. В стационаре в неясных случаях делают обзорную Rо- скопию или Rо-графию живота для обнаружения свободного га- за (―серпа‖ под диафрагмой справа), лапароцентез с использованием шарящего катетера и, если необходимо, прибегают к лапароскопии. Если же сомнений в диагнозе нет, дополнительных исследований аппаратно- интрументальных не делают. Зондирование желудка следует сделать – это и диагностика (например, обнаружена кровь) и подготовка к наркозу. Больной должен помочиться, если не сможет, то следует провести катетеризацию (тоже диагностика патологии) и, наконец, следует посмотреть больного ректально. Больных с повреждением органов живота оперируют экстренно. Премедикация: введение наркотического средства и атропина в обязательном порядке; сердечные средства вводятся по показаниям. В/венно начинают введение жидкости или до поступления в операционную или уже в операционной. Операция под итубационным наркозом. Во время операции осуществляют введение крови или кровезаменителей (что считают наиболее целесообразным в данной ситуации.). В послеоперационном периоде проводится профилактика пареза кишечника пневмоний, пролежней, нарушений со сто- роны сердца и других органов. Пути введения антибиотиков разные. Проводится коррекция обменных процессов. Наблюдение за состоянием раны. Гемосорбция, плазмоферез и другие виды детоксикации по показаниям. В тяжелых случаях проводят перитонеальный диализ. 5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму. 57 Задача №78 . Фельдшер заводского медпункта осматривает рабочего, который попал в зону действия робототехнических устройств с пространственно движущимися выносными элементами и получил ранение живота. Состояние больного тяжелое. Кожный покров бледный. АД 80и50 мм.рт.ст, пульс 120 ударов в минуту, слабого напол- нения. На передней брюшной стенке в левой подвздошно-паховой области имеется рана длиной 8 см, из которой выступает петля тонкой кишки, струйкой между ней и брюшной стенкой поступает кровь. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа. 3. Составьте набор инструментов для катетеризации подключичной вены. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз: Проникающее ранение брюшной полости. Эвентерация тонкой кишки в рану передней брюшной стенки. На- ружное кровотечение из брюшной полости. Травматический шок II степени. Диагноз поставлен на основании осмотра больного, при котором выявлена рана передней брюшной стенки с выпавшей из неѐ петлей тонкой кишки. О кровотечении свидетельствуют струйка крови, поступающая из брюшной полости, а также признаки острой анемии: бледность кожи и видимых слизистых,АД 80и 50 мм.рт.ст., пульс 120 ударов в 1 минуту, слабого наполнения. Дальнейшее дообследование, учитывая тяжесть состояния, не показано, так как, во-первых, экстренность ситуации оп- ределяется кровотечением (значение АД и пульса соответствует потери ОЦК в 30%), во- вторых, открытые повреждения брюшной полости протекают остро, с быстро прогрессирующим течением воспаления брюшины, эти обстоятельства дикту- ют неотложность эвакуации больного в хирургическое отделение после оказания экстренной медицинской помощи. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: 1. Катетеризация периферической вены катетером достаточного диаметра для струйного введения растворов. 2. Переливание препаратов гемодинамического действия (полиглюкин, реополиглюкин), регуляторов водно– электролитного баланса (дисоль, трисоль), глюкозы. 3. Перевязка. Правилом при эвентерации кишки в рану является запрещение вправления кишки в брюшную полость, кроме того, во время транспортировки, кашле, перекладывании возможно выхождение внутренних органов в рану с их ущемлением и некрозом, поэтому необходимо тугое бинтование, которое само по себе может вызвать сдавление выпавшей кишки и еѐ некроз. Исходя из этого, особенностью перевязки является создание вокруг кишки валика из перевязочного материала. Перевязка: кожу живота вокруг раны необходимо обработавать антисептическим раствором, выпавшую петлю киш- ки бережно обертывают стерильной салфеткой, обильно смоченной теплым физиологическим раствором натрия хлорида, вокруг кишки помещают валик, накладывают асептическую повязку, производят тугое бинтование широ- ким бинтом. 4. Немедленная транспортировка в хирургическое отделение в положении лежа, инфузионную терапию необходимо продолжить в карете скорой помощи. Машина должна двигаться с включенными звуковым и световым сигналами. 5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму. Задача №79 Фельдшер скорой помощи осматривает мужчину 60 лет с жалобами на схваткообразные боли в животе, неоднократную рвоту кишечным содержимым через каждые пятнадцать минут (рвота сопровождается икотой и мучительной отрыжкой), неотхождение стула и газов. Заболел три часа назад. При обследовании: пульс 60 ударов в 1 минуту, АД 100и70 мм.рт.ст. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот вздут неравномерно, увеличена больше левая половина, на глаз видна перистальтика кишечника. При пальпации живота определяется разлитая болезненность. Из анамнеза выяснено, что в течение последних двух лет больного беспокоили запоры, тенезмы, кал имел лентовидную форму, в кале обнаруживалась периодически алая кровь. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения. 3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа. 4. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре. 5. Составьте набор инструментов для интубации трахеи. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз: Острая кишечная непроходимость. Рак прямой кишки? Диагноз поставлен на основании классических симптомов заболевания: схваткообразные боли в брюшной полости, рвота, икота, неотхождение газов и стула. За рак прямой кишки свидетельствуют следующие анамнестические данные: за- поры в течение двух лет, лентовидный кал, алая кровь в кале. 2. Дополнительные объективные методы исследования Из методов дообследования показана аускультация органов брюшной полости, при которой в ранние сроки выявляется усиленная перистальтика, урчание, шум падающей капли. В поздних стадиях заболевания перистальтика прекращается, симптом называется ― гробовое молчание‖. При сотрясении передней брюшной стенки (симптом должен выявляеться осторожно, возможен разрыв кишки) слышен ― шум плеска‖. При перкуссии передней брюшной стенки- тимпанит с металлическим оттенком. Симптом Валя – это видимая на глаз перистальтика. 3. Алгоритм оказания неотложной помощи а) введение назогастрального зонда; б) холод на живот; 58 в) транспортировка в отделение неотложной хирургии. 4. Диагностическая и лечебная программа. Диагностическая программа в стационаре. 1. Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови. 2. Пальпация и перкуссия органов брюшной полости, выявление ранее перечисленных симптомов. 3. Пальцевое ректальное исследование, позволяющее выявить тонус сфинктера прямой кишки, который бывает пони- жен при ОКН-симптом Обуховской больницы. Допустим, что на высоте пальца у нашего больного было обнаружено опухолевидное образование, циркулярное, плотное, пропускающее только кончик пальца, что подтвердило бы пред- положение о раке прямой кишки. 4. Обзорная рентгенография органов брюшной полости позволяет увидеть горизонтальные уровни в раздутых кишеч- ных петлях, так называемые, чаши Клойбера. Кроме того, видим на рентгенограмме ребристость, называемую сим- птомом ― скелета селедки‖, представляющую собой складки слизистой кишки. 5. Рентгенография легких. 6. Осмотр анестезиолога. Лечебная программа: 1. Поскольку при пальцевом ректальном исследовании обнаружена обтурирующая опухоль, проведение консерватив- ных мероприятий не целесообразно. 2. Показано оперативное лечение. 3. В предоперационный период проводится интенсивная инфузионная терапия: 5% р-р глюкозы, дисоль, трисоль, изо- тонический раствор хлорида натрия, реополюглюкин, гемодез. 4. Подготовка операционного поля, сухое бритье. 5. Премедикация за 30 минут до операции 6. Операцию проводят под многокомпонентным интубационным наркозом. 7. Операция. Срединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, положение двуствольной сигмостомы. Ки- шечное содержимое из цетрального отрезка отсасывается. Перед зашиванием брюшной стенки производят анесте- зию брыжейки тонкой кишки новокаином, тонкая кишка интубируется по Эбботу-Миллеру. 8. В послеоперационной период продолжается инфузионная терапия (гемодез, полиглюкин, 5% р-р глюкозы, дисоль, трисоль, раствор Рингера- Локка), назначают витамины группы В и С, сердечно-сосудистые средства, гормональные препараты (преднизолон, гидрокортизон), переливают кровь. 9. Антибиотикотерапия и сульфаниламидные препараты применяют по схеме ЦАМ (кефзол, гентамицин, метронида- зол). 10. В послеоперационный период восстановление моторно-эвакуаторной функции кишечника стимулируется проведе- нием двусторонних паранефральных блокад, введением прозерина,гипертонических клизм в проксимальный конец колостомы. 11. Уход за колостомой. 12. Кормление с третьего дня (бульон, морс, чай, соки), затем включают отварное мясо, рыбу, овощи, хлеб, кефир, яйца. 13. Профилактика пневмонии: дыхательная гимнастика, через день банки, стимуляция кашлевого рефлекса через мик- ротрахеостому. 14. В послеоперационный период больной обследуется по органам и системам с целью выявления отдаленных метаста- зов: а) рентгенография легких; б) УЗИ печени. В случае отсутствия метастазов через три месяца показана радикальная операция по удалению опухоли. На первом эта- пе показана лучевая терапия. 5. Манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму. Задача №80 Фельдшера ФАП вызвали к годовалому ребенку, у которого в течение суток был неоднократный жидкий стул, а 2 часа назад, со слов матери, в области ануса появилась опухоль. При осмотре: из анального отверстия выступает образование, колбасовидный формы розово- багрового цвета длиной 6 см с выраженной поперечной складчатостью слизистой прямой кишки, между выпавшей слизистой и кожей ануса по всей окружности имеется щель. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа 3. Продемонстрируйте все известные Вам повязки на промежность на фантоме. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз. Тотальное выпадение прямой кишки. Диагноз поставлен на основании осмотра больного. Выраженная поперечная складчатость слизистой прямой кишки указывает на выпадение всех слоев, тогда как при выпадении только слизистой – складчатости еѐ не наблюдается. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи Опасность данного состояния состоит в том, что при длительном ущемлении выпавшей кишки может наступить еѐ омертвение с развитием перитонита. Поэтому показано срочное вправление прямой кишки. Эта манипуляция, далеко не простая в тех случаях, когда выпавшая кишка отечна и переполнена кровью, производится следующим образом. Ребенка кладут на живот, помощник поднимает ноги вверх, одновременно разводя их в стороны. Обильно смазав выпавшую кишку вазелином или любым органическим жиром, фельдшер начинает осторожно вправлять еѐ в полость таза с помощью пальцев и марлевой салфетки. Первоначально вправляют, как бы вворачивают внутрь, центральную часть кишки, где расположено отверстие еѐ просвета. После того, как дистальная часть кишки будет вправлена- ввернута в еѐ просвет, проксимальный уча- сток, расположенный ближе к анальному отверстию, уходит внутрь самостоятельно или при давлении пальцами. У ослаб- 59 ленных детей с растянутым сфинктером необходимо для предотвращения нового выпадения механически удерживать вы- павшую кишку, склеив над задним проходом сдвинутые ягодицы липким пластырем или обернув их пеленкой, сложенной в виде полосы шириной 5-8 см. После вправления кишки ребенка в течение нескольких дней следует держать на животе с вытянутыми и сведенными вместе ногами. Пеленки, загрязненные испражнениями, необходимо быстро менять, удерживая ягодицы сведенными, чтобы предотвратить новое выпадение кишки. Следует принять меры, предупреждающие поносы. В большинстве случаев выпадение прямой кишки у детей устраняют консервативно. Следует принять меры, чтобы ре- бенок не напрягал сильно брюшной пресс при акте дефекации; для этой цели детей до 3 лет надлежит держать во время ис- пражнения на весу, вложив им руки в подмышечные впадины. Фельдшер направляет ребенка в стационар санитарным транспортом в положении на животе со сдвинутыми ягодицами, стянутыми пеленками. 3. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму. Задача №81 В ФАП обратился больной 56 лет с жалобами на сильные боли в области ануса, которые появились после физической нагрузки и употребления алкоголя, чувство инородного тела, повышение температуры до 38 0 С, озноб, головокружение. При осмотре в области ануса определяется опухолевидное образование в виде ― розочки‖ багрово-синюшного цвета, состоящее из четырех узлов, в центре него- образование из трех узлов. При пальпации узлы плотные, невправимые, болез- ненные. З АДАНИЯ . 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа. 3. Составьте набор инструментов для проведения пресакральной новокаиновой блокады. Э ТАЛОН ОТВЕТА . 1. Диагноз. Острый тромбофлебит геморроидальных узлов. Ущемление внутренних геморроидальных узлов. Диагноз поставлен на основании жалоб больного на боли в области ануса, осмотра и пальпации области ануса. Данное состояние опасно осложнениями, связанными с некрозом слизистой прямой кишки. Тромбоз геморроидальных вен может сопровождаться интоксикацией, пиелофлебитом, абсцессом печени. Учитывая возможность вторичного геморроя, который является следствием заболевания сердца(недостаточность кро- вообращения III степени),цирроза печени (нарушение портального кровообращения) или опухолей брюшной полости и ма- лого таза (нарушение кровотока в нижней полой вене), необходимо дообследование: а) аускультация сердца, легких; перкусия легких с целью выявления возможного плеврита; осмотр нижних конечностей для исключения или подтверждения факта их отеков, б) осмотр передней брюшной стенки позволит выявить варикозно расширенные подкожные вены околопупочной об- ласти в виде ― головы медузы‖. Из анамнеза надлежит выяснить, не было ли кровотечений из расширенных вен пи- щевода; в) производят пальпацию органов брюшной полости, возможны увеличение печени и селезенки, а также опухолевые образования, асцит. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи Больному с тромбофлебитом геморроидальных вен необходимо придать позу ― лягушки‖, таз приподнимается выше туловища подкладыванием подушки под ягодицы. Обильно смазав геморроидальные узлы вазелином или любым органическим жиром, фельдшер осторожно на высоте вдоха больного вправляет их в просвет прямой кишки. Первоначально вправляют, как бы вворачивают внутрь, ущемленные внутренние геморроидальные узлы. Совершать эту процедуру с усилием нельзя, т.к. возможны разрывы узлов, еще большее ущемление их с последующим некрозом, а самое главное, такие грозные осложнения, как пиелофлебит и абсцесс печени. При неудавшемся вправлении к воспаленным наружным и выпавшим ущемившимся внутренним геморроидальным уз- лам прикладывают стерильную салфетку, обильно смазанную мазью (фурациллиновой или мазью А.В. Вишневского), по- вязка фиксируется. Лекарственая терапия включает анальгетики (анальгин 50% 2 мл в/м), десенсибилизирующие (димедрол 0, 1% 1 мл в/м), антикоагулянты(гепарин 5000ед в/в), сульфаниламиды (бутадион 0, 15 г внутрь), антибиотики (кефзол 1г в/м). Вне зависимости от того, вправлены ли геморроидальные узлы или нет, больной эвакуируется санитарным транспор- том в хирургическое отделение ЦРБ в указанном выше положении. 3. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму. |