хирургия. Клинические задачи для государственной (итоговой) аттестации по специальности 060101 Лечебное дело
 Скачать 0.85 Mb.
|
|
Задача №82 В ФАП обратилась больная 45 лет с жалобами на мучительные боли, возникающие во время дефекации и сохраняю- щиеся еще длительное время после нее. В кале- алая кровь. При осмотре в гинекологическом кресле после разведения яго- диц видна трещина на 6 часах, располагающаяся на переходной складке. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения. 3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа. 4. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре. 5. Подготовьте к работе ректоскоп. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз: Трещина прямой кишки. Диагноз поставлен на основании очень характерных жалоб больной, наличия крови алого цвета в кале, а также осмотр ануса позволил увидеть дистальный отрезок трещины. Из дополнительных методов диагностики показано ректальное пальцевое исследование. 60 Можно произвести его в гинекологическом кресле. Для этого фельдшер надевает перчатку, указательный палец обиль- но смазывает вазелином и на высоте вдоха больной, осторожно, учитывая болезненность этой процедуры при трещине пря- мой кишки, вводит в просвет прямой кишки. Эта процедура позволяет установить наличие резкого спазма сфинктера прямой кишки. Свежие трещины, имеющие мягкие края, при пальпации обычно обнаружить не удается. Старые трещины, имеющие омозоленные края, плотное дно, пропальпировать можно. Трещину обычно сопровождает геморрой, поэтому при увеличе- нии геморроидальных узлов они могут быть обнаружены, кроме того, на высоте пальца исключается или подтверждается наличие опухоли в просвете прямой кишки. Пальцевое ректальное исследование можно проводить в положении лежа на спине, с приведенными и согнутыми в та- зобедренных и коленных суставах ногами, в положении на левом боку, с приведенными к животу и согнутыми ногами, в коленно-локтевом положении, с последующим переводом больного в вертикальное положение, ― сидя на пальце‖. Осложнением трещин прямой кишки является пектеноз заднего прохода и парапроктит. Пектенозом обозначается возникающее на почве анальных трещин подкожное фиброзное кольцо, суживающее задне- проходный канал. Вторым осложнением анальных трещин является острый парапроктит, точнее, задний перианальный абс- цесс, на почве которого под основанием трещины может возникнуть подкожный прямокишечный свищ. 3. Алгоритм оказания неотложной помощи Фельдшер выписывает больной направление к хирургу в поликлиническое отделение, ЦРБ. Накануне вечером и утром в день явки к хирургу больной рекомендуют произвести по две очистительные клизмы в объеме 2-3 л каждая. 4. Диагностическая и лечебная программа. Диагностическая программа: 1. В поликлинике ЦРБ хирург осматривает больную ректальным зеркалом в коленно-локтевом положении, что позво- ляет подтвердить диагноз трещины и исключить туберкулезную язву или рак анального канала, которые внешне на- поминают каллезные ― старые‖ трещины. Обязательным является цитологическое и гистологическое исследование стенок и дна трещины. 2. Больной показана ректороманоскопия, в результате которой возможно исследование толстой кишки на высоте до 40 см, с целью исключить сопутствующую патологию. 3. Кроме того, больная получает направление на ФГДС и колоноскопию с инструктажем о правилах подготовки к этим процедурам. Лечебная программа: ―Свежие,‖ недавно возникшие трещины подлежат консервативному лечению, напротив, хронические трещины необхо- димо оперировать. В поликлинике рекомендуется следующая терапия. 1. Утром производится очистительная клизма. Два раза в день назначаются теплые сидячие ванны (35-36 0 С) продолжительностью 15-20мин -утром после дефекации и вечером перед сном. Тотчас после ванны больной дол- жен вставить себе в прямую кишку болеутоляющие свечи с новокаином, в случае кровотечения свечи содержат ад- реналин, красавку. Обезболивающие свечи в остром периоде заболевания следует назначить 2 раза в день – утром и вечером. 2. При резко выраженном болевом синдроме и спазме сфинктера для усиления обезболивающего эффекта рекомендует- ся применять, кроме свечей, смазывание анального отверстия 2-3 раза в день цинк- новокаиновой пастой. 3. Большую роль играет соблюдение постельного режима. 4. Диетой следует добиться мягкого кашицеобразного стула.Это применение овощей, обязательно свеклы, черного хле- ба, чернослива, кураги, слабительных несолевых средств, можно применять по 1 столовой ложке вазелиновое масло 3 раза в день. Подобное лечение ―свежих‖ анальных трещин продолжается 4 недели и обычно бывает эффективным. В случае безрезультатности консервативного лечения или ― старых‖ каллезных трещин показано хирургическое лече- ние: 1. После проведения пресакральной блокады проводят девульсию — насильственное растяжение сфинктера с целью вызвать его парез и тем самым обеспечить покой для заживления трещины. Кроме того, рекомендуют при проведе- нии этой процедуры растягивать сфинктер с таким усилием, чтобы надорвать слизистую дна трещины, что ускоряет грануляцию и эпителизацию еѐ. 2. Хороший эффект наблюдается после введения под трещину смеси Шнее (совкаин, фенол, спирт, миндальное масло). Обезболивание достигается на срок до 30 дней. Трещина заживает за это время. 3. При застарелых трещинах их иссекают и накладывают швы на слизистую оболочку. АН.Рыжих предлагает операцию дополнять дозированной сфинктеротомией. В послеоперационный период показаны: 1. Покой с приподнятым положением ягодиц, расположенных на подушках. 2. Бесшлаковая диета: чай, кисель, сухари, бульон в течение 5 суток. 3. Для задержки стула применяют в течение 5 дней по 8 капель опия 2-3 раза в день. 4. На 6 сутки назначают масляные слабительные: вазелиновое, касторовое масло. 5. После дефекации больному назначают сидячие теплые ванны с перманганатом калия. 6. Дома после выписки больной: а) пользуется ректальными свечами, чередует через день масляные микроклизмы (подсолнечное масло с витамином А и рыбьем жиром) и ромашковые (настой ромашки: 1 столовая ложка рубленой ромашки на 1 стакан ― крутого кипятка‖), б) диета должна содержать овощные блюда, в) сидеть можно через 14 дней после операции: до этого только ходить или лежать, г) исключен подъем тяжестей больше 5 кг в течение 3х месяцев. В случае ― сидячей‖ работы необходим комплекс физических упражнений, предупреждающий избыточное кровенаполнение органов малого таза. 5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритма. 61 СИНДРОМ НАРУШЕНИЯ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ Задача №83 Больная обратилась в фельдшерско-акушерский пункт c жалобой на резкую боль в поясничной области справа. Из анамнеза выяснилось, что она около часа назад дома поскользнулась и упала, ударившись поясницей о край стола. При мо- чеиспускании обратила внимание на розовую окраску мочи, одновременно интенсивность болей в правой поясничной об- ласти нарастала, появилась слабость. Объективно: состояние средней тяжести, температура тела в норме, кожные покровы чистые, бледноватые, пульс 94 уд./мин, АД105/60 мм.рт.ст., больная беспокойна, симптом Пастернацкого резко положительный справа. Собранная на ана- лиз моча розового цвета. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи. 3. Составьте набор инструментов для диагностической пункции паранефрального пространства и катетеризации подклю- чичной вены. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз: закрытая травма правой почки, внутреннее кровотечение. Данный диагноз подтверждается острым началом заболевания, и оно связано с травмой поясничной области; наличием характерных жалоб (резкая боль в пояснице справа и ее нарастание). Данные объективного исследования также говорят о травматическом повреждение почки: резко положительный симптом Пастернацкого справа, собранная на анализ моча со- держит свежую кровь (гематурия); учащение пульса и тенденция к снижению АД, появление слабости и бледность – можно расценить как следствие внутреннего кровотечения. 2. Алгоритм неотложной помощи: а) создать покой пациенту; б) наложить холод (пузырь со льдом) на правую поясничную область; в) ввести гемостатические средства (10% р-р -10 мл хлорида кальция, 5% раствор 50-100 мл у-аминокапроновой кисло- ты в/в, раствор протамина-сульфата 1%-1 мл в/в); г) при снижении АД, ослаблении и учащении пульса — приступить к инфузионной терапии (полиглюкин 400 мл в/в); д) немедленно вызвать бригаду скорой медицинской помощи для госпитализации в отделение неотложной хирургии (урологии). 3. Набор составляется согласно алгоритма. Задача №84 К фельдшеру здравпункта строительной организации привели рабочего, который случайно получил удар доской по ни- зу живота. При этом он почувствовал резкую боль над лобком, частые и болезненные позывы к мочеиспусканию, но моча выделяется лишь каплями и окрашена кровью. Объективно: состояние средней тяжести, больной бледен, стонет, дыхание учащено, пульс 92 уд/мин, АД 110/70 мм рт.ст., при пальпации резкая болезненность над лобком, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи. 3. Продемонстрируйте технику катетеризации мочевого пузыря мужчины на фантоме. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз: внебрюшинный разрыв мочевого пузыря. Такое предположение основано на данных анамнеза, а именно: наличие тупой травмы низа живота, после которой вне- запно появилась резкая боль над лобком, частые и болезненные позывы к мочеиспусканию, выделение мочи каплями и на- личие крови в моче (гематурия). При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря моча через рану в стенке мочевого пузыря поступает в околопузырную клетчатку, поэтому при пальпации живота имеется резкая болезненность над лобком, но симптом Щеткина-Блюмберга от- рицательный. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: а) создать полный покой пострадавшему в положении лежа с несколько опущенным тазом, для уменьшения просачива- ния мочи в брюшную полость в случае внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря; б) ввести гемостатические средства (раствора хлорида кальция 10%- 10 мл в/в, раствора глюконата кальция 10%- 10 мл в/в или в/м и т.д.); в) применить холод (пузырь со льдом) на низ живота; г) вызвать бригаду скорой медицинской помощи и госпитализировать в отделение неотложной хирургии (урологии); Категорически запрещается проводить катетеризацию мочевого пузыря при подозрении разрыва мочевого пузыря, пока больной не доставлен в специализированный стационар. 3. Манипуляция выполняется согласно алгоритму. Задача №85 Мальчику 10 лет, во время игры в футбол на школьном стадионе нечаянно ударили по промежности носком ботинка. От резкой боли он согнулся, побледнел, застонал, и товарищи под руки повели его в школьный медицинский пункт. При осмотре фельдшер здравпункта установил: общее состояние в данный момент удовлетворительное. В области про- межности имеется припухлость, кровоизлияние в кожу, резкая болезненность при пальпации, а при надавливании из наруж- ного отверстия мочеиспускательного канала выделились свежие капли крови. Мальчик попросился сходить в туалет и, вер- нувшись через 8-10 мин, сказал, что не смог помочиться. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Составьте и обоснуйте алгоритм оказания неотложной помощи пострадавшему. 62 3. Продемонстрируйте технику наложения давящей Т-образной повязки на промежность. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз: закрытый травматический разрыв промежностной части уретры. Ставится на основании: анамнеза (тупая травма промежности, характер болей); жалоб — невозможность самостоятельного мочеиспускания; осмотра – наличие припухлости, кровоизлияния в кожу промежности; пальпации — при надавливании на промежность — появление свежих капель крови из уретры. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: а) создать покой (уложить на кушетку); б) ввести анальгетик (раствор анальгина 25% — 1 мл); в) приложить холод на промежность (грелку с холодной водой или пузырь со льдом) для остановки кровотечения и предупреждения нарастания гематомы; г) ввести гемостатическое средство (раствор глюконата или хлорида кальция 10%-5 мл в/в); д) наложить давящую Т-образную повязку на промежность и сверху вновь приложить холод; е) вызвать бригаду скорой медицинской помощи и доставить пострадавшего в отделение урологии. 3. Манипуляция выполняется согласно алгоритму. Задача №86 К фельдшеру ФАП обратился больной, 52-х лет, с жалобами на интенсивные приступообразные боли в поясничной об- ласти, иррадирующие в паховую область слева, низ живота, сопровождающиеся частыми, болезненными позывами к моче- испусканию, сухостью во рту, тошнотой, была однократная рвота. Подобные приступы болей у больного наблюдались два- жды в течение последних трех лет. Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 37,4 0. Пульс 68 уд./мин. АД 140/90 мм рт.ст. Язык суховат, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого положительный слева. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Составьте и обоснуйте алгоритм оказания неотложной помощи. 3. Продемонстрируйте технику определения симптома Пастернацкого. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз: левосторонняя почечная колика. Такое предположение основано на данных анамнеза (характерные для почечной колики боли, частые и болезненные позывы к мочеиспусканию, тошнота, рвота), объективных данных (сухость во рту, положительный симптом Пастернацкого слева). 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: а) введение спазмолитических препаратов (но-шпа, раствор платифиллина, папаверина); б) введение анальгетиков (трамал, баралгин); в) назначение ―литокинетиков‖ (цистенал, уролесан, пенабин, фитолизин); г) применение теплой грелки на область поясницы или общей теплой ванны с температурой воды +38-39 0 ; д) госпитализация в отделение неотложной хирургии (или урологии). 3. Техника определения симптома Пастернацкого проводится согласно алгоритму. Задача №87 На прием обратилась женщина, 43 лет, работающая в условиях частых изменений температуры, в помещении сквозняк. Кроме того, на предприятии не созданы необходимые условия санитарно-гигиенического характера для женщин; общест- венный туалет- во дворе. Жалобы: частое и болезненное мочеиспускание, резь в конце мочеиспускания, боль в низу живота, постоянного, тупого характера. Больная обратила внимание, что в последних каплях мочи имеется примесь крови. Заболела сутки назад. Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела 37 0 . Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Пульс 76 уд/мин, АД 110/70 мм рт. ст., язык чистый, влажный. Живот мягкий, при глубокой пальпации усиливается тупая боль над симфизом и появляется императивный позыв к мочеиспусканию. При перкуссии тимпанический звук в низу живо- та. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. ЗАДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Составьте и обоснуйте алгоритм оказания неотложной помощи. 3. Подготовьте цистоскоп к работе. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз: острый цистит. Заключение основано на данных анамнеза, а именно: жалобы, типичные для данного заболевания (частое, болезненное мочеиспускание, резь в конце мочеиспускания, постоянные тупые боли в низу живота), наличие простудного фактора и, со слов больной, терминальная гематурия. Данные объективного исследования, подтверждающие диагноз: усиление болей в низу живота при пальпации, с появ- лением позыва к мочеиспусканию императивного характера, но отсутствие при этом симптома Щеткина – Блюмберга, тим- панический звук над лоном, что исключает острую задержку мочи. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи. Острый цистит – заболевание, при котором показана специализированная врачебная помощь и госпитализация в уроло- гическое отделение стационара, так как имеется опасность восходящей инфекции мочевыводящих путей (острый пислонеф- рит). Доврачебная помощь заключается в следующем: а) введение спазмолитиков (но-шпа, раствор платифиллина и т.д.); 63 б) назначение внутрь цистенала или уролесана (8 – 10 капель на сахаре под язык); в) назначение внутрь одного из уроантисептиков (фурагин, нитроксолин, палин и т.д.); г) применение теплой грелку на низ живота с целью облегчения боли; д) вызов бригады скорой медицинской помощи и направление больной в урологический стационар. Нередко после осмотра врача – уролога стационара больные с острым циститом лечатся у врача- уролога поликлиники до полного выздоравления, врач контролирует анализы мочи. Проведение цистоскопии при остром цистите противопоказа- но, так как это чрезвычайно болезненно и чревато прогрессированием воспалительных осложнений. 3. Манипуляция выполняется согласно алгоритму. Задача №88 Вы работаете фельдшером сельского ФАП. На прием пришел мужчина 30 лет, по профессии механизатор, которому за- частую приходится ремонтировать трактор, в положении лежа на холодной земле. Заболел два дня назад. Около двух лет назад перенес аналогичное заболевание. Жалобы на боли в области промежности и ануса, отдающие в паховые области и половые органы. Мочеиспускание болезненное и частое, струя мочи слабая. Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 37,6 0 . Кожа и видимые слизистые чистые. Пульс 80 уд/мин. АД 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины отрицательны. |