хирургия. Клинические задачи для государственной (итоговой) аттестации по специальности 060101 Лечебное дело
 Скачать 0.85 Mb.
|
|
Задача №49 На ФАП обратился молодой мужчина с жалобами на боли в области концевой фаланги 2-го пальца правой кисти. Работает слесарем. Дня четыре тому назад во время работы уколол палец тонкой проволокой, ранку антисептиком не обработал (не придал ей значения), продолжал работать. На следующий день отметил незначительные болевые ощущения в пальце, про- должал работать и последующие два дня. Сегодня пришел к фельдшеру лишь потому, что боли не дали уснуть – всю ночь очень болел палец, даже анальгин практически не помог. Общее состояние удовлетворительное, температура тела 36,9 0 Концевая фаланга второго пальца правой кисти напряжена, гиперемия незначительная. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Расскажите о способе определения зоны наибольшей болезненности. 3. Решите вопрос лечебной тактики применительно к данному больному. 4. Расскажите о профилактике данного заболевания. 5. Составьте набор хирургических инструментов для операции по поводу костного панариция. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз: подкожный панариций концевой фаланги второго пальца правой кисти. Анамнез и данные осмотра (гиперемия, отечность концевой фаланги, боли, из-за которых больной не спал, небольшой срок заболевания -четыре дня) позволяют думать о панариции, и скорее всего подкожной его форме. Боли, лишающие больного сна, при воспалительном процессе подкожной клетчатки пальца, зависят от анатомо- физиологических особенностей (собственно кожа соединена множеством соединительнотканных тяжей с надкостницей, даже незначительное скопление гноя в подкожной клетчатке оказывает сильное давление на нервные окончания, так как объем ограничен тяжами). 2. Определение зоны наибольшей болезненности. Определить зону наибольшей болезненности, а значит гнойный фокус, целесообразнее всего используя пуговчатый зонд – при последовательном несильном нажатии пуговчатым зондом больной отметит участок наибольшей болезненности. 3. Лечебная тактика. Лечение в данном случае оперативное. Опытный фельдшер, если есть соответствующие условия, может проопериро- вать больного сам, в противном случае должен срочно отвезти больного в хирургическое отделение больницы. Оперируют обычно под местной анестезией по Оберсту-Лукашевичу. После вскрытия гнойника полость обрабатывают раствором пере- киси водорода, затем дренируют с использованием гипертонического раствора и протеолитических ферментов, перевязки ежедневные. Возможно применение для лечения гнойных ран лучей лазера, ультразвука, диадинамических токов и других методов. Мазевые повязки применяются после очищения раны от гноя. Общее лечение по показаниям. При несвоевременном и неправильном лечении подкожный панариций осложняется глубокими формами – костным, сухожильным, суставным. 4. Профилактические меры Легче предупредить панариций, чем его лечить. Для этого необходимо соблюдать требования техники безопасности; там, где следует — работать в перчатках, рукавицах. Микротравмы надо немедленно обрабатывать антисептическим средством и рану защищать стерильным перевязочным материалом. 5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму. Задача №50 В ФАП доставили молодого человека: состояние тяжелое, жалобы на сильные боли в левом коленном суставе, невоз- можность передвигаться, озноб. Сон и аппетит нарушены. Несколько дней назад поранил ржавой проволокой коленный сус- тав. За помощью не обращался. Объективно: Состояние средней тяжести. Температура 39 0 , пульс 100 ударов в минуту, ритмичный. Коленный сустав увеличен в объеме, отечен, температура кожи над ним повышена. На наружной поверхности сустава имеется колотая рана диаметром 1 мм. Определяется пальпаторная болезненность и баллотирование надколенника. Движения в суставе резко ог- раничены и болезненны. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи. 34 3. Составьте набор инструментов для пункции коленного сустава. Продемонстрируйте технику наложения на коленный сус- тав фиксирующей повязки, с применением ватно-марлевого кольца. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз: Острый гнойный артрит. Ставится на основании: а) жалоб: сильные боли, нарушение функции сустава; б) данных анамнеза: колотая рана ржавой проволокой послужила входными воротами для инфекции, тем более, что за помощью пациент не обращался; в) данных объективного исследования: сустав увеличен в объеме, отечен, болезнен при пальпации, движения в нем рез- ко болезненны и ограничены, определяется баллотирование надколенника, повышение местной температуры, (мест- ные симптомы воспаления), наличие раневого отверстия (входные ворота для инфекции), симптомы интоксикации: нарушение сна, аппетита, гипертермия. Точный диагноз можно поставить только в ЛПУ, после Ro .. -графического, лабораторного исследования, пункции ко- ленного сустава (получение гнойного содержимого). 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: а) уложить пациента (для улучшения самочувствия и уменьшения нагрузки на сустав); б) с целью обезболивания и купирования гипертермии ввести 50% раствор анальгина – 2,0 и 1% раствор димедрола 2,0 внутримышечно (обеспечение транспортабельности); в) вызов скорой помощи для госпитализации в отделение гнойной хирургии; г) транспортная иммобилизация (обеспечение покоя пораженного сустава, уменьшение боли); д) транспортировка в положении лежа на носилках. Все манипуляции выполняются в перчатках. 3. Манипуляции выполняются в соответствии с алгоритмом. Задача №51 В ФАП на руках принесли ребенка 7 лет, который жалуется на боли в левой голени, наступать на ногу не может. Сидит на кушетке, оберегая руками согнутую в коленном суставе ногу, опасается прикосновений фельдшера. Болен 2 день. Состояние средней тяжести, температура 38,8, пульс 90 ударов в минуту, ритмичный. Голень несколько отечна, увеличена в объеме, кожа над ней не изменена. Пальпация и перкуссия в проекции большеберцовой кости резко болезненны. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Расскажите, что нужно узнать из анамнеза для подтверждения диагноза и о возможных осложнениях. 3. Расскажите об объеме доврачебной помощи и транспортировке по назначению. 4. Расскажите о принципах современной диагностики и лечения данного заболевания, в условиях стационара. 5. Подготовьте наборы инструментов для остеоперфорации и остеотрепанации. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз: Острый гематогенный остеомиелит большеберцовой кости слева. Ставится на основании: а) жалоб на боли и нарушение функции левой голени; б) объективного исследования: состояние средней тяжести, температура 38,8, вынужденное положение конечности, резкая боль при пальпации и перкуссии большеберцовой кости, отек и увеличение объема левой голени. Т.е. имеются общие и местные признаки воспалительного процесса. 2. Информация из анамнеза Из анамнеза необходимо выяснить, не наблюдались ли провоцирующие факторы: микротравмы (легкий ушиб) конечности, переохлаждение, недавно перенесенные инфекции. Остеомиелит опасен развитием таких тяжелых осложнений, как сепсис, переход в хроническую форму, патологические переломы и вывихи, при эпифизарной форме развитие гнойного артрита. Поэтому оказание помощи и лечение больных должно быть как можно более ранним и квалифицированным. 3. Алгоритм оказания неотложной помощи: а) необходимо вызвать скорую помощь для неотложной транспортировки в отделение детской гнойной хирургии, так как всякая задержка резко ухудшает прогноз; б) уложить пациента в удобное для него положение – облегчить состояние; в) ввести 25% раствор анальгина с 1% раствором димедрола с целью купирования болевого синдрома и снижения тем- пературы; г) обеспечить транспортную иммобилизацию левой голени шиной Крамера для создания покоя пораженной области, уменьшения болевого синдрома; д) наблюдение за пациентом до прибытия скорой помощи. е) транспортировка на носилках в горизонтальном положении. Все манипуляции выполняются в перчатках. 4. Принципы современной диагностики и лечения В стационаре следует провести общеклиническое обследование, включающее пробу с осевой нагрузкой (она будет по- ложительной). Взять клинические анализы крови и мочи, биохимические анализы, определить группу крови на Rh-фактор. В крови характерно высокое СОЭ и лейкоцитоз со сдвигом влево, Рентгенологическое исследование становится информативным только через 10-14 дней с момента заболевания. Лечение проводится в трех направлениях: воздействие на микроорганизм, воздействие на макроорганизм, лечение ме- стного процесса. 35 Воздействие на возбудителя (в 60-80% – это стафилококк) осуществляют антибактериальными препаратами (внутри- мышечно, внутривенно и внутрикостно). Воздействие на организм больного с целью поддержания и стимуляции иммунобиологических свойств организма. С этой целью применяют пассивную иммунизацию (антистафилококковая плазма, антистафилококковый Y-глобулин) и активную иммунизацию (стафилококковый анатоксин). Для нормализации обменных процессов применяют раствор глюкозы, цельнобелковые кровезаменители, витамины, гидрокарбонат натрия. Для дезинтоксикации и коррекции гемодинамики — соответствующие кровезаменители (гемодез, реополиглюкин). Применяется десенсибилизирующая и симптоматическая терапия. Широко применяются методы экстракорпоральной детоксикации. Местное лечение – хирургическое. Выполняется операция – остеоперфорация с целью санации гнойного очага (при этом гной берется на бактериологическое исследование). Лечебная иммобилизация конечности проводится для профилактики патологического перелома, уменьшает боль, спо- собствует отграничению процесса. Пациенту назначают постельный режим, полноценное питание, тщательный уход. 5. Манипуляция выполняется в соответствии с алгоритмом. Задача №52 Подросток 14 лет лечился у фельдшера ФАП по поводу фурункулеза в течение одной недели. На коже затылка, спины и верхних конечностей наблюдалось несколько болезненных гнойных очагов. Температура субфебрильная. Получал УФО, мазевые повязки, ампициллин по 0,25 х 4 раза в сутки. На 7 день, после выдавливания двух фурункулов, состояние резко ухудшилось. Температура поднялась до 38,8, присоединился озноб, сменяющийся проливными потами, мышечные боли во всем те- ле. Кожа бледная, глаза запавшие, губы сухие, язык обложен белым налетом. Пульс 110 ударов в минуту, ритмичный. Уве- личились и стали болезненными подмышечные, шейные и затылочные лимфатические узлы. Температура быстро нарастала, появились галлюцинации. З АДАНИЯ 1. Определите и обоснуйте, какое осложнение фурункулеза развилось у мальчика. 2. Расскажите, какова причина этого осложнения, какие тактические ошибки допустил фельдшер. 3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи пациенту с учетом транспортировки по назначению. 4. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре, в т.ч. о методах экстракорпоральной детоксикации в хи- рургии. 5. Подготовьте набор инструментов для вскрытия абсцедирующего фурункула, наложите повязку на затылочную часть го- ловы. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Осложнение фурункулеза – сепсис. Диагноз ставится на основании следующих данных: а) состояние пациента на фоне обычного для фурункулеза течения резко ухудшилось (после выдавливания двух фурун- кулов); б) температура поднялась до фибрильных цифр и продолжала нарастать, появился озноб, сменяющийся проливными потами; в) присоединились гемодинамические расстройства – тахикардия, (может быть артериальная гипотония); г) нарастали признаки интоксикации и обезвоживания: бледность, мышечные боли, сухость слизистых, запавшие глаза, обложенность языка; д) расстройства ЦНС – галлюцинации; е) увеличились регионарные лимфатические узлы. 2. Ошибка фельдшера Ошибка фельдшера заключалась в неправильном выборе лечебной тактики. Дети с гнойной хирургической инфекцией могут лечиться только у хирурга, а в данном случае в детском хирургическом стационаре, тем более, что в течение целой недели не наблюдалось положительной динамики от лечения. Категорически запрещено выдавливать фурункулы, что в данной ситуации стало причиной разрушения барьера в пер- вичном очаге и спровоцировало внедрение микробов или их токсинов в кровяное русло. Верной тактикой является направление мальчика в детское гнойное хирургическое отделение. 3. Алгоритм оказания неотложной помощи: а) вызвать скорую помощь с целью госпитализации в отделение гнойной хирургии; б) ввести жаропонижающие, десенсибилизирующие препараты – 50% раствор анальгина 0,1 мл/год, димедрол 1% – 0,2 мл/год (либо пипольфен), применить физические методы охлаждения для улучшения состояния и обеспечения транспортабельности пациента; в) применить оксигенотерапию для улучшения оксигенации крови и окислительно-восстановительных процессов в ор- ганизме; г) наблюдать за состоянием больного до приезда скорой помощи, во избежание ухудшения состояния; д) транспортировку осуществить в положении лежа. Все манипуляции выполняются в перчатках. 4. Диагностическая и лечебная программа В стационаре диагноз подтверждается на основании: а) клинических данных: - прогрессирующее ухудшение общего состояния; - развитие полиорганной недостаточности; - высокая температура тела, озноб; 36 - нарастающее истощение, олигурия; - наличие метастатических очагов инфекции; б) лабораторных данных: - анемизация; лейкоцитоз до 15-25 10 9 в литре крови с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево; увеличение СОЭ; бактериемия; диспротеинемия; протеинурия. Необходимо определить группу крови и Rh-фактор. Лечение септических больных осуществляют в отделении реанимации или интенсивной терапии по общим принципам лечения гнойной хирургической инфекции: воздействие на макроорганизм, воздействие на микроорганизм, местные очаги инфекции (первичные и вторичные): Интенсивная инфузионная и антибактериальная терапия проводятся внутривенно, т.к. на фоне нарушения кровообра- щения в микроциркуляторном русле, энтеральное, подкожное и внутримышечное введение медикаментозных препаратов становится неэффективным. Инфузионная терапия включает средства: - - дезинтоксикационные; - - восполняющие энергетические потери и ОЦК; - - специфические иммунные; - - коррегирующие нарушения в системе свертывания крови; - - поддерживающие жизнедеятельность сердечно-сосудистой системы, функции дыхания, функции печени, почек. Антибактериальная терапия проводится с учетом чувствительности микробов к антибиотикам, либо применяются ан- тибиотики широкого спектра действия в максимально допустимых дозах. Препараты подводятся непосредственно к очагу инфекции: эндоплеврально, через дренажи в рану, эндобронхиально, внутривенно с целью получения максимального эф- фекта. Хирургическое лечение должно включать полноценную санацию всех гнойно-некротических очагов с широким вскры- тием, удалением нежизнеспособных тканей и активным дренированием ран, использованием лазерной, ультразвуковой ка- витации в сочетании с протеолитическими ферментами, электрохимической активированной системой. В настоящее время широко применяются новые технологии: - - гипербарическая оксигенация; - - экстракорпоральные методы детоксикации: - эфферентные методы (плазмоферез, гемосорбция, гемодиализ) - методы квантовой гемотерапии (лазерное и ультразвуковое облучение крови) - методы биосорбции (сорбция через ксеноклетки печени и селезенки). Очень важен правильный, полноценный уход за септическим больным, обеспечивающий требования асептики, выпол- нение всех гигиенических мероприятий, профилактику пролежней, полноценное питание, выполнение всех врачебных на- значений и сестринских действий по плану сестринского ухода за больным в стационаре. 5. Манипуляции выполняются в соответствии с алгоритмом. Задача №53 Фельдшер ФАП вызван к больному 40 лет, который жалуется на боли в прямой кишке и левой ягодице, повышение температуры. Болен 3 дня с появления многократного жидкого стула,2 дня назад появились боли в прямой кишке, левой ягодице, опухолевидное образование, повышение температуры до 38 0 С. При осмотре перианально слева в толще ягодицы расположено опухолевидное образование диаметром 5см, кожа над ним гиперемированна, при пальпации определяются болезненность и флюктуация. Регионарные паховые лимфатические узлы не пальпируются. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения. 3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа. 4. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре. 5. Практическая манипуляция. Подготовьте набор инструментов для перевязки гнойной раны. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз. Острый подкожный парапроктит слева. Диагноз поставлен на основании типичных жалоб больного на боли в области прямой кишки, ягодицы, повышение темпера- туры, а также объективного исследования, выявившего: опухолевидное образование левой ягодицы, гиперемию кожи над ним, болезненность, флюктуацию. 2. Из дополнительных методов диагностики. Показано пальцевое ректальное исследование. Фельдшер надевает перчатку, указательный палец обильно смазывает вазелином и на высоте вдоха больного, осторожно, учитывая болезненность этой процедуры при парапроктите, вводит в прямую кишку. Возможно обнаружение увеличенных геморроидальных узлов, трещины, рака прямой кишки. 3. Алгоритм неотложной помощи Больному выписывается направление в хирургическое отделение ЦРБ. Транспортировку осуществляют в лежачем по- ложении, таз больного укладывается на подушку, и санитарным транспортом производят эвакуацию в стационар. 3 .Диагностическая программа в стационаре: 1. Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи. 2. Рентгенография (либо рентгеноскопия) легких. 3. Объективное физикальное исследование систем организма: аускультация, перкуссия легких, аускультация сердца, пальпация органов брюшной полости, измерение температуры тела. 4. Ректороманоскопия. Подготовка к ректороманоскопии в данном случае несколько отлична от общепринятой, т.к. си- туация экстренная. Больному производят две очистительные клизмы с рекомендацией длительного пребывания на карточках после второй клизмы для полного отхождения клизменных вод. Ректороманоскопия проводится в поло- 37 жении на левом боку с приведенными к животу и согнутыми в коленных суставах ногами или в коленно-локтевом положении. Это исследование позволяет обнаружить трещину, геморрой, полипы, рак на высоте 40 см от ануса. 5. Обязательно больной осматривается анестезиологом. Лечебная программа: Данному больному показано оперативное лечение — вскрытие парапроктита. Методом выбора анестезиологического пособия является внутривенный наркоз (сомбревин, гексенал, ГОМК). Разрез делают полулунным, радиально от ануса, опо- рожняется гнойник, производят ревизию раны пальцем, рассекают перемычки. Рана дренируется тампоном, обильно пропи- танным мазью Вишневского (это особенность ведения гнойных ран в проктологии). Обязательно производят девиацию сфинктера с последующим введением в просвет кишки тампона, пропитанного ма- зью Вишневского, и тонкой трубки для отведения газов. Введение в просвет кишки мазевого тампона решает две задачи: во- первых, прикрывают внутреннее отверстие абсцесса, во-вторых, благодаря лечебному действию бальзамической мази, спо- собствует скорейшему заживлению этого отверстия. Ведение послеоперационного периода: 1. Постельный режим с приподнятым тазовым концом. 2. Бесшлаковая диета (кисель, бульон). 3. Настойка опия на 5 суток по 5 капель 3 раза в день. 4. Перевязки. Первая перевязка — смена мазевых тампонов в ране и просвете прямой кишки — производится через 3 суток после общей ванны (35 0 С). Вторая такая же перевязка — еще через 2 дня. В дальнейшем следуют ежедневные перевязки и общие ванны (после дефекации). Постельный режим продолжается все время, пока больной получает настойку опия. Тампонада просвета кишки прекращается на 5-7 день после операции, а раны на 10 день. При обширной ране с 10 дня мазевые тампоны меняют на пропитанные 10% гипертоническим раствором поваренной соли. В клинике А.Н. Рыжих операция дополняется дозированной сфинктеротомией. К сожалению, операцией не предусмат- ривается закрытие внутреннего отверстия полости (что в условиях абсцедирования производить и нецелесообразно), поэто- му осложнением парапроктита почти в 40% случаев являются параректальные свищи. 5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму. |