хирургия. Клинические задачи для государственной (итоговой) аттестации по специальности 060101 Лечебное дело
 Скачать 0.85 Mb.
|
|
Задача №37 Вызов фельдшера на стройку к рабочему 25 лет, упавшему со второго этажа. Объективно: состояние тяжелое, сознание отсутствует, изо рта и носа выделяется кровь, на лице и одежде следы рвот- ных масс. Дыхание поверхностное, прерывистое, 20 в минуту. Кожные покровы бледные, зрачки узкие, веки опущены, пульс 60 в минуту, слабого наполнения, АД 100/60 мм рт. ст. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи. 3. Составьте набор хирургических инструментов для трахеостомии. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз: Перелом основания черепа. Диагноз поставлен на основании данных: а) анамнеза – падение с высоты; б) характерных данных объективного исследования: потеря сознания, кровотечение изо рта и носа, поверхностное, пре- рывистое дыхание, частый слабый пульс, пониженное артериальное давление, миоз, двухсторонний птоз, повторная рвота. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: 1. обеспечить свободную проходимость дыхательных путей: удалить кровь, слизь, рвотные массы из носа и полости рта стерильной резиновой грушей; 2. уложить пациента на носилки на спину, с фиксацией головы ватно-марлевым кольцом; 3. приложить холод на голову с целью гемостаза и повышения резистентности головного мозга к гипоксии; 4. провести оксигенотерапию 70%-м кислородом с целью улучшения оксигенации крови; 5. применить гемостатические средства; 6. обеспечить щадящую транспортировку в нейрохирургический стационар. Все манипуляции выполняются в перчатках 3. Составление набора хирургических инструментов для трахеотомии. 26 Задача №38 В ФАП доставлен мужчина 25 лет. Получил удар бортом машины по спине, при падении ударился о стенку зернохра- нилища. Потери сознания не было. Не смог встать на ноги и идти. Жалобы на жгучую боль в позвоночнике и боль в животе, слабость и отсутствие движений в ногах. Объективно: Состояние средней тяжести, кожа бледная, АД 110/70 мм рт. ст. Пульс 80 в минуту. Дыхание не наруше- но. Живот мягкий, безболезненный. В надлобковой области определяется округлое, упругое эластичное, умеренно болез- ненное образование. В нижнегрудном отделе позвоночника на уровне X-XI грудных позвонков — кровоподтек, умеренная болезненность при пальпации, отмечается выстояние остистых отростков Х-ХI грудных позвонков. Отмечаются отсутствие активных движений, понижение и уменьшение силы в нижних конечностях, снижение чувствительности ниже пупартовой связки. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз. 2. Расскажите о дополнительных физикальных методах обследования, необходимых для уточнения диагноза, и методике их проведения. 3. Расскажите об объеме доврачебной помощи, возможных осложнениях. 4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре. 5. Продемонстрируйте катетеризацию мочевого пузыря на фантоме. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз: Закрытый компрессионный перелом тел Х-ХI грудных позвонков с повреждением спинного мозга и тазовыми расстройствами. Диагноз поставлен на основании: а) анамнеза и жалоб: на сильный удар в спину, боль в пояснице, слабость в нижних конечностях; б) данных объективного исследования: кровоподтек в нижнегрудном отделе позвонка, умеренная болезненность при пальпации поясничной области, выстояние остистых отростков Х-ХI, грудных позвонков, припухлость, наличие пальпируемого образования в надлобковой области (переполненный мочевой пузырь), отсутствие активных движе- ний, понижение тонуса и уменьшение силы в мышцах нижних конечностей, снижение чувствительности ниже уров- ня повреждения позвоночника. 2. Для уточнения диагноза и исключения поражения органов брюшной полости необходимо проверить отсутствие напря- жения мышц передней брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины. М ЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ПОВЕРХНОСТНОЙ ПАЛЬПАЦИИ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ НАПРЯЖЕНИЯ МЫШЦ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ При пальпации по методу Образцова-Стражеско пациент должен лежать на спине с вытянутыми ногами и сложенными на груди руками, спокойно, глубоко дышать, расслабив мускулатуру брюшного пресса. Пальпацию проводят осторожно, теплыми руками, чтобы не вызвать у больного неприятных ощущений и усиления болей. Кисть расправляют и слегка согну- тыми пальцами производят легкие поглаживающие движения передней брюшной стенки, поэтапно перемещаясь от здоро- вой области к болезненному участку. При этом можно выявить местное или общее напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность в области воспалительного очага. М ЕТОДИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ СИМПТОМОВ РАЗДРАЖЕНИЯ БРЮШИНЫ Симптом Щеткина-Блюмберга. При относительно быстром отнятии руки от вдавленной брюшной стенки возникает гораздо более резкая болезненность, чем при надавливании. Появление болей зависит от сотрясения пристеночной брюши- ны. Симптом характерен для всех процессов в брюшной полости, вызывающих раздражение брюшины (воспаление, крово- течение). Для уточнения характера двигательных расстройств в нижних конечностях необходимо исключить наличие централь- ного или периферического паралича (методику исследования смотри в эталоне ответа к задаче №35). В конкретном случае, в зависимости от уровня повреждения спинного мозга, можно определить только наличие (или отсутствие) патологических подошвенных рефлексов, характерных для спастического паралича. Определение силы и тонуса мышц в нижних конечностях и проведение характерных для периферического паралича проб могут привести к дополни- тельной травме спинного мозга. Эти обследования проводятся невропатологом в стационаре, после уточнения характера повреждения спинного мозга. 3. Алгоритм оказания неотложной помощи: 1. вызов (с помощью третьего лица) бригады скорой медицинской помощи; 2. введение анальгетиков для уменьшения боли и профилактики шока – 2 мл 50% раствора анальгина, тромала, мора- дола; 3. бережное укладывание пострадавшего при помощи 3-5 человек в один прием на носилки со щитом в положении на спине, с осторожной фиксацией ремнями и лямками. Должно быть соблюдено правило – пострадавший должен быть уложен на носилки лишь один раз, второе перекладывание только в постель с операционного стола; 4. катетеризация мочевого пузыря резиновым катетером – для эвакуации мочи; 5. щадящая транспортировка в нейрохирургический стационар. 4. Диагностическая программа в стационаре: Провести: 1. рентгенографию нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника; 2. магнито-резонансную томографию для уточнения локализации и характера повреждения позвоночника и спинного мозга; 3. УЗИ органов брюшной полости; 4. люмбальную пункцию с исследованием спинномозговой жидкости для установления вида повреждения спинного мозга; 5. лабораторные исследования: общий анализ крови, мочи. Лечебная программа в стационаре: 27 Решение вопроса о выборе метода лечения проводится индивидуально в каждом конкретном случае. При выборе консервативного метода лечения необходимо: 1. уложить пациента на щит для осуществления вытяжения и репозиции поврежденных позвонков с помощью валика, подложенного под область физиологического лордоза; 2. проводить профилактику трофических нарушений; 3. назначить антибактериальную терапию для профилактики инфекционных осложнений; 4. проводить медикаментозную терапию, направленную на восстановление утраченных функций спинного мозга; 5. назначить физические методы лечения (ЛФК, массаж) для реабилитации функции нижних конечностей. 5. Выполнение техники катетеризации мочевого пузыря резиновым катетером согласно алгоритму (на фантоме). Задача №39 Во время производственной аварии в результате падения бетонной арматуры правую нижнюю конечность строителя придавило тяжелым обломком бетонного перекрытия, под которой пострадавший находился около 4 часов. Объективно: больной заторможен, резкая бледность кожных покровов, жалуется на интенсивные боли, озноб, пульс слабый, частый, 118 ударов в минуту, АД 80/60 мм рт. ст. После освобождения из-под завала кожа на месте сдавливания резко бледная, с синюшными пятнами и вдавлениями. На коже появились пузыри, наполненные серозной и серозно- геморрагической жидкостью. Мягкие ткани имеют деревянистую плотность, чувствительность утрачена; движения в конеч- ности отсутствуют, пульс на сосудах не определяется. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи. 3. Продемонстрируйте тугое бинтование конечности эластическим бинтом. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз: синдром длительного сдавливания (СДР; краш-синдром; травматический токсикоз). Диагноз основан на наличии факта травмы и ее обстоятельств, а также данных объективного исследования: больной за- торможен, резкая бледность кожных покровов, пульс слабый, частый 118 уд/мин., АД 80/60 мм рт.ст. При осмотре освобож- денной из-под завала конечности кожа резко бледная, с синюшными пятнами и вдавлениями, появились пузыри с серозной и серозно-геморрагической жидкостью. Деревянистая плотность мягких тканей, потеря чувствительности, отсутствие дви- жений в конечности и исчезновение пульса на сосудах являются абсолютными признаками СДС. 2. Алгоритм оказания неотложной медицинской помощи: а) обезболивание наркотическими анальгетиками, введение седативных средств; б) освобождение конечности от сдавливания и наложение жгута выше места сдавливания; в) при необходимости проведение мероприятий по устранению асфиксии, включая и ИВЛ; г) наложение асептических повязок на раны; д) тугое бинтование конечности от периферии эластическими бинтами; ж) транспортная иммобилизация; е) обкладывание конечности пузырями со льдом, грелками с холодной водой; к) теплое питье (чай, кофе), щелочно-солевой раствор; л) введение сердечнососудистых препаратов, дыхательных аналептиков, антигистаминных препаратов; м) оксигенотерапия; н) немедленная госпитализация больного в лечебное учреждение в положении лежа на носилках. 3. Тугое бинтование конечности эластическим бинтом проводится согласно алгоритму. Задача №40 В ФАП обратилась очень взволнованная женщина с трехлетним ребенком, с жалобами на беспокойство ребенка, нару- шение сна, дурной запах из носа. Из анемнеза выяснено, что накануне ребенку в детском саду сверстник засунул в нос кусочек паралона от мягкой иг- рушки. Объективно: Состояние ребенка удовлетворительное, температура 37,2 0 . Ребенок периодически трет нос рукой. Нос отечен, преимущественно правая половина. Носовое дыхание нарушено, имеется серозно-гнойное отделяемое. При деталь- ном осмотре, приподняв кончик носа, фельдшер обнаружил в глубине правой ноздри инородное тело. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз. 2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи. 3. Продемонстрируйте технику удаления инородного тела из носа (на фантоме). Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз: Инородное тело в полости носа. Ставится на основании данных: а) анамнеза и жалоб, выясненных при беседе с матерью; б) объективного исследования: нос отечен, носовое дыхание затруднено, в глубине правой ноздри визуализируется инородное тело. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: а) ребенка и маму успокоить, объяснить маме необходимость и безопасность удаления инородного тела; б) ребенка уложить, запеленать и удалить инородное тело с помощью пинцета; в) убедиться в восстановлении носового дыхания и отсутствии кровотечения; г) носовые ходы промыть раствором фурацилина через пипетку. Все манипуляции выполняются в перчатках. д) Ребенка направить на консультацию к отоларингологу. Все эти действия необходимы для восстановления дыхания, комфорта ребенка и предотвращения развития в носу гни- лостной инфекции. 28 3. Манипуляция выполняется согласно алгоритму. Задача №41 Вызов фельдшера скорой помощи к ребенку 5 лет. Во время игры с мелкими деталями конструктора ребенок внезапно начал судорожно кашлять, задыхаться, плакать. Объективно: состояние тяжелое, кожа лица с багровым оттенком, слизистые ционотичные, на глазах слезы, поверхно- стные вены шеи выбухают, наблюдается раздувание крыльев носа и втяжение межреберных промежутков при вдохе. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи. 3. Составьте набор инструментов для трахеостомии. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз: Инородное тело дыхательных путей. Ставится на основании данных: а) анамнеза: внезапный приступ судорожного кашля во время игры с мелкими деталями конструктора, удушье и беспо- койство свидетельствуют об аспирации инородного тела; б) объективного исследования: состояние тяжелое, явления острой дыхательной недостаточности. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи. Инородное тело в дыхательных путях представляет опасность: развитие асфиксии и клинической смерти, поэтому по- мощь должна оказываться экстренно. а) Восстановить проходимость дыхательных путей, применив прием Геймлиха. Для этого нужно встать сзади постра- давшего, обхватить обеими руками и одновременно с усилием несколько раз сдавить грудную клетку с боков и под- ложечную область. Вытолкнутое потоком воздуха инородное тело освободит дыхательные пути. Следует быть мак- симально осторожным, т.к. возможна регургитация, а при чрезмерном сдавлении – разрыв печени, желудка, фибрил- ляция желудочков. При отсутствии эффекта пострадавшего укладывают на стол, голову максимально отгибают назад и через открытый рот осматривают область гортани. При обнаружении инородного тела его захватывают пинцетом, пальцами, корн- цангом и удаляют. б) После восстановления проходимости дыхательных путей проводят оксигенотерапию (с целью купировать гипок- сию). в) Ребенка в положении полусидя транспортируют в отделение неотложной детской хирургии или отоларингологии, продолжая оксигенотерапию. При необходимости осуществляют аспирацию слизи из верхних дыхательных путей через тонкий катетер. Манипуляции выполняются в перчатках. Если попытки удаления инородного тела оказались неэффективными, ребенка экстренно (со звуковой и световой сиг- нализацией) доставить в ЛПУ для оказания специализированной помощи. 3. Набор составляется в соответствии с алгоритмом. СИНДРОМ ВОСПАЛЕНИЯ Задача №42 В ФАП обратилась женщина 38 лет с жалобами на жгучую боль в области лица, недомогание, слабость, повышенную температуру тела, озноб, головную боль, тошноту. На коже левой половины лица в день обращения появилась яркая краснота с четко ограниченными зазубренными гра- ницами. Кожа в зоне воспаления резко болезненна, гиперемирована, горяча на ощупь. Быстро нарастает отек губы, верхнего века. При обращении состояние средней тяжести, температура 38,2 0 , пульс – 86 ударов в минуту, ритмичный, частота дыха- ний – 22 в минуту. З АДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Расскажите об отличительных особенностях данного заболевания по сравнению с другими хирургическими инфекциями и о клинической картине в случае прогрессирования процесса. 3. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи. 4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре. 5. Продемонстрируйте технику туалета и УФО кожи пораженной области. Э ТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз: Рожистое воспаление кожи лица. Ставится на основании: а) общих симптомов: интоксикации, озноба, резкого повышения температуры: б) местных симптомов: жгучая боль, выраженная краснота кожи с четкими границами и типичной локализацией на ли- це. Клиника соответствует эритематозной форме воспаления. 2. Особенности рожистого воспаления по сравнению с другими хирургическими инфекциями. Рожистое воспаление – хирургическая инфекция стрептококковой этиологии, когда среди других инфекций преоблада- ет стафилококк. Рожа контагиозна, часто рецидивирует (с возможным развитием слоновости), имеет излюбленную локализацию на ли- це и нижних конечностях. Яркой краснотой, жгучим характером боли и четкими зазубренными границами по типу географической карты отлича- ется от эритем, дерматитов, флегмон, лимфангитов, эризипелоидов. При прогрессировании процесса могут наблюдаться следующие клинические формы: - булезная, характеризуется появлением на фоне гиперемированной кожи пузырей, заполненных серозным или се- розно-геморрагическим эксудатом, - флегмонозная, характеризуется гнойным поражением кожи и подкожной клетчатки; 29 - некротическая, характеризуется появлением на измененной коже участков омертвения. 3. Алгоритм оказания неотложной помощи: а) пациентку уложить в удобное положение, обеспечить питье для уменьшения признаков интоксикации; б) осуществить снижение температуры и купирование болевого синдрома введением 50% раствора анальгина 2,0 (мож- но в комбинации с 1% раствором димедрола 2,0) с целью улучшения состояния и создания условий для более ком- фортной транспортировки; в) обеспечить вызов скорой помощи. Все манипуляции выполняются в перчатках. При эритематозной форме рожистого воспаления госпитализация осуществляется в боксированное отделение инфекци- онного стационара либо отделение гнойной хирургии согласно учету контагиозности (отдельная палата, палата с по- добным контингентом больных); г) проводить наблюдение за состоянием пациентки до прибытия скорой помощи; д) транспортировать машиной скорой помощи в положении лежа с учетом болевого синдрома и признаков интоксика- ции. 4. В стационаре Проводят общеклиническое обследование, особенно тщательно пальпируют регионарные лимфатические узлы и выяв- ляют признаки лимфангита с целью раннего определения симптомов распространения инфекции. Проводят клинические анализы крови (где наблюдается ускорение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево) и общий анализ мочи. Лечение проводится по общим принципам лечения хирургической инфекции: воздействие на возбудителя, воздействие на организм пациента, лечение местного очага воспаления. Пациенту назначаются: постельный режим, высококалорийная молочно-растительная диета с большим содержанием витаминов, особенно важен тщательный уход. При необходимости назначается инфузионная дезинтоксикационная, витаминотерапия. Активно применяются сульфаниламидные препараты продленного действия и антибиотики пенициллинового ряда, в тяжелых случаях широкого спектра действия, внутримышечно и внутривенно. Местно с положительным эффектом применяется УФО в эритемной и субэритемной дозе. Кожу обрабатывают 70% раствором этилового спирта. При гангренозной форме – УФО противопоказано. При флегматозной и гангренозной фармах лечение хирургическое. Поражение нижних конечностей требует лечебной иммобилизации. 5. Манипуляции выполняются в соответствии с алгоритмом. |