Стоматология детского возраста. Коллектив
 Скачать 8.94 Mb.
|
|
Раздел 4 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ. РЕАНИМАЦИЯ ровок различных препаратов и многих других аспектов. В данном разделе изложены общие принципы и особенности обезболивания в период детского возраста при различных стоматологических вмешательствах у детей в условиях поликлинического приема и лечения в стационаре. В ответ на любое лечебное воздействие у ребенка может возникнуть стрессовая реакция, обусловленная психоэмоциональным напряжением, страхом, психической травмой, болевым синдромом, изменениями гомеостаза: нарушением дыхания и гемодинамики, обменных процессов, биохимическими сдвигами, кровопотерей. Любой отрицательный момент: шум или вибрация бормашины, вид инструментов, следы крови на тампоне, болевой раздражитель — вызывает негативную реакцию ребенка, степень которой зависит от его индивидуальной психологической реактивности. Таким образом, главной задачей анестезиологии у детей является обеспечение спокойного поведения ребенка, независимо от характера и объема вмешательства, психического и вегетативного статуса, болезненности и травматичности стоматологических манипуляций. При оказании стоматологической помощи ребенку на амбулаторном приеме возникает проблема адекватной анестезии. Одним из первых условий, которые стоят перед детским врачом-стоматологом, является безболезненность проводимых вмешательств. У детей отмечается стойкая память на боль, и сформированное в детстве отрицательное отношение к лечению зубов сохраняется иногда на всю жизнь. Стоматологическое вмешательство под любой анестезией должно осуществляться только с согласия родителей. Нельзя уговаривать родителей проводить ту или иную анестезию, ни в коем случае нельзя обещать быстрый и благоприятный исход, отсутствие побочных реакций и осложнений. Наоборот, родители детей, психически неуравновешенных, с сопутствующей соматической патологией, должны быть предупреждены о длительности вмешательства, возможных осложнениях и их исходе. Следует дать им четкие разъяснения о необходимости выбора того или иного вида анестезии. Обезболивание неотделимо от операции и в значительной мере определяет течение восстановительного периода. Проведение анестезии в стоматологии детского возраста связано прежде всего с необходимостью решения ряда вопросов, обусловленных спецификой стоматологических вмешательств при че-люстно-лицевой патологии. Врожденные пороки лица и челюстей, заболевания ВНЧС, опухоли ЧЛО, заболевания зубов и слизистой оболочки полости рта создают определенные трудности на этапах анестезиологического обеспечения и усложняют контроль за состоянием ребенка. Очень важным является выбор вида и способа анестезии в зависимости от возраста ребенка, состояния его психики и эндокринной системы, общего состояния и сопутствующих болезней, их характера и локализации, степени дыхательных нарушений, вызванных этим заболеванием, и предполагаемого плана его лечения, объема и продолжительности вмешательства, сопоставления степени анестезиологического и стоматологического риска. Вид обезболивания и способ его применения обязательно должны соответствовать планируемому объему и травматичности стоматологического вмешательства. Подготовка к проведению анестезии и стоматологических вмешательств. С учетом особенностей стоматологических заболеваний у детей, ранимости детской психики и наличия сопутствующей соматической патологии подготовка к анестезии и стоматологическим вмешательствам должна складываться из нескольких этапов. Обследование ребенка. Подготовка ребенка к стоматологическому вмешательству под местным или общим обезболиванием должна проводиться строго индивидуально с учетом его возраста, общего состояния, характера стоматологического заболевания и вида анестезии. Во избежание неожиданностей во время анестезии, связанных с индивидуальной повышенной чувствительностью или непереносимостью каких-либо лекарственных препаратов (особенно наркотических), врач должен тщательно выяснить анамнез ребенка у родителей, уточнить наличие у него необычных реакций на прием различных лекарственных средств, пищевых продуктов, выраженного аллергического статуса, склонности ребенка к обморокам, потере сознания в ответ на такие факторы, как боль, страх. Имеет значение и семейный анамнез: данные о непереносимости ближайшими родственниками каких-либо препаратов, так как не исключено, что непереносимость фармакологических средств генетически передалась ребенку. Важно выяснить, состоит ли ребенок на диспансерном учете у других специалистов. Ясное представление об общем состоянии ребенка и жизненно важных функциях организма определяет правильный выбор вида и способа анестезии и является профилактикой возможных осложнений при проведении местного и общего обезболивания. Психологическая подготовка. На анестезиолога возлагается задача защитить ребенка от отрицательных 115 эмоции в связи с предстоящим вмешательством. Условиями благоприятного проведения анестезии и операции являются правильный психологический подход к ребенку и надлежащий подход к родителям. Чтобы добиться спокойного поведения ребенка, врач должен войти с ним в контакт, проявляя при этом терпение и выдержку. Немаловажное значение имеет и установление контакта с родителями ребенка. Беспокойство, слезы родителей отрицательно воздействуют на психоэмоциональное состояние ребенка, и он становится неуправляемым. Вот почему деонтология и этика врача-анестезиолога имеют особенно важное значение. Общесоматическая подготовка. В доанестезиологическом периоде она должна быть направлена на восстановление нарушенных функций. Характер лечебных мероприятий, назначение фармакологических препаратов при подготовке ребенка к анестезии и операции зависят от сопутствующих соматических заболеваний. При заболеваниях ЦНС, сердца, легких, печени, почек, эндокринной системы, при аллергических заболеваниях необходимы заключение специалистов (невропатолога, кардиолога, нефролога, эндокринолога, аллерголога) и выполнение их рекомендаций. Перед операцией (особенно в полости рта), которая должна быть выполнена под наркозом, в общесоматическую подготовку включают санацию полости рта, носа, носоглотки, так как сопутствующие заболевания в этих отделах могут быть причиной различных осложнений как во время наркоза (отрыв аденоидной ткани при назотра-хеальном наркозе, ранение миндалин, кровотечение при интубации грахеи через нос), так и в восстановительном периоде вследствие занесения инфекции из полости рта в грахею и легкие (бронхит, пневмония). Исключение составляют дети 1 \С с острыми повреждениями и воспалительными заболеваниями, которых оперируют по экстренным показаниям. Основные задачи обезболивания в детской стоматологической поликлинике: 1) обеспечение полноценной анестезии необходимой продолжительности; 2) устранение психоэмоционального напряжения;
Все операции, включая удаление зубов (молочных и постоянных) и их лечение, у детей должны проводиться под полноценным обезболиванием. Только очень подвижные молочные зубы с рассосавшимися корнями можно удалять под аппликационной анестезией. Электроанестезия, ультразвук у детей малоэффективны, так как при их применении требуются сознательное отношение и активная помощь больного. При лечении зубов можно прибегать к методам физиологического отвлечения: видео- и аудиоаналге-зии, демонстрации фильмов, чте- нию сказок. Это помогает добиться более спокойного поведения детей в стоматологическом кресле. Для эффективного обезболивания необходимо целенаправленное воздействие на основные компоненты боли (сенсорный, психоэмоциональный, вегетативный и двигательный), для чего используются препараты различных фармакологических групп — бензодиазепины, препараты для местной анестезии, неопио-идные анальгетики, антигистамин-ные средства. Эти препараты применяют для проведения премедика-ции и местной анестезии. Премедикация. Даже при применении высокоэффективных анестетиков нового поколения для обезболивания при проведении амбулаторных стоматологических вмешательств имеется необходимость в снижении психоэмоционального напряжения ребенка перед операцией и во время ее проведения. Под премедикацией в амбулаторной стоматологии надо понимать введение лекарственных препаратов, чаще через рот за некоторое время (30—60 мин) до местной анестезии. Премедикация может быть назначена и проведена врачом-стоматологом. Цели премедикации:
Противопоказанием к премедикации у ребенка может быть лекарст- венная непереносимость. Используя премедикацию, не следует забывать, что дети реагируют на нее в зависимости от индивидуального психоневрологического состояния. Наиболее эффективное действие премедикации в сочетании с местной анестезией отмечено у детей среднего и старшего возраста. У детей младшего возраста применение транквилизаторов иногда снижает мотивацию мужественного поведения и ослабляет волевые процессы. Все лекарственные средства, применяемые для премедикации, могут вызвать аллергическую реакцию, поэтому требуется наблюдение за ребенком. Целесообразно проводить премедикацию в поликлинике, а не заранее в домашней обстановке. Препараты используют в возрастных дозировках. Расчет дозировки проводят по дозис-фактору. Премедикация является обязательным компонентом при общей анестезии. Премедикация при общей анестезии предупреждает и устраняет возможные осложнения и побочные реакции, связанные с анестезией и операцией. Основные задачи премедикации:
3) предупреждение избыточных рефлекторных влияний в ходе анес тезии и операции; 4) уменьшение саливации и сек реции желез трахеобронхиального дерева. Премедикация у детей с челюст-но-лицевыми заболеваниями не отличается от таковой, обычно применяемой в педиатрической анестезиологии. Для премедикации перед оперативным вмешательством, проводимым под общим обезболиванием, применяют М-холинолитиче-ские препараты, оказывающие ан- тисаливационное и ваголитическое действие. Чаще всего это атропин и метацин, снотворные, транквилизаторы, нейролептики и нейроплеги-ческие препараты (дипразин, дро-перидол и др.) и анальгетики. Снотворные чаще всего дают детям на ночь накануне операции, а препараты других групп за 30—45 мин до операции. 4.2. Местное обезболивание Местное обезболивание является ведущим методом обезболивания, применяемым на детском амбулаторном стоматологическом приеме. Выбор метода местного обезболивания при лечении и удалении зубов, операциях вне и внутри полости рта обусловлен не только характером специфической патологии, но и особенностями психоэмоционального состояния и возрастом ребенка. Методы местного обезболивания:
Местное обезболивание показано во всех случаях выполнения стоматологических вмешательств, сопровождающихся болевой реакцией, кроме случаев непереносимости больным местного анестетика. Метод проведения местного обезболивания выбирают в зависимости от анатомического участка, на котором должна быть блокирована болевая чувствительность нерва или его образования и самого места введения анестетика. Главными требованиями к местной анестезии являются ее эффективность и безопасность. При оценке безопасности местного анестетика следует учитывать наличие в нем вазоконстриктора, который снижает токсичность местного анестетика, повышает эффективность 11Я обезболивания и пролонгирует действие препарата. Имеют значение также концентрация вазоконстриктора и анестетика, наличие в них различных консервантов, антиокси-дантов, буферов и их количество. Безопасность местного обезболивания зависит и от техники анестезии, исходного состояния и характера сопутствующей патологии пациента, а также от таких физико-химических свойств местного анестетика, как связь с белками плазмы крови, растворимость в жирах, скорость метаболизма и элиминации; характеризуется отсутствием общих и местных реакций на введение местноанестезирующего раствора, связанных с их токсичностью или аллергией. Стоматологические диагностические манипуляции и малотравматичные вмешательства на поверхностно расположенных участках мягких тканей полости рта и лица могут быть выполнены с помощью неинъекционного обезболивания. Наиболее показана в этих случаях поверхностная (аппликационная) анестезия. Всем видам инъекционной анестезии должно предшествовать поверхностное аппликационное обезболивание. Это технически наиболее простой способ местной анестезии. Особенностью поверхностной анестезии является то, что пропитывание тканей местным анестетиком осуществляется с поверхностных слоев, на которые наносится мест-ноанестезирующее вещество. Для этого используют лекарственные формы анестетиков в виде жидких растворов, мазей, гелей или аэрозолей, содержащих местные анестетики в высокой концентрации без ва-зоконстрикторов. За счет высокой концентрации местные анестетики быстро проникают через поверхность слизистой оболочки на глубину до нескольких миллиметров и осуществляют блокаду рецепторов и периферических нервных волокон. Анестезирующее действие развивается в течение нескольких минут и продолжается до нескольких десятков минут. Поэтому техника поверхностной анестезии для обезболивания места предполагаемого вкола иглы состоит в том, что аппликационный анестетик точечно наносится в этом месте на 2—3 мин, после чего его следует тщательно удалить. Показания к аппликационной анестезии: 1) обезболивание предполагаемого места вкола иглы; 2) удаление молочных и постоянных зубов III степени подвижности; 3) вскрытие подслизистых абсцессов; 4) удаление зубного камня; 5) для временного облегчения боли при некоторых заболеваниях слизистой оболочки полости рта, гингивитах. Проведение обезболивания с использованием аппликационной и инфильтрационной анестезии не решает проблему обезболивания, так как дети младшего возраста от 1 года до 5 лет неадекватны к инъекции и процессу обезболивания. Это является для них дополнительной стрессовой ситуацией. Для коррекции психоэмоционального состояния, особенно в группе детей с сопутствующей патологией — хроническими системными заболеваниями, аллергией — необходима седативная подготовка — таблетированная премедикация в сочетании с местной анестезией. Безыгольный метод местной анестезии основан на струйном выбрасывании в ткани местного анестетика под высоким давлением с помощью инъектора. Его преимущество перед шприцевым методом — безболезненность проведения, быстрое наступление анестезии, эффективность, малый расход анестетика. Однако необходимо помнить, что у детей в полости рта ткани рыхлые, богато васкуляризованные, поэтому при использовании безыгольного инъектора для анестезии отмечаются их разрыв и более выраженная кровоточивость. Для обезболивания ткани пульпы рекомендуется использовать внутри-пульпарную инфильтрационную анестезию, когда в полость зуба инъекционным методом вводят несколько капель анестетика или он выбрасывается в пульпарную полость безыгольным методом. При местной анестезии обязательно наблюдение за ребенком. Дозировка лекарственных веществ у детей по возрасту:  Для индивидуального расчета на 1 кг массы тела используется дозис-фактор (коэффициент):
Инфильтрационная и проводниковая анестезия показаны при любом стоматологическом вмешательстве. К инъекционной местной анестезии относится и обезболивание с помощью безыгольного стоматологического инъектора. В детской стоматологии его используют при удалении молочных зубов. Местные анестетики относятся к синтетическим ароматическим или гетероциклическим соединениям. Они делятся на две группы: сложные эфиры и амиды. Представителями сложных эфи-ров являются новокаин, анестезин, дикаин, представителями амидов — тримекаин, лидокаин, мепивакаин, артикаин, прилокаин (цитонест) и др. В настоящее время высказывается мнение о нецелесообразности синтеза новых химических веществ, обладающих анестезирую- 119 щими свойствами, из группы эфирных соединений из-за малой эффективности их в очаге воспаления. Инфильтрационная анестезия — наиболее частый вариант местного обезболивания в стоматологии. Удаление и лечение молочных и постоянных зубов у детей на верхней челюсти успешно проводится только под инфильтрационной анестезией. При операциях на мягких тканях лица используют прямое инфиль-трационное обезболивание, а при лечении или удалении зуба, вмешательствах на альвеолярном отростке челюстей — непрямое (раствор анестетика из созданного депо диффундирует в близлежащие ткани). Проводниковыми называют такие методы местной анестезии, при которых местный анестетик подводят к нервному волокну и осуществляют его блокаду, вызывая обезболивание определенной области, ин-нервируемой этим нервом. У детей инфильтрационную анестезию лучше проводить после предварительной аппликационной анестезии места вкола. При анестезии должна быть проведена аспирационная проба в 2 приема. Вводить анестетик рекомендуется медленно, наблюдая за пациентом. До начала манипуляций надо подождать минимум 3 мин. При манипуляциях на верхней челюсти чаще всего применяют проводниковую анестезию путем обезболивания носонебного нерва у резцового отверстия. Такой вид анестезии показан при вывихе и переломах зубов, хирургической коррекции аномалий уздечки верхней губы, удалении сверхкомплектных зубов, лечении одонтогенных воспалительных кист и т.д. При вмешательствах на нижней челюсти в основном используют мандибу-лярную анестезию, при которой блокируются ветви тройничного нерва. При правильном положении острия инъекционной канюли над 120 язычком и нижнечелюстным отверстием для надежного обезболивания достаточно 1 — 1,5 мл анестетика амидной группы. Высокая диффузионная способность современных препаратов позволяет более широко использовать в детской практике инфильтраци-онное обезболивание на нижней челюсти. У детей объем крылочелюстного пространства меньше, чем у взрослых, нижнечелюстное отверстие расположено ниже — в одной плоскости с жевательной поверхностью нижних моляров, поэтому вкол иглы при мандибулярной анестезии проводят ближе к уровню жевательной поверхности нижних моляров. При выборе анестетика необходимо учитывать длительность действия препарата. По продолжительности действия новокаин относится к препаратам короткого действия (30—40 мин с вазоконстриктором); лидокаин — препарат среднего действия (до 120—130 мин с вазоконстриктором). Артикаин с вазоконстриктором действует до 180 мин. Это препарат длительного действия. В эту группу входят также некоторые препараты нового поколения — бу-пивакаин, дуранест и др. Новокаин является наименее токсичным препаратом, его максимально допустимая доза с вазоконстриктором 14 мг/кг массы тела. Лидокаин применяют из расчета 7 мг/кг массы тела, ультракаин — 5 мг/кг, однако использование более 50 % максимально допустимых доз не рекомендуется. Вазоконстрикторы уменьшают токсическое действие местных анестетиков за счет замедления их всасывания, пролонгируют их действие. Пролонгирующий эффект позволяет уменьшить количество вводимого анестетика и усиливает его действие. Необходимо отметить, что у детей до 5 лет вазоконстрикторы не добавляют, поскольку в этом воз- расте преобладает тонус симпатической иннервации, в результате чего адреналин может вызвать учащение пульса, повышение АД и нарушение сердечного ритма. Под влиянием адреналина возможно также резкое сужение сосудов органов брюшной полости и кожи, что вызывает дрожь, резкую бледность, появление липкого холодного пота, развитие обморочного состояния. У детей старше 5 лет в обезболивающий раствор можно добавлять адреналин в разведении 1:1000. Дети этого возраста введение адреналина переносят хорошо, однако применение его требует осторожности, так как хорошо развитая васку-ляризация головы и лица у детей способствует быстрому всасыванию анестетика в кровяное русло, проявлению токсического действия при передозировке препарата. Вазоконстрикторы противопоказаны также при декомпенсирован-ной форме сердечно-сосудистой патологии у детей, диабете и тиреотоксикозе, у пациентов, принимающих ингибиторы моноаминоксида-зы (МАО), трициклические антидепрессанты, гормоны щитовидной железы. Во время местной анестезии и вмешательства обязательно должен поддерживаться контакт врача с ребенком. Стоматолог должен все время следить за окраской кожных покровов и операционной раны, ощущать тепло кожи лица ребенка, следить за его реакцией, четкими ответами на вопросы, его голосом, пульсом и дыханием. Стоматолог обязан знать о самых новейших анестетиках из специальной литературы. Однако, если в справочниках говорится о безопасности применения каких-то анестетиков, это не значит, что врач может к ним относиться без должной настороженности. Все анестетики могут вызывать аллергические реакции, возможна их передозировка при применении больших концентраций и доз. Однако местное обезболивание в детской практике не всегда эффективно. Причинами этого могут быть неудовлетворительная техника проведения обезболивания, отсутствие постоянных ориентиров расположения ветвей тройничного нерва, высокая степень психоэмоционального напряжения. Разновидностью инфильтрацион-ного метода обезболивания является интралигаментарная анестезия, при которой раствор вводят непосредственно в область периодонта обезболиваемого зуба. 4.3. Общее обезболивание Понятие общей анестезии (общего обезболивания) включает в себя всю совокупность мер, направленных на защиту организма в связи с операцией: выключение сознания, нейровегетативное торможение, анестезию, миорелаксацию, обеспечение нормального газообмена, поддержание адекватного кровообращения. Состояние наркоза носит обратимый характер, и после прекращения подачи анестетиков исходное состояние восстанавливается. Надо заметить, что выражение «общий наркоз» неправильное, так как местного наркоза быть не может. Наркоз — всегда общая реакция ЦНС. Задачи общего обезболивания:
Современный арсенал средств и методов общего обезболивания до- 171 статочно велик. Выбор наркотизирующего вещества имеет немаловажное значение как фактор дополнительного риска у детей, особенно предрасположенных к аллергии. Хотя большинство наркотических средств, используемых в небольших концентрациях, для детей практически безопасно, однако нельзя забывать о возможной передозировке этих препаратов, связанной с индивидуальной чувствительностью к ним ребенка. При выборе наркотика предпочтение следует отдавать такому, который у данного ребенка окажет минимальное влияние на его дыхание и кровоснабжение. Наркотические вещества и методика наркоза должны обеспечивать плавное и спокойное проведение вводного и основного наркоза и способствовать быстрому пробуждению детей, что имеет существенное значение у стоматологических больных. Различают ингаляционный, неингаляционный и комбинированный наркоз. Для ингаляционного наркоза наиболее часто употребляют закись азота, фторотан (наркотан, галотан) и их комбинации. Ингаляционный наркоз осуществляют путем вдыхания газонаркотической смеси ингаляционных анестетиков (закись азота, фторотан, наркотан, галотан и др.). Преимущество этого вида наркоза в его управляемости, быстром вхождении пациента в наркоз и достаточно быстром пробуждении. Невоспламеняемость этих наркотиков позволяет использовать элек-тронож, диатермокоагуляцию, снижает операционную взрывоопас-ность от статического электричества. Для неингаляционной (внутривенной или внутримышечной) анестезии применяют нейролептическую смесь (дроперидол с фентани-лом), лексир (морфиноподобный анальгетик), кетамин (кеталар, ка-липсол) и их комбинации. 122 При неингаляционном наркозе анестетики вводят в организм любым возможным путем, кроме ингаляции через дыхательные пути. Наиболее часто препараты вводят внутривенно (нейролептическая смесь, в которую входит дроперидол и фентанил, лексир — морфиноподобный анестетик, кетамин и др.). Преимущество неингаляционного мононаркоза в его простоте: нет необходимости в наркозной аппаратуре, очень удобен для индукции в наркоз, отсутствует загазованность помещений. Недостаток — малая управляемость. В детской практике неингаляционный наркоз часто комбинируют с любыми другими видами обезболивания. Указанные выше препараты можно вводить внутримышечно (особенно часто таким путем вводят кетамин). Комбинированный наркоз — широкое понятие, подразумевающее последовательное или одновременное использование различных анестетиков, а также сочетание их с другими препаратами (анальгетиками, транквилизаторами, релаксантами), которые обеспечивают анестезию или усиливают отдельные компоненты анестезии. Остальные пути: ректальный, оральный — используются для введения анестетиков при стоматологических вмешательствах у детей крайне редко. В стоматологической практике общая анестезия у детей может проводиться масочным, назо- и орофа-рингеальным, эндотрахеальным (назо- или оротрахеальным) способом или через трахеостому. Выбор способа общей анестезии должен быть индивидуальным в зависимости от характера и локализации патологического процесса ЧЛО, объема и доступа оперативного вмешательства, создавать максимальные удобства для выполнения разнообразных стоматологических вмешательств и проведения анестезии. Современная общая анестезия делится на несколько этапов: подготовка и премедикация, вводный наркоз, оро- или назотрахеальная интубация (если она необходима) или продолжение наркоза масочным способом, основной наркоз, экстубация (если была трубка) или удаление фарингеальной трубки при эндофарингеальном наркозе. Подготовка ребенка к наркозу в определенной степени совпадает с подготовкой к оперативному вмешательству. В зависимости от экстренности оперативного вмешательства подготовка к анестезии может продолжаться от нескольких часов (иногда меньше) до нескольких дней. |