Стоматология детского возраста. Коллектив
 Скачать 8.94 Mb.
|
|
13 раздел ОРТОДОНТИЯ Ортодонтия — раздел стоматологии, изучающий этиологию, патогенез, особенности зубочелюст-ных аномалий, методы их диагностики, лечения и профилактики. Аномалии зубочелюстной системы занимают одно из первых мест среди заболеваний ЧЛО. Функциональные и морфологические отклонения обнаруживаются у 75 % трехлетних детей. Каждый второй ребенок и 30 % лиц других возрастных категорий нуждаются в настоящее время в высококвалифицированной ортодонтической помощи. В отечественной медицине ортодонтия долгое время была составной частью ортопедической стоматологии. Только в начале 60-х годов выделилась детская стоматология, начали функционировать детские стоматологические поликлиники, в медицинских институтах стали создаваться кафедры стоматологии детского возраста, где и ортодонтии было уделено внимание в числе других стоматологических профилей — детской терапии, хирургии. В настоящее время ортодонтия выделена в отдельную врачебную специальность и занимает достойное место среди основных стоматологических специальностей. 13.1. Организация ортодонтической помощи 13.1.1. Организация работы ортодонтического отделения Ортодонтическое отделение входит в состав детской стоматологической поликлиники (краевой, област- ной, городской, районной) наравне с профилактическим, терапевтическим, хирургическим отделениями. В поликлинике оказывают стоматологическую помощь детям до 15 лет. В крупных городах имеются региональные центры оказания детской стоматологической помощи на соответствующей территории (республика, край, область, город). Республиканские и краевые поликлиники обычно базируются на кафедрах стоматологии детского возраста стоматологических факультетов медицинских институтов страны. Рациональное лечение ортодон-тических больных часто бывает комбинированным и тесно связано с работой других подразделений поликлиники (рентгенологического, хирургического, физиотерапевтического, пародонтологического, кабинетов профилактики, лечебной физкультуры). Ортодонтическую помощь детям оказывают с 4—5 лет, а при врожденной патологии (полная адентия, расщелина неба) в более раннем возрасте. В некоторых крупных детских поликлиниках созданы орто-донтические центры, в которые могут обращаться за помощью подростки от 15 до 18 лет. В последнее время в организованных детских коллективах (детские сады, школы, интернаты, детские санатории) развивается профилактическая ортодонтия. В крупных стационарах проводятся ортодонтическое лечение путем хирургического устранения аномалий прикуса (на предварительном и заключительном этапах), протезирование после операций на челюстях. Особое внимание в центрах уделя- 505 ют больным с врожденным несращением губы и неба. В штатном расписании отделения ортодонтии предусматриваются должности врачей-ортодонтов, медсестер, санитарок. Врачи оказывают консультативную помощь пациентам и ведут прием больных по участково-территориальному принципу: 0,45 должности врача-стоматолога (детского) на 10 000 детей, проживающих в городе с населением более 25 000 человек, в сельской местности — 2,5 должности на 10 000 детей. Штатные нормативы медперсонала стоматологических поликлиник определены приказом Минздрава СССР от 01.10.1976 г. № 950. Должность заведующего ор-тодонтическим отделением устанавливается при наличии в штате 3,5—6 должностей врачей-ортодонтов. Заведующий этим отделением выполняет врачебную работу в объеме 50 % ставки. Должности медсестер устанавливаются из расчета 1 медсестра на 2 врача-ортодонта, должности санитарок — из расчета 1 санитарка на 3 врачей-ортодонтов, должности техников — из расчета 2—3 техника на 1 врача-ортодонта в зависимости от объема работы. 13.1.2. Оборудование и инструментарий ортодонтического отделения. Правила асептики В ортодонтическом отделении на каждое рабочее место врача-ортодонта отводится не менее 7 м2 площади. В ортодонтическом кабинете, имеющем более 4 стоматологических кресел, выделяется стерилиза-ционная. Каждое место врача-ортодонта оснащается универсальной стоматологической установкой. Для работы используется набор стоматологических инструментов, прежде всего пинцет и зеркало, а также зонд, эк- сг\г скаватор, боры для прямого и углового наконечника, крампонные щипцы, зуботехнический шпатель, колба резиновая, гипсовочный нож; кроме того, гипс, наборы зуботехни-ческого воска, ортодонтические проволоки, вспомогательные материалы и медикаменты, специальные ортодонтические инструменты. В ортодонтическом кабинете должны быть газовая горелка или спиртовка, отдельный гипсовочный стол для отливки гипсовых моделей челюстей. У каждого врача-ортодонта должен быть стол для ведения историй болезней пациентов, шкаф для контрольных гипсовых моделей челюстей, ящик для готовых ортодонти-ческих работ и протезов. В работе ортодонта особое внимание уделяется правилам асептики и антисептики. Асептика состоит из системы мероприятий по профилактике инфекций, стерилизации белья и инструментария, подготовке рук ортодонта к работе. Использованные инструменты замачивают в 4 % растворе лизетола в течение 30 мин или в 5 % растворе аламинола в течение 60 мин, ополаскивают вначале холодной проточной водой, затем дистиллированной. После ополаскивания инструменты стерилизуют в сухожаро-вом стерилизаторе при температуре 180 °С в течение 1 ч. Все манипуляционные кабинеты, в которых возможно присутствие особо опасных инфекций (гепатит, СПИД), должны иметь в доступном месте аптечку «Анти-СПИД» и инструкцию по ее использованию. Перед началом и после окончания работы проводят УФО с помощью ртутно-кварцевой лампы в течение 30 мин 3 раза в день; влажную уборку помещения делают 3 раза в день с 1 % раствором хлор- амина или 0,5 % раствором бионо-ла- обработку кресел — с 3 % раствором хлорамина; генеральную уборку помещения проводят с 5 % раствором хлорамина или 0,03 % раствором аламинола 1 раз в неделю. 13.1-3. Организация работы врача-ортодонта Для оценки эффективности работы врача-ортодонта введены следующие показатели: 1) трудовые единицы; 2) число пациентов, принятых на лечение (в день, месяц, за год); 3) число пациентов, закончивших ортодонтическое лечение; 4) число пациентов, находящихся под наблюдением (в различных диспансерных группах). Для успешной работы врачу-ортодонту необходимо иметь набор инструментов: специальные и универсальные щипцы, режущие инструменты. Специальные щипцы используют только для выполнения определенных манипуляций. К универсальным щипцам относятся петлеформирующие щипцы Адам-са, Адерера, которые позволяют изгибать вестибулярные дуги, П- или М-образные изгибы, пружины Коффина, кламмера Адамса. Среди режущих инструментов различают ножницы, используемые для обрезания ортодонтических колец и коронок, а также кусачки для резки ортодонтической проволоки различного сечения и формы. Врачу-ортодонту необходимы крампонные щипцы, а также круглогубцы и плоскогубцы, кусачки, которыми откусывают и фиксируют отделенную часть проволоки, что позволяет врачу вывести ее из полости рта одновременно с инструментом. Для подвязывания лигатур, а также во время их замены следует применять зажимы (москиты), для припасовки ортодонтических колец — кольцевой адаптер, а для их снятия — специальные щипцы. При проведении лечения с помощью несъемной ортодонтической техники используют широкий набор инструментов и приспособлений, позволяющий врачу эффективно работать с аппаратом данной конструкции. Для установки аппарата в полости рта методом прямого приклеивания необходимы губной ретрактор, слюноотсос, орто-донтический клей. Фиксацию бре-кетов проводят с помощью пинцета обратного действия, позиционера, позволяющего выполнить правильную постановку брекета на клинической коронке, и скейлера — в случае необходимой экстренной коррекции положения брекета и удаления излишков клеевого материала из-под опорной площадки. Фиксацию силового элемента аппарата — проволочной ортодонтической дуги — проводят с помощью эластичной или металлической лигатуры, используя москит Метьюс или лигатурный крючок Тенти. Приведенный набор ортодонтических инструментов позволяет врачу-ортодонту успешно работать с любой конструкцией ортодонтического аппарата. 13.1.4. Организация работы зуботехнической лаборатории Изготовление ортодонтических аппаратов является основной задачей ортодонтической лаборатории, и соответствующая технология должна быть хорошо знакома как врачам-ортодонтам, так и зубным техникам. Для выполнения сложных конструкций ортодонтических аппаратов лаборатория (ряд отдельных помещений, соединенных между собой) должна быть оснащена современным оборудованием. В зависимости от технологического назначения и характера используемого оборудования помещения имеют соответствующее освещение, при-точно-вытяжную вентиляцию, электрическую и газовую аппаратуру.   Рис. 13.2. Физиологическая окклюзия (смыкание) зубных рядов.  Рис. 13.1. Соотношение челюстных костей в различные периоды внутриутробного развития детского организма (по А.М.Шварцу). а — до отделения ротовой полости от носовой; б — к моменту рождения ребенка; в — после образования неба; г — к концу первого года жизни ребенка. Производственное помещение, из расчета на 1 техника, должно быть площадью не менее 4 м2 и объемом не менее 13 м3. Рабочее место зубного техника включает технический стол, электрическую шлейф-машину с обязательным отсосом пыли, горелку с подводом газа, общее и местное освещение. Ортодонтическая часть современной зуботехнической лаборатории состоит из следующих помещений: гипсовочной, моделировочной, штамповочно-прессовочной, поли-меризационной, паяльно-свароч-ной, литейной, отделочно-полиро-вочной. Кроме того, в числе подсобных помещений необходим склад для хранения расходных материалов. 13.2. Возрастные особенности развития зубочелюстной системы ребенка Согласно гистологическим особенностям зубочелюстной системы ребенка, различают 6 возрастных периодов: 508
13.2.1. Формирование прикуса молочных зубов Формирование прикуса молочных зубов начинается в III возрастном периоде. Понятие о прикусе. «Прикус — это смыкание зубных рядов при статическом привычном положении нижней челюсти» (Л.С. Персии). Это один из важных параметров зубочелюстной системы. Различают физиологический прикус и аномальные виды прикуса. При физиологическом прикусе привычное положение нижней челюсти совпадает с ее центральным положением. При аномалиях окклюзии привычное положение нижней челюсти не совпадает с ее центральным положением. В этих случаях вид прикуса определяется в том привычном положении нижней челюсти, которое характерно для данного человека. Прорезывание молочных зубов заканчивается к 2,5 годам, но формирование корней зубов продолжается. Прикус молочных зубов начинает формироваться с 6 мес, и этот процесс продолжается до 3—3,5 лет, характеризуясь числом прорезавшихся зубов, последовательностью, сроками прорезывания, размерами зубов, формой зубных рядов и видом смыкания. Для молочных зубов приняты следующие обозначения: I — центральные, II — боковые, III — клы- jV — моляры первые, V — моляры вторые. Прорезываются сначала нижние, затем одноименные верхние зубы. Всего зубов — 20, по Ю на каждой челюсти и по 5 на „яжлой половине челюсти. Порядок I - II - IV - III - V и сроки прорезывания зубов представлены в табл. 13.1. Таблица 13.1. Порядок и сроки прорезывания молочных зубов
Геометрическими размерами зубов являются ширина, высота, толщина. В ортодонтии наиболее важны ширина и высота коронок зубов. Зубные ряды имеют форму полукруга. Признаки физиологического смыкания зубных рядов, характерного для прикуса молочных зубов в норме (рис. 13.2): 1) дистальные (задние) поверхно сти молочных зубов располагаются в одной вертикальной плоскости;
13.2.2. Период смены молочных зубов на постоянные В этом периоде наблюдается активный рост челюстных костей с характерными признаками: • имеются физиологические тремы и диастемы (диастема — щель между центральными резцами),  Рис. 13.3. Физиологическая стирае-мость зубов, физиологические тремы и диастема. свидетельствующие о несоответствии между размерами молочных зубов и альвеолярных отростков челюстей (рис. 13.3); наблюдается физиологическая стираемость режущих краев и жевательных поверхностей зубов, что способствует выдвижению нижней челюсти; происходят рассасывание корней молочных зубов и активный рост в позадимолярной области и переднем отделе челюстных костей; заканчивается формирование элементов ВНЧС; нижняя челюсть в результате активного роста смещается вперед; <оо   Рис. 13.4. Мезиальная ступень между дистальными поверхностями вторых молочных моляров (нижний).
При смене молочных зубов на постоянные последовательность прорезывания зубов такова: 6—1—2— 4—3—5—7. На верхней челюсти после прорезывания 4-го зуба может произойти прорезывание 5-го и только потом клыка. Порядок и сроки прорезывания зубов представлены в табл. 13.2. Таблица 13.2. Порядок и сроки прорезывания постоянных зубов Порядок Сроки прорезывания, годы
510 13.2.3. Период формирования прикуса постоянных зубов Зубочелюстная система в этот период характеризуется следующими параметрами: число, группы и размер зубов, форма и вид смыкания зубных рядов. Число зубов — 28, по 14 на каждой челюсти и по 7 на каждой половине челюсти. Группы зубов — резцы (1, 2), клыки (3), премоляры (4, 5), моляры (6, 7, 8)! В норме имеется определенная зависимость между мезиодистальны-ми размерами зубов и размером зубных рядов. Форма верхнего зубного ряда — полуэллипс, нижнего — парабола. В этом периоде заканчивается формирование корней постоянных зубов. |