Мезиальный прикус. диплом!!!. Комплексные методы лечения пациентов с аномалией прикуса по III классу

• Название: Комплексные методы лечения пациентов с аномалией прикуса по III классу
• Анкор: Мезиальный прикус
• Дата: 03.10.2019
• Размер: 4.23 Mb.
• Имя файла: диплом!!!.docx
• Тип: Диплом; #88524
• страница: 2 из 10

ВВЕДЕНИЕ

Одним из ведущих вопросов в современной стоматологии является профилактика и лечение зубочелюстных патологий и деформаций. [1] Мезиальный прикус – одна из тех зубочелюстных аномалий, которые наиболее трудно поддаются лечению и склонны к частому рецидивированию. Мезиальный прикус встречается у 1,4% (у индийских и кавказских народов) до 30% популяции (у народов Южной Азии). [33] На территории России мезиальный прикус, по разным данным,составляет примерно от 2% до13%. [1, 23, 30]

Эпидемиологические исследования в разных городах и регионах России показывают, что распространенность зубочелюстных аномалий не имеет тенденции к уменьшению. По данным Т.Н. Юшмановой, за последние 20 лет распространенность зубочелюстных аномалий возросла на 24,5 %. Увеличение встречаемости данной патологии может быть обусловлено разными причинами: продолжающимся ухудшением состояния здоровья детей и женщин детородного возраста, высокой частотой осложненного течения беременности и родов, ростом хронических заболеваний, отсутствием налаженной системы профилактики аномалий и др. Высокий уровень распространенности зубочелюстных аномалий следует связывать в основном с трудностью их правильной своевременной диагностики и лечения.[26]

Комплексный подход к лечению пациентов с дистальной окклюзией в периоде молочного, сменного и постоянного прикуса является залогом успешности лечения и снижает риск рецидива в ретенционном периоде. [1, 12, 15, 17, 25, 30]

Таким образом, актуальность данной темы обусловлена высокой распространенностью зубочелюстных аномалий, несвоевременной диагностикой и трудностями лечения.

Целью исследования является изучение методов комплексного лечения мезиального прикуса в разные возрастные периоды.

Задачи исследования:

1. 
   Определить частоту встречаемости мезиального прикуса на клиническом приеме по данным медицинских карт пациентов.
   
2. 
   Выявить наиболее часто встречающиеся этиологические факторы, которые могли повлиять на развитие данной аномалии.
   
3. 
   Разработать комплекс мер профилактики мезиального прикуса.
   

Практическая значимость работы

Зубочелюстные аномалии оказывают прямое влияние на здоровье пародонта. Неправильный прикус отражается на эстетике лица, на функции речи, что в свою очередь ведет к психологическому комфорту/дискомфорту пациента. Патологии прикуса также влияют на функцию глотания и могут привести к заболеваниям ЖКТ. [30] Поэтому так важно своевременно выявить и профилактировать развитие мезиального прикуса. В данной работе проанализированы основные этиопатогенетические факторы, характерные для развития мезиального прикуса у жителей г. Астрахани, а также предложен комплекс мер профилактики данной аномалии.

ГЛАВА1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1. Этиология мезиального прикуса.

Все этиологические факторы по времени их воздействия подразделяются на наследственные, антенатальные (т. е. действующие в период внутриутробного онтогенеза), родовые и постнатальные[19, 27, 30]. Также факторы могут быть эндогенными и экзогенными.

В развитии у пациента мезиального прикуса большую роль играет наследственный фактор. Известен пример династии Габсбургов, у членов которой прогеническое соотношение челюстей являлось фамильной чертой [25]. Данная аномалия имеет аутосомно-доминантный тип наследования с неполной пенетрантностью (51,0±4,3%) - т. е., если у одного из родителей есть патология по данному признаку, у ребенка в фенотипе она проявится с вероятностью приблизительно 30% [1].Таким образом, можно заключить, что генетическая предрасположенность часто подкрепляется воздействием какого-либо еще этиологического фактора[1, 25].

В период внутриутробного развития причинами развития мезиальной окклюзии могут послужить болезни матери, в частности токсикоз в I триместре беременности и нарушение водно-солевого и витаминного обменов [27]. Еще одной причиной может послужить несвоевременное задвижение нижней челюсти назад в процессе онтогенез[1, 8, 23, 30]. Авторы называют критическим сроком 14-15 неделю внутриутробного развития, после которого вероятность развития мезиального прикуса резко возрастает [1].

Причиной мезиального прикуса может послужить первичная гиподентия или адентия на верхней челюсти. Отсутствие зачатков задерживает рост верхней челюсти, в результате чего развивается прогеническое соотношение челюстей. При гиперодонтии на нижней челюсти происходит обратный процесс – нижняя челюсть относительно верхней челюсти развивается чрезмерно. Различные аномалии формы зубов – макродентия на нижней челюсти и/или микродентия на верхней челюсти также могут привести к III классу по Э. Энглю [19, 27].

Мезиальная окклюзия чаще (33%) встречается у детей, которые родились при поперечном, ягодичном или ножном предлежании плода, при затяжных родах с длительным безводным периодом, родостимуляцией или оперативном родовспоможении [19,27].

После родов к мезиальному прикусу может привести неправильное вскармливание. В первый год жизни у ребенка сформирован инфантильный тип глотания – мышцы губ, щек, языка активно сокращаются, создавая в полости рта отрицательное давления, кончик языка при этом упирается в губы. Нижняя челюсть при сосательных движениях активно двигается, за счет чего активно растет. После того, как прорезываются зубы, сосание сменяется жеванием, а инфантильный тип глотания сменяется соматическим. Если грудное вскармливание к этому периоду не прекращается или тип глотания остается инфантильным, то кончик языка упирается в передние зубы, как в преграду, в результате чего нижняя челюсть может выдвигаться вперед [14, 30].

Рахит и другие нарушения фосфорно-кальциевого обмена в детском возрасте могут привести к нарушению формирования костей, их минерализации. Это может нарушить рост челюстей, а также сместить сроки прорезывания зубов, послужить причиной несвоевременного прорезывания, их ретенции и дистопии [1, 24, 30].

Гиперфункция аденогипофиза вызывает чрезмерную секрецию соматотропного гормона. Это приводит к акромегалии, характерным признаком которой является увеличение в размерах нижней челюсти и языка [12, 27, 30].

При укорочении уздечки языка или ее аномальном прикреплении появляется постоянное патологическое давление на передний отдел нижней челюсти. Макроглоссия также способствует увеличению нижней челюсти. [8, 23, 30]

При увеличении язычной миндалины ребенок, для облегчения прохождения воздуха, вынужден смещать нижнюю челюсть вперед, отводя при этом и корень языка. Это приводит к формированию привычки постоянно выдвигать нижнюю челюсть в переднее положение, и таким образом, возникает мезиальная окклюзия. Чрезмерная функция мышц, выдвигающих нижнюю челюсть, парафункции мышц лица также приводят к антериальному прикусу [19, 30].

Нарушение физиологической стираемости бугорков молочных клыков в начальном периоде смены зубов, а также супрапозиция резцов нижней челюсти приводят к блоку нижней челюсти в переднем положении. [23, 24, 30]

Мезиальное смещение боковых зубов нижней челюсти в следствие разрушения кариозным процессом нижних моляров и поворот по оси нижних резцов приводят к мезиальной окклюзии. Раннее удаление зубов верхней челюсти может послужить причиной задержки её роста.[1, 9, 23]

Травмы, новообразования, остеомиелит верхней челюсти, операции по поводу расщелины неба и альвеолярных отростков могут привести к её недоразвитию.[1, 27, 30]

Нельзя приуменьшать и роль вредных привычек, таких как: сосание верхней губы, пальцев и других предметов, сон на высокой подушке с опущенной к груди головой, подкладывание под подбородок руки в положении сидя. [19, 20, 30]

Стоит отметить, что по мнению многих авторов мезиальный прикус является полиэтиологической патологией [1, 12, 27, 30].

2. 
   Классификация мезиального прикуса.
   

Мезиальный прикус (Lischer, 1926)– это аномалия в сагиттальной плоскости, характеризующаяся мезиальным положением нижней челюсти относительно верхней челюсти. Существует множество различных классификаций мезиального прикуса в зависимости от того или иного фактора. [1, 23, 30]

Некоторые авторы выделяли понятие физиологической и патологической мезиальной окклюзии, при этом основываясь на положении фронтальных зубов и не учитывая положение боковых.(Kneisel, 1836. Wfelker, 1862. Iszlai, 1891.) Так, по Штернфельду, физиологическая или этнологическая прогения подразумевает под собой множественные контакты зубов в переднем и боковых отделах и лингвальный контакт верхних фронтальных зубов с нижними. Такая форма окклюзии, являясь вариантом нормы, не нуждается в лечении. [30]Патологическая прогения отличается большей выраженностью патологии, обратным соотношением резцов и наличием щели по сагиттали. Имеются функциональные и эстетические нарушения. (Sternfeld, 1902.)

А. А. Лимберг выделял истинную и ложную прогению, т.е. «выступание нижней челюсти без увеличения ее размеров». Он считал это вторичным проявлением как результат ретрогнатии или смещения нижней челюсти вперед. (А.А. Лимберг, 1928. Л.В. Ильина – Маркосян, 1967.)

В 1899 г. Энгль (E. Anglе) разработал классификацию, которая благодаря своей простоте до сих пор актуальна. Она основана на соотношении первых моляров, и в мезиальной окклюзии определяется следующим образом: мезиально-щечный бугор первого верхнего моляра располагается кзади от межбугорковой фиссуры первого нижнего моляра. Аномалия может быть одно- и двусторонней. Данная классификация, ввиду ее неполноценности, может быть использована только на первых этапах диагностики.[1, 22, 24, 30]

А.И. Бетельман (1956) нарушения соотношений зубных рядов в сагиттальном направлении делил на три формы:

1) верхняя микрогнатия при нормальной нижней челюсти;

2)нижняя макрогнатия при нормальной верхней челюсти;

3)верхняя микрогнатия и нижняя макрогнатия.

[11, 22]

На основании расшифровки боковых ТРГ головы С. И. Дорошенко (1978) выявила, что прогеническое соотношение зубных рядов может быть обусловлено различными факторами, на основании которых и была создана следующая классификация:

1) Прогения вследствие чрезмерного развития нижней челюсти:

а) чрезмерное развитие тела и ветви челюсти;

б) чрезмерное развитие тела;

в) чрезмерное развитие ветви;

г) чрезмерное развитие фронтального участка челюсти.

2) Прогения вследствие переднего положения нижней челюсти:

а) в черепе;

б) в суставе.

3) Прогения вследствие недоразвития верхней челюсти:

а) недоразвитие тела;

б) недоразвитие фронтального участка челюсти.

Х.А. Каламкаров подразделяет мезиальный прикус на прогенический прикус и прогеническое соотношение фронтальных зубов. [11, 22]

Ф. Я. Хорошилкина на основании исследования боковых ТРГ выделяет следующие формы мезиального прикуса:

1. 
   Зубоальвеолярная форма
   
2. 
   Гнатическая форма
   
3. 
   Смешанная форма
   

Зубоальвеолярная форма развивается в результате аномального положения отдельных зубов, несоответствия размеров зубов верхней и нижней челюсти, или изменения формы альвеолярного отростка, выражающегося в несоответствии длины зубной дуги и ее апикального базиса, в результате ретрузии переднего участка альвеолярного отростка нижней челюсти либо вследствие смещения верхних боковых зубов вперед. Если возможно сместить нижнюю челюсть назад до краевого смыкания резцов и при этом соотношение первых постоянных моляров становится характерным для ортогнатического прикуса, то диагностируют зубоальвеолярную форму мезиального прикуса. Гнатическая форма характеризуется несоответствием размеров челюстей, несоответствием их положения в черепе. Сочетанная форма проявляется комбинацией нарушений как положения зубов, так и размеров, и положения в черепе челюстей. (Хорошилкина Ф.Я., 1976. A.M. Schwarz, 1969.)

Л.С. Персин (2004) выделил следующие аномалии челюсти и зубных рядов, приводящие к мезиальной окклюзии:

1) нижняя макрогнатия;

2) нижняя прогнатия;

3) верхняя микрогнатия;

4) верхняя ретрогнатия;

5) верхняя микрогнатия и нижняя макрогнатия;

6) верхняя ретрогнатия и нижняя прогнатия;

7) верхняя микрогнатия и нижняя прогнатия;

8) верхняя ретрогнатия и нижняя макрогнатия;

9) привычное выдвижение нижней челюсти вперед. [22, 26]


Рис. 1. Схема положений верхней и нижней челюсти при мезиальной окклюзии по Л.С. Персину.

На основании вышеперечисленных классификаций Н. Г. Аболмасов и Н.Н. Аболмасов (2008) предложили следующее:

1) Истинная прогения I формы (увеличение всех или большинства параметров нижней челюсти и зубного ряда

а) при нормальной верхней челюсти

б) при недоразвитии верхней челюсти или ее ретропозиции в черепе

2) Истинная прогения II формы

а) увеличенная базальная дуга нижней челюсти при обратном смыкании отдельных зубов, прямом контакте передних зубов или с минимальным перекрытием

б) изолированное разрастание подбородочной части нижней челюсти

3) Ложная прогения

а) за счет недоразвития верхней челюсти или ретропозиции ее в черепе при нормальной нижней челюсти

б) принужденный прикус вследствие переднего смещения нижней челюсти

4) Прогеническое соотношение передних зубов

а) за счет инклинации передних зубов верхней и/или нижней челюсти

б) за счет зубных и альвеолярных компонентов

5) Сочетанные формы. [1, 26]

Согласно классификации МГМСУ (1990), аномалии окклюзии подразделяются следующим образом:

1. 
   Аномалии в сагиттальной плоскости:
   

- дистальный прикус

- мезиальный прикус

- нейтральный прикус

2. 
   Аномалии в вертикальной плоскости:
   

- глубокий прикус

- открытый прикус

- нейтральный прикус

3. 
   Аномалии в трансверзальной плоскости:
   

- перекрестный прикус (одно- и двухсторонний).

3. 
   Методы диагностики мезиального прикуса.
   

Правильная и своевременная диагностика во многом определяет успешность лечения. [5, 18]

Обследование любого ортодонтического пациента включает в себя клинические и дополнительные методы исследования. [1, 19, 27]

Основу диагностики составляет, в первую очередь, клинический метод. Он состоит из объективного и субъективного обследования пациента. [19]

Субъективное обследование пациента включает в себя сбор жалоб, анамнеза жизни и заболевания. [19, 25, 30] Очень важно узнать у матери, как проходила беременность, роды, как проходило вскармливание ребенка, было ли оно грудным или искусственным. [19, 27] Следует выяснить были ли в семье случаи аномалии зубочелюстной системы, поскольку на развитие мезиального прикуса большое влияние оказывает наследственность. [14, 30]

Необходимо узнать сроки прорезывания зубов, их последовательность. Большое значение могут иметь сведения о способе дыхания больного в дневное время и во сне, спит ли он с открытым ртом или закрытым, имеется ли патология ЛОР-органов и их состояние на момент сбора анамнеза. Следует выяснить, какими заболеваниями страдает пациент, как часто они возникают и обостряются. Важно также выявить вредные привычки, могущие оказать влияние на развитие данной патологии. [20, 23, 30]

Жалобы могут включать в себя недовольство внешним видом, сложности при жевании и разговоре. [18, 23, 24, 27]

После сбора анамнеза приступают к объективному обследованию, включающему в себя осмотр, пальпацию и функциональные пробы. [1, 9, 27] Лицо пациента с мезиальным прикусом зачастую имеет характерный вид: нижняя челюсть выдвинута вперед, угол нижней челюсти увеличен, наблюдается преобладание нижней трети лица в сравнении с другими отделами, носогубные складки углублены, а подбородочная, напротив, сглажена. Ротовая щель может зиять, а если губы смыкаются, то с видимым напряжением. Также может наблюдаться вогнутость профиля (примерно в 5% случаев). [1, 23]



 Наиболее ярким представителями мезиального прикуса с сильно выраженными лицевыми признаками данной аномалии являются члены монаршей семьи Габсбургов.



Рис. 2. Внешний вид больного и соотношение челюстей при мезиальном прикусе.

К ротовым признакам прогенического соотношения зубов относится переднее расположение первого нижнего моляра по отношению к межбугорковой фиссуре первого верхнего моляра, резцы находятся в прямом контакте, либо же имеется обратное резцовое перекрытие. Нередко наблюдается скученность зубов во фронтальном участке нижней челюсти и обусловленные этим множественные зубные отложения и гингивит. [27] При гнатической форме мезиального прикуса наблюдается резкое несоответствие размеров зубных и альвеолярных дуг верхней и нижней челюсти.В молочном прикусе помимо классических признаков, характерных для прогении, следует обратить внимание на атипичные тремы на нижней челюсти и их отсутствие на верхней, более ранняя смена молочных зубов на нижней челюсти. [1, 23, 24] Все эти признаки становятся более выраженными при переходе прикуса в сменный. [23, 30]

При пальпации височно-нижнечелюстного сустава может быть выявлена мышечно-суставная дисфункция и асимметрия положения суставных головок. [28]

Для дифференциальной диагностики зубоальвеолярной и гнатической формы проводится следующая функциональная проба. Пациента просят сдвинуть нижнюю челюсть назад до смыкания резцов, и если при этом устанавливается соотношение первых моляров I класса по Энглю, то диагностируют зубоальвеолярную форму мезиального прикуса или принужденную суставную [30].

После клинических методов обследования приступают к дополнительным методам: рентгенографии, анализу диагностических моделей, фотометрии. [2, 16, 30]

Рентгенографические методы включают в себя ортопантомографию, телерентгенографию, компьютерную томографию, рентгенографию лучезапястных костей. [11, 19] При дисфункции височно-нижнечелюстного сустава может назначаться магнитно-резонансная томография. [2]

Ортопантомограмма позволяет оценить общее состояние твердых тканей челюстей и зубов, наличие или отсутствие зубных зачатков, степень резорбции корней молочных зубов, выявить ретинированные зубы. [12, 16]



Рис. 3. Ортопантомограмма.

Поскольку мезиальный прикус является аномалией в сагиттальной плоскости, в его диагностике большую помощь оказывает телерентгенограмма, выполненная в боковой проекции. Она позволяет оценить степень выраженности мезиальной окклюзии. На ТРГ следует оценить размеры верхней и нижней челюсти, их положение относительно базиса черепа и друг друга, основное направление роста костей. [2, 11, 30]