Вазоренальные гипертонии Признаки: Диагностика:
ИРГ, сканирование: почка уменьшена в размерах и плохо вырисовывается, здоровая почка увеличена.
Тиреотоксикоз
гиперфункция левого желудочка приводит к увеличению АД;
избыток Т3, Т4 сопровождается симптомами пучеглазия, блеска глаз, снижением веса, тахикардией;
диагноз подтверждается увеличением размеров щитовидной железы и ее гиперфункцией.
Аортоартериит или синдром Такаясу
заболевание имеет аутоиммунный характер, чаще всего встречается у молодых женщин;
наблюдается пролиферативное воспаление стенок аорты;
при вовлечении в процесс устьев почечных артерий развивается вазоренальная гипертензия;
диагностика на основе: аортографии; ↑СОЭ; ↑γ-глобулинов, УЗИ аорты.
––––«»–«»––––
Алгоритмы диагностического поиска:
1. При частых кризах – феохромоцитома, гипоталамический синдром.
2. Сочетание ↑АД с преходящими парезами, параличами, полиурией, жаждой – синдром Кона.
3. Частые обострения хронического тонзиллита + мочевой синдром – ХГН, пиелонефрит.
4. Указание на длительно текущее заболевание (туберкулёз, РА) с протеинурией (более 3 г/сут) – амилоидоз почек.
Не лекция
Опухоли кишечника
ОПУХОЛИ ТОНКОЙ КИШКИ
Доброкачественные:
полипы,
аденомы,
невриномы,
лейомиомы,
фибромиомы,
гемангиомы,
кистоаденомы.
Клиника:
часто бессимптомно;
пальпируемая опухоль;
у части больных – боли в мезогастрии;
могут вызвать кровотечение или кишечную непроходимость;
у некоторых – запоры, поносы, метеоризм, отрыжки, тошнота, общая слабость, субфебрильная температура.
Диагноз:
рентгенологическое исследование;
лапароскопическое исследование.
Лечение:
хирургическое (резекция тонкой кишки) с гистологическим исследованием после экстирпации опухоли;
симптоматическое (при невозможности хирургического): анальгетики, седатики, витамины.
Злокачественные (редко):
раки,
саркомы,
лимфогранулематоз кишечника и др.
Раки:
Клиника:
часто бессимптомно;
может быть интоксикация (слабость, сердцебиение, недомогание);
лихорадка;
боли в мезогастрии;
неустойчивый стул;
могут быть признаки гипохромной анемии;
пальпируются при III-IV стадии;
метастазы: в регионарные л/у, иногда в брюшину, селезенку.
Диагноз:
рентгенологическое исследование тонкого кишечника: нарушение перистого рисунка тонкой кишки, дефект наполнения или стойкое пятно;
эндоскопия;
у некоторых больных – карциноидный синдром (связан с повышенным уровнем серотонина, выделяющегося из клеток опухоли):
верхняя половина туловища – краснеет, потом окраска переходит в цианотичную;
чувство жара;
сердцебиение, удушье, головокружение, боли в области сердца, боли в животе, профузные поносы, поты;
Лечение: хирургическое.
Лимфогранулематоз:
поражение лимфатического аппарата тонкой кишки;
Клиника:
лихорадка;
лимфаденопатия;
кожный зуд;
часто анемия и признаки интоксикации;
Диагноз ставится на основании:
1) всестороннего клинического обследования больного;
2) биопсии подозрительных л/у
3) и их гистологического исследования;
кровь: может быть стойкая эозинофилия.
Лечение:
химиотерапия (винкристин, эмбихин, адриамицин, блеомицин, преднизолон и др.);
при локализованных формах: радикальное лучевое лечение.
Лимфосаркома:
опухоль л/у любой локализации, в т.ч. мезентериальных (лимфосаркома тонкой кишки – отдельная группа заболеваний);
преобладающий возраст – 30-40 лет, несколько чаще у мужчин;
микроскопически: преобладание лимфобластов.
Средиземноморская лимфосаркома:
распространена у арабов, африканцев, населяющих Северную Африку и Ближний Восток
Локализация:
область перехода 12-перстной кишки в тощую;
стенка тощей кишки;
л/у брыжейки;
Клиника:
нарушение всасывания, поносы, быстрое похудание;
пальпируются опухоль в эпигастральной области и увеличенные л/у;
гистология л/у: атипизм клеток, полиморфизм;
кровь: сначала ускорена СОЭ, потом анемия, гипертромбоцитоз; в случае лейкемизации – бластные клетки;
Диагноз лимфосаркомы:
биопсия возможна при лапаротомии (экспресс-методом во время хирургического вмешательства;
Лечение лимфосаркомы:
в основном, химиотерапевтическое: циклофосфан, лейкеран, сарколизин, винкристин
ОПУХОЛИ ТОЛСТОЙ КИШКИ
Доброкачественные:
ворсинчатые опухоли,
липомы,
лейомиомы,
фибромы,
гемангиомы,
лимфангиомы и др.
Чаще встречаются одиночные и множественные аденоматозные и железисто-ворсинчатые полипы.
Липомы:
формируются в подслизистом слое;
вырастают до больших размеров;
большие могут обнаруживаться при пальпации;
при изъязвлении слизистой, покрывающей опухоль, признаки колит и кишечного кровотечения;
Диагноз:
ирригоскопия, колоноскопия;
часто принимают за рак, проводят хирургическое лечение с микроскопией и гистологией;
Лечение: хирургическое.
Полипы:
тканевые формирования различного происхождения, часто воспалительного, выступающие над поверхностью слизистой оболочки, связанные с ней ножкой или своим основанием;
могут быть единичными, в форме складок гипертрофированной слизистой, иметь форму гриба или груши;
Виды:
папилломатозные,
слизистые (содержат слизистые железы);
сосудистые;
фиброзные (около ануса)
в форме полипа может развиться РАК
Диагноз:
Лечение: хирургическое;
N.B. полипоз – ПРЕДРАК, такой больной должен находиться на учете у хирурга (осмотр в поликлинике 1-2 раза в год).
Ворсинчатые (виллезные) опухоли:
развиваются из аденоматозных полипов;
вырастают до величины сливы, яблока;
имеют ворсинчатую структуру;
склонны к озлокачествлению;
выявляются в прямой и сигмовидной кишке, реже – в других отделах;
опухоли могут распадаться с образованием кровоточащей язвы, что вызывает постгеморрагическую анемию
Диагноз:
ректороманоскопия;
колоноскопия;
ирригоскопия;
(!) биопсия через ректо- или колоноскоп и гистологическое исследование;
N.B. встречается у больных с полипозом толстой кишки (при болезни Пейтца-Егерса – семейном желудочно-кишечном полипозе с пигментацией кожи и слизистых);
Лечение:
хирургическое;
в некоторых случаях – иссечение через эндоскоп;
даже после хирургического лечения – учет в поликлинике, осмотр 1-2 раза в год, выполнение эндоскопического исследования.
Гемангиомы толстой кишки:
доброкачественные опухоли, исходящие из венозных сосудов, лимфатических сосудов (лимфангиома);
относятся к дизонтогенетическим опухолям;
встречаются у детей и взрослых;
Гемангиома кишечника, брыжейки и сальника:
выявляется при эндоскопическом и лапароскопическом исследовании;
иногда обнаруживается кишечное кровотечение и симптомы непроходимости кишечника;
Лечение: хирургическое;
Лейомиома:
опухоль, исходящая из гладкомышечной ткани кишечника;
встречается у мужчин и женщин в возрасте 30-50 лет;
макро: четко отграниченный узел серовато-розового или бледноватого цвета на разрезе;
микро: веретенообразные клетки, образующие пучки;
много сосудов – ангиолейомиомы;
много соединительной ткани – фибромиомы;
фибромиома выявляется клиническими методами (пальпируется) или рентгенологически; может быть кишечная непроходимость;
окончательный диагноз: после хирургического удаления опухоли.
Злокачественные:
преобладают раки (аденокарциномы, солидный, полипозный);
реже – опухоли соединительнотканного характера (лейомиосаркомы, ретикулосаркомы и др).
Рак:
локализация: 34% – в colon sigmoideum, 16-30% – в caecum, 3-9% – другие отделы;
начальный период: легкое недомогание, у части больных – повышение температуры, опухоль не пальпируется, сожжет быть чувство дискомфорта, метеоризм, неустойчивый стул;
II-IV периоды: может быть плотная опухоль;
похудание – при тяжелых поражениях кишечника воспалительного характера или метастазах;
опухоли правой половины – чаще сопровождаются кровотечением, чаще приводят к частично или полной, постепенно нарастающей кишечной непроходимости, может быть лихорадка;
умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ;
Диагноз:
в сомнительных случаях – колоноскопия;
рак прямой кишки – ректороманоскопия;
Лечение:
хирургическое;
в запущенных случаях – лучевая и химиотерапия;
пятилетняя выживаемость после радикальных операций составляет 40-60%.
Саркомы толстой кишки:
Клиника:
мало отличается от рака;
чаще лихорадка;
более выражены изменения со стороны крови, токсическая зернистость нейтрофилов;
Диагноз:
гистологическое исследование биоптата (часто только после хирургического лечения);
Лечение:
хирургическое;
нередко – химио- и лучевая терапия.
Лекция № 13 (12.03.2004 г.), доц. Апанасович Валерий Генрихович
Острая ревматическая лихорадка
Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) – это системное воспалительное заболевание с преимущественной локализацией процесса в различных оболочках сердца, развивающееся у предрасположенных к нему лиц, главным образом в возрасте 7-15 лет в срок от 2 до 6 недель после перенесенной острой инфекции, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А.
Эпидемиология:
дети и подростки;
соотношение женщин и мужчин примерно 1:1;
все этнические и социально-экономические группы населения.
Тяжесть ревматического процесса определяется скоростью формирования пороков сердца – развитием хронической ревматической болезни сердца (ХРБС) (это наиболее частая причина болезней сердца в возрасте до 40 лет). Смертность составляет 100-150 на 100 000.
Ревматические заболевания сердца остаются ведущей причиной госпитализации больных в возрасте 5-24 лет в кардиологические стационары.
Заболеваемость:
1900 год, Дания – 200/100000;
1925 год, Москва – 820/100000;
сегодня: США – 2/100000, Россия – 17/100000;
РБ: 2002 – 210 случаев (Минск – 3), 2003 – 69 случаев (Минск – 2).
в общей популяции – 0,1-0,3%;
закрытые коллективы – до 3%;
США – менее 1 на 100000 детей школьного возраста в год;
развивающиеся страны – более 60 на 100 000 детей 5-14 лет в год.
Факторы, способствующие снижению заболеваемости острой ревматической лихорадкой:
улучшение социально-экономических условий;
изменение серотипов стрептококка группы А и их вирулентности;
широкое использование антибиотиков для лечения и профилактики (в т.ч. первичной);
резистентность хозяина;
утрата приобретенной гиперреактивности;
возможно, генетические факторы.
Причины роста заболеваемости острой ревматической лихорадкой:
миграционные процессы;
возможно, появление новых вирулентных, в т.ч. ревматогенных штаммов стрептококка группы А;
снижение экономического уровня жизни населения;
ограничение возможностей лечения;
безработица, боязнь пребывания на больничном листе.
Этиология ОРЛ:
Внешний фактор – β-гемолитический стрептококк группы А:
более 100 серотипов по М-протеину стенки стрептококка;
ревматогенные штаммы М5, 6, 18, 19, 24;
выраженные агрессивные потенции
молочные датские эпидемии;
вспышки в закрытых коллективах;
фарингеальная локализация инфекции.
Патогенез ОРЛ:
предрасполагающие факторы:
конкурентные вирусные инфекции;
недостаточность питания;
генетическая предрасположенность:
антигены HLA B5, DR2, DR4;
В-клеточный аллотип 883;
внешний фактор + внутренний = «замок + ключ».
I. Латентный период (2-4 недели):
токсическое повреждение органов и тканей (т.е. интоксикация);
II. Иммунная фаза:
СЛ-S-лизин → клеточная мембрана → протеазы → клетка;
СЛ-О, ДНК-фаза, липотейхоевая кислота имеют антигенные свойства;
антитела к М-протеину → ткани сердца и суставов (общие антигенные детерминанты с сердечным тропомиозином и миозином);
молекулярная мимикрия.
Патологическая анатомия ОРЛ:
стадии воспаления:
мукоидное набухание;
фибриноидное набухание;
некроз;
склероз;
гранулемы Ашофф-Талалаева:
крупные клетки неправильной формы с большим темным ядром или несколькими ядрами и базофильной протоплазмой,
лимфоидные клетки,
лейкоциты.
Говорят: «Ревматизм лижет суставы и кусает сердце».
© Б.А. Кужелевский: «Ангина является застрельщицей заболевания, кардит – основной базой и фоном его, а полиартрит – наиболее демонстративной надстройкой, порой единственно заметной с далекой дистанции».
Клиника ОРЛ:
A. Предшествовавший стрептококковый фарингит или ангина.
B. Лихорадка.
C. Артрит (50-75%):
крупные суставы (коленный, голеностопный),
мигрирующий,
недеформирующий,
быстро отвечает на терапию.
D. Артралгия:
E. Хорея – Sydenham’s chorea (<5%), только у детей.
F. Кольцевидная эритема – Erythema marginatum (10-20%):
чаще у детей,
никогда не бывает на лице!
G. Подкожные ревматические узелки (2-22%):
только у детей,
в основном, в области периартикулярных тканей,
в виде безболезненных горошин.
H. Кардит.
90-92% – дети до 3-х лет;
50% – дети 3-6 лет;
32% – подростки 14-17 лет;
<15% – взрослые.
Синдром, характерный для первичного ревмокардита:
хронологическая связь с стрептококковой (группы А) инфекцией глотки (фарингит, ангина);
латентный период – 2-4 недели;
молодой возраст больного;
преимущественно острое или подострое начало;
полиартрит или острые артралгии в дебюте болезни;
«пассивный» характер кардиальных жалоб;
(!) наличие вальвулита в сочетании с миокардитом или перикардитом;
высокая подвижность симптомов кардита;
корреляция лабораторных и клинических признаков активности болезни.
Клинические проявления ревматического кардита:
1. Большие признаки:
а) выраженные новые и изменившиеся старые сердечные шумы (вальвулит):
шум митрального вальвулита – высокий, дующий, голосистолический шум на верхушке с проведением в подмышечную область (дифференцировать от ПМК!);
шум Carey-Coombs – мезодиастолический, низкоамплитудный шум на верхушке (после небольшой нагрузки), лучше слышен при положении больного на левом боку (дифференцировать от митрального стеноза);
шум аортального вальвулита – мягкий, дующий, убывающий шум сразу после II тона вдоль левого края грудины (дифференцировать от бикуспидального клапана);
б) кардиомегалия;
в) прогрессирующая СН;
г) перикардит (боль в груди, шум трения, выпот).
2. Другие проявления:
одышка;
боль в груди;
тахикардия в покое;
ослабление I тона (ослаблен миокард);
удлинение интервала PQ.
Формирование пороков сердца:
в течение 3-12 месяцев от начала ревмоатаки;
после первой атаки – у каждого третьего больного, при своевременной диагностике и лечении – у каждого пятого;
при повторной атаке – у каждого второго;
конкретные механизмы не ясны
вальвулит;
травмирующее действие кровотока на измененный вальвулитом клапан;
антифосфолипидные антитела (к кардиолипину и β2-гликопротеину).
|
Скачать 1.12 Mb.