ЛЕЧЕНИЕ
Рефлекторная форма (как следствие выраженного ангинозного приступа):
1-2 мл 0,005% раствора фентанила или 1 мл 1% раствора морфина или 1 мл 2% раствора промедола в/в, струйно, медленно;
90-150 мг преднизолона или 150-300 мг гидрокортизона в/в, струйно, медленно.
Аритмическая форма (как следствие тахиаритмий и брадиаритмий):
5-10 мл 10% раствора новокаинамида в сочетании с 0,2-0,3 мл 1% раствора мезатона в/в в течение 5 минут;
6-10 мл 2% раствора лидокаина (тримекаина) в/в в течение 5 минут;
ЭИТ применяется после предварительного наркоза (тиопенталом натрия, оксибутиратом натрия) при отсутствии эффекта от антиаритмических препаратов;
1-2 мл 0,1% раствора атропина в/в, медленно или (а также при отсутствии эффекта) 1 мл 0,05% раствора изадрина или алупента в 200 мл 5% раствора глюкозы (или физраствора) в/в, капельно под контролем АД и ЧСС.
Гиповолемический (ЦВД < 80-90 мм водн. ст., ДНЛЖ < 12 мм рт. ст.):
в/в, со скоростью не менее 20 мл в минуту, до исчезновения признаков шока или повышения ЦВД до 120-140 мм водн. ст., ДНЛЖ до 18-20 мм рт. ст.
Истинный (как следствие резкого снижения насосной функции левого желудочка):
1-2 мл 0,2% раствора норадреналина в 200-400 мл 5% раствора глюкозы (физраствора) в/в, капельно, под контролем АД, начальная скорость введения – 15-20 кап/мин;
допамин 200 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы (физраствора) в/в, капельно, начальная скорость введения – 15-20 кап/мин.
добутамин (Добутрекс) 250 мг на 250 мл физраствора в/в, капельно, начальная скорость введения – 15-20 кап/мин.
Лекция №5 (6.11.2003 г.), доц. Ягур Виктор Евгеньевич
Пневмонии. Плевриты
Пневмония – острое инфекционно-воспалительное заболевание преимущественно бактериальной этиологии с вовлечением в воспалительный процесс респираторных отделов легких, обязательной альвеолярной экссудацией, которая распространяется на расположенные рядом бронхи, сосуды, плевру.
Социально-медицинская значимость пневмоний:
заболеваемость составляет 10-15/1000 населения в год;
длительность ВН:
при легком течении – 2-3 недели;
при среднетяжелом течении – 4-5 недель;
при тяжелом течении – 6-8 недель;
смертность среди взрослых до 50 лет – до 0,1%;
летальность (больничная смертность) среди взрослых до 50 лет – 2-3%;
летальность у лиц старше 65 лет – 5-10%.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ (1995)
1. По этиологии:
бактериальные,
микоплазменные,
хламидийные,
вирусные,
грибковые,
паразитарные,
смешанной этиологии,
неуточненной этиологии
Среди бактериальной флоры преобладают:
грам+: пневмококк, золотистый стафилококк, гноеродный стрептококк группы А, энтерококк и др.;
анаэробные грам+: пептококки, пептострептококки идр.;
грам–: палочка Фридлендера (Klebsiella pneumoniae), Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosae, Legionella (внутриклеточно), протей и др.;
анаэробные грам–: бактероиды, фузобактерии, Branchamella catarrhalis, Moraxella catarrhalis.
2. По условиям возникновения:
внебольничные,
госпитальные (спустя 48-72 часа после госпитализации),
атипичные,
аспирационные,
у больных с иммунодефицитами,
у больных с нейтропенией.
Преимущественные возбудители внебольничных пневмоний: пневмококк, Haemophilus influenzae, Legionella; внутрибольничных – Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosae, Proteus, Bacteroides. Выделяют вентиляторно-ассоциированные пневмонии – на ИВЛ (чаще St.aureus и др.).
3. По локализации и протяженности:
право-, лево, двусторонняя, тотальная, долевая, сегментарная, центральная («прикорневая»).
4. По степени тяжести:
тяжелое течение;
среднетяжелое течение;
легкое течение.
5. По наличию осложнений (легочных и внелегочных).
6. По фазе заболевания (разгар, разрешение, реконвалесценция, затяжное течение).
Тяжесть пневмонии
Симптом
|
Степень тяжести
|
Легкая
|
Средняя
|
Тяжелая
|
ЧД
|
не более 25
|
около 30
|
40 и более
|
PS
|
ниже 90
|
до 100
|
выше 100
|
to
|
до 38о
|
до 39о
|
40о и выше
|
Гипоксемия
|
цианоза нет
|
нерезкий цианоз
|
выраженный цианоз
|
НК*
|
нет
|
нерезкая
|
отчетливая
|
Обширность поражения
|
1-2 сегмента
|
1-2 сегмента с двух сторон или целая доля
|
больше 1 доли, тотальная; полисегментарная
|
*) – недостаточность кровообращения
Примеры осложнений:
Легочные:
кровохарканье;
парапневмонический плеврит;
синдром бронхиальной обструкции;
острая дыхательная недостаточность;
Со стороны ССС (из внелегочных):
коллаптоидное состояние (особенно стоя);
острое легочное сердце;
ДВС-синдром;
шок;
анемия.
Затяжная пневмония – это острое инфекционно-воспалительное заболевание легких, при котором пневмонический инфильтрат разрешается не в обычные сроки (до 4 недель), а медленнее, в течение 5-8 недель, и заканчивается, как правило, выздоровлением.
Атипичная пневмония – это пневмония, которая вызывается микроорганизмами, размножившимися внутриклеточно: легионеллами, хламидиями, микоплазмами. Такие пневмонии протекают без типичной клинических и рентгенологических (инфильтративных) проявлений, по патогенезу – преимущественно вторичные, плохо поддаются лечению антибиотиками пенициллинового и цефалоспоринового ряда.
КЛИНИКА
Характерные синдромы:
синдром острой интоксикации (слабость, снижение аппетита, головная боль, миалгии, одышка, сердцебиение, бледность и падение АД, расстройства сознания);
синдром воспаления легочной ткани (локальный бронхит, уплотнение легочной ткани, вовлечение плевры);
синдром общих клинических воспалительных проявлений (повышение температуры, озноб, выраженная ночная потливость);
изменения острофазовых показателей (лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, ускорение СОЭ, повешение уровня α2-глобулинов более 10%, появление СРБ).
Основные рентгенологические проявления:
очаговые тени:
обусловлены выпотом экссудата в альвеолы;
небольших размеров (до 12-15 мм), округлые;
могут сливаться (очагово-сливные тени);
могут быть милиарные очаги (1-2 мм, не всегда видны);
мелкие очаги (3-5 мм);
средние очаги (6-10 мм);
крупные очаги (11-15 мм);
инфильтративные тени:
небольшие (15-30 мм);
средние (30-50 мм);
крупные (более 50 мм).
По форме:
округлые (с четкими контурами);
облаковидные (с нечеткими контурами);
в виде лобита (долевые);
в виде перисциссурита (со стороны междолевой щели контур четкий, со стороны паренхимы – нечеткий).
Второстепенные рентгенологические проявления
синдром патологических изменений легочного рисунка (уплотнение интерстициальной ткани, ее изменение, усиление, обогащение, деформация, нечеткость);
расширение корня легкого на стороне поражения (2-4 межреберья);
увеличение лимфатических узлов (хотя обычно его нет);
реакция плевры (утолщение, спайки, шварты, осумкованный парапневмонический плеврит).
Первые 2 дня на рентгенограмме видны только изменения легочного рисунка (сосуды), а очаг инфекции появляется через 2-3 дня, сохраняется 5-7-10 дней, после чего остаются лишь изменения легочного рисунка, размеров корня, постепенно появляются пневмофиброз, пневмосклероз, карнификация (организация фибринозного экссудата в альвеолах), плевральные наложения.
Зависимость от этиологии:
долевая и многодолевая инфекция – чаще пневмококк, реже легионелла, анаэробы;
очаговая и очагово-сливная – пневмококк, стафилококк, легионелла;
милиарная – грибы, микобактерия туберкулеза;
множественные перибронхиальные абсцессы – стафилококк;
один круглый абсцесс в верхней доле – палочка Фридлендера;
с целью этиологического поиска желательно производить посев мокроты, а при тяжелой пневмонии – посев крови на стерильность.
Дифференциальная диагностика:
острый бронхит (или обострение хронического);
экссудативные плевриты другой этиологии;
туберкулез легких;
рак легкого или (чаще) метастазы в легкие;
инфаркт легкого;
легочный эозинофильный инфильтрат;
ателектаз легкого;
застойные изменения.
Инструментальная диагностика: КТ, биопсия.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечебная программа:
лечебный режим и питание (стол 15);
этиотропная (антимикробная) терапия;
патогенетическая терапия:
дезинтоксикация и иммунокоррекция;
восстановление дренажной функции бронхов с помощью отхаркивающих средств и бронхолитиков;
противовоспалительные препараты;
оксигенотерапия;
патогенетическая терапия осложнений и сопутствующих заболеваний;
симптоматическая терапия: болеутоляющие, жаропонижающие, противокашлевые средства;
физиотерапия, ЛФК.
Алгоритм эмпирической антибиотикотерапии внебольничной пневмонии (возраст больного до 60 лет):
Вместо ампициллина можно вводить бензилпенициллин по 1 000 000 ЕД внутримышечно через 6 часов.
Алгоритм эмпирической антимикробной терапии внебольничной вторичной пневмонии (возраст больного больше 60 лет):
Дезинтоксикационная терапия направлена против экзо- и эндотоксинов. Она является и основой иммунокорригирующей терапии. Проводятся инфузии реополиглюкина, гемодеза, неогемодеза, полидеза 2-4 мл/кг/сутки, внутривенно капельно 3-4 дня подряд. Нативная донорская плазма (при отсутствии синдрома бронхообструкции) 3-5 трансфузий (там иммуноглобулины), антистафилококковая плазма (200-300 мл), антистафилококковый полиглобулин (50-70 мл внутривенно капельно через день). Применяются и ЭМД (гемосорбция 1-2 сеанса с интервалом 1-3 дня).
При затяжном течении:
тимоген 100 мкг внутримышечно ежедневно (с 10-14 дня болезни) 5-10 инъекций;
тималин 20 мг внутримышечно;
натрия нуклеинат с первого дня;
антиоксиданты: аскорбиновая кислота в/в 50 мг/кг + рутин внутрь 2 мг/кг; токоферол 60 мг/кг/сут.
Улучшение дренажной функции бронхов:
алтей, корень солодки;
амброксол 30 мг (1 таблетка) 3 раза в день;
АЦЦ 20% раствор 3 мл/ингаляция, как минимум 2 ингаляции в день;
теотард (0,2 г 1 таблетка 2 раза в сутки) или эуфиллин в/в при затяжном течении.
Длительность эмпирической антимикробной терапии:
во всех случаях антибиотикотерапия должна продолжаться не менее 5 дней и до тех пор, пока не удастся добиться нормализации температуры на протяжении 48 часов;
антибиотик может быть отменен на 3-4 день субфебрильного состояния при условии нормализации уровня лейкоцитов и лейкоцитарной формулы;
при легком и среднетяжелом течении редко используется более 10 дней (ЦФ, ПЦ, макролиды);
НПВС (например, диклофенак) ускоряют рассасывание безмикробных инфильтратов (после антибиотикотерапии)
После пневмонии (критерии выздоровления):
клинически:
астенизация, повышенная утомляемость, потливость при нагрузке (но не во сне);
дыхание везикулярное или слегка ослаблено в зоне поражения, в то время как жесткого дыхания наблюдаться не должно;
рентгенологически:
остаточные явления невоспалительного характера;
лабораторно:
СОЭ не более 15 мм/час;
лейкоциты в норме, лимфоциты до 40%, эозинофилы 6-8%;
отсутствует СРБ, гамма-глобулины – до 20%.
––––«»–«»––––
Плеврит – воспаление листков плевры с образованием на их поверхности фибрина и/или скоплением в плевральной полости экссудата различного характера.
Синдром плеврального выпота – «появление в плевральной полости жидкости невоспалительного (или неизвестного) характера». Таким должен быть диагноз при скоплении жидкости в плевральной полости до проведения плевральной пункции. После исследования выпота можем сказать, что это:
плеврит;
эмпиема плевры;
транссудат;
гемоторакс;
хилоторакс;
пневмоторакс;
пиопневмоторакс.
ЭТИОЛОГИЯ:
1. Инфекции:
туберкулез (20%),
бактерии,
вирусы,
риккетсии,
микоплазмы,
грибы,
простейшие,
высококонтагиозные инфекции;
2. Неинфекционные:
опухоли (острые лейкозы, ЛГМ, лимфосаркомы);
ревматические заболевания;
закрытые травмы грудной клетки;
инфаркты на почве ТЭЛА;
инфаркт миокарда (синдром Дресслера);
острый панкреатит;
уремия;
после операций на легких.
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
1. По течению:
острый,
хронический (рецидивирующий).
2. По характеру экссудата:
фибринозный,
экссудативный,
гнойный (однокамерный, многокамерный).
3. По распространению и локализации:
диффузный,
осумкованный (верхушечный, паракостальный, парамедиастинальный, междолевой, диафрагмальный).
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ:
синдром, связанный с формой выпота:
сухой (фибринозный);
выпотной (экссудат, негнойный);
гнойный (эмпиема плевры);
синдром, обусловленный проявлениями заболевания, которое привело к плевриту;
синдром изменения острофазовых показателей.
При экссудативном плеврите добавляются еще 3 синдрома:
компрессионный ателектаз;
синдром смещения средостения;
синдром сдавления верхней полой вены
При плеврите: боль при дыхании и кашле, усиливающаяся при наклонах в противоположную сторону.
Аускультативно: шум трения плевры (аускультацию проводить полипозиционно – больной стоит прямо, наклоняется).
Лекция №6 (13.11.2003 г.), доц. Кошелев Виталий Клавдиевич
Нагноительные заболевания легких
Классификация неспецифических нагноительных заболеваний легких:
1. Абсцесс и гангрена легкого.
2. Пневмосклероз после абсцессов легкого.
3. Бронхоэктазии.
4. Нагноившиеся кисты легкого.
Причины:
осложненные пороки развития легких;
иммунодефицит по IgA (в т.ч. врожденный, или когда материнских АТ УЖЕ мало, а своих собственных – ЕЩЕ мало);
солитарная (одиночная) киста (см. рентген);
кистозная гипоплазия (поликистоз – врожденное недоразвитие или даже полное отсутствие в определенных участках легкого его респираторных отделов), не определяется при бронхоскопии;
региональный и локализованный патологический процесс в бронхиальном дереве, этиологически связанный с инфекцией:
бронхоэктатическая болезнь;
стеноз трахеи и крупных бронхов;
бронхиальные свищи (чаще всего посттравматические);
остеопластическая трахеобронхопатия (окостенение бронхиального дерева) – аутоиммунная;
эмпиема плевры (результат плеврита – плохо леченного или неудачно закончившегося).
Инфекционная деструкция легких (ранее называли «абсцедирующая пневмония», «множественные абсцессы»). Протекает в виде:
острый абсцесс легкого (одиночный, но обширный);
гангрена легкого;
стафилококковая деструкция легких (иногда этот диагноз моно поставить и без бакпосева);
хронический абсцесс (например, в результате перехода острого в хронический).
На рентгенограмме – картина «заплеванного» легкого.
Рентгенологически:
«синдром средней доли» (естественно, справа): гиповентиляция из-за сдавления бронха (опухоль, пневмофиброз и др.).
«симптом проволочной петли» – солитарная кисли, может быть и эхинококковой.
Бронхоэктатическая болезнь. В диагностике помогает бронхография. При перкуссии – мозаичный звук. Больной жалуется на «полный рот мокроты» с утра.
Виды бронхоэктазов:
первичные (с рождения);
вторичные (при частых ОРВИ, бронхитах, пневмониях, ТБ – зоны фиброза).
Локализуются чаще в нижних отделах легких.
По форме:
цилиндрические;
мешотчатые;
веретенообразные;
смешанные;
А также:
ателектатические;
не связанные с ателектазом.
Причины ателектаза:
нарушение перфузии;
нарушение вентиляции.
По степени:
легкий,
выраженный,
тяжелый,
осложненный.
|
Скачать 1.12 Mb.