Мембранозный ГН:
диффузное утолщение стенок капилляров клубочков с их расщеплением и удвоением, массивные отложения ИК на БМ (эпителий стерилен);
у 1/3 – связь с гепатитом В, опухолями, лекарственными антигенами; следует особенно тщательно обследовать с целью выявления опухоли или инфицирования вирусом гепатита;
чаще у мужчин;
заболевание характеризуется протеинурией или нефротическим синдромом;
у 15-20% – гематурия и артериальная гипертензия;
течение относительно благоприятное, особенно у женщин; почечная недостаточность лишь у 1/2 больных.
Мезангиопролиферативный ГН:
самый частый морфологический тип ГН, отвечает всем критериям ГН как иммуновоспалительного заболевания (в отличие от предыдущих форм);
характеризуется пролиферацией мезангиальных клеток, расширением мезангия, отложением ИК в мезангии и под эндотелием;
клиническая картина: протеинурия и/или гематурия, в части случаев – нефротический синдром и артериальная гипертензия;
течение относительно благоприятное.
Мезангиопролиферативный ГН с отложением в клубочках IgA (болезнь Berget, IgA-нефропатия):
самая распространенная причина ХПН, особенно у мужчин 10-30 лет;
заболевают дети и подростки;
эпизодическая гематурия, совпадающая по времени с респираторными инфекциями;
легкая протеинурия, очень редко нефротический синдром;
гипертензия;
повышение в сыворотке уровня IgA.
Мезангиокапиллярный ГН:
выраженная пролиферация мезангиальных клеток с их проникновением в клубочек (дольчатость), удвоение базальной мембраны;
может быть связан с вирусным гепатитом С, а также с криоглобулинемией;
характерна протеинурия и гематурия;
часты нефротический синдром и артериальная гипертензия;
это неблагоприятный вариант ГН с прогрессирующим течением и развитием ХПН, плохо отвечает на терапию.
Быстропрогрессирующий ГН (БПГН, подострый экстракапиллярный, с полулуниями в клубочках):
может развиться после инфекции, контакта с органическими растворителями, но чаще – при системных васкулитах и СКВ;
очень плохой прогноз, быстро прогрессирует почечная недостаточность;
в какой-то степени эффективна лишь массивная иммунодепрессивная терапия.
КЛИНИКА
Клинические синдромы при ХГН:
мочевой синдром;
нефротический синдром;
артериальная гипертензия;
нарушение функции почек.
ДИАГНОСТИКА ХГН
наибольшее значение имеет обнаружение характерного мочевого синдрома, особенно в сочетании с отеками на лице, повышением АД (особенно, диастолического);
БИОПСИЯ!
Обнаружение признаков ХГН:
случайно (повышение мочевины в крови, изменения в моче);
поиск причины повышения АД;
клинические проявления симптомов заболевания почек (отеки, анемия, тошнота, рвота и др.);
после обострения ГН, обычно в ходе вирусных или бактериальных инфекций.
ИСХОДЫ ХГН
ХПН – вследствие прогрессирования гломерулосклероза с развитием вторично сморщенной почки. 2 стадии:
1) почечной компенсации:
2) почечной декомпенсации:
повышение мочевины и креатинина (недостаточность азотовыделительной функции);
ХПН.
Клинические формы ХГН (без биопсии):
нефротическая (20%);
гипертоническая (20%);
смешанная (1+2) (до 7%);
гематурическая (около 5 %);
латентная (до 50%).
Нефротическая форма:
нефротический синдром;
у взрослых изолированный НС редок, сочетание с эритроцитурией и/или гипертонией существенно ухудшает прогноз.
Гипертоническая форма:
латентный ГН с более выраженной гипертензией и минимальным мочевым синдромом;
АД – 180/100-200/120, колебания в течение суток;
протеинурия не более 3 г/сут;
гипертрофия левого желудочка, акцент II тона над аортой;
изменения глазного дна (нейроретинит).
Смешанная форма:
нефротический и гипертонический синдромы.
Гематурическая форма:
постоянная гематурия, нередко с эпизодами макрогематурии;
протеинурия не более 1 г/сут;
течение достаточно благоприятное.
Латентная форма (с изолированным мочевым синдромом):
самая частая форма ХГН;
имеются лишь изменения мочи (протеинурия до 2-3 г/сут, незначительная эритроцитурия);
иногда мягкая артериальная гипертензия;
течение – медленное прогрессирующее;
ХПН – через 30-40 лет.
ЛЕЧЕНИЕ
Диета:
нефротическая и смешанная форма (отеки) – NaCl не более 1,5-2,5 г/сут, пищу не солить; при достаточной выделительной функции почек (нет отеков) – 1-1,5 г/кг животного белка;
гипертоническая форма – умеренно ограничить NaCl (до 3-4 г/сут) при нормальном содержании в диете белков и углеводов;
латентная форма – питание без существенного ограничения, полноценное, разнообразное, богатое витаминами, но без раздражающих продуктов.
(!) Длительная безбелковая и бессолевая диета не предупреждает прогрессирования нефрита и плохо отражается на общем состоянии больных.
Медикаментозная терапия:
для подавления активности процесса при серьезных формах заболевания применяется иммуносупрессивная терапия: ГКС, неселективные цитостатики и циклоспорин А.
ГКС:
основное средство патогенетической терапии;
чаще per os – преднизолон в высоких (1-2 мг/кг в день) или умеренно высоких (0,6-0,8 мг/кг/сут) дозах ежедневно в 2-3 приема или однократно утром, длительно (1-4 месяца), с последующим медленным снижением дозы;
возможен и альтернирующий режим – через день однократно утром двойная суточная доза;
при высокой активности почечного воспаления для быстрого достижения очень высоких концентраций ГКС в плазме – пульс-терапия.
Цитостатики:
используются реже, чем ГКС из-за наличия побочных эффектов;
алкилирующие агенты – циклофосфамид 1,5-2 мг/кг/сут, хлорбутин 0,1-0,2 мг/кг/сут, антиметаболиты – азатиоприн;
самые тяжелые побочные эффекты – супрессия костного мозга, инфекции, недостаточность гонад.
Основные способы введения препаратов при ГН:
пульс-терапия метилпреднизолоном – до 20 мг/кг в/в капельно на 400 мл физраствора с 10000 ЕД гепарина (ГКС вызывают гиперкоагуляцию) 2-3 дня, повторить 3-4 раза с интервалом 10 дней;
пульс-терапия циклофосфамидом 10-20 мг/кг 1 раз в 4 недели с повторением от 6 до 12-14 пульсов;
пульс-терапия метилпреднизолоном и циклофосфамидом в тех же дозах с интервалом 10-14 дней с повторением 2-4 раза и с последующим введением только циклофосфамида от 6 до 12 пульсов.
Циклоспорин А:
начальная доза для взрослых – 3-4 мг/кг/сут;
в первую очередь – с минимальными изменениями клубочков, ФСГС и др.;
побочные эффекты – артериальная гипертензия и нефротоксичность.
Неиммунная нефропротективная терапия (4 доказанных метода):
ИАПФ и/или блокаторы рецепторов к ангиотензину – снижение давления в приводящих и отводящих артериолах является профилактикой склероза, меньше белка выходит в почечную ткань;
гепарин (20000 ЕД п/к минимум 3 недели под контролем свертывающей системы);
дипиридамол (150-200 мг/сут длительно (3-9 месяцев));
статины (15 мг/сут) – борьба с атеросклерозом и холестерином.
Лекция №18 (07.05.2004 г.), проф. Сорока Николай Федорович
Хронический пиелонефрит. Тубулоинтерстициальный нефрит
Инфекция мочевых путей – общий термин для обозначения воспалительного процесса, локализующегося в разных отделах мочевыделительной системы (осложненного, неосложненного, рецидивирующего).
Пиелонефрит – неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек, развивающееся первоначально в чашечно-лоханочной системе (ЧЛС) и распространяющееся в дальнейшем на тубулоинтерстиций (мозговой слой) и корковое вещество почек.
ЭТИОЛОГИЯ
(!) Escherichia coli;
Enterococcus spp.;
Chlamydia;
Staphylococcus;
Streptococcus;
Proteus;
Pseudomonas aeruginosae;
смешанная флора.
В целом, грам– флора преобладает над грам+ (80% пиелонефрита).
Пути инфицирования почек:
основной – восходящая инфекция;
гематогенный – исключительно на фоне сепсиса или эпизодов бактериемии.
У женщин и девочек:
анатомические особенности мочеполовой системы (болеют в 8 раз чаще);
интенсивная половая жизнь (у монашек в 12 раз реже);
изменение в период менопаузы вагинальной флоры с уменьшением числа лактобактерий и их заменой Escherichia coli, обусловленной снижением продукции эстрогенов.
У мужчин пиелонефрит чаще развивается в пожилом возрасте при нарушении уродинамики, связанной с ДГПЖ и др.
Чаще болеют:
1. Дети до 7 лет (анатомические особенности развития).
2. Девушки и женщины 18-30 лет с началом половой жизни, беременностью или родами.
3. Женщины в период менопаузы (снижение уровня эстрогенов).
4. Мужчины в пожилом возрасте (ДГПЖ).
5. При МКБ – в любом возрасте, как мужчины, так и женщины.
Способствующие факторы:
МКБ;
аномалии развития мочевыделительной системы, нефроптоз;
ДГПЖ;
заболевания в близлежащих органах (колит, аднексит, аппендицит, простатит);
общие заболевания (СД, ожирение);
беременность;
(!) функциональные нарушения мочевых путей (пузырно-мочеточниковый рефлюкс), особенно при переполненном мочевом пузыре.
Наиболее важные причины перехода острого инфекционного воспалительного процесса в хронический:
имеющиеся причины нарушения оттока мочи;
неправильное или недостаточное по длительности лечение острого пиелонефрита;
образование L-форм бактерий;
хронические сопутствующие заболевания (СД, ожирение, болезни ЖКТ, тонзиллит и др.);
иммунодефицитные состояния.
ПАТОГЕНЕЗ
Основные факторы:
нарушения уродинамики (органические и функциональные) – рефлюксы;
иммунологические нарушения;
интерстициальный нефрит.
Фазы хронического пиелонефрита:
обострение (активный воспалительный процесс);
латентное течение;
ремиссия или клиническое выздоровление.
Каждое очередное обострение пиелонефрита сопровождается вовлечением в воспалительный процесс все новых участков функционирующей почечной паренхимы, которые затем замещаются рубцовой соединительной тканью. Это, в конечном итоге, приводит к вторично сморщенной почке, а при двустороннем процессе – к ХПН.
Стадии развития воспалительного процесса:
Первая стадия: лейкоцитарная инфильтрация интерстиция, атрофия канальцев (преимущественное поражение канальцев).
Вторая стадия: рубцово-склеротический процесс, гиалинизация и запустевание клубочков; гибель дистальных отделов нефронов, облитерация сосудов.
Третья стадия: почти полное замещение почечной ткани рубцовой соединительной тканью (пиелонефритически сморщенная почка).
КЛИНИКА
Синдромы:
интоксикационный (лихорадка, ломота, познабливание, слабость, снижение работоспособности, могут быть свечки температуры, особенно при МКБ, но чаще субфебрильная);
болевой (постоянная тупая боль в поясничной области, чаще односторонняя);
нарушенного диуреза (дизурические расстройства – учащенное и болезненное мочеиспускание, – умеренная полиурия, т.к. поражаются канальцы);
мочевой (протеинурия до 1 г/л, лейкоцитурия, гематурия);
артериальной гипертензии (повышение АД, головные боли, головокружения); на ранних стадиях АГ у 10-15%, на поздних – у 40-50% больных; мозговой слой почек синтезирует депрессорные простагландины, а при его воспалении их продукция снижается;
ХПН на фоне вторично сморщенной почки.
В поздних стадиях пиелонефрит может проявляться общей слабостью, быстрой утомляемостью, снижением трудоспособности, отсутствием аппетита (связано как с инфекцией, так и с накоплением шлаков при ХПН).
Больные отмечают:
неприятный вкус во рту, особенно по утрам;
давящие боли в эпигастральной области;
неустойчивость стула, метеоризм
тупые ноющие боли в поясничной области.
снижение функции почек → жажда, сухость во рту, никтурия, полиурия;
кожные покровы суховаты, бледны, с желто-серым оттенком;
нередко анемия (из-за хронической интоксикации нарушается синтез гемоглобина, а также из-за поражения почек там снижается выработка эритропоэтина, а у женщин может еще быть дефицит железа) и артериальная гипертензия;
одышка (гипертензия + анемия).
ДИАГНОСТИКА
Обязательные лабораторные исследования:
ОАМ – лейкоцитурия, умеренная протеинурия, эритроцитурия;
анализ мочи по Нечипоренко, Аддис-Каковскому – преобладает лейкоцитурия, а не эритроцитурия;
посев мочи – бактериурия (бактериальное число 105 и больше в 1 мл (мм3) мочи);
функциональная проба по Зимницкому(раннее появление гипостенурии (максимум плотности не более 1016), изостенурии (суточные колебания плотности не более 7) вследствие поражения канальцев;
повышение креатинина и мочевины в крови при развитии ХПН.
Инструментальные исследования:
1 ) Радиоизотопная ренография: асимметрия в поражении почек, нарушение экскреторного сегмента.
2) Рентгенологическое исследование – экскреторная урография: признаки поражения ЧЛС. Если нет нарушений уродинамики, то это – первичный пиелонефрит и лечится терапевтами, если есть нарушения уродинамики, то он вторичный и лечится урологами.
3) УЗИ – выявляет аномалии развития почек, конкременты.
4) Биопсия почек – выявление прямых признаков пиелонефрита (лимфоидные и гистиоцитарные инфильтраты в интерстиции, участки расширения канальцев).
ЛЕЧЕНИЕ
Основные задачи при лечении пиелонефрита:
устранение причин, вызвавших нарушение пассажа мочи или почечного кровообращения;
назначение антибактериальных или химиопрепаратов с учетом данных антибиотикограммы;
повышение иммунной реактивности организма.
Составляющие лечения:
диета: обильное питье (количество мочи не менее 2 л/сут), жидкость ограничивать только при затруднениях к оттоку мочи.
санация очагов хронической инфекции (тонзиллит, кариес, холецистит, аднексит и т.п.);
этиотропная терапия;
фитотерапия;
симптоматическое лечение (гипотензивные препараты и др.).
Этиотропная терапия:
антибиотики (пенициллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II и III поколений), исключая нефротоксичные;
макролиды (азитромицин, кларитромицин, спирамицин, макропен, эритромицин);
фторхинолоны (норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин, ломефлоксацин, левофлоксацин);
доксициклин;
левомицетин;
производные пипемидиновой кислоты (палин, пимидель);
сульфаниламиды: ко-тримоксазол (бактрим, бисептол-480);
нитрофураны (фурагин, фурадонин);
аминогликозиды (нефротоксичны, применяются в стационаре).
Лечение тяжелого пиелонефрита:
в/в или в/м цефалоспорины II и III поколений, аминогликозиды, фторхинолоны (пефлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин), аминопенициллины с ингибиторами β-лактамаз;
при септических состояниях, сопутствующих пиелонефриту, – карбапенемы (тиенам или меропенем по 500 мг 3 раза в сутки);
но: нет единства взглядов: применять 1) схемы длительной терапии со сменой препаратов («роторные схемы») через 10-14 дней или 2) схемы с относительно коротким сроком терапии.
Нерационально:
ампициллин, амоксициллин, ампиокс – высокая устойчивость к ним уропатогенных штаммов Escherichia coli;
цефалоспорины I поколения – слабо активны в отношении Escherichia coli;
нитроксолин – эффективность не доказана;
хлорамфеникол – высокотоксичен;
отмечается рост резистентности к сульфаниламидам (в частности, к ко-тримоксазолу: его назначать только в случае чувствительности выделенных штаммов);
аминогликозиды – нефро- и ототоксичны: назначать только в условиях стационара.
Но: антибактериальные препараты способны вызвать тяжелые побочные эффекты, в т.ч. интерстициальный нефрит, тубулярный (потенциально обратим) и кортикальный (необратим) некроз почек.
Лечение хронического пиелонефрита вне обострения:
терапию проводят до исчезновения бактерий, а затем в течение 3-6 месяцев прерывистая антибактериальная терапия (по 10 дней каждого месяца), в интервалах между циклами (оставшиеся 20 дней) – лекарственные травы;
в период ремиссии показано санаторно-курортное лечение у питьевых источников (Моршень, Украина)
Фитотерапия хронического пиелонефрита:
Мочегонный эффект:
толокнянка,
лист брусничника,
полевой хвощ,
земляничник,
ягоды можжевельника,
ромашка аптечная,
трава и корень петрушки.
Противовоспалительный эффект (можно и при ГН):
зверобой,
лист и почки березы,
подорожник,
календула,
эвкалипт,
ягоды клюквы,
брусника,
ромашка аптечная.
––––«»–«»–––– |
Скачать 1.12 Mb.