Лекции БГМУ 4 курс. Конспект лекций за 4й курс Источник

• Название: Конспект лекций за 4й курс Источник
• Анкор: Лекции БГМУ 4 курс.doc
• Дата: 24.12.2017
• Размер: 1.12 Mb.
• Имя файла: Лекции БГМУ 4 курс.doc
• Тип: Конспект лекций; #12710
• Категория: Медицина
• страница: 15 из 16

Тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН) – это мультифакториальное (не бактериальное!) заболевание почек с преимущественным поражением тубулоинтерстициальной ткани, отличное от гломеруло- (не поражаются почечные клубочки) и пиелонефрита (нет инфекции).
ТИН бывает острым и хроническим, а по патогенезу – иммунным (чаще) и неиммунным.
ЭТИОЛОГИЯ

• 
  воздействие лекарственных средств (антибиотики, сульфаниламиды, НПВП, барбитураты, каптоприл, циметидин, диуретики, аллопуринол, лечебные сыворотки, вакцины (иммунный ТИН));
  
• 
  блокада канальцев мочевой кислотой или введение в кровь рентгеноконтрастных веществ (неиммунный ТИН).
  

ПАТОГЕНЕЗ

Развивается своеобразная реакции на лекарственные средства в виде отека, гранулематозной инфильтрации интерстиция почек, сдавливаются канальцы и сосуды, появляются дистрофические изменения в канальцах вплоть до очаговых некрозов.
КЛИНИКА

• 
  на фоне приема лекарственного средства (95%) у больного внезапно могут появиться:
  
• 
  отеки,
  
• 
  гипертензия,
  
• 
  протеинурия, гематурия;
  
• 
  диурез не снижается, а наоборот – возникает полиурия и на ее фоне – ОПН с повышением уровня креатинина, мочевины;
  
• 
  признаков уремии обычно нет;
  
• 
  очень характерны электролитные сдвиги – ГИПОкалиемия и гипонатриемия;
  
• 
  из-за полиурии удельный вес мочи всегда снижен.
  

Самый частый вариант – анальгетическая нефропатия:

• 
  важная причина почечной недостаточности и результат длительного потребления комбинации анальгетиков, обычно фенацетина и ацетилсалициловой кислоты;
  
• 
  болеют обычно женщины с головной болью, анемией и симптомами нарушения функций ЖКТ;
  
• 
  функция почек стабилизируется с полным прекращением приема медикаментов.
  

ДИАГНОСТИКА

Лабораторные данные:

• 
  эозинофилия – типичный признак (6-8%);
  
• 
  в анализе мочи – преобладают эритроциты, возможна пиурия, может быть очень малая протеинурия;
  
• 
  функция почек обычно восстанавливается после отмены повреждающего лекарственного средства, и большинство больных выздоравливают; при повторном применении данного ЛС не исключена хронизация.
  

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• 
  обратить внимание на рост креатинина при полиурии, отсутствие обычных рутинных причин ОПН;
  
• 
  решающим методом диагностики является БИОПСИЯ ПОЧЕК (отек и инфильтрация интерстиция, изменения канальцев и интактные клубочки).
  

ЛЕЧЕНИЕ ТИН

• 
  отмена лекарственного средства, вызвавшего заболевание;
  
• 
  максимальное исключение других лекарственных средств;
  
• 
  назначение антигистаминных препаратов;
  
• 
  ГКС – при остром ТИН (20-30 мг преднизолона на несколько недель с постепенным снижением дозы);
  
• 
  при ХПН лучше всего трансплантация почки.
  

Лекция № 19 (20.05.2004 г.), асс. Чиж Константин Аркадьевич

Нефротический синдром. Амилоидоз почек
Нефротический синдром – прогностически неблагоприятное состояние.
Нефротический синдром (НС) – это клинически-лабораторный симптомокомплекс, включающий:

• 
  массивную протеинурию (более 3,5 г/сут);
  
• 
  нарушения белково-липидного обмена (гипоальбуминемия, диспротеинемия, гиперлипидемия, липидурия);
  
• 
  отеки (вплоть до анасарки).
  

• 
  встречается у больных с различными заболеваниями почек примерно в 20%;
  
• 
  может встречаться как при первичных заболеваниях почек, так и при системных заболеваниях (вторично).
  

ПРИЧИНЫ НС

преобладание (%)

первичные заболевания клубочка: дети взрослые

мембранозный ГН 5 40

липоидный нефроз 65 15

ФСГС 10 15

МПГН 10 15

пролиферативный ГН 10 23 (очаговый, «чисто мезангиальный», IgA- нефропатия)

системные болезни:

1) СД

2) амилоидоз

3) СКВ

еще:

лекарственные средства (золото, пенициллины, «street heroin»);

инфекции (малярия, сифилис, гепатит В, СПИД);

злокачественные новообразования (карцинома, меланома);

редкие (аллергия на пчелиный укус, наследственный нефрит).
Основные механизмы повышения проницаемости для белка стенок капилляров клубочков:

• 
  потеря нормального отрицательного заряда капиллярной стенкой – это ведет к исчезновению силы отталкивания между отрицательно заряженными молекулами белка и капиллярной стенкой;
  
• 
  повреждение барьера, препятствующего прохождению через капилляры клубочка крупных молекул – появление крупных брешей в базальной мембране клубочков, слущивание эпителиальных клеток и отложение на базальной мембране соединений, нарушающих целостность капиллярной стенки.
  

Белок нефрин образует щелевую диафрагму. Если его нити разрываются, то будет НС (может быть и наследственно-обусловленным).
Гистоморфологические изменения:

• 
  наиболее ранние – выявляются при ЭМ – исчезновение педикул (подошвенных отростков) подоцитов;
  
• 
  на более поздних этапах могут присоединиться нарушения структуры базальной мембраны капилляров клубочков.
  

Степени протеинурии:

• 
  в норме – до 150 мг/сут (прежде всего, за счет альбуминов);
  
• 
  незначительная (следовая) – до 1 г/сут;
  
• 
  умеренная (средняя) – от 1 до 3 г/сут;
  
• 
  выраженная (значительная) – более 3 г/сут.
  

Виды протеинурии:

• 
  почечная (ренальная) и непочечная (пре- или постренальная);
  
• 
  постоянная и преходящая (транзиторная);
  
• 
  селективная (избирательная: альбумины, т.е. низкомолекулярные белки) и неселективная (неизбирательная: альбумины + глобулины – высокомолекулярные белки);
  
• 
  гломерулярная (клубочковая) и тубулярная (канальцевая).
  

Протеинурия при НС: постоянная, массивная, клубочковая, неселективная.
ПАТОГЕНЕЗ

• 
  в некоторых случаях избирательная проницаемость клубочкового фильтра нарушается при участии гуморальных и клеточных иммунных реакций;
  
• 
  в других случаях протеинурия развивается на фоне дегенеративных и склерозирующих процессов (СД, амилоидоз).
  

Патогенез отеков при НС (классическая теория):

• 
  поражение базальной мембраны капилляров, эндотелия, подоцитов →
  
• 
  протеинурия →
  
• 
  гипоальбуминемия (+ повышен почечный метаболизм и неадекватный синтез альбумина печенью) →
  
• 
  снижение онкотического давления плазмы →
  
• 
  снижение ОЦК (гиповолемия) →
  
• 
  повышение активности РААС и СНС →
  
• 
  задержка жидкости и повышение тонуса периферических сосудов, снижение предсердного натрийуретического гормона (ПНУГ).
  

Но оказалось, что только у 40% больных НС снижен ОЦК, а у 60% – повышен!

• 
  т.е. первичная причина отеков – нарушение экскреции натрия почками (теория «переполнения»), а снижение онкотического давления лишь способствует возникновению отеков;
  
• 
  также потеря отрицательного заряда (см. ранее);
  
• 
  массивная протеинурия приводит к последующему повреждению канальцев и интерстиция почек.
  

Последствия протеинурии:

• 
  гипокальциемия и вторичный гиперпаратиреоидизм (и остеопороз) – дефицит витамина Д из-за усиления экскреции холекальциферол-связывающего белка, тогда как потеря тироксин-связывающего глобулина может привести к снижению уровня тироксина;
  
• 
  повышенная чувствительность к инфекциям – может быть следствием низких уровней IgG (т.к. увеличиваются их потери с мочой и их катаболизм), а также потери белка S;
  
• 
  железодефицитная анемия – микроцитарная гипохромная из-за потери трансферрина;
  
• 
  нарушение всасывания белка (синдром мальабсорбции);
  
• 
  непредсказуемое действие лекарств, т.к. нарушена нормальная связывающая способность белков плазмы (в первую очередь, альбуминов).
  

Повышенная свертываемость крови:

• 
  потеря с мочой антитромбина III;
  
• 
  гиперфибриногенемия из-за увеличения синтеза фибриногена печенью в ответ на гипопротеинемию;
  
• 
  нарушение активности белков С и S из-за их потерь с мочой;
  
• 
  нарушение фибринолиза;
  
• 
  повышение агрегации тромбоцитов.
  

Гиперлипидемия:

• 
  гиперлипидемия развивается вследствие повышения синтеза печенью липопротеинов, т.к. снижается онкотическое давление плазмы и имеется потеря с мочой белков, регулирующих липидный гомеостаз;
  
• 
  у большинства больных повышены уровни ЛПНП и холестерина, а в тяжелых случаях – ЛПОНП и триглицеридов;
  
• 
  часто встречается липидурия, сыворотка становится молочного цвета.
  

КЛИНИКА

• 
  больные жалуются на общую слабость, быструю утомляемость, недомогание, отеки, при возникновении нефротической энтеропатии – на понос;
  
• 
  кожа бледная, при выраженном НС отмечается ее сухость, волосы теряют блеск, выпадают;
  
• 
  отеки появляются на нижних конечностях в конце дня или на лице по утрам, затем распространяются на все тело, локализуясь в зависимости от положения тела (поясница, спина, ноги);
  
• 
  у почечных больных отеки наиболее выражены в областях с самым высоким внутрисосудистым гидростатическим давлением (например, лодыжки и стопы) и самым низким тканевым гидростатическим давлением (например, ткани гениталий, периорбитальная зона);
  
• 
  общий отек может сопровождаться полостными отеками с наличием транссудата в грудной и брюшной полостях и в полости перикарда, асцитом, а также анасаркой.
  

Осложнения НС:

• 
  отек мозга;
  
• 
  отек сетчатки глаза;
  
• 
  гиповолемический (нефротический) шок, иногда с явлениями перитонита;
  
• 
  периферические флеботромбозы;
  
• 
  инфекционные (вирусные, бактериальные, грибковые);
  
• 
  абдоминальный нефротический криз;
  
• 
  ДВС с развитием ОПН;
  
• 
  ИБС;
  
• 
  ТЭЛА, тромбозы артерий почки, инфаркты почки, инсульты.
  

Течение НС:

• 
  эпизодическое – ремиссии от нескольких месяцев до нескольких лет (примерно у 20% больных с НС);
  
• 
  персистирующее – вялое, медленное, но упорно прогрессирующее течение (через 8-10 лет от начала заболевания развивается ХПН);
  
• 
  непрерывно-рецидивирующее (прогрессирующее) – в течение 1-3 лет развивается ХПН (несмотря на лечение, режим и т.д.).
  

Благоприятный исход может быть только у детей с болезнью минимальных изменений.
ДИАГНОСТИКА

Лабораторные данные:

• 
  протеинурия более 3,5 г/сут;
  
• 
  может встречаться эритроцитурия, лейкоцитурия, цилиндрурия (гиалиновые, зернистые, восковидные);
  
• 
  в моче – двоякопреломляющие липиды;
  
• 
  в крови – гипоальбуминемия, гипопротеинемия (иногда до 30 г/л), повышение уровня α₂- и β-глобулинов;
  
• 
  гиперлипидемия (повышение уровня холестерина иногда до 26 ммоль/л, триглицеридов, реже фосфолипидов), сыворотка имеет хилезный вид (молочно-белого цвета);
  
• 
  гиперкоагуляция, гипокальциемия, гипокалиемия (альдостеронизм);
  
• 
  может быть олигурия при нормальной функции почек с повышением удельного веса мочи до 1030-1040.
  

ЛЕЧЕНИЕ

• 
  1: лечение основного заболевания (или вторичной причины);
  
• 
  2: лечение осложнений (например, отеков, гиперлипидемии, …);
  
• 
  3: неспецифическое лечение протеинурии (ИАПФ, НПВС и др.).
  

––––«»–«»––––
Амилоидоз – это системное заболевание, в основе которого лежат обменные нарушения, приводящие к образованию и выпадению в тканях особой субстанции – амилоида (сложного белково-полисахаридного комплекса).
Амилоидоз обычно приводит к атрофии и склерозу паренхимы различных органов, приводящим в конечном итоге, к нарушению функции этих органов.
Амилоидоз почек – практически то же само определение, но применительно к почкам. В итоге развиваются нарушение их функции и ХПН.

• 
  впервые описал Rokitansky (1842) – большая сальная почка, «сальная болезнь».
  
• 
  термин – Вирхов (1853) – на основании окрашивания амилоида йодом подобно крахмалу (amylum).
  
• 
  частота – не менее 1:50000 населения;
  
• 
  различная частота (в среднем, 1,08% случаев), чаще в Испании (1,92%) и Португалии, реже в Азии (0,2%);
  
• 
  чаще во второй половине жизни.
  

Амилоидоз – группа заболеваний, которая выделяется по общему схожему отложению в тканях внешне похожих белков.
Структура амилоида:

• 
  β-складчатая структура: вне зависимости от клиники любой фибриллярный белок с этой структурой, откладывающийся тканях, может считаться амилоидом.
  

Клиническая классификация амилоидоза почек:

• 
  первичный (идиопатический) – неизвестна «причинная» болезнь или при множественной миеломе;
  
• 
  вторичный (туберкулез легких, хронические нагноительные заболевания легких (бронхоэктатическая болезнь, абсцесс легкого), остеомиелит, ревматоидный артрит, неспецифический язвенный колит, опухоли, подострый инфекционный эндокардит, лимфогранулематоз и т.д.);
  
• 
  наследственный («семейный») – при периодической болезни, португальский вариант и т.д.;
  
• 
  старческий;
  
• 
  локальный (опухолевый).
  

Классификация номенклатурного комитета международного союза иммунологических обществ (бюллетень ВОЗ, 1993):

• 
  AL;
  
• 
  AA;
  
• 
  ATTR;
  
• 
  Aβ₂M;
  
• 
  локализованный.
  

Подробнее – см. учебник.
Из 15 биохимически определяемых амилоидов 3 встречаются наиболее часто:

• 
  AL – образуется плазмоцитами и содержит легкие цепи иммуноглобулина;
  
• 
  AA – уникальный не иммуноглобулиновый белок, синтезирующийся в печени;
  
• 
  Aβ – обнаруживается при мозговых нарушениях, связанных с болезнью Альцгеймера.
  

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология амилоидоза почек неизвестна.
ПАТОГЕНЕЗ

Теории патогенеза амилоидоза почек:

• 
  диспротеиноза или органопротеиноза;
  
• 
  «клеточного локального генеза»;
  
• 
  иммунологическая;
  
• 
  мутационная.
  

КЛИНИКА

Клинические стадии амилоидоза почек:

• 
  латентная,
  
• 
  протеинурическая,
  
• 
  нефротическая,
  
• 
  азотемическая.
  

Латентная стадия:

• 
  протекает почти бессимптомно;
  
• 
  может быть гепатоспленомегалия;
  
• 
  протеинурия – преходящая, нестойкая, незначительная;
  
• 
  устойчивая диспротеинемия (повышение α₂- и γ-глобулинов);
  
• 
  у большинства больных – существенное и стойкое повышение СОЭ при отсутствии признаков обострения основного заболевания;
  
• 
  функция почек не страдает;
  
• 
  может быть микрогематурия, лейкоцитурия.
  

Протеинурическая стадия:

• 
  протеинурия: колебания от 0,1 до 3,0;
  
• 
  может быть микрогематурия, цилиндрурия;
  
• 
  в крови – гипоальбуминемия, гиперглобулинемия;
  
• 
  значительное повышение СОЭ;
  
• 
  умеренная анемия;
  
• 
  гипонатриемия и гипокалиемия;
  
• 
  гиперфибриногенемия;
  
• 
  повышение сиаловых кислот при нормальном или пониженном уровне холестерина.
  

Нефротическая стадия:

• 
  нефротический синдром.
  

Азотемическая стадия:

• 
  развернутая картина ХПН.
  

Также: макроглоссия, увеличение печени, полисерозит, периферическая полинейропатия, запястный туннельный синдром, полиартрит, псевдомиопатия, поражение кожи, психические нарушения.
ДИАГНОСТИКА

• 
  (!) анамнез;
  
• 
  стойко и значительно повышенная СОЭ;
  
• 
  увеличение размеров печени и селезенки;
  
• 
  синдром мальабсорбции;
  
• 
  протеинурия;
  
• 
  (!) результаты биопсии (верификация).
  

ЛЕЧЕНИЕ

• 
  патогенетические принципы:
  
• 
  ограничение синтеза предшественника амилоида;
  
• 
  подавление синтеза амилоида и предотвращение отложения его в тканях;
  
• 
  лизис тканевых амилоидных структур;
  
• 
  лечение фонового заболевания.
  
• 
  лечение основного заболевания;
  
• 
  симптоматическое лечение НС и/или ХПН;
  
• 
  диета:
  
• 
  белок 60-70 г/сут;
  
• 
  избегать казеин-содержащих продуктов;
  
• 
  противопоказаны говядина, телятина;
  
• 
  показаны баранина, крупы.
  
• 
  колхицин: начинают с 1 мг/сут до 2 мг/сут, ориентируясь на переносимость;
  
• 
  унитиол: от 3-5 мл 5% доводят до 10 мл/сут 30-40 дней 2-3 раза в год;
  
• 
  диметилсульфоксид 1-5% по 30-100 мл;
  
• 
  делагил;
  
• 
  сырая обжаренная печень – 80-120 г/сут.