––––«»–«»––––
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – согласно определению экспертов ВОЗ (1995), представляет собой острую или хроническую дисфункцию миокарда вследствие относительного или абсолютного уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью, чаще всего связанную с патологическим процессом в системе коронарных артерий.
Факторы риска ИБС:
Модифицируемые
курение сигарет;
артериальная гипертензия;
сахарный диабет;
низкий ХС ЛПВП (< 35 мг/дл – 0,9 ммоль/л).
Немодифицируемые:
возраст:
45 лет и старше у мужчин;
55 лет и старше у женщин;
мужской пол;
семейная отягощенность по ИБС.
Патогенез ИБС:
атеросклероз коронарных артерий;
спазм коронарных артерий;
тромбоз коронарных артерий.
Классификация ИБС:
внезапная коронарная смерть;
стенокардия:
стабильная ФК I-IV;
нестабильная;
инфаркт миокарда;
постинфарктный кардиосклероз (через 2 месяца после инфаркта);
нарушения сердечного ритма;
сердечная недостаточность.
КЛИНИКА
СТЕНОКАРДИЯ
Нестабильная стенокардия:
впервые возникшая стенокардия;
прогрессирующая стенокардия;
стенокардия спонтанная (вазоспастическая, особая, вариантная, Принцметала).
ранняя постинфарктная стенокардия.
Стабильная стенокардия напряжения:
Функциональные классы:
I класс. Приступы возникают при нагрузках высокой интенсивности, коронарный кровоток (КК) может увеличиваться в 7 раз, достигаемая мощность при ВЭП 750 кг*м/мин и более, ДП – 278 и более, где: ДП (двойное произведение) = (САД * ЧСС/100).
II класс. Приступы возникают при ходьбе по ровной поверхности на расстояние более 500 метров, при подъеме более чем на один этаж, КК – 4-6 раз, ВЭП – 450 кг*м/мин и более, ДП – 218-277.
III класс. Приступы возникают при ходьбе на расстояние 100-500 метров, при подъеме на один этаж, КК – 2-3 раза, ВЭП – менее 300 кг*м/мин, ДП – 151-217.
IV класс. Стенокардия возникает при небольших физических нагрузках, при ходьбе на расстояние менее 100 метров, КК – менее чем в 2 раза, ВЭП чаще всего не может быть выполнена, ДП – менее 150.
Клинические признаки стенокардии:
характер болевых ощущений – сжимающий, жгучий, давящий;
локализация – загрудинная область или предсердечная область слева от грудины;
условия возникновения – физическая нагрузка или эмоциональное напряжение;
продолжительность болевых ощущений – 2-3 минуты (не более 10 минут);
иррадиация – в плечо, нижнюю челюсть, в межлопаточную область;
быстрый и полный купирующий эффект нитроглицерина.
Условия возникновения болевых ощущений за грудиной – физическая нагрузка или эмоциональные переживания.
Стенокардия (болезнь Гебердена) сочетается с другими возрастными состояниями, описанными как узелки Гебердена и Бушара (при остеоартрите).
ДИАГНОСТИКА
Методы обследования больных:
ЭКГ в покое, с нагрузочными тестами (ВЭП, тредмил или тест предсердной стимуляции, фармакологические тесты). Регистрация ЭКГ должна проводиться 1 раз в 3-7 дней, в зависимости от выраженности изменений;
ЭхоКГ, стресс-ЭхоКГ, ЭхоКГ с фармакологическими пробами;
сцинтиграфия миокарда в покое, с нагрузочными тестами (ВЭП, тредмил, фармакологические тесты).
Дополнительны методы инструментального обследования:
медикаментозные пробы;
холтеровское мониторирование ЭКГ;
суточное мониторирование АД;
коронарография.
Обязательные лабораторные обследования:
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
сахар крови;
липидограмма;
электролиты крови;
кардиоспецифические ферменты: КФК, АСТ, ЛДГ, миоглобин, тропонин Т;
коагулограмма.
Дифференциальная диагностика стенокардии:
коронарогенная патология:
инфаркт миокарда;
некоронарогенные заболевания:
ВСД;
кардиопатии;
миокардиты, перикардиты;
миокардиодистрофии;
торакодиафрагмальные расстройства.
ЛЕЧЕНИЕ
Характеристика лечебных мероприятий. Рекомендации по изменению стиля жизни:
снижение массы тела, если имеется ожирение;
отказ от вредных привычек – курения, злоупотребления алкоголем;
не принимать пищу перед сном;
ограничить прием жиров, соленой пищи;
ведение занятий лечебной физкультурой.
Принципы медикаментозного лечения стенокардии:
антиангинальные средства: донаторы оксида азота – нитраты (нитроглицерин, изосорбида динитрат, изосорбида-5-мононитрат), сиднонимины (молсидомин, корватон, сиднофарм);
β-адреноблокаторы (атенолол, бисопролол, пропранолол и др.);
антитромбоцитарные препараты (аспирин, тиклид);
антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем и др.);
ингибиторы АПФ (при наличии артериальной гипертензии или снижении фракции выброса левого желудочка менее 40%);
противоатеросклеротические (гиполипидемические) средства (симвастатин, правастатин и др.);
метаболические средства (триметазидин, триметазидин MB).
Современные нитропрепараты:
|
Доза (мг) разовая
|
Суточная
|
Нитронг
|
6,5
|
13,0-26,0
|
Нитрогранулонг
|
5,3
|
10,6-15,9
|
Изосорбида динитрат
|
5-20
|
40-80
|
Кардикет-ретард
|
20-120
|
60-120
|
Нитросорбид
|
10-20
|
40-80
|
Изосорбида-5-мононитрат
|
Мононит
|
20-40
|
80-120
|
Оликард
|
40
|
40-80
|
Моночинкве
|
50
|
50
|
Мази и пластыри
|
Нитромазь 2%
|
1 г
|
2г
|
Нитродерм
|
1 пласт.
|
1-3 пласт.
|
Депонит-5, 10
|
1 пласт.
|
1-3 пласт.
|
Буккальные формы
|
Тринитролонг
|
1-2
|
3-6
|
Ингаляционная форма
|
Изокет-спрей
|
1,25 мг в инг
|
По потребности
|
Бета-адреноблокаторы:
Без вазодилатирующих свойств:
неселективные (пропранолол, надолол, окспренолол, соталол, тимолол);
β1-селективные (атенолол, бисопролол, метопролол).
С вазодилатирующими свойствами:
неселективные (карведилол, пиндолол, лабеталол);
β1-селективные (небиволол, ацебутолол.).
β-блокаторы противопоказаны:
интервал P–Q более 0,24 с;
ЧСС менее 50 в 1 минуту;
уровень систолического АД менее 90 мм. рт. ст.;
атриовентрикулярная блокада II–III степени (при отсутствующем электрокардиостимуляторе);
бронхиальная астма, обструктивные заболевания легких;
выраженная сердечная недостаточность.
Характеристика -блокаторов:
Международное / патентованное название
|
Суточные дозы (мг)
|
Атенолол (Тенормин)
|
100-150
|
Ацебутолол (Сектраль)
|
200-800
|
Бисопролол (Конкор)
|
2,5-10
|
Карведилол (Дилатренд)
|
12,5-50
|
Метопролол (Эгилок)
|
100-200
|
Небиволол (Небилет)
|
5-10
|
Пропранолол (Обзидан)
|
120-240
| |
Скачать 1.12 Mb.