Конспекты лекций Дисциплина Общественное здоровье и здравоохранение Авторы разработчики доц. И. В. Новокрещенов, асс. Н. А. Жихарева
 Скачать 1.19 Mb.
|
|
• отраслевые стандарты и классификаторы в области здравоохранения; • стандарты и классификаторы в области здравоохранения, принимаемые на админист- ративно-территориальном уровне субъектом РФ; • стандарты и классификаторы в области здравоохранения, принимаемые на уровне медицинских организаций, предприятий и учреждений; • стандарты и классификаторы в области здравоохранения, принимаемые на уровне научных обществ и общественных организаций; • руководящие документы, правила и нормы, рекомендации в области здравоохранения, принимаемые на отраслевом уровне, на уровне субъекта РФ, учреждений и предприятий, осуществляющих медицинскую, фармацевтическую деятельность и деятельность, связанную с медицинской техникой, а также ассоциаций, научных обществ, иных общественных орга- низаций. Система стандартизации в здравоохранении предусматривает разработку и принятие стандартов следующих видов в зависимости от специфики объектов стандартизации: осно- 105 вополагающие стандарты; стандарты на продукцию (услуги); стандарты на работы (процес- сы); стандарты на методы контроля (испытаний, измерений, анализа). Основными направлениями стандартизации, обеспечивающими реализацию положе- ний Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ и создающими систе- му управления качеством в здравоохранении, являются: • стандартизация в области ресурсов здравоохранения; • стандартизация в области технологий, использующихся в здравоохранении; • стандартизация в области результатов применения технологий, использующихся в здравоохранении. Стандартизация медицинских технологий является одним из важнейших направлений работ в развитии системы стандартизации в здравоохранении. Технологии, используемые при оказании медицинской помощи, разделяют на следующие уровни: • технология выполнения простых медицинских услуг; • технологии выполнения медицинской помощи при определенном заболевании, которую можно рассматривать как комплекс простых услуг, находящихся между собой в причинно-следственных и временных взаимоотношениях; • технологии выполнения манипуляций, исследований и процедур; • технологии выполнения услуг медицинского сервиса. Общие требования по созданию нормативных документов по стандартизации, регла- ментирующих технологии выполнения простых медицинских услуг, определяются ОСТ 91500.01.0004-2000 (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 31.07.2000 года № 299 “О введении в действие отраслевого стандарта “Технологии выполнения простых медицинских услуг. Общие требования”). Общие требования по созданию протоколов ведения больных определяются ОСТ 91500.09.0001- 1999 (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 03.08.99 № 303 “О вве- дении в действие отраслевого стандарта “Протоколы ведения больных. Общие требования”). Протокол ведения больного – нормативный документ системы стандартизации в здра- воохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации. Протоколы ведения больных, являясь важным элементом системы стандартизации в здравоохранении, охватывают широкий спектр диагностических и лечебных услуг, класси- фицированных по клиническому состоянию, используются для определения минимального набора медицинских мероприятий в конкретном клиническом случае. Разрабатываемые клинические руководства и стандарты содержат алгоритмы диагно- стики и лечения, формулярные статьи лекарственных средств, позволяющие врачу самостоя- тельно принимать решения в рамках, обусловленных требованиями протокола. Протоколы ведения больных разрабатываются на следующие разновидности моделей пациента: • нозологическая модель, • синдромальная модель, • ситуационная модель. В основе нозологической модели лежит заболевание с учетом стадии или фазы забо- левания и возможные осложнения. В основе синдромальной модели пациента лежит опреде- ленный синдром, его стадия (фаза) и осложнения. Ситуационная модель определяется кли- нической ситуацией – поступление экстренного больного в стационар, проведение анесте- зиологического пособия и т.д. Она связана с группой заболеваний, профильностью и функ- циональным назначением подразделения медицинского учреждения. Протоколы ведения больных состоят из четырех основных частей: • введение, • характеристика требований протокола, 106 • графическое, схематическое и табличное представление протокола, • мониторирование протокола. Во введении формулируются цели и задачи разработки и внедрения данного протоко- ла и его концепция, область применения, литературные ссылки. Дается расширенное опреде- ление заболевания (синдрома, клинической ситуации), отражающее этиологию, патогенез, клиническую картину, вопросы терапии. Приводятся данные эпидемиологии, обосновывают- ся медико-социальная значимость разработки данного протокола. В разделе требования протокола ведения больных выделяют следующие обязательные компоненты: • модель пациента, • критерии и признаки диагностики заболевания, синдрома, выделения стадии и фазы заболевания, определения клинической ситуации и осложнений, • порядок включения пациента в протокол, • условия оказания медицинской помощи и функциональное назначение медицинской помощи, • перечни простых медицинских услуг обязательного и дополнительного ассортимента, • характеристика алгоритмов и особенностей выполнения простых медицинских услуг при данной модели пациента с указанием предпочтительных методик, безопасности, эконо- мических особенностей, доказательности диагностических и терапевтических эффектов, ос- ложнений и т.д., • перечни фармакотерапевтических групп лекарственных средств обязательного и дополнительного ассортимента, • характеристика алгоритмов и особенностей медикаментозного лечения при данной модели пациента с приведением формулярных статей лекарственных средств, • требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации, • требования к диетическим назначениям и ограничениям, • форма информированного согласия пациента при выполнении протокола, • дополнительная информация для пациента и членов его семьи, • правила изменения требований при выполнении протокола и порядок исключения пациента из протокола, • возможные исходы для данной модели с учетом каждого этапа диагностики и лече- ния, временных параметров достижения исхода, • характеристика исхода, • стоимость протокола. Протоколы ведения больных разрабатываются рабочей группой, состоящей из экспер- тов – специалистов в определенной области медицины. При разработке протоколов и выборе простых медицинских услуг для внесения их в перечень обязательного ассортимента экспер- ты должны проанализировать научные доказательства эффективности, безопасности, эконо- мичности методов диагностики, лечения или фармакотерапевтической группы лекарствен- ных препаратов для данной модели пациента, и оценить ряд других параметров (например, степень доступности метода). Стандартизация в области результатов применения технологий, использующихся в здравоохранения, направлена на оценку качества и эффективности производства лекарствен- ных средств, изделий медицинского назначения, других компонентов оказания медицинской помощи и, в первую очередь, на формирование требований к результатам выполнения меди- цинской помощи. Последние можно разделять на социальные результаты (инвалидизация, смертность, изменение качества жизни), медико-биологические (исходы заболеваний), эко- номические. Рекомендуемая литература А) Основная литература: 1. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебник для студентов / Под ред. 107 В.А. Миняева, Н.И. Вишнякова, - М.: МЕДпресс-информ, 2002. – 528 с. 2. Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебник. - М.: ГЭОТАР- МЕД, 2007. - 520 с.: ил. – (Серия «XXI век»). 3. Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебник. - М.: ГЭОТАР- МЕД, 2002. - 520 с.: ил. – (Серия «XXI век»). 4. Сестринское дело. Административно-управленческие дисциплины: Учебное пособие / Под ред. Г.П. Котельникова. 2-ое изд., перераб. – Ростов н/Д: Феникс, 2006. – 666 с.: ил. – (Высшее образование). Б) Дополнительная литература: 5. Юрьев В.К., Куценко Г.И. Общественное здоровье и здравоохранение / Санкт– Петербург, ООО «Издательство «Петрополис», - 2000. – 914 с. (библиотека кафедры). В) Учебно-методические пособия, рекомендации и т.д., изданные кафедрой: 6. Общественное здоровье и здравоохранение (Методические указания по выполнению контрольных работ) / И.Г. Новокрещенова, И.В. Новокрещенов, Е.А. Захарова, Е.А. Валах. Изд-во Саратовского мед унив-та, 2006. - 92 с. (научная библиотека) 7. Новокрещенова И.Г., Новокрещенов И.В.Общественное здоровье и здравоохранение. Курс лекций. / Учебное пособие. Изд-во Саратовского мед унив-та, 2007. - 220 с. (библиотека кафедры). 8. Организация медицинской помощи населению (Методические указания по выполне- нию контрольных работ по дисциплине «Общественное здоровье и здравоохранение») / И.Г. Новокрещенова, И.В. Новокрещенов, Н.А. Жихарева. Изд-во Саратовского мед унив-та, 2007. - 138 с. (научная библиотека). 108 ЛЕКЦИЯ 21 ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ СИСТЕМА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Цель: ознакомление с основными субъектами территориальной системы обеспечения КМП, их взаимодействием. Основные вопросы лекции. 1. Территориальная система управления качества медицинской помощи. 2. Субъекты обеспечения качества медицинской помощи. 3. Взаимодействие субъектов в территориальной системе обеспечения качества ме- дицинской помощи. 4. Классификатор способов контроля качества медицинской помощи. Содержание 1. Территориальная система управления качества медицинской помощи. Одно из направлений реформирования системы оказания медицинской помощи - де- централизация системы здравоохранения привело к смещению управления отраслью пре- имущественно на региональный уровень, в связи с чем акценты деятельности по обеспече- нию КМП также переместились на уровень субъекта РФ. Территориальная система управления КМП – это совокупность субъектов, объеди- ненных единой целенаправленной деятельностью по созданию и обеспечению условий для оказания гражданам медицинской помощи установленного объема и качества на основе эф- фективного использования ресурсов здравоохранения. Создание единой системы управления КМП в территории необходимо с целью реше- ния следующих задач: • защита прав потребителей (пациентов) в части предоставления им медицинской помощи гарантированного объема и качества; • создание рациональной и эффективной системы контроля за использованием финан- совых средств здравоохранения; • создание механизма возмещения ущерба здоровью граждан, возникшего по вине учреждений здравоохранения и медицинских работников. Современной нормативно-распорядительной базой управления КМП является дейст- вующее российское законодательство по здравоохранению и, прежде всего, Закон РФ «О медицинском страховании граждан в РФ», который в общих чертах определяет составляю- щие, обеспечивающие КМП со стороны субъектов ОМС. В здравоохранении в новых право- вых условиях наряду с действующей ведомственной системой экспертизы КМП стала фор- мироваться вневедомственная система. Развитие вневедомственного контроля КМП связано с реформированием системы здравоохранения и становлением системы медицинского страхования, возникновением у медицинских учреждений гражданско-правовых обязательств перед другими субъектами, которые не входят в систему здравоохранения. Например, в соответствии со ст.15 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ», страховые медицинские организации обязаны контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи, оказываемой лечебно- профилактическими учреждениями в соответствии с условиями договора о предоставлении медицинской помощи в системе ОМС. 2. Субъекты управления качества медицинской помощи. Сложность построения системы управления КМП в территории связана со значитель- ным количеством заинтересованных организаций и ведомств, численность которых превы- шает число субъектов ОМС и здравоохранения. В число субъектов, заинтересованных в КМП включают потребителей медицинских услуг (пациентов) и их общественные организа- ции (общества защиты прав пациентов); территориальные фонды ОМС и страховые меди- цинские организации; медицинские учреждения и медицинский персонал, а также их объе- динения (профессиональные медицинские ассоциации и ассоциации медицинских учрежде- 109 ний); органы управления здравоохранения и органы лицензирования и аккредитации (рис. 10). При создании территориальной системы управления КМП важно учесть интересы каж- дого субъекта и конкретизировать их функции и задачи. Проблемы контроля КМП с точки зрения потребителя заключаются в том, что он, как правило, некомпетентен и, поэтому, оценить КМП может только в крайних позициях: стало лучше (выздоровел, восстановил трудоспособность) - помощь качественная, не стало легче (не восстановил трудоспособность) - помощь некачественная. С целью оказания помощи потребителям медицинских услуг по оценке качества по- лученных ими медицинской помощи создаются общества потребителей (пациентов) - обще- ственные организации, которые занимаются защитой прав потребителя (пациента). В их компетенцию входит изучение общественного мнения о качестве оказываемой медицинской помощи, информирование субъектов контроля качества о дефектах в оказании медицинской помощи и защита прав пациента путем представления их интересов в административных и судебных органах. Представители этих обществ могут обратиться к компетентному лицу (эксперту) в целях независимой оценки качества и эффективности медицинской помощи. Следующей группой субъектов, контролирующих КМП, являются плательщики. Это организации, которые финансируют медицинскую помощь и, передавая средства на ее ока- зание, вправе спросить с производителя, насколько медицинская услуга была качественной, адекватной тому финансированию, которое на ее предоставление было передано: • территориальный фонд ОМС (в случае выполнения функций страховщика); • страховая медицинская организация, проводящая операции ОМС; • органы управления здравоохранения, которые используют средства государственной и муниципальной систем здравоохранения. В компетенцию территориальных фондов ОМС и страховых медицинских организа- ций входит: • организация и осуществление в рамках заключенных договоров обязательного и добровольного медицинского страхования контроля качества, объема и сроков оказания ме- дицинской помощи; • определение соответствия выставленных к оплате счетов за оказанные медицинские услуги их истинному объему, качеству и территориальной программе ОМС с правом частич- но или полностью не возмещать затраты на оказание медицинских услуг; • предъявление претензий и исков лечебно-профилактическим учреждениям по возме- щению ущерба, причиненного застрахованным гражданам. Базой контроля КМП с точки зрения плательщика в системе ОМС должны выступать медико-экономические стандарты. Именно с их помощью плательщик должен эффективно контролировать расходование средств, передаваемых им на ОМС. Следующим субъектом являются органы лицензирования, которые проводят экспер- тизу структурного компонента КМП и выдают разрешение медицинским учреждениям на медицинскую деятельность. В компетенцию лицензионных органов входит исполнение следующих функций: • контроль за безопасностью медицинских услуг для пациентов и персонала и их соответствием установленным стандартам; • контроль за выполнением учреждениями здравоохранения и физическими лицами лицензионных условий; • выдача лицензии и сертификатов юридическим лицам и гражданам; • участие в формировании регистра экспертов на территории субъекта Российской Федерации. Основными задачами и направлениями деятельности профессиональных медицинских ассоциаций являются разработка медицинских стандартов для осуществления контроля ка- чества медицинской технологии; участие в разработке программ и критериев подготовки и повышения квалификации медицинских кадров, соглашений по тарифам на медицинские услуги; участие в формировании регистра экспертов; участие в работе комиссий по аттеста- 110 ции медицинских работников, аккредитации и лицензированию деятельности учреждений здравоохранения, квалификационных экзаменационных комиссиях. Органы управления здравоохранения осуществляют административный контроль дея- тельности ЛПУ по оказанию медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества. Лечебно-профилактическое учреждение в области обеспечения КМП осуществляет самоконтроль. 3. Взаимодействие субъектов в территориальной системе обеспечения качества медицинской помощи. В соответствии с целями и задачами обеспечения КМП в территории проводятся три вида экспертиз: • выявление соответствия фактически оказанных медицинских услуг тем требованиям, которые приняты на территориальном или федеральном уровне, • выявление соответствия фактических затрат на оказание медицинских услуг тем нормативным затратам, которые заложены в объемы финансирования территориальной сис- темы здравоохранения, • установление факта причинения и степени вреда жизни и здоровью пациента некаче- ственно оказанной медицинской помощью. Целью осуществления ведомственного контроля КМП является обеспечение прав па- циентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов здра- воохранения и применения совершенных медицинских технологий. Ведомственный контроль КМП осуществляется экспертным путем должностными ли- цами ЛПУ и органов управления здравоохранением, клинико-экспертными комиссиями и главными штатными и внештатными специалистами всех уровней здравоохранения. Этот вид контроля качества и эффективности медицинской помощи является основным видом контроля, наиболее приближенным к исполнителям медицинских услуг. Его результаты ис- пользуются и сопоставляются с данными вневедомственной экспертизы. |