Конспекты лекций Дисциплина Общественное здоровье и здравоохранение Авторы разработчики доц. И. В. Новокрещенов, асс. Н. А. Жихарева
 Скачать 1.19 Mb.
|
|
Под системой вневедомственного контроля понимается оценка КМП субъектами, не входящими в государственную систему здравоохранения. Она создается в территории в це- лях защиты прав граждан на охрану здоровья и содействия органам государственного управ- ления в решении задач по совершенствованию деятельности учреждений здравоохранения. Основной задачей субъектов вневедомственного контроля является организация в пределах своей компетенции медицинской или медико-экономической экспертизы с целью обеспечения права граждан на получение медицинской помощи надлежащего объема и каче- ства и проверки эффективности использования ресурсов здравоохранения, а также финансо- вых средств ОМС и социального страхования. Субъекты вневедомственного контроля могут в соответствие с действующим поряд- ком на основании запроса получить результаты ведомственного контроля КМП и, в случае согласия с ними, принять необходимые решения по поводу частичной или полной неоплаты конкретного случая оказания медицинских услуг по данным сведениям. В случае несогласия с ними, могут требовать проведения дополнительной вневедомственной экспертизы. 4. Классификатор способов контроля качества медицинской помощи. Способы контроля КМП целесообразно классифицировать по следующим признакам: • по типу контролирующего органа; • по времени проведения; • по уровню контроля; • по направлению контроля; • по полноте охвата контролем; • по форме проведения. 1). По типу контролирующего органа следует выделить: 111 • внутренний (ведомственный) контроль, который проводится должностными лицами ЛПУ и органов управления здравоохранения, клинико-экспертными комиссиями и главными штатными и внештатными специалистами всех уровней здравоохранения; • внешний (вневедомственный) контроль за деятельностью учреждений здравоохране- ния, который осуществляется лицензирующими органами, страховыми медицинскими орга- низациями, территориальными фондами ОМС, страхователями, исполнительными органами Фонда социального страхования РФ, профессиональными медицинскими ассоциациями, об- ществами защиты прав потребителей и др. 2). По времени проведения различают следующие виды контроля: • предварительный (предупредительный) контроль; • текущий контроль; • итоговый контроль. Предварительный контроль проводится до начала оказания медицинской помощи па- циентам и имеет, прежде всего, разрешительный характер. Целью предварительного контро- ля является определение возможностей медицинского учреждения или физического лица оказывать заявленные виды медицинской помощи, а также соответствия их деятельности установленным стандартам. Он призван оценить качество и уровень безопасности работы медицинского учреждения для пациента до получения им разрешения на оказание медицин- ских услуг населению. Реализуется этот вид контроля через систему лицензирования и осу- ществляется лицензирующими органами, аттестационными и сертификационными комис- сиями. Текущий контроль проводится в период от начала до окончания обслуживания паци- ента. Его могут осуществлять сами лечебные учреждения, пациенты, органы управления здравоохранения. Итоговый контроль проводится по результатам оказания медицинской помощи и, как правило, после выбытия пациента из лечебного процесса. Итоговый контроль осуществляет- ся в двух основных формах - плановый и внеплановый (целевой) контроль. Целью контроля является оценка качества выполненной медицинской услуги конкретному пациенту. Субъек- тами данного вида контроля качества могут быть сами лечебные учреждения, органы управ- ления здравоохранения, а также учреждения и организации, которые не входят в систему здравоохранения, но в установленном законом или иными нормативными актами порядке в пределах своей компетенции имеют право контроля КМП. Плановые проверки проводят эксперты СМО, ТФОМС с периодичностью, предусмот- ренной по договору с ЛПУ по оказанию медицинских услуг по программе ОМС. Сроки пла- новых проверок заранее согласовываются с медицинским учреждением. 3). По уровню контроля КМП можно выделить: • индивидуальный - контроль и оценка качества медицинской услуги, оказанной конкретному пациенту; • групповой - контроль и оценка качества медицинских услуг, оказанных группе пациентов: пациентам конкретного врача, пациентам с одной нозологической формой забо- левания, одним исходом заболевания, пациентам отделения или службы лечебного учрежде- ния; • учрежденческий - контроль и оценка качества медицинских услуг, оказанных пациен- там лечебным учреждением в целом; • территориальный - контроль и оценка качества медицинских услуг, оказанных населению области, края, республики, города, района. 4). По направлению экспертизы различают: • контроль структурных компонентов КМП; • контроль медико-технологических компонентов; • контроль различных видов результативности. 5). Контроль качества по глубине экспертизы осуществляется в форме: 112 • скрининга, основанного на различных тестовых системах; • комплексной, развернутой экспертизы, которая должна включать в себя все анализи- руемые компоненты. 6). По форме проведения контроля качества различают: • натурное наблюдение, в т.ч. обходы (медицинский и административный), консилиум; • изучение медицинской документации (текущей (истории болезни, амбулаторные карты), статистических отчетов за определенный период); • клинические и патологоанатомические конференции; • опросы пациентов и медицинского персонала; • статистический и экономический анализ результатов деятельности ЛПУ, его подраз- делений. Рекомендуемая литература А) Основная литература: 1. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебник для студентов / Под ред. В.А. Миняева, Н.И. Вишнякова, - М.: МЕДпресс-информ, 2002. – 528 с. 2. Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебник. - М.: ГЭОТАР- МЕД, 2007. - 520 с.: ил. – (Серия «XXI век»). 3. Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебник. - М.: ГЭОТАР- МЕД, 2002. - 520 с.: ил. – (Серия «XXI век»). 4. Сестринское дело. Административно-управленческие дисциплины: Учебное пособие / Под ред. Г.П. Котельникова. 2-ое изд., перераб. – Ростов н/Д: Феникс, 2006. – 666 с.: ил. – (Высшее образование). Б) Дополнительная литература: 5. Юрьев В.К., Куценко Г.И. Общественное здоровье и здравоохранение / Санкт– Петербург, ООО «Издательство «Петрополис», - 2000. – 914 с. (библиотека кафедры). В) Учебно-методические пособия, рекомендации и т.д., изданные кафедрой: 6. Общественное здоровье и здравоохранение (Методические указания по выполнению контрольных работ) / И.Г. Новокрещенова, И.В. Новокрещенов, Е.А. Захарова, Е.А. Валах. Изд-во Саратовского мед унив-та, 2006. - 92 с. (научная библиотека) 7. Новокрещенова И.Г., Новокрещенов И.В.Общественное здоровье и здравоохранение. Курс лекций. / Учебное пособие. Изд-во Саратовского мед унив-та, 2007. - 220 с. (библиотека кафедры). 8. Организация медицинской помощи населению (Методические указания по выполне- нию контрольных работ по дисциплине «Общественное здоровье и здравоохранение») / И.Г. Новокрещенова, И.В. Новокрещенов, Н.А. Жихарева. Изд-во Саратовского мед унив-та, 2007. - 138 с. (научная библиотека). 113 ЛЕКЦИЯ 22 ОБЕСПЕЧЕНИЕ КМП В ЛПУ. СИСТЕМА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В МЕД. УЧРЕЖДЕНИЯХ СТАЦИОНАРНОГО И АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ТИПОВ Цель: получение знаний о порядке проведения клинико-экспертной работы в лечеб- ном учреждении, способах контроля КМП. Основные вопросы лекции. 1. Организационная структура системы управления качеством медицинской помощи в лечебном учреждении. 2. Направления экспертизы и показатели качества медицинских услуг в лечебно- профилактических учреждениях. 3. Оценка качества медицинской помощи, оказываемой средним медперсоналом. Содержание 1. Организационная структура системы управления качеством медицинской по- мощи в лечебном учреждении. Внутриучрежденческая система управления КМП представляет совокупность органи- зационной структуры, методик, процессов и ресурсов, необходимых для административного управления качеством. Организационная структура внутриучрежденческой системы управления КМП пред- ставлена следующими субъектами. Общее руководство осуществляет главный врач ЛПУ, в ведении которого находятся структурные компоненты КМП, кадровое, материально- техническое и ресурсное обеспечение лечебно-диагностического процесса. Главный врач осуществляет взаимодействие с субъектами вневедомственной системы управления КМП: заключает договоры со страховщиками, подписывает акты вневедомст- венной экспертизы КМП, возглавляет врачебную комиссию ЛПУ. Клинико-экспертная работа в медицинском учреждении осуществляется на трех ос- новных уровнях: I - экспертиза качества диагностики, лечения и реабилитации пациентов, проводимая заведующим отделением; II - экспертиза качества оказания медицинской помощи в подразделениях ЛПУ, осу- ществляемая заместителями главного врача по медицинской части и по экспертизе времен- ной нетрудоспособности; III - экспертиза КМП, осуществляемая врачебной комиссией лечебного учреждения. Для коллегиального обсуждения и принятия решений по всем наиболее значимым клинико-экспертным вопросам диагностики, лечения, тактики ведения, реабилитации, опре- деления трудоспособности и профессиональной пригодности, а также для разрешения кон- фликтных ситуаций и рассмотрения претензий пациентов в ЛПУ создается врачебная комис- сия, возглавляемая руководителем медицинской организации или одним из его заместителей, имеющим высшее медицинское образование. Вторую ступень иерархической лестницы занимают заместители главного врача по медицинской части и по экспертизе временной нетрудоспособности и по экономике, а также главная медицинская сестра. Основными задачами заместителя руководителя по медицинской части являются: • руководство профилактическими, лечебно-диагностическими и реабилитационными мероприятиями; • организация внедрения и применения в практике работы отделений, и кабинетов современных методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации; • обеспечение внедрения в деятельность медицинских организаций стандартов меди- цинской помощи; • оценка качества и эффективности профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий на разных сроках лечения, проводимых лечащим врачом в соответствии со стандартами медицинской помощи; 114 • проведение анализа заболеваемости прикрепленного населения, обеспечение разра- ботки и реализации мероприятий по ее снижению; • обеспечение контроля за осуществлением медицинской деятельности подразделения- ми медицинской организации и отдельными специалистами; • разработка и организация мероприятий по улучшению качества и доступности медицинской помощи населению; • оценка эффективности проводимых индивидуальных программ реабилитации; • организация врачебных конференций по вопросам повышения и обеспечения качества профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий; • взаимодействие с медико-социальными экспертными комиссиями, со страховыми медицинскими организациями и территориальными фондами ОМС, исполнительными орга- нами Фонда социального страхования РФ по вопросам, относящимся к компетенции; • участие в совещаниях, научно-практических конференциях по вопросам оказания медицинской помощи населению; • контроль за деятельностью медицинских работников в пределах своей компетенции; • контроль за ведением медицинской документации, статистического учета и отчетно- сти по вопросам, относящимся к компетенции. Основными направления работы заместителя руководителя по экспертизе временной нетрудоспособности являются: • контроль за организацией и проведением экспертизы временной нетрудоспособности в медицинской организации; • проведение анализа заболеваемости населения с временной утратой трудоспособно- сти, первичного выхода больных на инвалидность, обеспечение разработки и реализации мероприятий по их снижению; • участие в подготовке документов, регламентирующих организацию и проведение экспертизы временной нетрудоспособности; • оценка экспертной деятельности лечащих врачей и организация работы по экспертизе временной нетрудоспособности заведующих отделениями медицинской организации; • контроль за обоснованностью выдачи и продления листков нетрудоспособности; • обеспечение повышения квалификации специалистов медицинской организации по вопросам проведения экспертизы временной нетрудоспособности; • организация врачебных конференций по вопросам экспертизы временной нетрудо- способности; • принятие участия в совещаниях, научно-практических конференциях по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности; • контроль за ведением медицинской документации, статистического учета и отчетно- сти по курируемым разделам работы; • осуществление взаимодействия с бюро медико-социальной экспертизы, со страховы- ми медицинскими организациями и территориальными фондами ОМС, исполнительными органами Фонда социального страхования РФ, другими медицинскими организациями и уч- реждениями социальной защиты населения. Основной задачей заместителя главного врача по экономическим вопросам является оптимизация расходов ЛПУ на оказание медицинской помощи без ухудшения показателей, отражающих надлежащий уровень КМП. Он проводит анализ эффективности использова- ния финансовых средств ЛПУ путем сопоставления нормативных расходов на оказание кон- кретной услуги с фактическими расходами; расчет экономического эффекта, полученного от внедрения новой медицинской технологии (нового метода лечения, нового вида оборудова- ния); выявление внутренних резервов интенсификации лечебно-диагностического процесса. Функции заведующего отделением в плане обеспечения КМП: • контроль за обоснованностью выдачи и продлением сверх предусмотренных норма- тивных сроков документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность; 115 • экспертная оценка качества оказания медицинской помощи; • контроль за оформлением медицинской документации; • контроль за своевременностью и обоснованностью направления больных на клинико- экспертную, медико-социальную экспертную комиссии. Анализ ошибок и дефектов позволяет заведующему отделением оценить степень кли- нической и экспертной подготовки врачей, определить тематику научно-практических кон- ференций отделения, проведение которых является одной из форм учебных мероприятий с целью повышения квалификации медицинского персонала. Необходимо также обеспечить проведение экспертизы, осуществляемой лечащим врачом в ходе лечебно-диагностического процесса в порядке самоконтроля (так называемый нулевой уровень экспертизы КМП). Необходимо, чтобы информация, получаемая на каждом этапе, при соблюдении су- бординации была доступна другим участникам лечебно-диагностического процесса. Нала- живание эффективных прямых и обратных связей, согласование и коррекция целей в иерар- хии управления - важнейшие механизмы функционирования внутриучрежденческой системы обеспечения КМП. 2. Направления экспертизы и показатели качества медицинских услуг в лечебно- профилактических учреждениях. Для организации эффективной деятельности в сфере обеспечения качества помощи в лечебно-профилактическом учреждении необходимо выбрать направления экспертной рабо- ты (ориентиром является триединый подход к обеспечению КМП – структура, технология, результат) и разработать набор показателей, характеризующий деятельность организации в целом (определенных служб, подразделений) с учетом их специфики (стационар, поликли- ника, диспансер, станция скорой помощи и т.п.), особенностей лечебно-диагностического процесса и основных результатов. 3. Оценка качества медицинской помощи, оказываемой средним медперсоналом. Одним из основоположников создания системы контроля КМП является английская медицинская сестра Флоренс Найтингейл, которая во время Крымской войны путём сравни- тельного анализа мероприятий на различных этапах оказания медицинской помощи раненым в английских и французских госпиталях находит грубые нарушения санитарно- эпидемиологического режима, и посредством преобразований в организации лечебно- диагностического процесса, контроля работы медицинских работников добивается сущест- венного снижения показателей летальности раненых. Благодаря усилиям Ф. Найтингейл принципиально изменяется роль медицинской се- стры и одновременно формируется система контроля КМП, включающая такие составляю- щие, как идентификация проблемы, элементы сравнительного анализа различных этапов лечебно-диагностического процесса, индивидуальная, направленная на достижение заплани- рованного результата, работа с медицинским персоналом, которая в дальнейшем будет на- звана медицинским аудитом. Одной из важнейших проблем в управленческой деятельности руководителей медсе- стринских служб является обеспечение высокого качества ухода за пациентами. Как указы- вают эксперты ВОЗ, важнейшими инструментами управленческой деятельности руководите- лей сестринских служб по обеспечению высокого качества сестринского ухода являются: 1. Обучение медицинских сестер требованиям должностных инструкций. 2. Обеспечение систематического контроля за работой медицинских сестер и старших медицинских сестер по выполнению ими своих должностных инструкций. 3. Создание надлежащих условий для работы медицинских сестер и пребывания в ле- чебно-профилактическом учреждении пациентов. 4. Надлежащее материально-техническое и лекарственное обеспечение деятельности медицинских сестер. 116 5. Создание в трудовом коллективе благоприятного психологического климата. Повышению качества сестринского ухода способствует также стандартизация сест- ринских услуг, однако, медико-технологические протоколы сестринских манипуляций – стандарты находятся в стадии разработки. Между тем именно эти документы должны регла- ментировать нормативные требования к выполнению сестринских манипуляций и являться «эталоном» для определения правильности и оценки качества их выполнения. При разработ- ке сестринских стандартов следует ориентироваться на составляющие сестринского процес- са. |