Конспекты лекций Дисциплина Общественное здоровье и здравоохранение Авторы разработчики доц. И. В. Новокрещенов, асс. Н. А. Жихарева
 Скачать 1.19 Mb.
|
|
Активное участие потребителя в процессе оказания медицинской услуги. Отно- шение человека к своему здоровью, адекватность исполнения им врачебных назначений и рекомендаций в огромной степени определяют КМП, получаемой им. Для сохранения и под- держания здоровья человеку требуется больше собственных усилий, осмысленной инициати- вы. Технологическое противоречие при производстве медицинских услуг. С одной стороны, современная медицина использует архаичные методики, формировавшиеся в тече- ние всей истории её развития. С другой стороны, предпочтение отдается тем технологиям диагностики и лечения, при выполнении которых используется совершенное медицинское оборудование. Неосязаемость. Медицинская услуга не имеет материальной формы. Несохраняемость. Медицинская услуга существует только в течение того периода времени, в процессе которого она оказывается. Неотделимость от источника. Выполнение медицинской услуги представляет собой единство производства и потребления. Непостоянство качества. Одна и та же услуга, произведённая одним и тем же спе- циалистом в одинаковых условиях в разные периоды времени, может иметь различные каче- ственные характеристики. Отсутствие товарной формы. Отдельные медицинские услуги носят уникальный ха- рактер и не могут иметь товарной формы, так как выступают в виде общественных благ. Ме- дицинские услуги профилактического характера не имеют индивидуальных потребительских свойств, а выступают в виде общественного блага. 3. Подходы к определению качества. Признаки качественной медицинской услу- ги. На практике сложилось неоднозначное понимание терминов «качество продукции» и, соответственно, «качество медицинской помощи». С философской точки зрения качество представляет собой категорию, выражающую неотделимую от бытия объекта его существенную определенность, благодаря которой он является именно этим, а не другим объектом. Качество отражает устойчивое взаимоотноше- ние составных элементов объекта, наличие существенных признаков, свойств, особенностей, которые определяют его специфику и дают возможность отличать один объект от других. Вместе с тем, качество выражает и то общее, что характеризует весь класс однородных объ- ектов. С общехозяйственной точки зрения (производителя) качество - это совокупность ха- рактеристик объекта, удовлетворяющих установленные и предполагаемые требования. С точки зрения потребителей качество - это свойство товара или услуги (в том числе и медицинской помощи как социально-экономической категории) удовлетворять их опреде- ленные потребности (в здравоохранении - пациентов). ВОЗ предлагает следующее определение КМП: «С ее помощью каждый пациент дол- жен получить такой комплекс диагностической и терапевтической помощи, который привел бы к оптимальным для здоровья этого пациента результатам, в соответствии с уровнем ме- 95 дицинской науки и такими биологическими факторами, как его возраст, заболевание, сопут- ствующий вторичный диагноз, реакция на выбранное лечение и другие родственные факто- ры. При этом для достижения такого результата должны быть привлечены минимальные средства; риск дополнительного травмирования или нетрудоспособности в результате лече- ния должен быть минимальным; пациент должен получать максимальное удовлетворение от процесса оказываемой помощи; максимальными должны быть и взаимодействие пациента с системой медицинской помощи, а также получаемые результаты». ВОЗ для определения качества использует четыре компонента (признака): • выполнение профессиональных функций (техническое качество); • использование ресурсов (эффективность); • контроль степени риска (опасность травмы или заболевания в результате медицин- ского вмешательства); • удовлетворенность пациента медицинским обслуживанием. Медицинская услуга может считаться качественной, если она удовлетворяет следую- щим 4 признакам: • безопасность, • адекватность, • научно-технический и профессиональный уровень, • экономичность и эффективность. Безопасность. Первичный принцип медицины - не навреди (nil nocere). Вмешатель- ство не должно приводить к более тяжелым последствиям, чем страдание, по поводу которо- го оно оказывается. Адекватность означает соответствие оказываемой медицинской услуги потребности (нужде), имеющейся у пациента. Адекватность можно рассматривать, во-первых, как воз- можность получения медицинской услуги (доступность) и соответствие имевшихся у паци- ента ожиданий с фактически предложенными ему услугами (удовлетворенность), во-вторых, как соответствие патологического состояния, обнаруженного у пациента, и проводимых в связи с этим медицинских мероприятий, в-третьих, как степень достижения задач лечебно- диагностического процесса (результативность). Научно-технический и профессиональный уровень. Уровень материально- технического, научно-технологического, кадрового и ресурсного обеспечения медицинской деятельности является важным критерием, позволяющим адекватно судить о КМП. В созна- нии потребителя сложилось представление о том, что медицинская помощь может быть ка- чественной только в том случае, если в ее оказании участвуют новейшие приборы и устрой- ства, что только достижения научно-технического прогресса могут обеспечить по- настоящему качественную медицинскую помощь. Отдавая должное приведенным подходам, следует признать ограниченное значение описываемого признака. Одним из основных признаков качественной медицинской услуги, по мнению пациентов, является «внимательное отношение медицинского персонала». Кроме того, во врачебной деятельности присутствует нечто, отличающее ее от традиционного про- изводства и роднящее с искусством - иногда врач принимает абсолютно правильные реше- ния, руководствуясь не логикой, а интуицией, в основе которой лежит специфическая спо- собность к врачебной деятельности. Экономичность. При ограниченном количестве финансовых ресурсов, расходуемых на здравоохранение, медицинская помощь должна оказываться при оптимальных финансо- вых затратах с учетом получаемых результатов на основе применения эффективных меди- цинских технологий. 4. Методологические подходы к обеспечению качества медицинской помощи. Под управлением в широком смысле понимается общая функция организованных систем (биологических, социальных), обеспечивающая сохранение их структуры, поддержа- ние режима деятельности, реализацию ее цели. 96 Управление качеством представляет собой непрерывный процесс воздействия на производство путем последовательной реализации логически взаимосвязанных функций с целью обеспечения качества: взаимодействие с внешней средой, политика и планирование качества, обучение и мотивация персонала, организация работы по качеству, контроль каче- ства, информация о качестве, разработка мероприятий, принятие решений и реализация ме- роприятий. Контроль качества – это деятельность, включающая проведение измерений, экспер- тизы, испытаний или оценка одной или нескольких характеристик объекта и сравнение по- лученных результатов с установленными требованиями. Контроль качества медицинской помощи – установление соответствия реальных показателей лечебно–диагностического про- цесса утвержденным медицинским стандартам. Оценка - строгая, однозначная, подчиняющаяся особым правилам трактовка, как пра- вило, с применением параметрических критериев. Оценка производится ретроспективно и предполагает наличие обратной связи. Оценку КМП следует понимать как процедуру одно- значного определения ее приемлемости, либо неприемлемости, достаточности, либо недос- таточности. Оценить медицинскую услугу - это не только удостовериться в ее качестве, но и воздать должное ее исполнителю. Признание заслуг медицинских работников и их стимули- рование к достижению высоких результатов является составной частью менеджмента каче- ства. Обеспечение КМП означает создание необходимых условия для достижения запла- нированных показателей лечебно-диагностического процесса. Сюда относится разработка и утверждение медицинских стандартов и нормативов по обеспечению медицинской помощи требуемыми ресурсами, обеспечение необходимыми ресурсами в соответствии с утвержден- ными нормативами, четкая организация всей работы медицинского учреждения, анализ от- зывов и обращений пациентов. Деятельность по обеспечению КМП предшествует процессу оказания медицинской помощи и продолжается на его протяжении. Анализ разных подходов к обеспечению КМП показал, что наиболее приемлемой яв- ляется методологическая схема А. Донабедиана, в основу которой положены три группы подходов к обеспечению КМП: • структурный (ресурсный), • процессуальный (технологический), • результативный (на основе эффективности). По сути, использован кибернетический принцип, по которому каждый объект (систе- му) следует рассматривать как совокупность условий на входе, внутри объекта (системы), т.е. условий его собственного функционирования, и условий на выходе. Структурный критерий называют критерием предпосылки. Оцениваются потенци- альные возможности имеющихся ресурсов конкретного медицинского субъекта для дости- жения поставленных перед ним целей при оказании медицинской помощи. Использование критерия основано на предположении, что совершенные ресурсы и надлежащий уровень обеспечения ими создают реальные предпосылки для соблюдения применяемых медицин- ских технологий с целью получения хороших результатов и гарантирует потребителям ме- дицинских услуг определенное качество диагностики, лечения и реабилитации. Экспертиза показателей структуры проводится лицензирующими органами на основе соответствующих стандартов (паспортов оснащенности). Структура оценивается как в целом по медицинскому учреждению, так и по отдельному подразделению, в котором оказывалась медицинская услуга. Важное значение имеет комплексный подход к оценке ресурсов. При оценке структуры используют следующие элементы: 1) Материально-техническая база: здания и сооружения, в которых оказывается меди- цинская помощь, включая их материально-техническое и коммунальное обеспечение; меди- цинская техника, применяемая при оказании медицинской помощи; техника общего назна- чения, которая необходима при оказании медицинской помощи (хозяйственная и организа- ционная техника). 97 2) Кадровый состав медицинского учреждения (оцениваются такие показатели как обеспеченность и укомплектованность кадрами, а также качественные характеристики пер- сонала - стаж, специализация, квалификационная категория, наличие сертификата специали- ста). 3) Ресурсное обеспечение: медикаменты и перевязочные средства; медицинский инст- рументарий; мягкий инвентарь и т.д. Показатели ресурсного обеспечения оцениваются путем сопоставления перечня нормативных запасов ресурсов, необходимых для оказания медицин- ской помощи, с фактической номенклатурой медицинского инструментария, медикаментов и других ресурсов. Второй важнейший критерий КМП процессуальный или технологический, в основе которого обеспечение высокого уровня КМП за счет реализации надлежащих медицинских и организационных технологий лечебно-диагностического процесса. Оценка собственно медицинской технологии, деятельности врача и других медицин- ских работников осуществляется как с применением стандартов (степени отклонения от стандартов), так и без их использования (на основе личного опыта квалифицированного вра- ча) – экспертный метод оценки. Для улучшения качества медицинских технологий необходимо проведение мероприя- тий, направленных на их постоянное совершенствование процесса оказания медицинской помощи, исследование обоснованности и эффективности мероприятий, профилактику воз- можных дефектов при оказании медицинской помощи. Организационная (управленческая) технология – это технология, связанная с органи- зацией лечебно-диагностического процесса и управлением медицинским учреждением. Ор- ганизационные технологии представляют набор мероприятий по совершенствованию орга- низации труда медицинских работников и повышению эффективности работы ЛПУ. Для оценки результативности применяют абсолютные показатели (собственно ре- зультативности) и относительные – соотношения произведенных затрат и достигнутого ре- зультата – показатели эффективности. Для оценки медицинской результативности используют 2 вида показателей: общие показатели и специальные показатели. Под общими показателями понимают показатели ис- ходов: выздоровление, улучшение, без изменений, ухудшение, смерть; они оцениваются на основе статистических показателей. Специальные показатели отражают особенности оказа- ния медицинской помощи по конкретной медицинской специальности или в подразделении медицинского учреждения (учреждения в целом), например, хирургические отделения – по- казатель послеоперационной летальности; для онкологии – выживаемость после постановки диагноза и т.д. Экономическая результативность рассматривается в двух направлениях: во- первых, с точки зрения влияния здравоохранения на развитие общественного производства на национальном, региональном и муниципальном уровнях; во-вторых – эффективность ис- пользования различных видов ресурсов на уровне экономических агентов. Макроэкономический анализ основан на учете выгод (предотвращенного ущерба), создаваемых здравоохранением, и суммарных затрат на медицинское обслуживание населе- ния. Микроэкономический аспект анализируется при оценке деятельности конкретного ме- дицинского учреждения, подразделения, врача (медицинского работника). Экономическая эффективность в здравоохранении не может являться определяющей при выборе тех или иных средств профилактики, лечения, организационных форм оказания медицинской помощи. Однако, критерии экономической эффективности, наряду с медицин- ской и социальной эффективностью, могут помочь в установлении очередности и приори- тетности медицинских мероприятий в условиях ограниченных ресурсов. Показатели социальной результативности можно разделить на две группы: • микросоциальные показатели (показатели удовлетворенности КМП); • макросоциальные показатели (уровень смертности, уровень рождаемости, средняя продолжительность предстоящей жизни и т.д.), с помощью которых выявляются результаты 98 работы системы здравоохранения по социально-демографическим показателям. Микросоциальные показатели оцениваются с помощью пассивного метода (изучение жалоб, письменных обращений в различные инстанции), недостаток которого в том, что он дает информацию только о крайних отклонениях в лечении больного, чаще об отрицатель- ных результатах. Для оценки социальной результативности целесообразней использовать активные социологические методы – изучение удовлетворенности лечением в тех или иных лечебных учреждениях, пожеланий больных. Оценка социальной результативности на уровне общества в целом производится с по- мощью показателей санитарно-демографической статистики (общая и младенческая смерт- ность, средняя продолжительность предстоящей жизни и др.). Рекомендуемая литература А) Основная литература: 1. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебник для студентов / Под ред. В.А. Миняева, Н.И. Вишнякова, - М.: МЕДпресс-информ, 2002. – 528 с. 2. Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебник. - М.: ГЭОТАР- МЕД, 2007. - 520 с.: ил. – (Серия «XXI век»). 3. Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение: Учебник. - М.: ГЭОТАР- МЕД, 2002. - 520 с.: ил. – (Серия «XXI век»). 4. Сестринское дело. Административно-управленческие дисциплины: Учебное пособие / Под ред. Г.П. Котельникова. 2-ое изд., перераб. – Ростов н/Д: Феникс, 2006. – 666 с.: ил. – (Высшее образование). Б) Дополнительная литература: 5. Юрьев В.К., Куценко Г.И. Общественное здоровье и здравоохранение / Санкт– Петербург, ООО «Издательство «Петрополис», - 2000. – 914 с. (библиотека кафедры). В) Учебно-методические пособия, рекомендации и т.д., изданные кафедрой: 6. Общественное здоровье и здравоохранение (Методические указания по выполнению контрольных работ) / И.Г. Новокрещенова, И.В. Новокрещенов, Е.А. Захарова, Е.А. Валах. Изд-во Саратовского мед унив-та, 2006. - 92 с. (научная библиотека) 7. Новокрещенова И.Г., Новокрещенов И.В.Общественное здоровье и здравоохранение. Курс лекций. / Учебное пособие. Изд-во Саратовского мед унив-та, 2007. - 220 с. (библиотека кафедры). 8. Организация медицинской помощи населению (Методические указания по выполне- нию контрольных работ по дисциплине «Общественное здоровье и здравоохранение») / И.Г. Новокрещенова, И.В. Новокрещенов, Н.А. Жихарева. Изд-во Саратовского мед унив-та, 2007. - 138 с. (научная библиотека). 99 ЛЕКЦИЯ 20 ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ Цель: Знакомство с основными понятиями в области стандартизации, видами меди- цинских стандартов и их роли. Основные вопросы лекции. 1. Определения в области стандартизации. Стандартизация в медицине. 2. Применение медицинских стандартов. 3. Система стандартизации в здравоохранении РФ. Содержание 1. Определения в области стандартизации. Стандартизация в медицине. Стандартизация - специфическая нормотворческая и нормоприменительная деятель- ность, осуществляемая в большинстве отраслей производства товаров, работ и услуг, дея- тельность по установлению норм, правил и характеристик в определенной области человече- ской деятельности. В современном обществе стандартизация служит интересам и потребите- лей товаров и услуг, и их производителей. Медицинская стандартизация - деятельность по установлению научно обоснован- ных оптимальных медицинских норм, правил и характеристик в целях обеспечения опти- мального интегрального качества и медико-социальной эффективности медицинских услуг. По аналогии с определениями, содержащимися в нормативных документах, регламен- тирующих систему стандартизации, объект медицинской стандартизации - производствен- ный медицинский процесс и (или) обеспечиваемая им медицинская услуга определенного вида и конкретного назначения, а медицинский стандарт - нормативный документ по меди- цинской стандартизации, принятый (утвержденный) компетентным государственным орга- ном. В здравоохранении традиционные направления стандартизации используемой в нем продукции, а также неспецифических работ завоевало свои позиции давно, прочно и широко. |