Конспекты лекций Дисциплина Общественное здоровье и здравоохранение Авторы разработчики доц. И. В. Новокрещенов, асс. Н. А. Жихарева
 Скачать 1.19 Mb.
|
|
Стандартизация распространялась на сферу оказания медицинских услуг, начиная с конца XIX - начала XX веков. Стандартизовались технические требования к медицинскому обору- дованию, хирургическим инструментам, зданиям и сооружениям, их освещению, отоплению, специальным медицинским автотранспортным средствам и др. Собственно медицинская стандартизация, связанная с разработкой и применением в здравоохранении исключительно специфических по своему профилю и содержанию меди- цинских стандартов, приобрела особую активность во второй половине XX века. Это было связано, в первую очередь, с процессами специализации в медицине и бурным ростом меди- цинских технологий. Координирующую роль в разработке медицинских стандартов играли профессио- нальные медицинские объединения, особенно “узких” специалистов, чья помощь обычно технологически конкретна и легко учитывается. Крайне осторожную позицию в отношении стандартизации медицинских услуг заняли объединения врачей - общих практиков, рабо- тающих в разнообразной сфере первичной медицинской помощи. Вскоре инициативу перехватили экономисты здравоохранения, анализировавшие рост затрат на охрану здоровья и лечение. В результате были разработаны медико-экономические стандарты, система контрольных показателей, характеризующих расходование ресурсов больниц, при лечении однотипных групп больных, а также распределение этих расходов больниц по типам затрат, использующихся для оплаты больничных услуг и для анализа дея- тельности больницы. 2. Применение медицинских стандартов Рассматривая технологию и показатели экспертной оценки КМП, следует отметить, что, несмотря на все многообразие форм и методов, исследователи считают проблему кон- троля качества медицинского обслуживания разрешимой только при наличии разработанных стандартов медицинской помощи. 100 На основе стандартизации различных аспектов деятельности системы оказания меди- цинской помощи обеспечиваются четкая организация медицинского обслуживания, регла- ментация труда исполнителей, структуры и объема помощи на всех этапах реализации меди- цинского технологического процесса, оптимальное размещение всех видов ресурсов и кон- троль за их использованием. Необходимость стандартизации медицинских услуг определяется потребностями сис- темы здравоохранения и ОМС, быстрым развитием этих сфер деятельности, появлением но- вых технологий, лекарственных средств. Классификации медицинских стандартов, как правило, основаны на использовании триединого подхода к оценке КМП (структура, технология, результат) и включают группы нормативных документов, использующихся при анализе соответствующего критерия КМП: 1. Стандарты на ресурсы здравоохранения. 2. Стандарты организации медицинских служб и учреждений. 3. Структурно-организационные стандарты (стандарты для лицензирования и аккре- дитации). 3. Технологические стандарты. 4. Стандарты программ медицинской помощи. 5. Медико-экономические стандарты. Стандарты на ресурсы здравоохранения (структурные стандарты, паспорта осна- щенности) содержат требования к квалификации специалистов-медиков, к недвижимости и оборудованию медицинских учреждений, к используемым медикаментам и материалам, а также требования к их изготовлению и т.п. Примерами таких стандартов являются квалифи- кационные требования к специалистам, программам их обучения и аттестации, требования к медицинским зданиям (сооружениям) и стандарты на их проектирование, табели оснащенно- сти ЛПУ медицинским и другим оборудованием, требования к производству и испытанию лекарственных средств и многое другое. Стандарты на ресурсы здравоохранения часто име- ют силу закона, многие из них имеют национальный, и даже международный статус. Организационные стандарты содержат требования к системам организации и эф- фективного и безопасного использования ресурсов здравоохранения. Они касаются систем управления, организации лечебно-диагностического процесса, информационного обеспече- ния, программ контроля качества и обеспечения безопасности медицинских учреждений. Используются при оценке организационных (управленческих) технологий на уровне подраз- деления ЛПУ или учреждения в целом. Представляют собой совокупность нормативных до- кументов (приказов, методических рекомендаций и др.), регламентирующих деятельность определенных служб (подразделений) медицинского учреждения. Структурно-организационные стандарты играют роль в создании структурных га- рантий и являются важным механизмом обеспечения КМП. Во многих странах структурно- организационные стандарты используются при решении вопроса о выдаче лицензии, а также при текущих проверках, выполняемых органами государственного надзора. Они предназна- чены для использования при лицензировании учреждений здравоохранения и являются кри- териями, при обеспечении которых разрешается деятельность медицинских учреждений по заявленной специальности. Технологические стандарты регламентируют процесс оказания медицинской помо- щи. Врачи с незапамятных времен руководствуются в своей работе традициями и реко- мендациями по ведению больных, преобразуемых на современном этапе в технологические стандарты (протоколы ведения больных, клинические рекомендации). Такие документы мо- гут использоваться как информационная поддержка (врач не обязан следовать стандарту, имеет свободу принятия клинического решения) или в качестве минимального (обязательно- го) набора процедур. Однако некоторые авторы считают, что связывать оценку технологии только с соблю- дением стандарта было бы неправильно. Необходимость строгого следования стандарту рав- 101 носильна директивному ограничению врачебного творчества, фактическому запрету на по- иск новых методов лечения. Принуждение к неуклонному выполнению стандартов может привести к назначению ненужных конкретному пациенту мероприятий или, наоборот, к не использованию отдельных эффективных процедур, мероприятий. В российском врачебном менталитете распространено мнение о невозможности стан- дартизации в области медицинской технологии. Исходя из тезисов, что необходимо лечить не болезнь, а больного, что каждый случай диагностики и лечения абсолютно индивидуален и не может быть сведен к унифицированным формам, существует точка зрения, что вообще применение стандартов в области медицинской технологии невозможно, и более того вред- но, так как применение стандартов снижает творческую активность врача, делает его ремес- ленником, заставляет действовать по шаблону, снижает его возможности клинически мыс- лить и т.д. Вместе с тем, следует признать, что оказание медицинской помощи превратилось в чрезвычайно сложное производство с использованием огромного количества ресурсов, тех- ники, людского потенциала и не может обойтись без стандартизации технологий. Несмотря на строго индивидуальный характер этого процесса, в нем можно выявить некоторые более или менее постоянные основные компоненты. В типичном случае «производственная линия» по оказанию медицинской помощи включает: сбор анамнеза, физикальное исследование больного, ряд диагностических и лечебных процедур, услуги по уходу и реабилитации и т.п. Каждая из перечисленных составляющих является как бы технологической единицей про- цесса оказания медицинской помощи и выполняется в соответствии с установленными тра- дициями или письменными правилами. Технологические стандарты могут носить рекомендательный характер, а могут и быть оформленными в виде требований для неукоснительного исполнения в рамках медицинского учреждения (локальный стандарт), территории (региональный стандарт), государства (на- циональный стандарт). Невыполнение таких рекомендаций и требований в случае неудачно- го исхода лечения и возбуждения судебного иска может рассматриваться судом как наруше- ние. Технологические стандарты чрезвычайно широко используются в высокотехнологич- ных областях медицины (специализированная, больничная помощь) и гораздо реже - в сфере первичной медико-социальной и долговременной помощи, которая не отличается насыщен- ностью высокими технологиями. Оптимальным принципом составления технологических стандартов и клинических рекомендаций считается использование медицины, основанной на доказательствах. В клини- ческие рекомендации в этом случае включаются только те вмешательства, эффективность и безопасность которых можно считать доказанной. В последние годы делаются попытки распространить технологические стандарты с простейших лечебно-диагностических процедур на весь процесс медицинского обслужива- ния определенных групп пациентов. К примеру, программа лечения больных со стафилокок- ковой пневмонией, план ведения беременности у старой первородящей, программа диспан- серизации людей прибывших из малярийных районов. Возникли стандарты программ ме- дицинской помощи, которые регламентируют проведение комплекса медицинских меро- приятий, осуществляемых для определенных групп пациентов, объединенных по характеру заболевания, возрасту, полу, социальному статусу, профессии и условиям труда и т.п. Они включают в себя рекомендации в отношении комплекса мер, которые следует предпринимать различным категориям медицинского персонала на разных уровнях (этапах) медицинского обслуживания для профилактики, диагностики, лечения и реабилитации боль- ных с определенной патологией. При разработке и внедрении программ обслуживания стремятся решить следующие задачи: • обеспечить эффективное взаимодействие различных этапов медицинского обслужи- вания; 102 • уменьшить дублирование работы медицинских служб; • сократить продолжительность стационарного лечения; • повысить безопасность больных; • усилить защиту медицинских работников от несправедливых обвинений; • обеспечить механизм для оценки необходимых ресурсов. Медико-экономический стандарт - документ, определяющий объем диагностиче- ских и лечебных процедур, требования к результатам лечения при определенных заболева- ниях, а также объем соответствующего финансового обеспечения. Задача медико-экономического стандарта состоит в регламентации финансовых за- трат при лечении определенных категорий пациентов (с одним заболеванием, состоянием и т.п.). Стандарт содержит технологическую часть в сокращенном варианте, т.е. не все меди- цинские действия, а только существенные манипуляции, с точки зрения влияния на стои- мость медицинского обслуживания и качество лечения. По сравнению с технологическим стандартом он расширен за счет наличия двух групп экономических показателей (количест- венных (объемных) и стоимостных). Медико-экономические стандарты используются для унификации взаимодействия между медицинским учреждением и финансирующими организациями (ТФОМС и СМО), позволяют плательщику и ЛПУ разрешить спорные вопросы при оплате медицинских услуг и оценке качества медицинской помощи. В большинстве классификаций отсутствуют медицинские стандарты, регламенти- рующие такой компонент КМП, как результативность, так как попытки разработать стандар- ты результатов медицинского обслуживания сталкиваются с серьезными методологическими проблемами. Разработка критериев для оценки медицинской помощи в стационарах и амбу- латориях требует четкой формулировки того, что представляет собой конечный результат деятельности той или иной медицинской службы с точки зрения ее влияния на здоровье раз- ных групп обслуживаемых жителей. К примеру, успех деятельности службы онкологии сле- дует оценивать не только по показателям больничной летальности или послеоперационных осложнений, но, главным образом, по средним срокам длительности жизни после операции, по частоте рецидивов, а также по качеству жизни прооперированных или пролеченных паци- ентов. 3. Система стандартизации в здравоохранении РФ. Система стандартизации в здравоохранении РФ - это совокупность нормативных до- кументов и организационно-технических мероприятий, охватывающая все стадии жизненно- го цикла нормативного документа, содержащего требования к объектам стандартизации в сфере здравоохранения. Систему стандартизации в здравоохранении РФ регламентирует от- раслевой стандарт “Система стандартизации в здравоохранении основные положения” (ОСТ 91500.01.0007-2001), утвержденный приказом Министерства здравоохранения РФ от 04.06. 2001 года № 181. Система стандартизации в здравоохранении направлена на совершенствование управ- ления отраслью, обеспечение ее целостности за счет единых подходов к планированию, нор- мированию, лицензированию и сертификации, на повышение качества медицинской помо- щи, рациональное использование кадровых и материальных ресурсов, оптимизацию лечеб- но-диагностического процесса, интеграцию отечественного здравоохранения в мировую ме- дицинскую практику. Нормативные документы системы стандартизации в здравоохранении должны спо- собствовать обеспечению решения следующих задач: • нормативного обеспечения реализации законов в области охраны здоровья граждан; • создания единой системы оценки показателей качества и экономических характери- стик медицинских услуг, установление научно-обоснованных требований к их номенклатуре и объему; • обеспечение взаимодействия между субъектами, участвующими в оказании медицин- 103 ской помощи; • установления требований к условиям оказания медицинской помощи, эффективности, безопасности, технической, технологической и информационной совместимости и взаимоза- меняемости процессов, оборудования, инструментов, материалов, лекарственных средств и других компонентов, применяемых при оказании медицинской помощи; • нормативного обеспечения метрологического и точностного контроля в здравоохра- нении; • установления единых требований к аккредитации медицинских учреждений, подго- товке и сертификации специалистов; • нормативного обеспечения сертификации и оценки качества медицинских услуг; • создания и обеспечения функционирования систем классификации, кодирования и каталогизации в здравоохранении; • экономии всех видов ресурсов. Стандартизация в здравоохранении базируется на соблюдении следующих основных принципов: • принцип согласия - взаимное стремление всех субъектов к достижению согласия при разработке и введении в действие нормативных документов системы стандартизации; • принцип единообразия - единый порядок разработки, согласования, принятия и введение в действие нормативных документов, надзора и контроля за соблюдением требова- ний нормативных документов по стандартизации; • принцип значимости - социальная, научная и экономическая целесообразность разработки и применения нормативных документов в практическом здравоохранении; • принцип актуальности - соответствие требованиям законодательства и нормативно- правовым актам Российской Федерации, международным нормативным документам и со- временным достижениям науки; • принцип комплексности — согласование предъявляемых к объектам стандартизации требований между собой; • принцип проверяемости - обеспечение возможности контроля заданных в норматив- ных документах требований объективными методами. Система стандартизации развивается на основе общей классификационной структуры объектов стандартизации с определением категорий и видов конкретных групп или отдель- ных нормативных документов. Выбор объектов стандартизации в здравоохранении осуществляется на основе единых принципов их классификации, систематизации и структурирования, с учетом обязательного установления функциональной взаимосвязи между ними и возможности расширения их но- менклатуры. Основными объектами стандартизации в здравоохранении являются: • организационные технологии; • медицинские услуги; • технологии выполнения медицинских услуг; • техническое обеспечение выполнения медицинских услуг; • качество медицинских услуг; • квалификация медицинского, фармацевтического, вспомогательного персонала; • производство, условия реализации, качество лекарственных средств и изделий медицинской техники; • учетно-отчетная документация, используемая в системе здравоохранения и медицин- ского страхования; • информационные технологии; • экономические аспекты здравоохранения; • получение, переработка и введение в организм органов и тканей, полученных от донора; 104 • обеспечение этических правил в здравоохранении. На основании установленных объектов стандартизации структура системы норматив- ных документов по стандартизации включает в себя следующие группы документов: ГРУППА 01. Общие положения. ГРУППА 02. Требования к организационным технологиям в здравоохранении. ГРУППА 03. Требования к техническому оснащению учреждений здравоохранения. ГРУППА 04. Требования к персоналу. ГРУППА 05. Требования к лекарственному обеспечению. ГРУППА 06. Санитарно-гигиенические методы контроля. ГРУППА 07. Требования к медицинской технике и изделиям медицинского назначе- ния. ГРУППА 08. Требования к диетическому питанию. ГРУППА 09. Классификация и систематизация медицинских услуг. ГРУППА 10. Требования к оценке лечебно-диагностических и профилактических возможностей медицинских учреждений. ГРУППА 11. Требования к оказанию медицинских услуг. ГРУППА 12. Требования к профилактике заболеваний, защите здоровья- населения от повреждающих факторов, охране репродуктивного здоровья и оказанию медико-социальной помощи. ГРУППА 13. Требования к качеству медицинских услуг. ГРУППА 14. Требования к экономическим показателям в здравоохранении. ГРУППА 15. Требования к документации в здравоохранении. ГРУППА 16. Требования к средствам информатизации в здравоохранении. ГРУППА 17. Требования к системам жизнеобеспечения в экстремальных ситуациях и специальным системам. ГРУППА 18. Требования к продуктам крови, трансплантатам. ГРУППА 19. Требования к обеспечению этических правил в здравоохранении. ГРУППА 20. Требования к производству лекарственных средств и изделий медицин- ской техники. ГРУППА 21. Нормы и правила научных исследований в здравоохранении. Каждая классификационная группа объектов стандартизации в здравоохранении мо- жет регламентироваться набором нормативных документов, объединенных общими класси- фикационными признаками и функциональным назначением. К нормативным документам по стандартизации в области здравоохранения относятся: • государственные стандарты РФ на объекты стандартизации в области здравоохране- ния; применяемые в установленном порядке международные (региональные) стандарты, пра- вила, нормы и рекомендации по стандартизации в области здравоохранения; общероссий- ские классификаторы технико-экономической информации, |