Кулаков С.А. На приеме у психолога - подросток. Кулаков С. А

• Название: Кулаков С. А
• Дата: 10.04.2022
• Размер: 0.83 Mb.
• Имя файла: Кулаков С.А. На приеме у психолога - подросток.docx
• Тип: Документы; #459090
• страница: 13 из 23

> Репетиция цели, или использование' копинг-воображения. Клиента обучают разбивать на отдельные элементы шаги, имеющие отношение к предстоящим не­приятным событиям. Подросток должен представлять себя сомневающимся, но добивающимся успеха при соверше­нии каждого шага. Например, подросток-девочка, питав­шая отвращение к больницам, поставила перед собой цель посетить и поддержать больного друга. Она вообразила, что справилась с трудностями, связанными с посещением больницы, и получила удовольствие, оказав помощь другу.

> Использование позитивных образов. Использование позитивных образов предполагает мысленное представле­ние какой-либо приятной сцены, реальной или предпола­гаемой, связанной с прошлым, настоящим или будущим. Положительные эффекты позитивных образов включают в себя снижение тревоги, улучшение настроения.

>Кататимные образные переживания. Кататимные образные переживания, называемые также символодрамой, или дневными сновидениями, характеризуются наплывом произвольно вызываемых зрительных представлений.

Литературная справка. Основу метода составляет сво­бодное фантазирование в форме образов, «внутренних картин» на заданную психотерапевтом тему (мотив). По своим теоретическим основам метод кататимных образ­ных переживаний является психоаналитическим. Воз­никающие в сознании образы рассматриваются как эмо­ционально-символическое выражение глубоких внут­ренних конфликтов с привычным окружением, которые при этом приближаются к осознанию. В результате диффузные ощущения становятся дифференцирован­ными, а конфликты — более оформленными и нагляд-

ными, выходя таким образом из латентного состояния. Происходит символическое изживание влечений и за­щит. Психотерапевт служит проводником во внутрен­ний мир клиента, исследование которого составляет их общую цель.

Психотерапию по методу символодрамы можно пред­ставить как некую трехмерную систему координат, где одну ось представляет работа с конфликтами (первая составляющая), другую — работа, направленная на удовлетворение архаических потребностей (вторая со­ставляющая), и третью — работа, нацеленная на разви­тие креативности клиента (третья составляющая). В во­ображаемых картинах проективно отражается также отношение переноса между клиентом и терапевтом.

Исходный пункт кататимного процесса — индуциро­ванная психофизическая релаксация, которая дает начало свободному течению образных представлений. Возник­новение новых зрительных образов стимулируется пред­ложением психотерапевта представить себе определен­ные картины (например, луг), а затем на этой основе самостоятельно возникают пластичные и подвижные сценоподобные картины-представления. Воображающий может в своем «внутреннем фильме» передвигаться, как в реальном ландшафте-(кататимная панорама), и со­вершать какие-то действия. Часто в связи с воображае­мыми картинами возникают сильные переживания. Внутренние побуждения и незначительные изменения ощущений также формируют образы и приводят к оп­ределенным изменениям (мобильная проекция). В кон­це кататимной сессии клиент должен в своих образах вернуться к началу своего путешествия в мир фантазий, а также полностью выйти из индуцированного со­стояния погружения, чтобы снова оказаться в реаль­ном мире.

Мы в нашей практике редко используем этот метод самостоятельно. Довольно часто символодрама переходит в психодраму (монодраму), что подтверждает нижеприве­денный пример.

■=> Учебный пример № 14.

Василий Г., 17лет.

Проходил интегративную психотерапию по поводу аддиктив-ного поведения. Психотерапия состояла .из индивидуальных заня­тий, семейной психотерапии и краткосрочной групповой психоте­рапии. В индивидуальных занятиях на фоне когнитивно-поведенческой психотерапии применялись приемы символодрамы. На втором занятии был использован мотив «пробежка назад во времени». Василий «вспомнил» как 5 лет назад, когда они жили за городом, ему не разрешали гулять вечером. Рядом с их посел­ком ремонтировалась церковь. Единственным его удовольствием было тайком от родителей бегать по строительным лесам. Тогда и возникла установка «Ну, еще разок», которую он потом перенес на тайное употребление героина. На другом сеансе в мотиве «пу­тешествие» он представил следующее:

«Я выхожу на дорогу. Вокруг — голые равнины без растительно­сти. Где-то вдалеке вижу туннель, проходящий через гору. Подхожу ближе. Послание представляется в виде таблички, но разобрать его не могу. Оно написано иероглифами (ресурс: юноша увлекался японской литературой). Вхожу в туннель,-иду по рельсам. В середине слева вижу дверцу. Открываю ее. Там огромное помещение в виде пещеры. На полу обгоревшие поленья от костра. Иду дальше и выхо­жу на берег безграничного океана. В прозрачной воде плавают рыбки, каракатицы. Ко мне подплывает лодка без весел, в которой сидит лань-пума. Она везет меня на остров с пальмами. Настроение от­личное. Постепенно возвращаюсь обратно в туннель. На выходе из туннеля нахожу подарок: торт, в центре которого — яйцо. {Психо­терапевт: — Какие ассоциации это у тебя вызывает?) ...Моя мать не терпит противоречий, всегда говорила: «Яйца курицу не учат». Я вышел из туннеля. Ландшафт здорово изменился. Вижу высокие горы, такие как в Крыму, когда с дедом ездили в Крым по путевке (дед поддерживал подростка, умер полгода назад), рядом со мной — вы­сокий куст распустившихся роз.

Возвращается в кабинет. (Психотерапевт: «Мне кажется, что ты хотел бы встретиться с матерью и поговорить с ней».)

В последующей монодраме подросток представил воображае­мый разговор с матерью, высказал накопившиеся отрицательные эмоции (завершение «незаконченного дела» с точки зрения геш-тальт-терапии).

> Гипноз. Комбинация гипноза с другими психотерапевтическими приемами может применяться в рамках краткосрочной психотерапии. Принципиальным является проведение всех упражнений под гипнозом. Так, традиционные имажинативные когнитивные методы, например, систематическая десенсибилизация или скрытое моделирование, проводятся с использованием гипнотического трансового наведения. Мы не останавливаемся' на техниках наведения транса, так как они описаны во многих современных руководствах.

Используют следующие феномены гипноза:

• при внушении покоя снижается уровень симпатиче­ского реагирования и выброс катехоламинов;

• суггестия приводит к. индивидуальному когнитив­ному переструктурированию;

• аллергические реакции снижаются под воздействи­ем гипноза;

• изменение мышления и времени происходит при использовании трансовых методик. Например, возрастная регрессия как реконструкция ранних событий, или вре­менная проекция (вперед или. назад). Временную проек­цию, или «легкую пробежку по времени», можно исполь­зовать для того, чтобы помочь клиентам вновь пережить прошлые события и проработать их (повторное пережива­ние и отреагирование). Кроме того, клиенты могут вооб­ражать события, которые, возможно, произойдут в буду­щем. Например, клиенты, пребывающие в состоянии депрессии, могут представлять, что они занимаются все более и более продуктивной деятельностью. Также полез­но представить, как могло бы выглядеть настоящее, если бы удалось взглянуть на него из ресурсного состояния в будущем;

• амнезия для исключения мыслей определенного со­держания;

• блокировка мыслей, впечатлений, опыта боли, нару­шений влечений, которые весьма болезненны для личности;

• изменение времени во время гипноза, что может привести к субъективному замедлению или ускорению времени. Сокращение времени используется, например, при страхах, сексуальных проблемах, болевых приступах, кризах влечений.

Диссоциация в этом случае способствует отделению собственных личностных восприятий от желаний, эмоций. Это полезно при особенно болезненных переживаниях и при лечении страха

> Медитация.

В своей практике мы используем медитацию только как элемент психотерапии, обычно в конце групповых или индивидуальных занятий, после напряжения, испытанного клиентом, когда его нежелательно отпускать домой в со­стоянии сильного душевного волнения.

Литературная справка. Слово «медитация» понимает­ся в самом широком смысле — и как размышление, и как особая концентрация на чем-то (на мысли, образе или предмете), и как очищение психики, сознания, и как глубокая внутренняя работа, помогающая человеку постичь свое «сущностное Я». Следовательно, то, что в литературе названо словом «медитация», существует в различных формах. Например, в соответствии с сенсор­ными каналами можно выделить типы медитации, свя­занные с телесными чувствами (хатха-йога, элементы дзен-практики, AT, релаксационные техники, биологи­ческая обратная связь), с визуализацией (янтра-медитация, работа со снами), со слышанием (мантра, «внутренний диалог», звуковая стимуляция), с движе­нием (тай-чуань, суфийские танцы), с человеческими отношениями (тантра, даосская алхимия). С понятием медитации также связывают «творческую визуализа­цию», спонтанное проявление в человеке информации & периоды созерцания, техники, сходные с «западной мо­литвой», и многое другое.

Достижение медитативных состояний рассматривается как условие и средство контакта человека с энергоин­формационными потоками тонкоматериального мира.

Существует определение медитации как «сознательное врастание человека в духовную реальность». На Востоке традиционно считалось, что медитация соединяет чело­века с «божественным творческим процессом», с «бо­жественными силами», которые действуют в каж­дом.

Многие медитативные приемы давно используются в психотерапии: особенно в гештальт-терапии, эриксони-анском гипнозе, НЛП, психосинтезе. Признается, что медитативные психотехники помогают адекватному ви­дению мира, являются хорошим средством освобожде­ния от смятения и внутренней дисгармонии за счет дос­тижения « свободных», « незамутненных» переживаний». Подчеркивается, что медитация — не бегство от самих себя (вследствие страха оставаться на­едине с самим собой) или от того, что кажется человеку нежелательным в жизни. Медитация не является также средством создания иллюзорного приятного (желатель­ного) состояния и, уж тем более, это не способ дости­жения некоего мистического экстаза. Медитативные техники облегчают доступ к содержанию коллективного бессознательного, к воспоминаниям и скрытым ассо­циациям личного опыта. Помогают связывать «внут­реннее и внешнее», друг .с другом и с духовным началом в человеке. Использование медитативных состояний в психотерапевтических целях важно также тем, что оно дает возможность людям узнать правду о себе на глубо­ком уровне без осуждения.

Основными условиями занятий медитацией (несо­блюдение которых чревато возникновением негативных состояний) обычно считаются: искреннее желание, вдохновенность и правильность выполнения, спокойная обстановка. Перед занятиями рекомендуется принять душ, надеть чистую одежду, зажечь свечу и ароматиче­ские вещества, поставить цветы. Время для упражнений, как правило, — раннее утро. Утренний комплекс духов­ных упражнений вообще следует совершать натощак и без приема воды. Перед его началом необходимо попро­сить «Высшее Я» о помощи и благословении, а после окончания — поблагодарить его.

Медитативные приемы в отличие от методов активно­го воображения обсуждаются с клиентом реже. Приводим пример одного из таких упражнений.

Радуга. « Представьте огромную радугу, уходящую от вас высоко в небо и за горизонт. Войдите в ее красный спектр и начните «по-лет». Вы несетесь в потоке чистого красного цвета, обозревая пре­красные ландшафты. Попросите цвет под контролем высших сил уб­рать из организма все ненужное и вредное. Попросите его вымывать все «грязно-красные» оттенки из вашей души и любых мест организ­ма. (Точно так же вы будете просить и все другие цвета — от оранжевого до фиолетового). Вы медленно «переплываете» в поток оранжевого и далее — желтого ^цветов и ощущаете, как все чувства приходят в гармонию, все мысли успокаиваются, уменьшается ду­шевное волнение. Вы чувствуете прекрасный восстанавливающий и омолаживающий эффект. Вот вы уже в зеленом спектре радуги. Чувства мира, покоя, гармонии и любви усиливаются. Они текут из «духовного сердца» и переполняют все ваше существо. Вы переме­щаетесь в голубой спектр. Спокойствие и умиротворенность усили­вает чувство любви к миру. Пролетая над землей в синем спектре радуги, прочувствуйте возросшую способность к духовному знанию, вдохновению. Вы лучше чувствуете свое «истинное Я». Наконец, вы — в фиолетовом цвете, символизирующем состояния духовного еди­нения со своим «сущностным Я». Почувствуйте, что вам-становит-ся легче познавать мир, ощущать процесс духовного развития. Нако­нец, полет завершен. Сконцентрируйтесь на мысли о том, что с этой минуты всегда, когда вы где-либо увидите цвета радуги, вы сможете вновь пережить прекрасное^ состояние. Оранжевый и жел­тый «вберут в себя» все отрицательные эмоции, зеленый усилит по­кой и сделает способным передать ваше гармоничное состояние всем окружающим, голубой цвет будет помогать не терять любовь ко всему миру, синий и фиолетовый всегда напомнят о вашей духовной сущности и ее единении с « божественным».

12

ПРИЕМЫ И ТЕХНИКИ

СЕМЕЙНОЙ

ПСИХОТЕРАПИИ

В настоящее время границы между различными мето­дами семейной психотерапии стираются. За годы своего развития семейная психотерапия вобрала в себя позитив­ные моменты структурной, стратегической и когнитивно-поведенческой психотерапии. Например, в структурной психотерапии, как и в поведенческой, отправным пунктом для психотерапевтического вмешательства служит наблю­дение за поведением членов семьи. В стратегической се­мейной терапии постановка гипотез и задач психотерапев­том сближает его позицию с директивностью поведен­ческого подхода. Объектом вмешательства является не только дисгармоничная семья, но и семья, находящаяся в кризисе. Важно найти ресурсы семьи, способности и мо­тивацию *к изменениям и затем акцентировать внимание на решении актуальных проблем.

Общие цели разных методов семейной психотерапии можно представить следующим образом: изменение в се­мье ряда представлений (установок, предположений) о предъявляемой проблеме; трансформация взглядов членов семьи на их проблему от индивидуально-личностного к системному подходу; модификация проницаемости границ ₍ Между подсистемами; создание альтернативных моделей разрешения проблем через прямое или косвенное вмеша-

тельство; уменьшение эмоциональной вовлеченности чле­нов семьи в симптоматическое поведение одного из ее членов; коррекция различных форм иерархического несо­ответствия; прерывание дисфункциональных стереотипов поведения, взятых из родительской семьи, вынесение на поверхность важных «незаконченных дел», открытие се­мейных секретов, улучшение коммуникативного стиля между членами семьи.

Семейная психотерапия представляет собой особый вид психотерапии, направленный на коррекцию межлич­ностных отношений и имеющий целью устранение эмо­циональных расстройств в семье, наиболее выраженных у больного члена семьи. Обычно семейная психотерапия со­средоточена на более чем одном члене семьи, хотя может иметь дело с одним из ее представителей на протяжении всего курса лечения

Условно в семейной психотерапии выделяют следую­щие этапы: объединение психотерапевта с семьей, присое­динение его к предъявляемой ею структуре ролей; форму­лирование терапевтического запроса; реконструкция семейных отношений. Принципы присоединения уже бы­ли рассмотрены нами в разделе описания общего семей-но-диагностического интервью.

Реконструкция осуществляется через техники, устра­няющие дисфункциональность семейной системы, она также подразумевает изменение гомеостаза. Техника — это прием, посредством которого решается та или иная задача. Часто одно психотерапевтическое занятие использует множество комбинированных приемов. Краткосрочная семейная психотерапия состояла из двух этапов: присое­динения и стратегий устранения дисфункциональных пат­тернов взаимодействия в семье (границ).

Комментарийспециалиста.

Э. Г. Эйдемиллером в 1996 году разработана технология формулирования терапевтического запроса в такой последовательности: XR—UR— ZR, где X — уровень манипулятивного запроса, U — уровень осознания себя как неэффективных родителей, Z — уровень осознания своей неком­петентности как супругов, R — ресурсные со­стояния" отдельных членов семьи и семьи как системы. На этапе формулирования терапевти­ческого запроса важным является исследование целей, которые поставлены каждым членом се­мьи и которых они хохят достичь в ходе психоте­рапии. Необходимо предупредить молодых спе­циалистов в области психического здоровья, что затрагивание супружеского уровня нередко при­водит к усилению чувства вины у родителей и к избеганию дальнейших встреч с психотерапев­том. В краткосрочном варианте этот уровень достигается реже или заключается другой кон­тракт. _т

По сравнению с присоединением реконструкция осу­ществлялась через изменение семейных правил, устано­вок, границ, она также подразумевала изменение гомео­стаза.

Поддержка заключается в сохранении семейной струк­туры и уважении семейных правил. Принято начинать оп­рос с главы семьи или инициатора обращения. Вовлекать в интервью первым клиента не всегда рекомендуется, так как он может воспринять это как еще одну «родитель­скую» попытку вторжения в его границы. Некоторые пси­хотерапевты начинают опрос t менее вовлеченных членов семьи. Каждый должен получить шанс высказаться о про­блеме. Позиция психотерапевта нейтральна на первом

этапе и заключается в минимизации комментариев на прямые и непрямые сообщения и невербальное поведе­ние. Различные приемы используются для снижения уровня стресса в семье, поддержки .обвиняемого члена се­мьи, возможных гипотез происхождения проблем. Для уменьшения уникальности симптоматики или нежелания семьи меняться часто используется прием «генерализа­ции»: «В некоторых семьях типа вашей...», «В подобных ситуациях в других семьях происходили следующие собы­тия...».

Следование относится к умению отражать содержание семейной коммуникации -и особенности языка. Психоте­рапевт входит в семью как человек, поддерживающий ее правила, но заставляет правила работать в своих целях для семьи.

Отражение состоит в адаптации семейного стиля, эмо­ций, соответствующих потребностям семьи. Если в семье принято шутить, психотерапевт использует юмор. Если семья использует тактильные контакты, это может вос­произвести психотерапевт. Последний может присоеди­ниться к изолированному отцу через сигарету или снимая галстук (если клиент пришел без него). Отражение часто происходит бессознательно.

Понимая всю условность такой систематизации, мы отобрали ряд техник и приемов, "используемых в нашей практике и литературе для изменения дисфункциональных паттернов взаимодействия в семье.

> Типы вопросов в семейной диагностике и семейной психотерапии

Умение задавать вопросы, вести дискуссию является важным профессиональным навыком любого психотерапевта-В семейной системной психотерапии даже особо выделяют технику — «интервью, нацеленное на изменение». Умело проведенное интервью не только предоставляет ценную ди-

агностическую информацию, но и считается мощным психо­терапевтическим вмешательством.

В процессе интервью психотерапевт обычно использу­ет и утверждения, и вопросы. Утверждения объясняют или констатируют какие-то темы, позиции, проблемы, в то время как вопросы открывают внутренний мир клиента. В разных терапевтических школах баланс между количест­вом вопросов и утверждений варьируется. Так, в систем­ном подходе миланской школы упор делается на вопросы, зато структурные и стратегические подходы предпочитают утверждения. На соотношение вопросов и утверждений в каждой конкретной встрече влияют многие переменные: теоретическая ориентация и личностный стиль терапевта, типы проблем, убеждения, ожидания, стили взаимодейст­вия между клиентами и т. д.

В психодиагностическом процессе содержится потен­циал не только для исцеления, но и для травматизации клиента. И одним из определяющих факторов здесь явля­ется не что иное, как природа задаваемых вопросов.

Основным параметром в -дифференциации вопросов является континуум локуса изменений, который стоит за вопросом. На одном полюсе этого континуума лежит пре­имущественно ориентировочная (диагностическая) цель, а на другом полюсе — цель вмешательства, предусматри­вающая достижение изменений у клиента или семьи.

Вторая важная ось для дифференциации вопросов свя­зана с меняющимися предположениями о содержании психи­ческих феноменов и психотерапевтическом процессе.

Тогда на одном полюсе окажутся преимущественно линейные (причинно-следственные) цели, а на другом — пре­имущественно циркулярные (системные, кибернетические) Цели.

Разделение на «линейное» и «циркулярное» вошло в практику семейной психотерапии из работ Бейтсон о при-

роде психического. Линейные гипотезы связываются с ре­дукционизмом, латентными принципами, причинным де­терминизмом, оценочными установками. Циркулярные гипотезы — с холизмом, принципами взаимодействия, структурным детерминизмом, нейтральными установками и системным подходом. Различия между ними условные, скорее, они могут пересекаться и дополнять друг друга. Многие психотерапевты используют оба вида концепций в большей или меньшей степени, различными способами и в разное время. Гипотезы психотерапевта (порой интуи­тивные и бессознательные) в значительной степени опре­деляют суть задаваемых вопросов.

Пересечение этих двух осей дает четыре квадранта, ко­торые можно использовать для выделения четырех основ­ных типов вопросов (см. рис. 4). Горизонтальная ось представляет собой степень, в которой терапевт ориенти­рован на диагностику представлений о клиенте (диагно­стика) или на возможность его изменения. Вертикальная ось — это степень линейности или циркулярности гипотез терапевта о соответствующих психических процессах. Если терапевт предполагает, что изучаемые события "являются циркулярными, или кибернетическими, то ориентировоч­ные вопросы, задаваемые им, будут, скорее, «циркуляр­ными» . Если же он считает, что возможно прямое воздей­ствие на клиентов посредством информации или инструкции, то вопросы, влияющие на поведение клиента, могут рассматриваться как «стратегические».

Конкретные вопросы могут содержать различные сте­пени линейности или циркулярности, так же как и варьи­ровать по фактору цели. Например, вопросы, касающиеся формулировки проблем и их объяснения, относятся к ли­нейному подходу. Вопросы, касающиеся различий, а так­же серии вопросов о последствиях того или иного поведе­ния, относятся к изучению циркулярного процесса.

Конфронтирующие вопросы будут, скорее, регуляторными и стратегическими. Гипотетические вопросы о будущем отнесем к рефлексивным.



Рис. 4. Структурное деление основных групп вопросов

Ниже" приведен пример задавания некоторых типов вопросов. Иллюстрации составлены на примере семейной диагностики лиц с аддитивным поведением.