Кулаков С.А. На приеме у психолога - подросток. Кулаков С. А
 Скачать 0.83 Mb.
|
|
> Линейные вопросы Эти вопросы ориентируют специалиста в области психического здоровья на ситуацию клиента, и они основываются на линейном предположении о содержании некоего психического феномена. 'В их основе лежит преимущественно исследовательская цель. Работа психотерапевта приближается, скорее, к работе следователя или детектива. Это вопросы типа: «Кто это сделал?», «Где?», «Когда?» и «Почему?». Большинство интервью начинаются обычно с нескольких линейных вопросов. Часто это необходимо для присоединения к членам семьи, через «линейный взгляд» на проблемную ситуацию. Таким способом психотерапевт пытается выяснить конкретную причину проблемы. Например, специалист может начать встречу с последовательности линейно ориентированных вопросов типа следующих. Вопрос к матери: «С какими проблемами Вы пришли ко мне сегодня?» (— В основном, из-за наркомании сына). «Что Вас так расстраивает?» (— Не знаю). Вопрос к сыну: «У тебя трудности со школой?» (— Нет). «Ты уходил из дома или воровал?» (— Нет). «У тебя есть какие-то другие болезни?» (— Нет). «Ты чем-то недавно переболел?» (— Нет). «Бывают ли у тебя мысли о смерти?» (— Нет). Вопрос к матери: «Вы чувствуете себя виноватой из-за чего-то?» (— Нет). К сыну: «Что-то беспокоит тебя? Что бы это могло быть?» (— Я действительно не знаю). К матери: «Как Вы думаете, почему Ваш сын употребляет наркотики?» (— Даже не знаю. У 'него нет никаких желаний, он забросил учебу, занятия спортом.) «И как долго он в таком состоянии?» (— Три месяца. Вот уже три месяца, как он «катится по наклонной плоскости»). «После чего все это началось? Что-тр произошло?» (— Не могу вспомнить ничего особенного). «Кто-нибудь пытался ему помочь?» (— Нет). «Почему?» (— Ну, лично я уже сыта по горло). «Вы сами сильно напряжены?» (— Немного). «И как долго все, что происходит с Вашим сыном, вас тревожит?»... Линейные вопросы по поводу проблем способствуют формированию клинической гипотезы: у клиента есть какое-то расстройство. > Циркулярные вопросы Эти вопросы задаются, чтобы специалист мог также разобраться в ситуации клиента, но основаны они уже на циркулярной природе психических явлений. Мотив, лежащий в их основе, — исследовательско-раскрывающий. Психотерапевт действует как ученый, желающий получить новое открытие. Ведущая установка при постановке гипотез интеракционная и системная. Делается допущение, что одно явление как-то связано с другим. Вопросы формулируются для выяснения устойчивых картин взаимоотношений в кибернетической цепи, которые связывают личность, объект, действия, восприятия, идеи, чувства, события, установки, контекст. Системный психотерапевт °может начать интервью следующим образом: «Какая проблема привела Вас к нам?» (— Беспокоюсь по поводу наркомании моего сына). «Кто еще беспокоится?» (— Бабка). «Кто больше всего?» (— Я). «Кто меньше всего?» (— Мой муж). К сыну: «Что делает твоя мать, когда беспокоится о твоей проблеме?» (— Она «наезжает», в основном насчет школы). «Что ты делаешь или чувствуешь по этому поводу?» (— Я стараюсь сдерживать себя, но. внутри злюсь). > Стратегические вопросы Для вопросов этого вида характерна коррективная функция. Специалист ведет себя как учитель, инструктор, судья, сообщая членам семьи, как они ошибаются и как должны себя вести (в непрямой форме, в виде вопросов). На основе гипотезы, составленной о семейной динамике, психотерапевт приходит к заключению, что имеет место дисфункция семьи и, задавая стратегические вопросы, пытается заставить семью измениться. Директивность психотерапевта может быть скрытой, но все проходит через контекст, время и интонацию. Примеры задавания стратегического вопроса матери, которая беспокоилась по поводу наркомании сына: «Когда Вы собираетесь заняться своей жизнью и начать ис- кать работу?» «Что, по-Вашему, помогает большинству людей находить другие решения, кроме суицида?» «Что удерживает Вас от наркомании, если в вашем подъезде живут наркоманы?» > Рефлексивные вопросы Рефлексивные вопросы — это вопросы, способствующие личностному росту индивидуума или семьи путем стимуляции ответов, которые позволят членам семьи создать новые конструктивные установки и поведение. Остановимся подробнее на некоторых вопросах из этой группы, так как они слабо освещены в отечественной литературе. Проблемные семьи иногда так озабочены трудностями в настоящем или несправедливостями в прошлом, что живут так, как будто у них «нет будущего». Иногда семьи, живущие настоящим или прошлым, не могут ответить на рефлексивные вопросы сразу, но они часто продолжают работать над ними дома. Ожидания будущего оказывают влияние на поступки и поведение в настоящем. Через эту связь данная группа вопросов осуществляет свои рефлексивные эффекты. 1) Вопросы, ориентированные на будущее. 2) Выяснение целей и задач семьи, личных целей или целей для других. Примеры вопросов: «Что ты планируешь сделать для карьеры?» «Как долго ты считаешь необходимым учиться?» 3) Выдвижение на'первый план потещиальных последствий, которые могут возникнуть, когда определенные устойчивые картины поведения будут продолжаться. «Если Ваш сын не прекратит злоупотреблять наркотиками, как он это делает сейчас, что может произойти с Вашими отношениями?» «Как насчет пяти'лет спустя?» «Какие отношения между отцом и сыном могут быть результатом этого?» 4) Исследование катастрофических ожиданий. Задаются вопросы типа «Что самое страшное может произойти?». «А если произойдет, что будет ужасно?». Если клиентами опыт (и сама жизнь) воспринимается как серия катастроф и проблем, психотерапевту следует подвести их к восприятию реальности. Это — способ разоблачения скрытых проблем. Вопрос для родителей, страдающих гиперопекой: «Чего Вы боитесь, когда Ваша дочь возвращается так поздно?» «Что самое худшее приходит в голову?». Для дочери: «Что, по-твоему, больше всего путает твоих родителей?» «Какие ужасные вещи, по их мнению, могут произойти, из-за чего они не спят ночью?» Важно, чтобы этот прием использовался с деликатностью и вниманием, чтобы члены семьи не чувствовали себя высмеянными психотерапевтом. Одновременно клиентов стимулируют к поиску альтернатив. 5) Исследование гипотетических возможностей. Вопрос для дочери: «Полагаешь ли ты, что твои родители могут быть обеспокоены возможным употреблением тобой наркотиков и алкоголя?» «Боятся ли они того, что ты можешь забеременеть?» «Боятся" ли они даже упоминать о своих страхах, предполагая, что это может обидеть тебя?» Вопросы для родителей: «Если вы расскажете о своих беспокойствах дочери, считаете ли вы, что она воспримет это как потерю доверия? Как вмешательство в ее личную жизнь?» 6) Представление гипотетических возможностей позволяет психотерапевту задействовать его собственные идеи в процесс совместного создания будущего вместе с семьей: «Как она, по-вашему, сможет сидеть в бухгалтерии при ее подвижности и общительности?». 7) Рассмотрение историй и постановка дилемм. Вопрос к матери: «Представьте себе, что Ваша дочь встречает молодого человека, который ей очень нравится, а он волнуется за нее и пытается отучить ее от наркотиков. Думаете ли Вы, что она больше будет слушать его, нежели Вас, родителей?» К дочери: «Что, по-твоему, твои родители могут сделать, когда узнают, что он имеет большее влияние на тебя, чем они? Будут ли они и дальше не разрешать тебе гулять или они будут поощрять времяпрепровождения с такими друзьями?» 8) Исследование межличностного восприятия. «О чем он, по Вашему мнению, думал при попытке суицида?» Вопросы этого подтипа базируются на поведенческих картинах и могут включать и не включать личность, к которой они адресованы. 9) Исследование межличностных взаимодействий. «Что Вы делаете, когда он приходит в состоянии наркотического опьянения?» В системной семейной психотерапии «триадные вопросы» отражают использование серии вопросов, которые адресованы к третьей персоне об отношениях между двумя (или более) другими. 10) Вопросы, направленные на изменения контекста. Каждое качество, значение или контекст могут рассматриваться как отличительная черта по контрасту с другими — противоположными или комплементарными качествами, значениями и ситуациями. Вопросы, направленные на изменения контекста, нацелены на извлечения наружу того, что скрыто или вытеснено. Легко забыть, что «плохое» существует'только по отношению к хорошему и что печаль и отчаяние возникают как противоположность радости и счастью. Пример вопросов для матери, погруженной в проблемы наркомании сына: «Когда последний раз Вам было хорошо вместе с мужем?» «Какие праздники Вы отмечаете?» «Какие вещи Вы больше всего любите?» Женщина вдруг начинает понимать, что они с мужем живы, у них хорошая зарплата, квартира и т. д., а они давно не ездили вместе в отпуск. С помощью вопросов можно изучить противоположный контекст. Пример. «Кто из членов семьи больше всего радуется ссоре?» «Кто будет испытывать грусть и потерю, когда конфликт вдруг прекратится?» Изучение противоположного значения. Пример. «Кто Мог бы первым подумать, что отец злится, потому что он беспокоится о проблемах семьи больше других?» Внесение пародокса. Примеры. «Как хорошо тыв воруешь?» «Можешь ли воровать еще лучше, чем сейчас?» «А мог бы ты воровать у директора школы?» Присоединение к пугающему импульсу. Примеры. «Почему ты до сих пор не убил себя?» «Какие идеи и мысли должны умереть?» «Существуют ли какое-то плохое поведение, которое надо похоронить?» Такие вопросы, задаваемые подросткам, зависимым от ПАВ, могут способствовать снятию, психоэмоционального напряжения или дать свежий взгляд на ситуацию. Некоторые типы рефлексивных вопросов позволяют семьям снять уникальность их проблем. Индивидуумы и семьи, приходящие на прием к психотерапевту, нередко воспринимают себя как девиантных или ненормальных. Специалист может помочь воспринимать их ситуации менее болезненно, сравнивая их проблему с ситуациями или событиями, связанными с другими клиентами. Пример. «Как Вы думаете, выражаете ли Вы свое несогласие более или менее открыто, чем в знакомых Вам семьях?» (Проведение контраста с социальной нормой.) Пример. «В большинстве семей на этой стадии мальчики — ближе к отцу. Что удерживает его так близко к Матери?» (Проведение контраста с нормами развития.) Пример. «Все семьи имеют трудности, связанные с выражением отрицательных эмоций. Когда Вы впервые обнаружили, что у него — проблема агрессии?» (Социальная нормализация.) Пример. «Несмотря на то, что большинство семей сталкиваются с проблемами детей, убегающих из дома, что заставляет Вас так бурно реагировать?» (Возрастная нормализация.) В ходе интервью могут задаваться вопросы, исследующие гипотезы и текущий процесс. Проиллюстрируем их примерами. Рассмотрение текущего процесса. «Когда твои родители дома, спорят ли они так же, как тут? Или даже более бурно?» Отражение собственного отношения. Как ты думаешь, я не обидел твоего отца, задавая ему эти вопросы?» > Изменения в структуре семьи. Основной гипотезой здесь является то, что дисфункциональная структура семьи поддерживает девиацию поведения у подростка. Эта группа техник направлена на изменение иерархических отношений членов семьи через изменение существующего распределения влияния внутри семейной системы. Остановимся на следующих вариантах применения данной методики {Минухин, Фишман, 1998). 1. Проблема, с которой приходит семья, подвергается сомнению. Психотерапевт подвергает сомнению точку зрения семьи о том, что существует лишь один определенный идентифицированный клиент. Он наблюдает, как действуют члены семьи и как устроена семейная система. Занимая иерархическую позицию эксперта, психотерапевт может сообщить: «Я хочу поделиться своим наблюдением о том, что семейная проблема не замыкается на ребенке. Мать принимает большие дозы корвалола, когда волнуется. Отец год назад перенес инфаркт миокарда, так как всю жизнь привык носить все переживания в себе». (Ответная реакция: «Психотерапевт прав. Ты, мать, имеешь целые залежи лекарств и своим беспокойством доводишь нас порой до бешенства».) Идентифицированный клиент может быть представлен и как «спаситель семьи», так как концентрация на нем внимания семьи отвлекает их от иных проблем, например, от длительного супружеского конфликта. 2. Сомнение е, контроле. Психотерапевт сомневается в том, что один из членов семьи в состоянии контролировать всю семейную систему. Например, психотерапевт характеризует поведение одного члена семьи и возлагает ответственность за него на других. Обращаясь к подростку, он говорит: «Ты все еще пребываешь в начальной школе* — и, повернувшись к родителям, спрашивает: «Как вы думаете, если продолжать его будить по утрам, готовить для него завтрак, стирать, ходить в магазины, сможет ли он стать взрослым?» Психотерапевт одновременно присоединяется к клиенту и атакует его поведение. При этом «идентифицированный клиент» не сопротивляется критике, так как ответственность за такое поведение возложена на родителей. 3. Сомнение во временной последовательности событий, которую предъявляет семья. Психотерапевт подвергает сомнению последовательность событий в семье, расширяя временную перспективу и, таким образом, рассматривая поведение' индивида как часть циркулярной последовательности взаимоотношений, сложившихся в системе. Он дает возможность увидеть семье стереотипы коммуникаций, а не действия отдельного индивида. Психотерапевт может подчеркивать, что общение членов семьи подчиняется правилам, которые относятся не к отдельным индивидам, а к системе в целом. Например, в семье с запутанными границами подсистем и хаотическим управлением ребенок ворует деньги. Мать, когда это происходит, звонит разведенному супругу И старшему сыну, играющему роль заменителя отца, пыта- ется поговорить с ним сама. Приезжает отец. Супруги обсуждают, что делать с сыном. Отец пытается выяснить, что заставляет его так поступать, ругает его. Приходит из института старший брат — бьет младшего брата. Последний обещает больше так не поступать. Супруги спорят о судьбе совместной дачи. Все постепенно начинают заниматься своими делами. Через две недели младший сын вновь ворует деньги. Обрисовав сложившуюся ситуацию, психотерапевт предлагает подумать, как разорвать сложившийся стереотип. > Определение границ. Все вербальные и невербальные признаки нарушения границ между подсистемами, выявляемые на занятии; служат сигналом психотерапевту для проработки с семьей. Родительская подсистема должна быть защищена от вмешательства детей, а также от других взрослых внутри и вне семьи. Иной раз возникала ситуация, когда ребенок был уверен, что он отвечает за действия одного из родителей, и пытался контролировать его во всем. «Расчерчивание границ» может начинаться с вопроса, кто за что отвечает или почему у других членов семьи нет подобной проблемы. В ходе психотерапии члены семьи должны определить собственные персональные границы и разделить ответственность. Например, в семье с запутанными границами психотерапевт будет стимулировать прочерчивание границ между подсистемами и увеличение областей личной независимости, уважая при этом их высокую потребность в эмоциональной привязанности. Он пытается помочь семье устранить неподходящий возрасту дисбаланс сплоченности и самостоятельности. Следует предупредить, что ряд типов семей (особенно семьи с запутанными границами) противится любой форме проявления самостоятельности детей, опасаясь остаться один на один с супружескими проблемами. В работе с семьями с разобщенными границами важно ставить скромные, конкретные задачи, стремиться снижать трево-1 гу до устраиваемого всех уровня, предотвращая крайности в решениях и помогая семье меняться постепенно. > Психотерапевтический контракт. Целью этого I приема является установление и закрепление обычно в письменной форме взаимного соглашения всех «договаривающихся сторон» на проведение конкретной работы. В контракте оговаривается ответственность каждой стороны, цели и задачи. Необходимо четкое и детальное описание целевого поведения партнеров, заключающих контракт, установление критериев достижения целей (временной, количественный и т. д.), описание позитивных и негативных последствий в случае выполнения и невыполнения условий контракта, определение специфики условий для каждого партнера. Согласно оперантному научению позитивные подкрепления должны следовать независимо от контракта. Первые контракты должны содержать быстрые и легко достижимые цели (принцип маленьких шагов). Контракт и цель рекомендуется формулировать в позитивных терминах. Как психотерапевтический прием он может использоваться на занятии, например, можно предложить двум членам семьи общаться только через психотерапевта. > Эксперимент возникает в каждой сессий, так как психотерапевт присоединяется к системе и чувствует ее давление. Все психотерапевтические техники определяют упругость семьи и способность к изменениям. В результате использования этого приема предполагаются изменения семейного гомеостаза. Например, вовлеченную в проблемы сына мать «отключают» от него и дают задания провести вечер вместе с мужем вне дома или съездить с другим членом семьи в гости на несколько дней. В процессе проведения эксперимента могут возникнуть изменения гомеостаза и последующее напряжение. Иллюстрацией к этому выводу служит отказ от сотрудни- чества находящейся в сильно напряженном состоянии матери, что может еще больше дезорганизовать семью. Об этом следует помнить психотерапевту и заранее узнать, что может произойти в семье в случае исчезновения «симптома». Если не предупредить о возможном кризисе, семья может также прекратить лечение. > Социометрические приемы и техники. Само рассаживание членов семьи на приеме уже многое говорит об альянсах, коалициях, лидерах и отверженных. Изменение рассадки меняет границы семьи. Попросив двух членов семьи, которые не общаются друг с другом сесть рядом или друг напротив друга, используя приемы «семейная скульптура», «семейный танец», психотерапевт проясняет скрытые конфликты. Основным преимуществом социометрических приемов является следующее. Клиенту легче бывает показать суть конфликта, чем рассказать о нем. Когда ролевые позиции членов семьи символически изображены, появляются различные возможности для взаимодействия и соприкосновения с чувствами. > Прием «психоскульптурирование» пришел в семейную психотерапию из психодрамы, издавна применяется в системной семейной психотерапии, позволяя без излишних слов наглядно выйти на системную гипотезу, изобразив отношения в семье в виде скульптур. Акцент делается на считывание информации с невербального поведения. Приведем иллюстрацию использования этой методики в нашей практике. => Учебный пример № 15. «Идентифицированный клиент» Таня, 18лет. Диагноз: героиновая наркомания На одном из занятий по индивидуальной психотерапии, используя социометрический прием «семейная скульптура», расположила членов своей семьи в про- странстве как бы стоящими к ней спиной, когда у нее нет проблем, и повернувшимися к ней лицом и протянувшими руки, когда у нее рецидив наркомании. Благодаря этой технике удалось быстро выяснить правило дисфункциональной семьи: «Мы объединяемся только в болезни и горе» — и перейти к реконструкции семейных отношений. > Изменение характера коммуникации в семье. При исследовании коммуникаций в семье большинство исследователей рекомендует сосредоточить свое внимание на наблюдении за картинами отделения и связи по рассадке членов семьи на первом сеансе. Часто их способ взаимного размещения отражает и стиль коммуникации. ■=> Учебный пример № 16. Андрей X., 16 лет. Семья обратилась по поводу употребления психоактивных веществ подростком (идентифицированный клиент), двое разведенных родителей сели на одной линии за два рядом стоящих стола, отчим и мачеха — впереди столов, а Андрей — между двумя столами. Возникла гипотеза об отсутствии четких границ в семейных подсистемах. Кроме того, семейная ситуация соответствовала русской пословице: «Семь нянек,,а дитя без глаза». В ходе интервью выяснилось, что как только мать, с которой чаще проживал Андрей, не справлялась с какой-либо сложной ситуацией, она звонила разведенному супругу, а тот порой отправлял подростка к своей матери. В ходе второго занятия у юноши возникла идея — пожить в общежитии колледжа. Подхватив его мысль, психотерапевт предложил Андрею и отцу, проживавшему в общежитии, подписать контракт на месячное совместное проживание с соблюдением всех правил общежития (общение «Взрослый—взрослый»). Клиенты на психотерапевтическом приеме часто демонстрируют картины отношений между членами семьи. Иногда их просят воспроизвести фрагмент диалога или спора, а не описывать их. Разыгрывание семейных ролей (особенно со сменой ролей) на психотерапевтическом сеансе также облегчает диагностику коммуникативного стиля. Если каждый член семьи научится смотреть на про- блему глазами другого члена, видеть и чувствовать проблему с позиции другого, — цель достигнута. Проигрывание уменьшает ряд психологических защит, например, интеллектуализацию, и дает возможность заменить одноообразие интервью на активность и действие. Часто используемой техникой для улучшения коммуникативного стиля является методика «конструктивного спора» по С. Кратохвилу. Литературная справка. С точки зрения коммуникативного подхода, симптоматическое поведение является частью последовательностей взаимоотношений между людьми. Значит, изменение повторяющихся ригидных последовательностей, поддерживающих существующую проблему, является важной целью психотерапии. «Определена ли проблема как фобия, депрессия, отреагиро-вание действием, неуправляемый характер или как-нибудь еще, — такая коммуникация является функцией внутри системы и представляет собой негласные контракты между людьми» (Хеши, 1978). > Предоставление заданий. Задания могут даваться во время психотерапевтического занятия или в виде домашних заданий. В семейной психотерапии они еще называются директивами. Существуют прямые и пародоксальные директивы. Если обсудить какую-либо проблему в присутствии психотерапевта или попросить главу семьи помолчать 5 минут, а малоразговорчивого члена семьи — рассказать о той или иной проблеме, то это может быстро привести к позитивным сдвигам за счет, создания равенства позиций. Отцу, отказывающемуся от поездки, можно рекомендовать осуществить ее. Сыну, который чаще общается с матерью, — предложить совместную деятельность с отцом. Родителям, давно нигде не проводившим время вдвоем, — предложить сходить в театр или на концерт. Мужу — сделать сюрприз жене, не сообщая ей об этом. Любой совместный эксперимент может оказаться полезным. Психотерапевт прямо не работает с симптомом. Если симптом другого члена семьи исчезает прежде, чем у «идентифицированного клиента», семья может прекратить лечение. Симптом может быть усилен с помощью пародоксаль-ных приемов для лучшего осознания семьи в его необходимости. Так, в случае алкоголизма мужа жене, которая все годы супружества контролировала мужа, предлагается вести независимый образ жизни (например, поехать одной В туристическую поездку). В качестве домашних заданий может быть чтение отрывка из художественного произведения или классиков семейной психотерапии (Приложение 4). |