Кулаков С.А. На приеме у психолога - подросток. Кулаков С. А

• Название: Кулаков С. А
• Дата: 10.04.2022
• Размер: 0.83 Mb.
• Имя файла: Кулаков С.А. На приеме у психолога - подросток.docx
• Тип: Документы; #459090
• страница: 15 из 23

> Вызов семейной реальности.

Еще в XIX столетии Мим подчеркнул разницу между логическим и описательно-образным (повествовательным) способом мышления. В настоящее время в семейной пси­хотерапии на смену системной метафоре приходит нарра­тивная метафора появления проблем в семье. В лингвис­тике существует прямой перевод этого слова с английского: «наррративный» — дословно: рассказываю­щий, описывающий. Этот подход считается более «гуман­ным» .

Остановимся на некоторых дискуссионных вопросах обоих направлений.

За долгие годы развития эпохи модернизма семейная психотерапия накапливала различные нормативные дан­ные по структуре семьи, ее границам, коммуникативному стилю, жизненному стилю семьи. Оформилось ведущее направление — семейная системная психотерапия. Эпоха модерна и ее подходы предполагали наблюдение за людь­ми с целью сравнения их мыслей, чувств и поведения от­носительно созданных критериев нормы. «Психотерапевт-модернист», таким образом, использовал объяснения, со-

веты или плановые вмешательства как способ получения персонального ответа в соответствии с разработанными критериями нормы (например, в «запутанной системе» цель семейной психотерапии — начать расчерчивать гра­ницы).

В этом случае системный семейный психотерапевт — это тот, кто находится на расстоянии от индивидуума, супружеской пары или семьи, с которой он работает. Это его установка: он — эксперт, обладающий специальными знаниями, которые позволяют ему наблюдать, оценивать, диагностировать и лечить, личностно не вовлекаясь в про­цесс и взаимодействия с членами семьи. Таким образом, локус глубокого понимания персональной жизни клиента смешается на терапевта, а не на клиента. С точки зрения постмодернистской нарративной перспективы, наоборот, клиент является тем, чьи знания и. эмоции должны выяв­ляться, изучаться и использоваться для изменений.

С точки зрения постмодернистского нарративного подхода, истории, рассказываемые клиентом, могут со­держать печальный и комический конец, выводы могут быть абсурдными, поведение может иметь ригидный и по­вторяющийся характер. Важно расширить понимание про­блем клиентов за счет анализа их социокультуральной среды.

Для постмодернистского нарративного психотерапевта нет фиксированной «правды». Постмодернистский семей­ный психотерапевт и его клиенты вместе конструируют семейную историю и'ведущий «нарратив», который под­держивает дисфункциональные отношения в данной се­мье.

Постмодернистская нарративная практика основывает­ся на языке и использует интерпретации. В этом подходе много внимания уделяется лингвистическим особенностям клиента. Считается, что слово представляет собой желез­нодорожную станцию, двигаясь от которой можно достичь

многих мест, или оркестр, который создан, чтобы играть много звуков.

По контрасту, напомним, что многие системные се­мейные психотерапевтические модели основаны на на­блюдении за картинами интеракций.

Согласно одному из системных правил люди, тесно общающиеся друг с другом, создают определенные прави­ла, законы, схемы. Нарративные психотерапевты широко используют термин «дискурс». Дискурс — исторически, социально или традиционно возникшие структуры деви­зов, установок, категорий и убеждений, которые внедри­лись в межличностные отношения клиентов и звучат в их историях. Некоторые дискурсы _онаходятся на поверхности, другие становятся доступными после преодоления защит­ных механизмов. Индивид редко имеет один дискурс. От­ношения в семье вбирают в себя множество дискурсов каждый день, хотя для членов семьи они порой невидимы. Дискурсы отца непременно связаны с другими дискурса­ми, например, дискурсами патриархата, материнства, био­логии и многих других.

■=> Учебный пример № 17.

Приведем клиническое наблюдение одного из западных кол­лег, в котором отразилось вовлечение накладывающихся друг на друга дискурсов биологии и отцовства, технологии и любви, их основу составляет «нечто маленькое и простое» — один спермато­зоид. Однако как ни мал сперматозоид, ценностный конфликт, развившийся вокруг него, может значительно повлиять на жизнь мужчин и женщин, как ничто другое из живого мира.

Из рассказа психотерапевта на семинаре:

«Бет и Боб стали моими клиентами в то время, как у их пер­вого ребенка диагностировали несовместимое с жизнью генетиче­ское расстройство. Я работал с ними с момента возникновения первого шока от диагноза и в течение всего болезненного периода, когда ребенок умирал. Они знали .друг друга задолго до рождения их ребенка, были великолепной парой и очень заботились о боль­ном малыше. После смерти Лоренс пара решила вновь завести де-

тей и, поколебавшись, супруги предприняли попытку искусствен­ного оплодотворения в женской консультации.

У Бет родился здоровый сын. Они не ходили на сеансы психо­терапии, хотя я знала обо всем, что происходило в их жизни. Ко­гда их сыну Дэвиду исполнилось 4 года, они вновь пришли ко мне на консультацию с проблемой, как объяснить ребенку механизм рождения детей. С ними было несколько встреч, посвященных этой проблеме, каждая из которых требовала повышенного вни­мания к дискурсу, охватившему Боба в отношении его желания так сказать сыну о его рождении, чтобы сохранить установку Дэ­вида, что Боб — его единственный отец. Бет думала, что у Боба возникло навязчивое состояние по поводу того, что можно и что нельзя говорить. Например, для Боба основной тезис, что сперма вытекает из отца, был запретным. Типичное объяснение, что папа кладет специальное семечко в маму, Боб также считал слишком рискованным. Боба волновал вопрос, как Дэвид будет интерпрети­ровать слово «положить (put)».

Для Боба существовало несколько значений, каждое из кото­рых подпитывалось в контексте доминантных дискурсов, которые обрамляли их текущие жизненные обстоятельства. Его беспокоил неадекватный вклад в генетическое происхождение их сына. Он боялся, что когда-нибудь Дэвид скажет *Бобу, что он не его отец. Он тревожился, что Дэвид будет чувствовать себя неполноценным. По иронии судьбы, перед диагнозом их первому ребенку дискур­сы, связанные с этой тематикой (гегемония генетики.в определе­нии вклада в отцовство, превосходство природы над воспитанием), были скрыты от Боба из-за легкой фиксации специфики доми­нантного дискурса. Он и Бет зачали Лоренс быстро. Вследствие культурального дискурса, который ставил натуральных родителей" выше рангом (чем родителей с приемными детьми либо использо­вавших искусственное зачатие или имплантацию яйцеклетки), они чувствовали себя на высоте. Друзья выражали восторг по поводу того, как мало месяцев осталось до рождения Лоренс, и Боб ошу-щал себя значимым. Когда медсестры. в госпитале выразжали удивление, как сильно Лоренс (но не Дэвид) похож на Боба, он был на вершине счастья. В текущем контексте событий, однако, те же самые дискурсы заставляли Боба чувствовать себя по-другому, а именно — неполноценным и дефектным.

Началась психотерапия с этой семьей. Мы создали историю, которую можно рассказать Дэвиду так, чтобы он не подумал, что У него может быть какой-то другой отец, кроме Боба. Мы учитывали

каждую фразу. Нашей задачей было понять, почему отдельные слова заставляют поверить Боба, что его статусу отцовства что-то угрожает. Объяснения всегда приводили нас к осознанию культу­рального послания о предполагаемом создании семьи. В течение болезненной работы по отнесению дистресса Боба в область куль-туральных дискурсов Бет прониклась участием его «навязчивости» и стала активным участником создания приемлемой истории для Боба. Они оба осознали, как доминантный дискурс воздействовал на них, но только Бет чувствовала готовность к изменениям».

Хочется подчеркнуть, что у зарубежных семейных пси­хотерапевтов в дискуссии по поводу преимуществ и недос­татков модернизма и постмодернизма идет поляризация взглядов, порой необоснованно игнорируются достижения модернистского подхода, интересовавшегося языком и ис­ториями. Термин «дискурс», близок более ранним поня­тиям семейной психотерапии: семейный миф, семейные темы, система семейных убеждений, патологизирующее семейное наследование. Например, Андерсон (1989) опи­сал происхождение тем из двух персональных мифов, ко­торые служат фундаментом для развития супружеских от­ношений.

Синонимом вышеназванных понятий в когнитивной психологии является «схема» — когнитивная репрезента­ция прошлого опыта, негласные правила, организующие и направляющие информацию, касающиеся личности само­го человека. Схемы влияют на процессы оценки событий и процессы приспособления. В силу такой важности схем основной задачей психотерапевта является помощь клиен­там в понимании того, как они истолковывают реаль­ность. Такой психотерапевт-конструктивист, как Минухин учитывал их влияние в своей практике и, хотя основывал­ся больше на непосредственном наблюдении за поведени­ем клиентов, подробно описал психотерапевтические приемы, основанные на « критике семейной реальности».

Семейный психотерапевт является попутчиком, умею­щим чрезвычайно внимательно выслушивать истории лю-

дей об их жизни. Создать партнерские, а не иерархические отношения — означает, что психотерапевт должен верить в способности клиента к изменению и извлекать свежие идеи из их совместного опыта. Психотерапевт-постмодернист предполагает, что в процессе рассказа или рассуждения по поводу чьей-то истории, во время ответов и размышлений, заботы о клиенте, постановки гипотез возникнет альтернатива к пропитанной проблемами исто­рии семьи.

Дискурс — исторически, социально и в недрах особой культуры возникшая специфическая структура убеждений, терминов, категорий и ус­тановок, которые влияют на отношения и (внут-ренние) тексты.______________________

Поведение клиента, с одной стороны, и его мысли, чувства, психологические процессы и их следствия, с дру­гой, оказывают друг на друга взаимное влияние. Когни­тивные теории гласят, что когнитивное не является пер­воисточником или причиной неадаптированного поведения. Мысли клиента в такой же степени влияют на его чувства, как чувства — на мысли. Мыслительные про­цессы и эмоции рассматриваются как две стороны одной медали. Мыслительные процессы — лишь звено, часто даже не основное, в цепи причин. •

Когнитивные искажения у членов семьи являются ключами в работе со схемой.

Цель психотерапии — помочь клиенту выявить раз­личные дисфункциональные правила, по которым он жи­вет. Можно выделить несколько направлений работы. Первое из них — это замена схемы. Если сравнить со сло­манным велосипедом, у которого колесо вышло из строя, то это замена его на новое. Данное направление — слож­ная задача для клиентов, так как требует много времени, и лишь немногие из них мотивированы на длительную рабо-

ту. Другая возможность — модификация схемы. Она вклю­чает небольшие, изменения в поведенческом репертуаре. Если сравнить это вновь со сломанным велосипедом, то существует возможность оставить старое колесо, но заме­нить подшипники, затем — ось и т. д. В этом случае необ­ходим достаточный контакт с микросоциальным окруже­нием, поддерживающим дисфункциональную схему. И, наконец, третье направление — реинтерпретация схемы. Она включает помощь клиенту в понимании и новом взгляде на свои установки. Психотерапевт совместно с клиентом ищет новые пути взаимодействия с окружаю­щим миром.

Остановимся на некоторых характеристиках нарратива.

Нарративные связи устанавливаются на основе взаи­моотношений сюжета, персонажей, ролей и предмета или смысла происходящего. Изложение может быть более или менее согласовано. Когда происходят сбои в рассказе, это может быть связано со многими причинами (например, потому что предмет происходящего — неопределенный или неощутимый или потому что исполнитель главной ро­ли семейной драмы возможно оскорблен или обвиняет се­бя в чувствах, которые вне этих отношений никогда бы добровольно не возникли).

■=> Учебный пример № 18.

Георгий Д., 13 лет, страдает бронхиальной астмой в течение многих лет*

Приведем фрагмент описания жизни его матери.

«...С Геной (мужем) в это время мы стали общаться почаще. Бабушка приезжала и по несколько дней у нас жила, отпуская нас куда-нибудь вместе. Но скоро я стала обращать внимания на Ге-нины выпивки. Я даже пыталась отмечать в календаре дни, когда он абсолютно трезв, в месяц их набиралось три—четыре. Но глав­ное, что меня мучило, —- это его состояние в алкогольном опьяне­нии. Он рассказывал о каких-то обидах на родителей, особенно на мать, причем, тема могла быть одна и та же на протяжении долго­го времени. Я сначала внимательно слушала, пыталась утешить,

потом увидела, что не помогает, только усугубляет, я вызывала его на эту тему, когда он был трезв, но тут натыкалась на стену, я не могла понять, как можно так тратить деньги, а он мне объяснял это опять детскими «заморочками». Часто его истерики были всю ночь. Не зная, что предпринять, я позвонила его родителям и по­просила помощи. Он с ними в то время крайне редко общался, и они не были в курсе происходящего. В ответ я услышала какие-то насмешки. Я была в отчаянии. Скандалы прекратились, я раз­мышляла, что делать, к кому обратиться. В это время на трени­ровке умер Генин приятель, коллега по работе. У Гены случается жуткий запой. Мы много говорили об этом.

Спустя буквально три недели пошел Жорик, ему был почти годик, и в этот день мы были у Гениных родителей, через пять дней умер его папа. Внезапная „смерть. Она потрясла всех, мне ка­залось, что я в ловушке. Гена очень сильно переживал и очень сильно пил. Через два месяца умер его дядя, брат отца, и снова — похороны. Я помню, что сижу на кухне, смотрю на Жорика — он играет в манеже — и мне так хотелось кричать и плакать, мне ка­залось, что я дошла до безумия, меня обуял такой жуткий страх, я чувствовала себя такой слабой и одинокой, и вот он— маленький человечек, беззащитный, за его жизнь я в ответе^и никто не в си­лах мне помочь. Я стала вскакивать по ночам, слушать, дышит ли он, когда он чем-нибудь давился, у меня темнело в глазах от страха.

...В этот период меня стало волновать, что Жорик до сих пор не говорит, приучить его к горшку казалось невозможным, соска изо рта не выпускалась. Вроде бы все понимает, активно «разгова­ривает» жестами, но — ни одного слова. И я пригласила невропа­толога по рекомендации подруги. Со слов врача я поняла, что «уг­робила» ребенка. Главной причиной моего беспокойства был ночной плач ребенка, иногда до трех раз. И понять было невоз­можно, от боли или от страха он так кричит. Я начала его лечить. Через два курса интуиция подсказала, что — хватит, и я стала ис­кать доктора, который сказал бы мне, что мой ребенок здоров. В поликлинике на меня накричали, но в одном Центре планирова­ния семьи невропатолог успокоил меня, сказав, что в развитии Жорик не отстает. Я успокоилась.

...В это же время начинается полоса смертей. Умирают две Генины тетушки, заболевает моя мама. Я разрываюсь между ре­бенком и больницей. Моя бабушка берется мне помогать, сидит с Жорой. В мае у Жоры случается первый приступ астмы».

Комментарий. Как видно из повествования, регресс и появление симптоматики у ребенка тесно связаны с темой «смерти» в семье. Работа с этой темой в рамках семейной психотерапии и индивидуально с подростком привели к постепенному отказу от использования лекарств и к ус­тойчивой ремиссии в течение года.

Следующий пример отражает, как применение нарра­тивного подхода можно использовать в психопрофилакти­ке наркоманий.

■=> Учебный пример № 19.

Игорь К., 33 года.

Обратился на консультацию по поводу трудностей взаимоот­ношений с сыном Иваном, 11 лет, и женой Светланой, 34 лет. Ос­новную жалобу сформулировал как раздел сфер влияния. Кроме собственных семейных проблем его волнует наркомания брата же­ны, Андрея, 23 лет, страдающего героиновой наркоманией. В бра­ке с женой состоит 12 лет. Иван рос болезненным мальчиком, во время родов была повреждена нога, потребовавшая последующего ортопедического лечения. В связи с болезненностью ребенка мать усилила гиперопеку. Когда ребенок был маленьким, отец стирал пеленки, вставал ночью к малышу, купал его. Жена в этих меро­приятиях редко принимала участие. Игорь по сегодняшний день выполняет всю домашнюю работу: готовит, стирает, убирает. Та­кая традиция сложилась потому, что жена работала в школе, при­ходила домой поздно и, ссылаясь на усталость, хозяйственными делами не. занималась. (Однако Игорь тоже работал и продолжает работать в школе.) Сейчас жена не дает Игорю принимать актив­ного участия в воспитании сына, «всегда держит сына при себе», даже спит с сыном. Таким образом, Игорь воспитывает сына под контролем жены.

Из семейного анамнеза известно, что Светлана была в семье старшим ребенком. Мать Светланы, происходящая из рода зажи­точных «кулаков», женщина с авторитарным характером, имеет сильное влияние на Андрея, младшего брата Светланы, сильно его опекает. Андрей состоял в гражданском браке и проживал в от­дельной квартире, мать его постоянно контролировала, приходила в квартиру и просила соседей «следить за молодыми». Через год

брак распался. Светлана, как и мать, старается во всем опекать и контролировать брата. Теща очень любит Игоря, мужа Светлны, и усердно о нем заботится.

Игорь рос в семье младшим, вторым ребенком. Отец Игоря болен раком, мать страдает головными болями, в семье является хозяйкой. Старшая сестра (35 лет) находится в разводе, в детстве всегда контролировала Игоря. У Игоря есть дядя (брат отца), с ко­торым он в хороших отношениях. Фамилия Игоря принадлежит старинному дворянскому роду.

В процессе консультирования было выяснено, что Игорь и Светлана познакомились до его призыва в армию в пионерском лагере, где они работали вожатыми. Отношения были «просто дружескими». После возвращения Игоря из армии через 7 месяцев они поженились. Инициатива, -со слов Игоря, принадлежала Свет­лане. Через год после свадьбы родился Иван. Отношения супругов складывались таким образом, что Игорь во всем старался угодить Светлане. Игорь жалуется, что растерял всех своих друзей из-за жены. Интересы супругов противоположны. Сведения о своей ро­дительской семье давал скудные, переводил тему разговора на се­мью жены,

В ходе интервью психотерапевт пошутил, что его ситуация ас­социируется с лозунгом: «батрак в гостях у жены-кулачки». Шутка оказалась уместной, клиент тут же вспомнил, что в его родитель­ской семье существовал секрет: прабабушка с целью скрыть дво­рянское происхождение вышла замуж за своего батрака.'

Кроме этого получены следующие дополнительные сведения.

1. Игорь подозревает, что Иван не является его сыном, но точных доказательств у него нет.

2. Игорь очень ревнует супругу, пытается контролировать ка­ждый ее шаг.

На втором сеансе психотерапевт с диагностической целью по­просил Игоря рассказать любую сказку. Приводим дословно ее со­держание:

«Отец решил женить сына и предложил ему на выбор трех не­вест. Сын засомневался, какую выбрать. Отец посоветовал пригла­сить каждую в отдельности к себе в гости, угостить сыром и пона­блюдать, как они его будут есть.

Первая невеста жадно накинулась и начала есть сыр вместе с кожурой. Вторая — стесала кожуру, несколько раз откусила и бро-

сила остатки. Третья — отрезала кусок, который смогла съесть, аккуратно почистила и съела, после чего поблагодарила парня.

Он пришел к отцу и рассказал, что увидел. Отец посоветовал выбрать третью, так как первая невеста — жадная, вторая — не­бережливая, третья будет надежной помощницей мужу в трудах и будет надежно беречь семейное имущество».

Далее Игорь пояснил, что, по его мнению, жена должна помо­гать мужу во всех его начинаниях и беречь, что он заработает. На вопрос психотерапевта, какую жену он сам выбрал, Игорь пояс­нил, что третью. После непродолжительной паузы сделал добавле­ние к своей сказке:: «О матери нет ни слова, скорей всего, она умерла, так как дело происходило в средневековье. В то время женщины часто умирали во время родов или абортов. В этот пе­риод в Европе произошел раскол⁰ христианства на католиков и протестантов. Описываемая семья была, скорее всего, протестант­ская. Протестантские семьи были строгих нравов».

У Игоря по сказке превалируют ценности бережливости, ко­торые совпадают с ценностями выбранной в сказке жены. Таким образом, налицо противоречие между данными анамнеза и резуль­татами «сказки».

Интерпретация результатов диагностики с помощью интервью по генограмме и сказке

1. Отсутствие инициативы у мужа в принятии важных решений (в сказке отец три раза принимал решение, в собственной жизни будущая жена проявила инициативу при вступлении в брак. Позитивная коннотация: батрак не принимает решения, он — исполнитель воли хозяйки.

2. Подсознательное желание смерти матери как по­пытка вырваться из-под ее опеки.

3. Тема власти в семье в трех поколениях («борьба» с женой за власть над сыном в собственной семье).

На третье консультирование Игорь привел свою тещу (Зою Владимировну) и ее сына Андрея. В сеансе сам Игорь не участвовал. У молодого человека обнаружены

такие же психологические проблемы, как и у его шурина. Сын Игоря также входит в группу риска по наркомании, так как тема инициативы (ответственности и контроля) власти в трех поколениях и ее идеализация разрушалась через противоположности: бедняк—богач, аристократ-наркоман.

> Работа с семейной историей

«Семейная тема» — еще один синоним дискурса или схемы. Под словом «тема» подразумевается специфиче­ская, несущая эмоциональную нагрузку проблема, вокруг которой формируется периодически повторяющийся кон­фликт. Поведенческий цикл в каждой семье управляется системой убеждений, установок, ожиданий, предубежде­ний, взглядов, привнесенных в центральное ядро семьи каждым из родителей из той семьи, где они воспитыва­лись. Психотерапевту рекомендуется собрать информацию о семьях, где воспитывался каждый из родителей, по­скольку именно здесь берут начало убеждения, восприятия и жизненные позиции.

Историческая перспектива расширенной семьи часто проливает свет на текущую проблему. Очень часто родите­ли говорят, что до подросткового возраста проблем с ре­бенком не было. Начинаешь собирать анамнез.— и убеж­даешься, что проблема возникла задолго до рождения ребенка. Контекст трех поколений проливает свет на фор­мирование симптома.

Комментарийспециалиста. Получение ин­формации о семейной истории помогает «приот­крыть» семейную систему и получить доступ к се­мейным мифам и секретам. Кроме того, работа с семейной историей дает большие возможности для смены взглядов членов семьи на собственные проблемы и симптомы.

В этом подходе симптом — суть манифестация ведущей темы. Темы определяют способы орга­низации жизненных событий. Поскольку в каждой семье имеется множество таких тем, психотера­певт старается обнаружить ту, что имеет непо­средственное отношение к симптому, и расширить их узкий репертуар коммуникаций в ответ на сим­птом. Психотерапевт, использующий ведущую те­му в дискуссии с семьей, помогает снять ее чле­нам фиксацию на симптомах. Этот подход позволяет установить сотрудничество, предпри­нять совместные усилия по изучению и изменению тем. Однажды поднятая тема в психотерапии дает возможность членам семьи увидеть их симптомы в совсем другом свете, расширяяя их выбор и стра­тегии поведения.

В поиске тем необходимо прокладывать свой путь через индивидуума, семью, межпоколенные альянсы, внешнее социальное окружение. Возни­кает дешифровка центральной темы, идет транс­формация иррациональных убеждений, заключен­ных в них.

При выявлении «тем» в семье клиента, исследователь может использовать следующие вопросы.

1. Какими способами эта тема влияет на ваши уста­новки, поведение, взаимоотношения с другими?

2. Как разные члены семьи реагировали на эти темы; каким способом?

3. Как тема препятствовала или способствовала улуч­шению вашей жизни или жизни членов других семей?

4. Кто из членов семьи боролся за изменение темы или ее прекращение?

5. Будет ли эта тема существовать у ваших детей? Как вы это осуществляете?

6. Если вы хотите сменить «пластинку», то с чего вы начнете?

7. Чем будет отличаться ваша жизнь, если вы измените тему?

8. Чем будут отличаться последующие поколения при смене темы?

Это упражнение проясняет работу с темой. Интерес к историческому происхождению темы, эмпатия к опыту предыдущих поколений, вовлеченность в изменение темы или сценарий становятся очевидностью.

Следующий прием нарративного подхода служит для разбора текущего случая.

1. Какие убеждения или установки поддерживаются членами семьи, которые влияют на настоящую проблему?

2. Какая ежедневная картина общения отражает ответ на эти убеждения?

3. Какая центральная тема вытекает из этой картины?

4. Используя генограмму, задайте-вопросы, ориентиро­ванные на выяснение темы, и следите за повторениями темы между поколениями.

5. Наблюдайте, как тема проявляется в других контек­стах вне семьи.

6. Придумайте сеть вопросов для критики или измене­ния темы.

7. Подумайте о возможных вмешательствах относи­тельно темы.

•=> Учебный пример № 20.

«Идентифицированный клиент» Евгений Е,., 16 лет.

Жалобы: ворует деньги из дома, прогуливает школу, имеет страсть к компьютерным играм.

Мультимодальный профиль Евгения Е., направленного на психотерапию, представлен в табл. 13.

Таблица 13

Мультимодальный профиль подростка

Модальность	Проблема	Возможные варианты психотерапии
Поведение	Ограничение контак­тов с ровесниками из-за основной пробле­мы, агрессивность	Тренинг уверенного поведения, групповая психотерапия
Аффект	Страх одиночества, депрессия	Самоинструкции, арт-терапия, медитация
Ощущения	Чувство напряжения в шее	Прогрессирующая мышечная релаксация по Джейкобсону
Представления	Навязчивые представ­ления о собственной смерти	Коп инг-представле­ния, монодрама, сим-володрама
Когниции	Иррациональные мыс­ли о собственной ма-лоценности, генерали­зация	Когнитивные приемы по работе со схемой и иррациональными ус­тановками
Интерперсональ­ные отношения	Амбивалентное отно­шение к отцу ' •	Семейная психотера­пия
Медикаменты (зависимость от психоактивных веществ и биоло­гические .факто-оы)	Назначение консуль­тантом-психиатром амитриптилина	Полная отмена по ме­ре успешного приме­нения психотерапии

Из семейного анамнеза известно следующее. Дед по линии отца не имел высшего образования, основной его ценностью было за­работать деньги и их накопить. Его лозунгом был следующий: «Без денег ты ничтожество». Отец Евгения хорошо зарабатывал, но в последние два года пропивал все деньги. Мать вынуждена за­рабатывать деньги, содержать мужа, который по отношению к ней ведет себя агрессивно, и ограничивать в карманных деньгах Евге­ния. Накануне Нового года отец в алкогольном опьянении разбил компьютер сына. Мать отказывается разводиться с мужем, ссыла­ясь на привычку: «Я буду халтурить, но прокормлю всех». Моти-

вом воровства сына было желание самостоятельного обладания деньгами и получения удовольствия, так как в семье у юноши преобладали отрицательные эмоции, его личность воспринималась только через призму учебы. Бабка по линии матери имеет трех­комнатную квартиру, но не хочет временно разрешить внуку по­жить с ней, содержит квартирантов. Евгений своим поведением как бы разрушает идеализацию и «озвучивает» ведущую тему се­мьи — в трех поколениях по обеим линиям «деньги».

Психотерапия с подростком состояла из восьми индивидуаль­ных занятий с акцентом на символодраме, отдельных встреч с ма­терью и клиентом в рамках семейной психотерапии.

Катамнез — через год. Психотерапия привела к позитивным результатам. Юноша заканчивает 11-й класс, собирается идти учиться на программиста.

> Секреты в семейной психотерапии. Когда мы иссле­дуем сильные стрессовые события в семье, необходимо определить, нет ли избытка неотреагированных потерь и дистрессов, а также — семейных секретов.

Секрет — это информация, скрываемая от других лю­дей. Многие семьи имеют секреты, касающиеся добрачной беременности, суицида родственника, криминальной дея­тельности деда и других событий. Клиническое.значение секрета состоит в тайной власти над каким-либо членом семьи. Определенные секреты могут усилить уязвимость одного члена, смущение другого, спровоцировать на аг­рессию — третьего. Роль секрета — стабилизировать или защищать семейную систему. Это не простая вещь — хра­нить информацию и.не раскрывать ее. Значительное ко­личество энергии идет на ограничение и поддержание секрета. Секреты чаще всего представлены на сознатель­ном уровне, но могут быть и неосознанными, хотя все члены семьи знают о секрете, сам секрет редко упомина­ется внутри системы.

Появление симптомов может быть инконгруэнтной попыткой в необычной форме воздействовать на ригид­ную систему без нарушения ее законов, системы правил семьи.

Обнаружение семейных секретов требует от психоте-I рапевта обладания определенными качествами: уметь I внимательно слушать и улавливать детали, выявлять бо-I лезненные темы у семьи и «вытаскивать» их путем вопро-в сов; уметь внедряться в конфликтный разговор, делать ло-[ гические скачки, менять стиль поведения (то быть ■ серьезным, то использовать юмор) и применять другие | приемы, которые могут «расшатать» правила семьи. Важ-: но заподозрить секрет и найти безопасные пути для его обнаружения.

■=> Учебный пример № 21.

Сергей X., 15 лет.

Родители обратились с жалобами на его возбудимость, частые конфликты из-за учебы, неумение сосредоточиться на одном ка­ком-либо действии, тяготение к праздному образу жизни.

Наследственность отягощена психическим расстройством по I линии матери. Когда бабушке было 45 лет, она часами могла гово­рить об отрицательном воздействии значимых людей. Находилась год на медикаментозном лечении.

Мать Сергея училась с будущим мужем в школе. В 20 лет они поженились, и через год родидся мальчик. Во время беременности был незначительный токсикоз. У матери резус-фактор отрицатель­ный, после родов у ребенка в течение месяца определялась желту­ха. В первый год сын развивался нормально, был спокойным. Ко­гда ребенку было 8 месяцев, отца призвали в армию. Ходить мальчик начал в ! год 3 месяца, пугался, когда отец (в период от­пуска) ставил его на ножки. Когда отец отслужил, ребенку испол­нилось 2,5 года. Отец воспринял ребенка прохладно, мало им за­нимался. С этого возраста у мальчика появилась возбудимость, бросался при игре с детьми песком, не было страха перед высотой. На слова «нет», «нельзя» реагировал усилением гиперактивности.

С помещением в детский сад начались конфликты с воспита­телями. Жаловались на его неуправляемость, непослушание. По этой причине пришлось сменить детский сад. Впервые обратились к невропатологу, когда ребенку было 4 года. Заключение: здоров. Рекомендации: наказывать и воспитывать.

По инициативе свекрови, когда мальчику еще не было 7 лет, его устроили в школу при Капелле. В середине года тот был ис-

ключей за плохое поведение. Отец впервые проявил интерес и инициативу в отношении сына и устроил ребенка в английскую школу. Мать согласилась. Сын продержался там два года и был за­тем исключен со скандалом. Дома самостоятельно уроки не делал, нуждался в контроле. Перевод в новую школу не изменил поведе­ния мальчика. В этот период мать стала встречаться с другим муж­чиной, затем попала в автомобильную аварию и месяц находилась в больнице. Отец, оставшись один на один с воспитательными проблемами, часто наказывал мальчика. Сергей боялся отца, один раз хотел убежать из дома.

Когда мальчику исполнилось 10 лет, родители развелись, и ре­бенок остался с матерью. Отчим Андрея говорил, что умеет ладить с детьми, так как по природе — человек коммуникабельный. Мать многие воспитательские функции доверила новому мужу. Не­сколько раз ребенка по просьбе дирекции школы направляли к психиатру, но специалисты сообщали ей, что это не их проблема и рекомендовали усилить строгость в воспитании.

До 10 лет у Сергея практически не было друзей, затем возник­ла тяга к асоциальным компаниям. Родители, возвращаясь домой, находили там ералаш.

С 11 лет стали закрывать ребенка дона, не пускали к нему ре­бят. В школе были постоянные проблемы. Отчим занимался с ним по вечерам, заставляя делать уроки. С трудом мальчик закончил 7 классов. Был направлен в реабилитационный центр для дезадап­тированных детей, но и оттуда был изгнан. 1,5 месяца, находясь под «домашним арестом», спускал друзьям на веревке ключ, нахо­дил лазейки, чтобы удрать из дома. Родители добились, чтобы пе­реписали личное дело, и подросток был определен в новую школу. 8-й класс закончил с двумя двойками. Мать посещала уроки, на­блюдала, что сын может находиться в сосредоточенном состоянии только 15 минут, как первоклассник.

В 9 классе один из консультанте в-психиатров посоветовал пе­ревести подростка на домашнее обучение, где ему стало легче учиться, хотя прилежания по-прежнему он не проявлял.

На представленной ЭЭГ выявляется судорожная готовность, медленно-вол новая активность в лобных долях.

Данные ЭХО-ЭГ: вентрикулярная система расширена, эхо-признаки внутричерепной гипертензии легкой степени.

С целью определения дальнейшей тактики лечения, уточнения диагноза включен в краткосрочную психотерапевтическую группу.

Свою цель подросток сформулировал как желание улучшить об­щение со взрослыми, разобраться в причинах своих конфликтов.

Наблюдение в процессе работы психотерапевтической группы: на первом занятии был возбужден, чуть не упал со стула, но по­степенно успокоился, обнаружив, что нет привычной критики его поведения. Очень сочувствовал и помогал девушке Тоне с аддик-тивным поведением в постановке психодрамы. Два раза наблюда­лась неадекватная реакция на происходящее в группе: спонтанно возник смех в грустной для другого участника ситуации.

На первом занятии в психодраматической проективной игре «Магазин старых игрушек» выбрал маску смерти, от лица которой вел рассказ. Из протокола записи сеанса: «У меня печальная исто­рия. Маска приносила несчастье людям. На меня посмотреть — и хочется идти грабить банк. Выбросили — принесли в магазин. К кому бы я не попала — всем приношу несчастья. И меня выкиды­вали» .

Свою проблему выдвинул как зависимость от мнения матери. В процессе постановки психодрамы выяснилось, что желание от­рыва от матери носит поверхностный характер, имеет место про­тиворечие между зависимостью и незавимостью. Во время обмена чувствами (шеринге) ребята сообщили, что испытывали раздраже­ние из-за неискренности Сергея и не поверили, что он сделал первый шаг к самостоятельности.

В психодраме, центрированной на тему «мое будущее», планы подростка оказались размытыми, временная перспектива сужена.

В конце занятий организовал чаепитие, пытался быть душой компании: шутил, рассказывал анекдоты.

Сергею было предложено осуществить совместную встречу с родителями (до этого ни разу такой встречи не было). Родители пришли вдвоем, без сына, не поняв необходимость совместной встречи. На занятии отчим Сергея занял наступательную позицию: с одной стороны, задавал вопросы, с другой — отвечал на них за психотерапевта в агрессивной манере. Мать пыталась его успоко-ить, говорила, что впервые видит его таким, но безуспешно. Заня­тие было сорвано. На следующий день мать позвонила, извини­лась за поведение мужа. В ходе второго занятия с одной матерью были разобраны причины и механизмы, поддерживающие гипер­кинетическое расстройство, тактика его ведения и воспитания та­ких детей, как Сергей. Выяснено, что в воспитательском подходе родителей имели место неустойчивый стиль воспитания, стремле-

ние использовать сверхконтроль, низкое доверие подростку, не­знание основных закономерностей возрастного развития. Мать со­общила, что впервые, наконец, услышала «диагноз», причем он оказался не таким страшным. В семье существовало табу на разго­воры о психических расстройствах (скрывалось психическое забо­левание бабушки подростка, избегали вопросов учителей Сергея, знакомых касательно поведения мальчика, хотя последнему эти «тайны» были неприятны). Мать призналась, что в последний год из-за Сергея нарушились супружеские отношения: редко куда-нибудь ходят вдвоем, интимная близость крайне редка. «Отчим столько сделал для ребенка, а благодарности — никакой. (Андрей имеет два высших образования!). На третий сеанс мать пришла с сыном, между ними тут же возник разговор на повышенных тонах, друг друга не слушали, перебийали. После использования приема «тайм-аут» удалось прояснить мнения сторон на ряд позиций. Требования Сергея касались предоставления полной свободы без принятия ответственности, требование матери сводилось к одному — сохранить за собой последнее слово.

В дальнейшем семейная психотерапия проводилась с одной матерью. В результате постепенного изменения коммуникации в семье, передачи ответственности подростку поведение подростка стало более упорядоченным. Классному руководителю рассказали о ситуации и историю жизни Сергея (без ненужных подробно­стей). Оставив подростка на домашнем обучении, ему предостав­ляли право посещать уроки, которые ему нравились. Был поддер­жан ресурс мальчика — желание драматизировать некоторые события, отсутствие страха сцены. Он стал выступать в школьных капустниках.

Катамнез — через год. Несмотря на сохраняющуюся импуль­сивность, подросток закончил 9 классов и поступил в колледж.

> Описательно-образные, эмотивные приемы. Одной

из разновидностей описательного подхода является работа с метафорами. В семейной психотерапии они рассматри­ваются как мельчайшие единицы описательно-образного способа мышления, позволяя ослабить психологические защиты и внутренний мир клиента.

Четкое определение метафоры дать сложно. Она вклю­чает любую открытую или скрытую семейную коммуника­цию, в которой одно явление связано с другим. Жест,

прикосновение, рисунок, скульптура и язык могут иметь «метафорический оттенок». Ранее в литературе внимание уделялось в основном работе с метафорой психотерапевта. Следующий методический подход рекомендуется в работе с метафорой клиента.

1. Слушание или регистрация метафоры. Для ее выяв­ления терапевту необходимо отказываться от привычки интерпретировать события и тщательнее прислушиваться к словам клиента, обращая внимание и на сопутствующее невербальное поведение.

2. Подтверждение метафоры Зарегистрировав появле­ние метафоры, терапевт должен ее подтвердить. Терапевт может высказать удивление по поводу появления метафо­ры или поблагодарить семью за живость их языка и ждать ответной реакции. Например, ребенок, в 8 лет нарисовал самолет, сбрасывающий бомбы на дом, и согласился, что­бы его рисунок обсудили с родителями. Началась работа с визуальной метафорой. Дискуссия о «бомбометании» с членами семьи в дальнейшем позволила осознать родите­лям степень эмоционального, вовлечения ребенка в их конфликт и расплату за него невротической симптомати­кой. Безоценочность и образность такого способа мышле­ния приводит к достижению большего эмоционального контакта с семьей, чем, например, одностороннее исполь­зование «циркулярного метода опроса».

3. Расшифровка значения метафоры. Задача этой стадии — не только отразить значение метафоры, но выяснить, что она может выражать. В этом помогает диалог и дис­куссия.

4. Игра с возможностями. Что возможно для самолета, то возможно и для личности. Создается атмосфера пони­мания и юмора. Если ребенок впоследствии сможет выра­зить агрессию родителям в приемлемой форме, то нет не­обходимости расплачиваться за сдерживание эмоций психическими расстройствами.

Метафоры клиента часто упускаются в процессе ин­тервью. Приведенная ниже история болезни девушки свидетельствует о том, что своевременное обнаружение метафоры уже при сборе семейного анамнеза могло бы значительно оптимизировать процесс психотерапии и пре­дотвратить длительное лечение медикаментами и госпита­лизацию в психиатрический стационар.

=> Учебный пример № 22.

Марина А., 15 лет.

Обратилась мать к психотерапевту в декабре 1997 года с жало­бами: у дочери ухудшились взаимоотношения с матерью, появи­лись конфликты в школе, поведение стало более закрытым.

Анамнез: наследственность нервно-психическими расстрой­ствами не отягощена. Семья полная. Мать "по профессии — дис­петчер, отец — водитель. Старшая сестра — студентка.

Родилась от третьей нормально протекавшей беременности, вторых срочных родов. Раннее психомоторное развитие по возрас­ту. Фразовая речь — к 3 годам. На первом году жизни перенесла острую вирусную инфекцию, осложнившуюся пневмонией и ин­фекцией мочевыводящих путей. В 1,5 года пошла в ясли, адапти­ровалась плохо, часто болела ОРВИ. С 4 лет начала поеещать дет­ский сад, привыкла достаточно быстро. С 6,5 лет поступила в «О» класс, проявила себя общительной, хорошо училась, одновре­менно посещала хор и кружок рисования (вплоть до 5-го класса). До школы, со слов матери, была маленьким «бесенком», которого хвалили и поощряли постоянно. С первого класса «лидерские каче­ства — активность, «живость» — сменились на замкнутость и «ти­хость» .

Выявлены сопутствующие соматические заболевания. Наблю­далась у нефролога с диагнозом хронический первичный пиело­нефрит, у гастроэнтеролога — по поводу гастродуоденита. В 11 лет обратились к невропатологу с жалобами на страхи: «мерещились чертики в окне». Окружающим казалось, что девочка больше ухо­дит в себя. Начала вести дневник, делала записи: «надоело дома», никого не люблю», — затем его порвала. В январе 1996 года стала вроде бы вновь прежней («всех люблю»), взаимоотношения с ок­ружающими улучшились. Из-за частых пропусков в школе по при-

чине соматических заболеваний не складывались отношения в классе, в том числе и с учителями. Пришлось сменить школу, в сентябре 1996 года пошла в 7-й новый класс. Накануне весной об­ратились в кризисную службу в связи с конфликтами в школе. К лету 1996 года к вышеуказанным симптомам добавились головные боли. После замечания отца, что дочка за лето растолстела: «тол­стая», «ноги толстые» — появились мысли о своей непривлека­тельности. Со слов матери, в то время стала формироваться как девушка, «немного округлилась».

С осени в новом классе отношения складывались еще более сложно: подвергалась насмешкам и избиениям. Одноклассница, подруга, с которой ездили в школу, пересела за другую парту. Об этом родителям не рассказывала. Стала меньше есть, к декабрю 1996 года появился ацетоновый залах изо рта. Месячные появи­лись в ноябре 1996 года, затем исчезли вовсе. Консультирована в гастроэнтерологическом центре по поводу гастрита, запоров. В ян­варе из-за ее «грустного настроения» обратились к психиатру. Был выставлен диагноз: «депрессивный синдром неясной этиологии» и назначены антидепрессанты: анафранил, эглонил. Дефицит веса 20 кг (рост 162 см, вес 38 кг, до болезни — 52). От госпитализации семья отказалась, девушка лечилась в гастроцентре. К марту 1997 года состояние улучшилось. С апреля 1997 года психиатр меняет курс медикаментозной терапии на трифтазин с анафранилом, в результате которой дезактуализировались дизморфофобические и депрессивные переживания.

Летом 1997 года родители перестали давать препараты, что вы­звало ухудшение состояния уже через две недели, заставив возоб­новить лечение. Несмотря на продолжение медикаментозного ле­чения девочка оставалась плаксивой, вновь возникли идеи неприятия своей внешности и суицидные мысли. Вскоре — по­пытка отравления пятью таблетками амитриптилина, после реани­мации поступила в психиатрическую больницу.

В отделении в первые дни была беспокойна, тревожна, назой­лива с «мольбами» о выписке. Говорила, что «никогда бы» не от­равилась по-настоящему, что в тот момент «потеряла самооблада­ние», что причина отравления -«- «ее некрасивое с веснушками лицо и толстота», о которой говорил отец и все вокруг. Плаксива, склонна к диссимуляции переживаний, охотно говорит о своих соматических заболеваниях. Считает себя виноватой перед родны-

ми за отравление, дает обещание исправиться. Истощаема. Крити­ка формальная. Отмечены эпизоды упускания мочи, которые не замечала. В ходе обследования психотической симптоматики не было выявлено. Мышление без структурных нарушений.

На момент обращения к психотерапевту принимала поддер­живающую терапию: догматил (эглонил).

Выписка из амбулаторной карты. Начата индивидуальная пси­хотерапия. Адекватна в контакте, инициативу не проявляет, о сво­ем состоянии говорит, употребляя слова «возможно», «может быть», «наверное», в оценках соглашается с матерью. Манерна, вздыхает, закатывает глаза, прикрывает их. Голос с придыханием, монотонен, интонации не меняются, когда говорит об отрицатель­ном, либо положительном эмоциональном опыте. Менструации регулярные. Посещает школу с декабря 1997 года. С девочкой проведено четыре индивидуальных сеанса психотерапии. Стала более открытой, много говорила о себе, взаимоотношениях с мальчиками, подругами. Принесла стихи, в которых пишет об «измене и боли». Не может понять, отчего так складываются от­ношения с ребятами, подругами. Интересуется интимными, сексу­альными темами. В задании нарисовать собственное тело и отме­тить участки, до которых могут дотронуться (пять категорий), оставила открытыми для контактов шею, ладони и надплечья. За­труднилась разделить окружающих людей на пять грушт по степе­ни близости. Говорит об излишней опеке матери, которая «доста­ет» и не понимает.

Продолжала посещать школу, где отношения между нею и ре­бятами оставались напряженными._;С конца февраля 1998 года ста­ла вновь ограничивать себя в еде (мюсли, кусок мяса, зелень, во­да).

Консультирована на кафедре психотерапии. На сеансе присут­ствовали мать, отец и Марина. На вопрос об ограничении себя в еде Марина сказала, что хочет похудеть, чтобы стать топ-моделью и уехать в Швецию, чтобы «оттуда общаться по Интернету с юношей из соседнего подъезда». Родители продемонстрировали следующие модели взаимодействия: некоторая отстраненность от­ца, позволяющая «женщинам обсуждать свои вопросы», при ис­креннем внимании и опеке. Мать (невербально) проявляла отвер­жение поддержки и любви мужа. Она взяла на себя роль переводчика между отцом и дочерью, хотя на сеансе проявился