Кулаков С.А. На приеме у психолога - подросток. Кулаков С. А
 Скачать 0.83 Mb.
|
|
Кулаков С. А. К 90 На приеме у психолога — подросток: Пособие для практических психологов. — СПб.: Изд-во РГПУ им. А. И. Герцена; Издательство «СОЮЗ», 200! [Серия «Практическая психология»]. — 350 с. ISBN 5-8064-0441-2 ISBN 5-94033-085-1 В пособии рассматриваются основные приемы диагностики и интегративной психотерапии подростков с эмоциональными и поведенческими проблемами. Изложены принципы сбора клинико-психологического анамнеза, проведения семейного интервью, описан алгоритм присоединения к семье и проблемному подростку, отражены наиболее часто используемые техники и приемы индивидуальной, семейной и краткосрочной групповой психотерапии. Пособие предназначено для студентов педагогических и медицинских вузов, обучающихся по специальности «психология» и «клиническая психология», специалистов психолого-педагогических медико-социальных центров для детей и подростков, врачей-психотерапевтов, наркологов реабилитационных центров, социальных работников и всех тех, кто работает с подростками с «отклоняющимся поведением». Коротко об авторе Кулаков Сергей Александрович, доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической психологии Российского государственного педагогического университета имени А. И. Герцена. Сфера научных и практических интересов — онтогенетические методы психотерапии (детей, подростков и взрослых) эмоциональных и поведенческих расстройств. эАвтор выпустил более 50 научных работ по проблемам диагностики и психотерапии пограничных психических расстройств у подростков. ОГЛАВЛЕНИЕ Введение.......................................................................,......... 1. Психосоциобилогия подросткового возраста...................... 2. Дети из «группы риска» и их выявление............................ 3. Подросток обратился с проблемой...................................... 4. Многоосевая диагностика психических заболеваний детей и подростков............................................................... 5. Специфика подросткового возраста. Зависимости............. 6. Дифференциальная диагностика эмоциональных и по- веденческих расстройств...................................................... 7. Психодиагностика.................................................................. 8. Семейный диагноз................................................................. 9. Интегративные методы психотерапии подростков............. 10. Основные принципы проведения психотерапевтиче- ского сеанса........................................................................... 11. Основные техники и приемы индивидуальной психо- терапии .................................................................................. 12. Приемы и техники семейной психотерапии....................... 13. Семейная психотерапия наркоманий.................................. 14. Краткосрочная интегративная групповая психотерапия подростков............................................................................. 15. Вместо заключения. Трудности в работе подросткового психотерапевта......t............................................................... Литература........................................................................... Приложения..............................................■............................ ВВЕДЕНИЕ Подростковый возраст представляет собой период особой концентрации конфликтов, часто приводящих к различным поведенческим отклонениям, таким как делин-квентность, агрессивное поведение, проживание в особой субкультуре (например, в религиозной секте), наркомания, суициды. В подростковом возрасте особенно сложно определить, является ли то или иное-поведение проявлением психического заболевания или вариантом нормального развития, особенно в случае так называемых кризисов взросления, которые могут со временем развиться в психическое заболевание или Полностью компенсироваться. Определенные жалобы или проблемы, даже если они укладываются в рамки нормы, могут быть симптомами патологии развития. Поэтому не следует употреблять обобщения типа: «У Вашего сына начался пубертат, и это все объясняет, это нормально». При обследовании подростков выделяют ряд поддерживающих условий девиаций поведения (психосоциальных стрессоров), которые учитываются при проведении психодиагностической и психотерапевтической работы. Психосоциальные стрессоры семьи: длительный супружеский конфликт, конфликт между супругами в сфере воспитания, длительный период развода и связанное с ним напряжение, недостаточное использование внешних ресурсов для развития ребенка, враждебное или оскорби- тельное отношение к ребенку, неадекватный родительский контроль, неустойчивый стиль воспитания, требование жесткой дисциплины от ребенка, потеря значимого для ребенка члена семьи, физическая или психическая болезнь одного из членов семьи, включая алкоголизм или наркоманию. Психосоциальные стрессоры, связанные с обстоятельствами жизни: смена местожительства, пребывание в квартире чужих людей или частая смена людей с разными типами характера, низкий материальный уровень семьи. Психосоциальные стрессоры, связанные с особенностями ребенка: нарушение когнитивных функций, нарушение школьных навыков, неспособность к обучению в обычной школе из-за проявлений симптомов основного заболевания. Согласно современной концепции между полным здоровьем и инвалидностью лежит широкий спектр переходных состояний. Он отличается непрерывностью в ряду: полное здоровье (норма) и варианты нормы — функциональные отклонения—неспецифические синдромы и пограничные состояния — .хроническая -болезнь-декомпенсация (утрата) функций—инвалидность. Психические расстройства у подростков встречаются в 15—20% случаев. При этом в двух случаях из пяти отме--чаются такие расстройства, ка£ тревога и депрессия; еще в двух случаях — нарушения поведения и внимания, и лишь в одном случае из пяти встречается сочетание эмоциональных и поведенческих расстройств, В переходном возрасте повышается частота депрессивных расстройств, суицидальных попыток и завершенных суицидов. Делинквентное поведение достигает пика в середине подросткового возраста. Пищевые расстройства (анорек-сия и булимия), шизофрения, зависимости (наркомании, алкоголизм, компьютерная зависимость) часто начинаются в переходном возрасте. Под психическим заболеванием периода взросления понимается состояние непроизвольного нарушения жизненных функций, имеющее определенное начало, динамику и иногда конец (временной интервал), которое является серьезным препятствием для реализации подростком или юношей типичных в его возрасте форм активности и конструктивного разрешения возрастных кризисов и конфликтов. Сложность .клинической диагностики в настоящее время связана и с изменением картины (патоморфозом) психических расстройств. Помимо изменения степени тяжести одним из его проявлений является обнаружение у клиентов сочетания нескольких психических расстройств — психической коморбидностй. Диагностика заболеваний стала значительно сложнее. Появление психических нарушений и заболеваний зависит от взаимодействия провоцирующих событий и защитных факторов. Последние привлекают все большее внимание специалистов. Результаты этих исследований имеют большое значение и для понимания проблем психической патологии у детей и подростков, поскольку впервые появляющиеся и развивающиеся в подростковом возрасте стратегии преодоления трудностей можно рассматривать как защитные факторы. Под защитными факторами понимают влияния, способные задержать, смягчить или предотвратить проявление заболевания. Их действие не обязательно сопровождается положительными или радостными событиями. Иногда опыт тяжелых переживаний может усиливать способность противостоять 'трудностям в дальнейшем. Интерес к «здоровым» сторонам личности становится весьма популярным среди специалистов по психическому здоровью. Язык научной л^ературы отражает это явление в следующих понятиях: функциональный диагноз, ресурс, стратегии преодоления трудностей (копинг-поведение, ко- пинг-механизмы), позитивный подход в описании симптомов, позитивная трактовка симптомов (positive connotation), позитивный рефрейминг и др., подчеркивая различные аспекты системного подхода к личности, способность к постоянному развитию и обогащению. Под английским термином «coping» подразумевается процесс конструктивного приспособления, в результате которого данное лицо оказывается в состоянии справиться с предъявленными требованиями таким образом, что трудности преодолеваются, и возникает чувство роста собственных возможностей, а это в свою очередь ведет к положительной самооценке. Самооценка — это процесс когнитивной и аффективной оценки собственной личности. Только благодаря повторяющейся самооценке у ребенка складывается сравнительно устойчивое отношение к собственной личности, которое проявляется в самоуважении. Самооценка может выступать в качестве показателя уровня психической зрелости личности. От специалиста требуется умение понять проблему и выявить симптоматику, а самое главное — найти путь к решению существующей проблемы. Психиатрической диагностике нередко ставили в уп-. рек то, что она не имеет никакой связи с последующей терапией. Однако сегодня в практике детской и подростковой психиатрии обязательно оцениваются моменты, важные для формулировки терапевтических целей, например, уровень развития, интеллект, особенности личности, школьная, профессиональная и семейная ситуация, в оценочном формате учитывается и демографическая ситуация. Необходимость такого подхода подчеркивается и в некоторых классификационных схемах. Эти аспекты включены в многоосевую классификационную схему психических расстройств детского и подросткового возраста. При всех психических заболеваниях детей и подростков следует принимать во внимание процессы развития и их влияние на симптоматику расстройств и подбор методов психотерапии. Определенные психотерапевтические методы должны применяться при определенных типах расстройств. Речь может идти и о комбинации нескольких форм психотерапии, которые в конкретном случае имеют наибольшие шансы на успех.' Детская и подростковая психотерапия не может не быть интегративной, в большинстве случаев идет параллельная работа с родителями. На рубеже нового тысячелетия психотерапевтические методы, требующие частых встреч клиента и психотерапевта, оказываются невостребованными. Подростки особенно нуждаются в краткосрочных интенсивных методах, помогающих им разрешить кризис или основную проблему; в дальнейшем они сами будут решать менее актуальные из них. Большинство психотерапевтов, практикующих инте-гративные модели психотерапии подростков, стремятся решить одну или более из перечисленных задач: - провести функциональный поведенческий анализ; - как можно быстрее убрать или уменьшить симптоматику; - развить понимание клиентом своего расстройства; - изменить его представления о себе; - восстановить эмоциональное равновесие; - выявить у больного ребенка и в его семье защитные факторы и ресурсы к самоизлечению; - усилить копинг-механизмы; - скорректировать дезадаптивные формы поведения и иррациональные установки; - расширить временную перспективу; - развить компетентность в социальном функционировании; - восстановить прежний уровень функционирования. Свободные от тяжелой психопатологии подростки считаются лучшими кандидатами для краткосрочной психотерапии. В отношении детско-подросткового контингента при разработке психотерапевтических программ следует акцентировать внимание на преобладании приемов, направленных на усиление «Я», над аналитическим подходом. Важный этап развития в период взросления — освобождение от статуса ребенка. Большинство материалов учебника снабжено авторскими комментариями и примерами из практики. Автор полагает, что книга окажется полезной как студентам, обучающимся по специальности «психология» и «клиническая психология», так и всем тем специалистам, к кому на прием придет «беспокойный» подросток. 1 ПСИХОСОЦИОБИОЛОГИЯ ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА Переходный возраст — время перемен. Его начало отмечено биологическими изменениями, а завершение — социальными. У подростка происходят большие перемены — и в жизни, и в организме. На эти изменения он реагирует выработкой определенной системы запретов и предписаний на основе своих личностных особенностей и жизненного опыта. Если у ребенка имели место фрустрации потребностей на предыдущих фазах развития, они могут отражаться в дисгармонии развития, в различных невротических и поведенческих расстройствах. В биологической сфере происходят гормональные и физические изменения, быстро, рывком, меняются организмы мальчиков и девочек. Девочки обычно растут и взрослеют быстрее, года на два опережая ровесников-мальчиков. Меняется секреция андрогенов, эстрогена и прогестерона, что приводит к автономии и половой идентификации. Быстро развивается сексуальность. Незрелой психике ребенка становится неуютно в новой оболочке. Биологические изменения дополняются психологическими. Характер отношений со сверстниками и родителями меняется в переходном возрасте. Обостряются проблемы зависимости—независимости. Круг друзей, в том числе противоположного пола, расширяется. Мальчики и девоч- ки ходят на свидания, происходит подготовка к сексуальным отношениям. Позже возникают пары, которые отделяются от компании. Дружба становится теснее и продолжительнее. Нарастает тенденция к устанавливливанию связей вне дома в референтной группе. Подростки проводят больше времени со сверстниками, чем с семьей. В подростковом возрасте когнитивные способности расширяются, подросток способен к генерированию и исследованию гипотез и абстрактному мышлению. Литературная справка. Выделяют восемь задач, которые необходимо осуществить подростку в своем развитии: физическое созревание должно соответствовать возрасту подростка; познание собственного внутреннего мира должно быть интересно; должно осуществиться партнерство в подростковой группе; должна сформироваться половая идентичность; устанавливаются гетеросексуальные отношения; многие решения следует принимать независимо от родителей; морально-ценностные установки становятся зрелыми; временная перспектива должна быть широкой (выбор специальности, образовательного маршрута). Говоря о подростковой фазе (с позиции психологии развития), необходимо четко понимать следующее: > Не существует какого-либо определенного класса подростков. Можно выделить «идеальный» тип и вариант' статистической нормы, но индивидуальные различия настолько велики, что в конкретных случаях специалисту следует быть очень осторожным в заключениях о наличии каких-либо нарушений. > Процесс развития не совсем упорядочен и не линеен; скорее, это — движение по спирали, с подъемами и временными спадами. > Неравномерность развития наблюдается не только у подростков, но также и у их родителей. Литературная справка. Понятие «отклоняющееся развитие». В отечественной психиатрии и психологии выделяются три основные группы собственно психологических синдромов — недостаточное, асинхронное и поврежденное развитие (последнее выступает скорее как этиологический, причинный классификационный признак, нежели специфическое феноменологическое проявление развития), — определяемых, в первую очередь, спецификой, последовательностью и темпом формирования всей иерархической структуры психического развития ребенка. Спецификой вариантов недостаточного развития является недостаточность по отношению к средненорма-тивному всех (тотальное, задержанное) или отдельных (парциальное) психических функций, их базовых составляющих. При этом преимущественно страдают, оказываются недостаточно сформированными произвольная регуляция психической активности и пространственно-временные представления, которые являются основой развития когнитивной сферы ребенка. Асинхронное развитие характеризуется нарушением основного принципа развития (гетерохрония), когда наблюдаются сложные сочетания недоразвития, ускоренного (акселератавного)' развития, искаженного развития как отдельных психических функций, так и структуры их базовых составляющих (с преимущественным нарушением базовой аффективной составляющей). В то же время следует отметить, что асинхрония развития присуща и различным категориям других выделяемых групп развития, т. е. не является абсолютно специфичной для данной группы отклоняющегося развития. Основанием выделения группы поврежденного развития служит наличие повреждающего влияния на мозг того или иного фактора, искажающего в первую очередь органические основы развития, а вторично (в зависимости от большого количества факторов — локализации, сроков, объема, выраженности, качества повреждения и т. п.) — воздействующего на всю структуру дальнейшего психического развития. Многие детские психиатры рассматривают нарушения поведения и психические расстройства как неспособность ребенка создать эффективные механизмы преодоления трудностей, уход от решения проблем в пассивное или де-виантное поведение. Если обратиться к донозологическим проявлениям нарушений поведения, то клинические особенности определяются в детстве отдельными элементарными проявлениями по возбудимому, истерическому, астеническому или неустойчивому типу, в основном в виде форм реагирования. Иными словами, клиническая картина в это время фрагментарна и изменчива. Дети и подростки характеризуются неустойчивостью, слабостью контроля над своими действиями. В работе с подростками зарекомендовали себя следующие принципы. > Тщательная диагностика перед назначением психотерапии. Она должна основываться на медицинском и психологическом исследовании личности подростка с использованием современных методов. В практике детского психолога и психотерапевта обязательно оцениваются следующие моменты, важные для формулирования психотерапевтических целей: уровень развития, интеллект, особенности личности, школьные и' семейные проблемы. Эти аспекты включены в многоосевую классификационную схему психических заболеваний детского и подросткового возраста. > Психические расстройства должны рассматриваться в контексте наиболее значимой для ребенка системы отношений, так как дети больше, чем взрослые зависят от своего окружения. Это предполагает детальную диагностику семейных и других значимых отношений. > Выявление факторов риска, определяющих характер течения и варианты психических нарушений или забо- леваний, и защитных факторов. Детский и подростковый возраст — оптимальное время для проведения психопрофилактики. Своевременным вмешательством удается предотвратить переход психических заболеваний в хроническую форму или, что еще важнее, не допустить их первичную манифестацию. > Определение стратегий преодоления проблем (копинг-стратегий) и психологических защит у клиента членов семьи и использование их в психотерапии. |