Кулаков С.А. На приеме у психолога - подросток. Кулаков С. А
 Скачать 0.83 Mb.
|
|
5 СПЕЦИФИКА ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА. ЗАВИСИМОСТИ Злоупотребление психоактивными веществами и другие зависимости подростков можно условно отнести к варианту «тайного» поведения, скрываемого от родителей и других взрослых, и специалист в области психического здоровья детей и подростков обязан владеть психодиагностикой наркоманий. Литературная справка. Девиантным называют поведение, отклоняющееся от действующих социальных норм. Девиантное поведение человека можно также обозначить как систему поступков или отдельные поступки, противоречащие принятым в обществе нормам и проявляющиеся в виде несбалансированности психических процессов, нарушения^ процесса самоактуализации или в виде уклонения от нравственного и эстетического контроля за собственным поведением. ДелинквенУпность — это нарушение норм общественного порядка. Эти определения охватывают широкий круг расстройств, включающий типичные для детского возраста асоциальные действия, постоянные конфликты, лживость, уходы из дома, а также преступления, связанные с насилием. Международная классификация психических болезней (МКБ-10) выделяет в понятии «нарушения социального поведения» шесть диагностических подгрупп. К первой относятся нарушения социального по- ведения, ограниченные рамками семьи, ко второй — несо-циализированные нарушения социального поведения, к третьей — социализированные нарушения социального поведения, к четвертой — оппозиционное поведение, к пятой и шестой — так называемые остаточные категории, включающие неуточненные нарушения социального поведения. Девиантное (отклоняющееся) поведение имеет следующие клинические формы: • агрессия, • аутоагрессия (суицидальное поведение), • злоупотребление веществами, вызывающими состояния измененной психической деятельности (алкоголизация, наркотизация, табакокурение и др.), • нарушения пищевого» поведения (переедание, голодание), • аномалии сексуального поведения (девиации и перверсии), • сверхценные психологические увлечения («трудого-лизм», гемблинг, коллекционирование, «паранойя здоровья», фанатизм — религиозный, спортивный, музыкальный), • сверхценные психопатологические увлечения («философическая интоксикация», сутяжничество и кве-рулянтствО;, разновидности маний — клептомания, дромомания и др.), • характерологические и патохарактерологические реакции (эмансипации, группирования, оппозиции и др.), • коммуникативные девиации (аутизация, гиперобщительность, конформизм, псевдология, нарциссиче-ское поведение и др.), • безнравственное и аморальное поведение, • неэстетичное поведение [29]. Каждая из клинических форм может быть обусловлена любым типом девиантного поведения, а иногда мотивом выбора той или иной формы служат несколько разновидностей отклоняющегося поведения одновременно. В силу полиморфной клинической картины психических и поведенческих расстройств вследствие употребления психоактивных веществ в практику подростковой психиатрии входит такое понятие, как «общий девиантный синдром». Девиантное поведение считается закономерным предиктором аддиктивного поведения и других психических расстройств подросткового возраста. С учетом значительной коморбидности (comorbidity — соболезненность, сочетание нескольких болезней) психических расстройств в подростковом возрасте с различными поведенческими и эмоциональными проблемами необходим скрининг и детальное исследование сопутствующей психопатологии. Психиатрическая коморбидность существует в форме двойных и тройных диагнозов. Часто неясно, вызваны те или иные симптомы последствиями злоупотребления веществами или указывают на сопутствующую психическую патологию. Антисоциальное, делинквентное поведение нередко предшествует или сочетается с аддиктивным поведением. Игнорирование рекомендаций учителей и врачей по поводу коррекции агрессивного или «расторможенного» поведения в начальной школе приводит к тому, что у подростка регистрируется сочетание агрессивного и аддиктивного поведения в старших классах. С другой стороны, непосредственный прием наркотиков может стимулировать агрессию за счет прямого химического воздействия на определенные структуры мозга. Многие специалисты указывают на наличие в анамнезе различных проявлений резидуально-органического поражения ЦНС (синдром дефицита внимания, энурез, речевые нарушения, дислексия).*. Комбинация СДВ с поведенческими расстройствами увеличивает риск развития наркомании. Нередко имеет место сочетание наркомании со стертыми формами депрессии. Если еще десятилетие назад считалось, что невроз спасает от алкоголизма, то сейчас эту точку зрения разделяют лишь единичные психиатры- наркологи. Обследование должно выяснить, появляются ли симптомы или отклоняющееся поведение во время злоупотребления, интоксикации или абстиненции, существуют симптомы и отклоняющееся поведение независимо от злоупотребления веществами и интоксикации или они даже уменьшаются в периоде абстиненции. ■=> Учебный пример № 2. Саша Ж., 15 лет. Обратилась мать юноши по поводу его страхов. Семейный анамнез. Дед по линии матери был военным, сейчас — в отставке. По характеру педантичный, тревожный. Всю жизнь боялся за свое здоровье. Бабка очень чувствительна к обидам, мать Саши — единственная дочь, всегда боялась ее обидеть. Отец ребенка был случайным сожителем, с которым мать рассталась еще до рождения сына, что скрыла при первом интервью. Мать повторно вышла замуж, когда мальчику было 3 года. Отчим и она — врачи. У супругов через два года брака родился мальчик, сейчас ему 11 лет. Отчим Саши (мальчик не знает до сих пор, что это его неродной отец) злоупотреблял алкоголем. Умер в 1996 году от цирроза печени. За 3 года до смерти завел себе параллельно другую семью, периодически навещая и старую («одна жена — властная, другая — добрая»). Анамнез жизни. Матери при рождении ребенка было 32 года. Вес мальчика составил 4 кг (крупный плод). Была диагностирована гидроцефалия. До 10 лет регистрировался энурез. В детстве был агрессивен, мог сесть в лужу, кричать на других детей, дрался с матерью. В то же время не мог защитить себя от агрессии. Когда появился младший брат, ревновал его к родителям. По поводу отклонений поведения старшего сына, когда ему исполнилось 8 лет, мать обращалась к невропатологу. Обнаружено повышение внутричерепного давления, но систематического лечения назначено не было. В 5-м классе мальчик периодически уходил из дома. В школе учился без особого желания, 7-й класс дублировал. В подростковом возрасте тянулся к различным маргинальным группам и приятелям старше себя по возрасту. Анамнез заболевания. Два года назад стал бояться ездить на эскалаторе в метро, появился страх лестниц, пролетов, страх смерти. Вот как сам клиент описывает эти жалобы: «Захожу в метро на эскалатор, первые секунды смотрю вниз на туннель, тут же все тело охватывает страх, что покачусь вниз*. Страх появляется периодами. Проклинает себя за страх, но ничего не может сделать. Сейчас сложнее подниматься на эскалаторе вверх. Ездит по делам только в наземном транспорте. Кроме этого, мать сообщила, что утром он регулярно по часу моется в ванне (ритуал!). Последние три месяца стал эпизодически употреблять наркотики (героин). В контакт вначале вступает настороженно. Круг интересов узкий. Перечислил список удовольствий: поесть, выкурить сигарету, заняться сексом, выпить, сходить в Эрмитаж (последний раз там был четыре месяца назад). Мотивация на учебу отсутствует. Во время консультации оживлялся, когда проявляли интерес к его личности. Признался, что принимает героин, чтобы чувствовать себя увереннее (мотивация гиперактивации поведения). Предложенную психотерапевтическую программу отверг. За последнее время увеличилось число синдромов, относящихся к аддиктивному и компульсивному поведению. Под компульсивным поведением подразумевается поведение или действие, предпринимаемое для интенсивного возбуждения или эмоциональной разрядки, трудно контролируемое личностью и в дальнейшем вызывающее дискомфорт. Такие паттерны поведения могут быть внутренними (мысли, образы, чувства)- или внешними (работа, игра). Компульсивное поведение предоставляет возможность имитации херошего самочувствия на короткий период, не разрешая внутриличностных проблем. К компульсивному поведению относятся следующие его разновидности: переедание, стремление к снижению веса, стремление к риску и стрессу, потребность быть занятым (трудоголики»), стремление к достижениям, потребность в физических упражнениях, частая смена сексуального партнера, потребность покупать или приобретать вещи, бесконтрольное увлечение различными играми (азартны- ми, компьютерными). В последние годы все шире распространяется зависимость от Интернета. Такое поведение можно считать патологическим, если оно отражает единственный способ совладания со стрессом (копинг-поведение) или получения удовольствия. Эти виды поведения могут предшествовать наркоманиям или сочетаться с ними. => Учебный пример № 3. Гена Л., 15 дет, ученик I курса колледжа. Мать дважды договаривалась о консультации по поводу нарушений поведения сына, но он не являлся на прием. Родителям было предложено придти без подростка. Мать вначале хотела поговорить без мужа, который ждал ее в машине на улице, но психотерапевт настоял, чтобы они были вместе. Из анамнеза выяснилось, что дед по линии отца страдал алкоголизмом. Мать работает поваром, не смогла получить высшее образование и мечтала, чтобы ее единственный сын смог учиться (нарциссическое расширение!) Отец по характеру мягкий, крайне негативно относится к алкоголю, вспоминая свое детство и грубые выходки отца в состоянии опьянения, но последние три года страдает зависимостью от утренних пробежек («Если утром не пробегусь — весь день чувствую себя развитым»). У мальчика наблюдался гипердинамический; синдром, во всех детских дошкольных учреждениях матери жаловались на его поведение. К школе был хорошо подготовлен: умел читать, писать, занимался английским языком. В отношении волевой подготовки к школе со стороны родителей были значительные упущения. Перед школой мальчик пытался вйполнять самостоятельно ряд заданий, но мать считала, что все надо проверить («Так делает моя сестра, мать, мои подруги»). В дальнейшем обязанностей по дому почти не имел. Положительное подкрепление получал в основном за учебу и достижения. Занимал первое место по городу в бальных танцах в своей возрастной группе. (Это была единственная область, не подвластная контролю матери!) Отец, по профессии слесарь 6 разряда, был выключен из сферы воспитания доминантной женой. Она успевала работать, готовить и вести домашнее хозяйство самостоятельно, контролировать уроки сына, водить его на кружки. До 8 класса подросток учился хорошо, все на лету схватывал, домашних заданий не выполнял, стремился время проводить у приятеля, у кото- рого был компьютер. В этот период мать обращалась к психологу по поводу безответственного поведения, но тот сказал, что подросток «интеллектуально умный, отклонения возрастные, и скоро все пройдет» (пропущено время на индивидуальную и семейную психопрофилактику!). Мальчик с трудом закончил 9 класс, было множество прогулов, о которых мать не знала. Проводил время в компьютерном клубе. Поступив в колледж, к концу первого месяца имел много задолженностей по предметам. Педагоги, заинтересованные в платных отработках (подкрепление инфантильного поведения подростка!), сообщали матери, что мальчик очень способный, и надо помочь ему закончить первый семестр. На выдаваемые родителями деньги продолжал тратить все свободное время («чатиться») в Интернет-клубе. Когда отец попытался обсудить финансовые проблемы в семье, сын обвинил родителей, что они не заботятся о его образовании. Мать, испытав чувство вины, уговорила отца не поднимать эту тему. Образовательные и поведенческие проблемы нарастали, что заставило обратиться к психотерапевту. Родителям было рекомендовано пройти тренинг родительской компетентности вместе с родителями подростков, злоупотребляющих психоактивными веществами. Наркомании относятся к скрытым и девиантным формам поведения, клиенты редко самостоятельно обращаются за помощью. Исключение составляют те из них, кто направлен из токсикологического центра на консультацию к психиатру после передозировки. Специалист, следовательно, зависит от рассказа подростка о потреблении им психоактивных веществ и сопутствующего наркотизации поведения. Литературная справка. К. Янг (1996) обследовала 496 человек, которые активно использовали компьютерные сети. Зависимость от Интернета обследуемого имела место, если за период в 12 месяцев регистрировались четыре и более из следующих симптомов: 1. Ощущал занятость Интернетом. 2. Чувствовал необходимость проведения большого ко- личества времени в работе с Интернетом для получения удовольствия. 3. Потерял способность контролировать свою занятость Интернетом. 4. Чувствовал себя физически или психически плохо, когда пытался сократить время пользования Интернетом. 5. Использовал Интернет как способ избегания проблем или улучшения настроения. 6. Лгал членам семьи или друзьям, указывающим на чрезмерное увлечение Интернетом. 7. Рисковал потерять значимые отношения, работу, воз- можность получения образования из-за Интернета. 8. Продолжал возвращаться к Интернету даже после траты огромной суммы денег. 9. Наблюдался «синдром отмены» без использования Интернета. 10. Оставался в сети дольше, чем обычно намеревался. Аддиктивное поведение может быть оценено в терминах позитивных (положительное ...подкрепление) и негативных последствий (отрицательное подкрепление). Клиницисту следует тщательно определить распределение обоих видов подкреплений при оценке психического статуса подростка. Позитивное ■подкрепление включает удовольствие от приема психоактивного вещества, связанные с ним приятные впечатления, отсутствие неприятных симптомов абстиненции в начальный период приема веществ, поддержание через наркотики социальных контактов с ровесниками, иногда условная приятность роли больного. Врач или психолог, собирающийся включить такого подростка в реабилитационную программу, должен найти «замещающее поведение» без приема психоактивных веществ или других видов девиантного поведения. Негативные последствия аддиктивного поведения — более частая причина обращения к специалисту. Это появление физических жалоб, ухудшение когнитивных функций и т. д. На что обратить внимание родителей При расспросе родителей необходимо обратить внимание на следующие первичные девиантные симптомы (косвенные признаки интереса подростка к наркотикам): • снижение интереса к учебе и успеваемости за последнее время; • изменение привычек, увлечений подростка; • появление отчужденности, «наплевательского» отношения ко всему, усиление таких черт, как лживость, скрытность (резкое изменение контактов со старшими, например, в виде демонстрации «секретного поведения»: уносит телефон в свою комнату, просит не спрашивать о чем-либо); • заметные изменения личности за- последнее время, например, беспричинные колебания настроения; • ухудшение физического состояния подростка (потеря веса, изменение аппетита, периодическая тошнота, рвота); • компания, в которой подросток проводит много времени, состоит из лиц более старшего возраста; • эпизодическое наличие крупных или непонятное происхождение небольших сумм денег, не соответствующих достатку семьи, стремление занимать деньги или отнимать их у более слабых; • тенденция общаться с подростками, которые употребляют психоактивные вещества; • повышенный интерес к детям из обеспеченных семей, назойливое стремление подружиться с ними; • наличие таких атрибутов наркЬтизации, как шприцы, иглы, облатки из-под таблеток, небольшие кулечки из целлофана или фольги, тюбики из-под клея; наличие следов от инъекций в области локтевых сгибов, предплечий, кистей рук, раздражения на коже. Клиническое интервью, нацеленное на анализ наркотического поведения, решает следующие задачи. + У. Определение проблемного поведения. Происхождение проблемы, определяемое клиентом: «Как я понимаю, ты пришел сюда из-за...» (обсудите причины обращения, направления или др., вызвавшие надобность посещения специалиста), «Я бы хотел, чтобы ты подробнее об этом рассказал. Как сам оцениваешь эту проблему?» (попробуйте взглянуть на проблему глазами клиента; например, что он делает, что у него не получается, указывал ли ему кто-либо ранее на наличие проблемы). Степень тяжести проблемы. а) Попробуйте оценить восприятие сложности проблемы клиентом, так как может оказаться, что не она волнует клиента, а, например, повышенная утомляемость при учебе: «Насколько эта проблема для тебя представляет затруднения?» б) Цель — получить информацию о частоте проблемного поведения: «Как часто ты... ?» Употребление психоактивных веществ является значимым «симптомом-мишенью», поэтому необходимо тщательное его описание. Следует учитывать следующие параметры: идентификация использования психоактивных веществ,'количество, частота приема каждого вещества, пути и способы введения препарата, дата последнего приема, получаемый эффект, мотивация к приему, потребление индивидуальное или групповое, наличие или отсутствие изменений толерантности, появление синдрома зависимости или отмены. Кроме того, следует обратить внимание на вариабельность приема (периодичность, сезонность), так как подростки часто демонстрируют нерегулярные паттерны «отклоняющегося поведения». Переход от эпизодического употребления психоактивных веществ к систематическому символизирует собой стабилизацию морфо-функциональных изменений в головном мозгу, что проявляется в дезадаптационном состоянии, квалифицируемом уже как наркомания или токсикомания, характеризующемся психобиологическими и личностными изменениями. И. В. Боев и О. Л. Ахвердова (1992) в качестве дополнения к клиническому методу предложили многомерный клинический анализ, отражающий динамику специфических наркологических симптомов (табл. 3). С целью объективизации проводимого сравнительного психопатологического и наркологического анализа были составлены градации по степени выраженности основных специфических наркологических симптомов, которые отражают про-гредиентность или континуум состояния от нормы к пред-болезни и далее, к конкретной форме наркомании. При разработке оценочной шкалы авторы использовали четырехбалльное выражение того или иного симптома: отсутствие патологии — 0 баллов, легкая степень выраженности — 1 балл, средняя степень выраженности — 2 балла, тяжелая — 3 балла. Таким образом, нулевая оценка отражает отсутствие симптома, т. е. уровень его нормы. Многовекторная оценочная шкала дополняет традиционное клиническое исследование наркологических больных визуальным графическим изображением. Графическое изображение позволяет проводить наглядный сравнительный анализ симптомов, рассматриваемых как в цифровом, так и в графическом выражении, В табл. 3 приведена краткая характеристика данной методики с описанием максимально выраженных признаков по каждой шкале, типичных для составляющих симптомов синдрома зависимости. Мы добавили две шкалы из классификации DSM-IV, характеризующие социальные аспекты синдрома зависимости. Таблица 3 Оценочная шкала многовекторного клинического анализа
 Рис. 1. Вариант нормального поведения Рис.2. Зависимость от ПАВ В целом схематично можно представить следующую картину аддиктивного цикла, у подростков: сверхчувствительность к стрессу j— стремление к самолечению — кратковременное успокоение («тебе сейчас хорошо») — беспокойство от применения наркотиков (борьба мотивов) — аддиктивное мышление (обсессивно-компульсивное) — рационализация и анозогнозия — увеличение толерантности — зависимость: физические, психологические, социальные последствия — биопсихосоциальное расстройство — потеря контроля. При отрицании подростком употребления психоактивных веществ могут быть использованы другие источники информации, а также токсикологический анализ. Угроза выявления наркотика в составе мочи иногда вполне достаточна, чтобы убедить подростка сообщить о потребляемых им веществах. В ряде случаев, особенно в стационаре, применяется налоксон (антагонист опиатов, применяемый при лечении передозировки героина), который служит провокационной пробой при отрицании клиентом употребления наркотиков. Врач дает знать клиенту и родителям, что отказ сделать пробу может трактоваться как ее положительный результат. Общие характеристики проблемы. а) Длительность: «Как давно это происходит?» б) Распространенность: «Как обычно это происходит?» Попробуйте выяснить ситуации, в которых возникает проблемное поведение, например: «Ты делаешь это в компании?», «Делаешь ли ты это дома?» + //. Детерминанты проблемного поведения. Условия, которые усиливают проблемное поведение: «В каких случаях, при каких обстоятельствах это поведение чаще всего проявляется?» Условия, которые ослабляют проблемное поведение: «В какое время не бывает подобного поведения? Какие факторы, обстоятельства помогают тебе в этом?» — поиск ресурсов личности, который может быть ориентирован в прошлое, настоящее и будущее. На самой проблеме специалист не фиксируется, но активно подкрепляет любую находку клиента относительно- возможности ее разрешения. Примеры вопросов: «Что раньше помогало преодолевать подобные проблемы? Как такие проблемы решали твои родственники, знакомьте? Когда последний раз ты мог постоять за себя? Когда последний раз ты получал удовольствие без чьей-либо поддержки? Делал ли ты что-нибудь приятное для братьев и сестер? В чем ты достиг большего, чем твои товарищи?» Поиск ресурсов основан и на признании компетентности клиента. Образец вопроса: «Предположим, что твой друг с проблемой вроде твоей пришел к тебе за советом. Что бы ты ему сказал?» Предполагаемое происхождение проблемы (мотивы приема психоактивных веществ): «Как ты думаешь, что за- ставляет тебя это делать?» Вьщеляют следующие виды мотивов потребления веществ: гиперактивации поведения (гиперкомпенсация коммуникативных трудностей), ата-рактический (изменение аффективного состояния с помощью наркотика), субмиссивный (подчинительный), традиционный, гедонистический (получение удовольствия) и др. Специфические антецёнденты (запускающие проблемное поведение стимулы): <*Давай вспомним последний раз... (когда возникала проблема). Что произошло в тот момент?» • Личное влияние: «О чем ты думал в тот момент? Как ты себя чувствовал?» Специфические последствия: «Что произошло потом (после возникновения проблемного поведения)?». А также: • Социальные последствия: «Что сделали... (идентифицированные ранее значимые Другие)?» • Личностные последствия: «Как ты чувствовал себя после этого?» Предполагаемые изменениям «Ты, возможно, много об этом (о проблеме) думал... Что можно было сделать для изменения ситуации (поведения)?» Предполагаемые пути для дальнейшего исследования: «О чем, по-твоему, мне еще необходимо спросить (что выяснить), чтобы помочь тебе в решении этой проблемы?» ^ Учебный пример № 4. Ростислав, 16 лет. Обратился с жалобами на эпизодическое (в течение последнего полугодия) злоупотребление наркотиками (героин). Перед посещением психиатра-психотерапевта не принимал их уже три недели, хотя тяга сохранялась. Диагноз психиатра-нарколога: ад-Диктивное поведение. Генеалогический и семейный анамнез. Бабка, 62 года, хорошо организованная, властная, стремящаяся всех держать под контролем, решать все проблемы за других, даже если в ее советах не нуждаются. Все дела пытается сделать на «отлично». Профессионально не реализована, что является болью ее жизни. На госэкзамене в педвузе получила двойку и осталась без диплома. С тех пор хочет реализовать себя в детях. Больна сахарным диабетом, гипертонической болезнью, перенесла инсульт. Дед, 63 года. Мир видит в «черных красках» — так ему тяжело дышать из-за бронхиальной астмы с 30 лет. Требует к себе повышенного внимания. У него сформировалась установка: если его не обслуживают, значит, обижают. К Ростиславу особенно придирчив, любит упрекать за мелочи, прогнозирует его судьбу пессимистически, постоянно говоря ему, что он закончит жизнь в тюрьме. Мать, 41 год. Всегда была послушной дочерью, отказывала себе в удовольствиях. Родители постоянно манипулировали ею и добивались своего. До сих пор идет им на уступки, спрашивает у своей матери совета в ответственных ситуациях. Когда у бабки был инсульт, мать чувствовала себя «потерянным ребенком». Отец, 40 лет. Эгоцентричен. Безответственен, ревнив, жесток. В подростковом возрасте участвовал в драках. Мать познакомилась с будущим мужем на курорте. Дважды сидел в тюрьме за спекуляцию и грабеж. Было конфисковано все имущество матери и ее родителей, им пришлось торговать клюквой, чтобы обеспечить существование свое и ребенка. Родители развелись, когда сыну было 3 года. На какое-то время отец исчез из поля зрения семьи. В семье имеется табу на криминальное прошлое отца. Анамнез жизни. Беременность ■ была незапланированной. Но Ростислав был желанным ребенком для матери. Беременность протекала с токсикозом в 1-й половине, во 2-й половине — патологическая прибавка веса. Кроме того, вынашивать ребенка пришлось на фоне-бессонных ночей в связи с окончанием вуза и постоянной ревностью мужа (он ревновал и к женщинам, и к мужчинам). Роды — в срок. До 3 месяцев Ростик был очень беспокойным, плохо спал, особенно было нарушено засыпание, просыпался всегда с плачем. 1-й месяц срыгивал и запрокидывал голову. С засыпанием проблема остается до сих пор. Боялся темноты, разговаривал во сне, просыпался от кошмарных снов, которые утром не мог вспомнить. Развивался по возрасту. Говорить начал с 1,5 лет. В 2,5 года знал все буквы, читать начал в 4,5 года. Всегда отличался хорошей памятью. С 5 лет стал посещать музыкальную школу, в 6 лет — класс скрипки. Справлялся с программой хорошо, но ходил на занятия без желания. Когда мальчику было 7 лет, вновь «объявился» отец, и мать «водила сына за ручку», оберегая его от осуществления угрозы отца похитить ребенка. Во время учебы в младших классах мать и бабушка организовывали его время, чтобы ребенок везде успевал, иногда помогали делать уроки. На прогулки времени не оставалось. Он всегда завидовал ребятам, которые могли гулять. Постепенно в семье сложилась традиция: мальчик свое время сам никогда не распределяет, уроки делает, когда скажут (а если не говорили — он их не делал). Оценки его не волновали, тем не менее с программой школы справлялся. В 8 классе закончил музыкальную школу. До 13 лет был полного телосложения, но по этому поводу не «комплексовал», а когда похудел — долго не мог привыкнуть к новому состоянию. В подростковом возрасте стал очень привлекательным, обаятельным, пользовался вниманием девочек. Конфликтов не любил. В 14 лет стал увлекаться музыкой группы «Кино», появилось много знакомых «неформалов», стал посещать тусовки в «трубе» (место сбора неформалов) и проводил там много свободного времени. Сочинял стихи и музыку, много пел. Любил бывать на рок-концертах, попробовал там покурить «травку», затем стал курить ее чаще, а летом курил постоянно. Резко ухудшилась память. Мать ничего этого не замечала, кроме появившейся раскованности, развязности. Телефон стал работать как «горячая линия», с ровесниками участились контакты, которые были быстротечными. До этого времени никогда не был лидером, а в 14 лет к его мнению стали прислушиваться. Мать пыталась его контролировать (старые стереотипы коммуникации), встречала с дискотек, ходила за ним в школу, отслеживала его звонки. Он внешне стойко сносил ее опеку, но пытался врать, прятаться, не приходил домой вовремя. О любви, доверии, близости в семье не было принято говорить. Мать поддерживала в мальчике уверенность, что отец любит его, выискивала хорошие, светлые воспоминания, рассматривала с ним его фотографии. Иногда отец звонил, но с юношей разговаривать не хотел. Алиментов не платил. Когда Ростиславу исполнилось 16 лет, отец сообщил, что он — в Петербурге и хочет придти к ним. Подросток долго готовился морально к этой встрече, плохо спал, много о чем-то думал. Встреча состоялась. Отец говорил о своей новой семье и детях, а у Ростислава ни о чем не спрашивал. Уходя, сообщил матери, что раз она выписала его из квартиры 9 лет назад, то должна купить ему комнату в Петербурге, иначе он будет мстить ей через сына (сделает его наркоманом). И хотя юноша переживал свое разочарование в отце, его угрозы от ребенка вновь скрыли: настоящий отец явно не соответствовал его идеализированному представлению. У мальчика резко снизилась самооценка, поведенческие реакции в значительной степени усугубились. Он перестал ночевать дома, время проводил на тусовках, пробовал «грибы», «колеса», пока не остановился на. героине, который он вдыхал вначале через нос, затем несколько раз вводил вещество внутривенно. Регулярно в течение 1,5 месяцев потреблял героин, потом решил «завязать» в связи с появлением болей в кишечнике, жидкого стула, резкого снижения настроения. Перестал ходить в школу, лежал в постели, отвернувшись к стене. Сопутствующие заболевания и симптомы: периодические миг-ренеподобные головные боли, усиливающиеся при утомлении. В 14 лет обнаружена язвенная болезнь 12-перстной кишки. Инфекционный гепатит отрицает. Так как подросток обратился к психотерапевту в период начала работы психотерапевтической группы, ему было предложено пройти групповую психотерапию. Особого желания сам не испытывал, но поддался на уговоры врача. Приводим выписку из протокола сеансов групповой психотерапии. На первое занятие опоздал. Вел себя манерно, сидел в нарочито расслабленной позе, хотя лицо было напряжено. Изменил позу, когда стали говорить о нем, беспокойно задвигался. Представил себя как творческого человека, сообщив, что знаком с наркотиками, периодически появляется тяга к ним, хочет разобраться в причине этого явления, во время рассказа следил за реакцией окружающих. Истории ребят слушал с видимым интересом. В игре «Магазин старых игрушек» выбрал игрушку-обезьянку, назвав ее Мартиханом. В рассказе от имени мартышки прослеживалось два героя: отрицательный — девочка Балбесиха и положительный — 18-летний мальчик «сильный духовно». Ростислав отметил, что владелец игрушки должен быть «ищущим, не обывателем, не серым, выдающимся внутри себя», добавил, что можно всех веселить, даже в ущерб себе. В конце дня сообщил, что начал себя жалеть, что «трудно раскрываться». . Следующий день Ростислав начал с рассказа о потере друга, который «сел на героин». «У нас был культ героина — это порошок, имеющий силу небес, но сейчас мой друг принимает большие дозы, уплывает и не понимает, что может задохнуться». Со- гласился с психотерапевтом, что может помочь другу, только если сам разберется со своими проблемами. Сообщил, что он понял сегодня, что жизнь продолжается, ему стало легче. Согласился работать над своей проблемой. В качестве «разогрева» психотерапевт использовал метафорическое изображение его проблемы: шприц, вложенный в пластмассовую бутылку. Один из участников группы сказал, что это внутренняя проблема Ростислава. Была разыграна сцена, в которой психотерапевт играл роль джинна-шприца, выпущенного из бутылки. Вначале Ростиславу было трудно включиться, говорил, что привык уходить от ответственности, страшно смотреть проблеме в глаза, жалел себя, чувствовал себя подавленным. Признался, что вчера «сорвался с травой». Обращаясь к шприцу, заметил: «Ты можешь унести меня от всех этих проблем, я не могу жить этой серой жизнью... ты унесешь меня в страну, где нет забот, где я лучше всех... с» тобой я вдыхаю безответственность... Ты сильный, опытный, ты меня поддерживаешь. Если ты уйдешь, остается серость... Для чего я живу!.. Чтобы быть как все... Я не хочу уйти бесследно, на меня давит реальность». Психотерапевт (в роли шприца), доводя ситуацию до абсурда, рисовал красоты своего сказочного мира, подчеркнул, что в награду за это сделает его своим рабом. Ростислав напрягся, пытался оттолкнуть «джинна», сопротивлялся призывам «джинна-шприца» унести юношу в его царство. В качестве альтернативы, 2-й-психотерапевт предложил исследовать будущее подростка через 5 лет. Было предложено пройти несколькими дорогами: первая — с наркотиками (Ростислав идет медленно, погружен в себя): «Через 3 года умрет душа, а через 5 лет — и тело». Второй путь — без наркотиков (подросток идет по нему вяло, с грустным лицом, ссутулившись): «Дальше все отлично, как все. Без широты души... В 40 лет достигну чего-то, будут мысли о самоубийстве»... Говоря о детях, юноша лицом просветлел, плечи выпрямились. Психотерапевт показал Ростику со стороны, что он может дать сыну другую жизнь, нежели была у него. Ростислав не реагировал: «Я отключен, я приду домой и буду видеть все тот же канал...». Ему предложили пройти еще по третьему пути, но уже ближайшего будущего, предлагая альтернативы и выбор. Здесь подросток шел охотнее, легче, лицо ожило, появился интерес, плечи распрямились. Пройдя увереннее этой дорогой, затем он подобрал шприц и выбросил его в открытую форточку (в группе — аплодисменты). Во время обсуждения сидел молча, ни на кого не глядя. На следующий день после работы выглядел менее подавленным, сообщил, что ему понравилось, когда его не жалели. Но было обидно за себя, так как осталось ощущение, что «из него все вынули, а обратно не положили». Испытывал беспомощность, бессилие. Сомневался в выбранном пути. Это напомнило ему ситуацию, когда в семье за него решали проблемы и навязывали свое мнение. Психотерапевт предложил ему самому выбрать путь. Ростислав парировал, что он не готов, не понял свою проблему и роль в ней наркотиков. Участники группы рекомендовали ему начать составлять маршрутную карту своих дорог после окончания занятий, так как на это необходимо время. В процессе дальнейших ролевых игр юноша становился оживленнее, с удовольствием принимал в них участие, много и быстро говорил, находился в постоянном движении. В последний день опоздал на 40 минут, ребята встретили его радостными возгласами. Испытал удовольствие от встречи, улыбался, сидел в расслабленной позе. В конце занятий сообщил: «Теперь вижу свет в конце туннеля, правда, без оттенков, слабый, но и его вижу! Вам — огромное спасибо». После окончания занятий была предложена индивидуальная и семейная психотерапия. Мать, вначале скрывшая данные семейного анамнеза (особенно криминальное прошлое отца), рассказала сыну всю правду. Ей было рекомендовано также посещать группу родители против наркотиков», но, побывав там несколько раз, она прекратила эти занятия (установку на передачу ответственности сыну, навязанную ей в резкой форме, она приняла). Подросток нерегулярно посещал индивидуальные психотерапевтические занятия, не выполнял домашние задания. У юноши вскоре наступил рецидив наркомании. Анализируя данный случай, мы обнаружили несколько ошибок. Анамнез заболевания был собран неточно. Условно заболевание началось два года назад, когда подросток начал курить марихуану (так как согласно современным представлениям прием наркотиков-не есть причина наркомании). В момент осмотра клиническая картина соответствовала критериям синдрома зависимости. Имела место коморбидность по психосоматическому заболеванию и патохарактерологическому развитию личности. Развитие наркомании шло на фоне асинхронии развития и резиду-ально-органического поражения ЦНС. В данной семье симптом поддерживался множественными факторами дисфукциональной семейной структуры, секретами и табу, а также созависимостью матери от сына. Семейный анамнез в полном объеме был собран после начала психотерапии с подростком, условия для проведения психотерапии изначально отсутствовали. Не была проведена биологическая терапия и индивидуальная предгрупповая подготовка (в виде индивидуальной психотерапии), поэтому краткосрочная групповая психотерапия не соответствовала ресурсам клиента. Мотивация психотерапевта взять подростка на психотерапию превышала мотивацию клиента. Имели место нарушения на всех уровнях модели Оудсхо-орна. Неточная постановка клинического диагноза (ошибка диагностики) привела к срыву психотерапии (ошибка планирования) и к рецидиву наркомании Суицидальный риск также необходимо учитывать у подростков, имеющих эмоциональные и поведенческие расстройства. Суициды находятся на втором месте в ста-тистие о смертности .среди подростков. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||