Главная страница
Навигация по странице:

  • Учебный пример № 2.

  • + У. Определение проблемного поведения.

  • Кулаков С.А. На приеме у психолога - подросток. Кулаков С. А


    Скачать 0.83 Mb.
    НазваниеКулаков С. А
    Дата10.04.2022
    Размер0.83 Mb.
    Формат файлаdocx
    Имя файлаКулаков С.А. На приеме у психолога - подросток.docx
    ТипДокументы
    #459090
    страница4 из 23
    1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   23

    5

    СПЕЦИФИКА

    ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА. ЗАВИСИМОСТИ

    Злоупотребление психоактивными веществами и другие зависимости подростков можно условно отнести к вари­анту «тайного» поведения, скрываемого от родителей и других взрослых, и специалист в области психического здо­ровья детей и подростков обязан владеть психодиагности­кой наркоманий.

    Литературная справка. Девиантным называют поведе­ние, отклоняющееся от действующих социальных норм. Девиантное поведение человека можно также обозна­чить как систему поступков или отдельные поступки, противоречащие принятым в обществе нормам и прояв­ляющиеся в виде несбалансированности психических процессов, нарушения^ процесса самоактуализации или в виде уклонения от нравственного и эстетического контроля за собственным поведением.

    ДелинквенУпность — это нарушение норм обществен­ного порядка.

    Эти определения охватывают широкий круг рас­стройств, включающий типичные для детского возраста асоциальные действия, постоянные конфликты, лжи­вость, уходы из дома, а также преступления, связанные с насилием. Международная классификация психиче­ских болезней (МКБ-10) выделяет в понятии «наруше­ния социального поведения» шесть диагностических подгрупп. К первой относятся нарушения социального по-

    ведения, ограниченные рамками семьи, ко второй — несо-циализированные нарушения социального поведения, к третьей — социализированные нарушения социального по­ведения, к четвертой — оппозиционное поведение, к пятой и шестой — так называемые остаточные категории, включающие неуточненные нарушения социального поведе­ния.

    Девиантное (отклоняющееся) поведение имеет сле­дующие клинические формы:

    • агрессия,

    • аутоагрессия (суицидальное поведение),

    • злоупотребление веществами, вызывающими состоя­ния измененной психической деятельности (алкого­лизация, наркотизация, табакокурение и др.),

    • нарушения пищевого» поведения (переедание, голо­дание),

    • аномалии сексуального поведения (девиации и пер­версии),

    • сверхценные психологические увлечения («трудого-лизм», гемблинг, коллекционирование, «паранойя здоровья», фанатизм — религиозный, спортивный, музыкальный),

    • сверхценные психопатологические увлечения («фи­лософическая интоксикация», сутяжничество и кве-рулянтствО;, разновидности маний — клептомания, дромомания и др.),

    • характерологические и патохарактерологические ре­акции (эмансипации, группирования, оппозиции и

    др.),

    • коммуникативные девиации (аутизация, гиперобщи­тельность, конформизм, псевдология, нарциссиче-ское поведение и др.),

    • безнравственное и аморальное поведение,

    • неэстетичное поведение [29].

    Каждая из клинических форм может быть обусловлена любым типом девиантного поведения, а иногда мотивом выбора той или иной формы служат несколько разновид­ностей отклоняющегося поведения одновременно.

    В силу полиморфной клинической картины психических и поведенческих расстройств вследствие употребления пси­хоактивных веществ в практику подростковой психиатрии входит такое понятие, как «общий девиантный синдром».

    Девиантное поведение считается закономерным пре­диктором аддиктивного поведения и других психических расстройств подросткового возраста. С учетом значитель­ной коморбидности (comorbidity — соболезненность, соче­тание нескольких болезней) психических расстройств в подростковом возрасте с различными поведенческими и эмоциональными проблемами необходим скрининг и де­тальное исследование сопутствующей психопатологии. Психиатрическая коморбидность существует в форме двойных и тройных диагнозов. Часто неясно, вызваны те или иные симптомы последствиями злоупотребления ве­ществами или указывают на сопутствующую психическую патологию. Антисоциальное, делинквентное поведение нередко предшествует или сочетается с аддиктивным по­ведением. Игнорирование рекомендаций учителей и вра­чей по поводу коррекции агрессивного или «растормо­женного» поведения в начальной школе приводит к тому, что у подростка регистрируется сочетание агрессивного и аддиктивного поведения в старших классах. С другой сто­роны, непосредственный прием наркотиков может стиму­лировать агрессию за счет прямого химического воздейст­вия на определенные структуры мозга.

    Многие специалисты указывают на наличие в анамне­зе различных проявлений резидуально-органического по­ражения ЦНС (синдром дефицита внимания, энурез, ре­чевые нарушения, дислексия).*. Комбинация СДВ с поведенческими расстройствами увеличивает риск разви­тия наркомании.

    Нередко имеет место сочетание наркомании со стер­тыми формами депрессии. Если еще десятилетие назад считалось, что невроз спасает от алкоголизма, то сейчас эту точку зрения разделяют лишь единичные психиатры-

    наркологи. Обследование должно выяснить, появляются ли симптомы или отклоняющееся поведение во время злоупотребления, интоксикации или абстиненции, суще­ствуют симптомы и отклоняющееся поведение независимо от злоупотребления веществами и интоксикации или они даже уменьшаются в периоде абстиненции.

    ■=> Учебный пример 2.

    Саша Ж., 15 лет.

    Обратилась мать юноши по поводу его страхов.

    Семейный анамнез.

    Дед по линии матери был военным, сейчас — в отставке. По характеру педантичный, тревожный. Всю жизнь боялся за свое здоровье. Бабка очень чувствительна к обидам, мать Саши — единственная дочь, всегда боялась ее обидеть. Отец ребенка был случайным сожителем, с которым мать рассталась еще до рожде­ния сына, что скрыла при первом интервью. Мать повторно вы­шла замуж, когда мальчику было 3 года. Отчим и она — врачи. У супругов через два года брака родился мальчик, сейчас ему 11 лет. Отчим Саши (мальчик не знает до сих пор, что это его неродной отец) злоупотреблял алкоголем. Умер в 1996 году от цирроза пече­ни. За 3 года до смерти завел себе параллельно другую семью, пе­риодически навещая и старую («одна жена — властная, другая — добрая»).

    Анамнез жизни.

    Матери при рождении ребенка было 32 года. Вес мальчика со­ставил 4 кг (крупный плод). Была диагностирована гидроцефалия. До 10 лет регистрировался энурез. В детстве был агрессивен, мог сесть в лужу, кричать на других детей, дрался с матерью. В то же время не мог защитить себя от агрессии. Когда появился младший брат, ревновал его к родителям. По поводу отклонений поведения старшего сына, когда ему исполнилось 8 лет, мать обращалась к невропатологу. Обнаружено повышение внутричерепного давле­ния, но систематического лечения назначено не было. В 5-м клас­се мальчик периодически уходил из дома. В школе учился без осо­бого желания, 7-й класс дублировал. В подростковом возрасте тянулся к различным маргинальным группам и приятелям старше себя по возрасту.

    Анамнез заболевания.

    Два года назад стал бояться ездить на эскалаторе в метро, появился страх лестниц, пролетов, страх смерти. Вот как сам кли­ент описывает эти жалобы: «Захожу в метро на эскалатор, первые секунды смотрю вниз на туннель, тут же все тело охватывает страх, что покачусь вниз*. Страх появляется периодами. Прокли­нает себя за страх, но ничего не может сделать. Сейчас сложнее подниматься на эскалаторе вверх. Ездит по делам только в назем­ном транспорте. Кроме этого, мать сообщила, что утром он регу­лярно по часу моется в ванне (ритуал!). Последние три месяца стал эпизодически употреблять наркотики (героин).

    В контакт вначале вступает настороженно. Круг интересов уз­кий. Перечислил список удовольствий: поесть, выкурить сигарету, заняться сексом, выпить, сходить в Эрмитаж (последний раз там был четыре месяца назад). Мотивация на учебу отсутствует. Во время консультации оживлялся, когда проявляли интерес к его личности. Признался, что принимает героин, чтобы чувствовать себя увереннее (мотивация гиперактивации поведения). Предло­женную психотерапевтическую программу отверг.

    За последнее время увеличилось число синдромов, от­носящихся к аддиктивному и компульсивному поведению. Под компульсивным поведением подразумевается поведе­ние или действие, предпринимаемое для интенсивного возбуждения или эмоциональной разрядки, трудно кон­тролируемое личностью и в дальнейшем вызывающее дис­комфорт. Такие паттерны поведения могут быть внутрен­ними (мысли, образы, чувства)- или внешними (работа, игра). Компульсивное поведение предоставляет возмож­ность имитации херошего самочувствия на короткий пе­риод, не разрешая внутриличностных проблем. К ком­пульсивному поведению относятся следующие его разновидности: переедание, стремление к снижению веса, стремление к риску и стрессу, потребность быть занятым (трудоголики»), стремление к достижениям, потребность в физических упражнениях, частая смена сексуального партнера, потребность покупать или приобретать вещи, бесконтрольное увлечение различными играми (азартны-

    ми, компьютерными). В последние годы все шире распро­страняется зависимость от Интернета. Такое поведение можно считать патологическим, если оно отражает един­ственный способ совладания со стрессом (копинг-поведение) или получения удовольствия. Эти виды пове­дения могут предшествовать наркоманиям или сочетаться с ними.

    => Учебный пример № 3.

    Гена Л., 15 дет, ученик I курса колледжа.

    Мать дважды договаривалась о консультации по поводу нару­шений поведения сына, но он не являлся на прием. Родителям было предложено придти без подростка. Мать вначале хотела по­говорить без мужа, который ждал ее в машине на улице, но психо­терапевт настоял, чтобы они были вместе.

    Из анамнеза выяснилось, что дед по линии отца страдал алко­голизмом. Мать работает поваром, не смогла получить высшее об­разование и мечтала, чтобы ее единственный сын смог учиться (нарциссическое расширение!) Отец по характеру мягкий, крайне негативно относится к алкоголю, вспоминая свое детство и грубые выходки отца в состоянии опьянения, но последние три года стра­дает зависимостью от утренних пробежек («Если утром не пробе­гусь — весь день чувствую себя развитым»). У мальчика наблюдал­ся гипердинамический; синдром, во всех детских дошкольных учреждениях матери жаловались на его поведение. К школе был хорошо подготовлен: умел читать, писать, занимался английским языком. В отношении волевой подготовки к школе со стороны родителей были значительные упущения. Перед школой мальчик пытался вйполнять самостоятельно ряд заданий, но мать считала, что все надо проверить («Так делает моя сестра, мать, мои подру­ги»). В дальнейшем обязанностей по дому почти не имел. Поло­жительное подкрепление получал в основном за учебу и достиже­ния. Занимал первое место по городу в бальных танцах в своей возрастной группе. (Это была единственная область, не подвласт­ная контролю матери!) Отец, по профессии слесарь 6 разряда, был выключен из сферы воспитания доминантной женой. Она успева­ла работать, готовить и вести домашнее хозяйство самостоятельно, контролировать уроки сына, водить его на кружки. До 8 класса подросток учился хорошо, все на лету схватывал, домашних зада­ний не выполнял, стремился время проводить у приятеля, у кото-

    рого был компьютер. В этот период мать обращалась к психологу по поводу безответственного поведения, но тот сказал, что под­росток «интеллектуально умный, отклонения возрастные, и скоро все пройдет» (пропущено время на индивидуальную и семейную психопрофилактику!). Мальчик с трудом закончил 9 класс, было множество прогулов, о которых мать не знала. Проводил время в компьютерном клубе. Поступив в колледж, к концу первого меся­ца имел много задолженностей по предметам. Педагоги, заинтере­сованные в платных отработках (подкрепление инфантильного по­ведения подростка!), сообщали матери, что мальчик очень способный, и надо помочь ему закончить первый семестр. На вы­даваемые родителями деньги продолжал тратить все свободное время («чатиться») в Интернет-клубе. Когда отец попытался обсу­дить финансовые проблемы в семье, сын обвинил родителей, что они не заботятся о его образовании. Мать, испытав чувство вины, уговорила отца не поднимать эту тему. Образовательные и пове­денческие проблемы нарастали, что заставило обратиться к психо­терапевту. Родителям было рекомендовано пройти тренинг роди­тельской компетентности вместе с родителями подростков, злоупотребляющих психоактивными веществами.

    Наркомании относятся к скрытым и девиантным фор­мам поведения, клиенты редко самостоятельно обращают­ся за помощью. Исключение составляют те из них, кто направлен из токсикологического центра на консультацию к психиатру после передозировки. Специалист, следова­тельно, зависит от рассказа подростка о потреблении им психоактивных веществ и сопутствующего наркотизации поведения.

    Литературная справка. К. Янг (1996) обследовала 496 человек, которые активно использовали компьютерные сети. Зависимость от Интернета обследуемого имела ме­сто, если за период в 12 месяцев регистрировались че­тыре и более из следующих симптомов:

    1. Ощущал занятость Интернетом.

    2. Чувствовал необходимость проведения большого ко-

    личества времени в работе с Интернетом для полу­чения удовольствия.

    3. Потерял способность контролировать свою занятость

    Интернетом.

    4. Чувствовал себя физически или психически плохо,

    когда пытался сократить время пользования Интер­нетом.

    5. Использовал Интернет как способ избегания проблем

    или улучшения настроения.

    6. Лгал членам семьи или друзьям, указывающим на

    чрезмерное увлечение Интернетом.

    7. Рисковал потерять значимые отношения, работу, воз-

    можность получения образования из-за Интернета.

    8. Продолжал возвращаться к Интернету даже после

    траты огромной суммы денег.

    9. Наблюдался «синдром отмены» без использования Интернета.

    10. Оставался в сети дольше, чем обычно намеревался.

    Аддиктивное поведение может быть оценено в терми­нах позитивных (положительное ...подкрепление) и нега­тивных последствий (отрицательное подкрепление). Кли­ницисту следует тщательно определить распределение обоих видов подкреплений при оценке психического ста­туса подростка. Позитивное ■подкрепление включает удо­вольствие от приема психоактивного вещества, связанные с ним приятные впечатления, отсутствие неприятных симптомов абстиненции в начальный период приема ве­ществ, поддержание через наркотики социальных контак­тов с ровесниками, иногда условная приятность роли больного. Врач или психолог, собирающийся включить такого подростка в реабилитационную программу, должен найти «замещающее поведение» без приема психоактив­ных веществ или других видов девиантного поведения. Негативные последствия аддиктивного поведения — более частая причина обращения к специалисту. Это появление физических жалоб, ухудшение когнитивных функций и т. д.

    На что обратить внимание родителей

    При расспросе родителей необходимо обратить внима­ние на следующие первичные девиантные симптомы (кос­венные признаки интереса подростка к наркотикам):

    • снижение интереса к учебе и успеваемости за послед­нее время;

    • изменение привычек, увлечений подростка;

    • появление отчужденности, «наплевательского» отно­шения ко всему, усиление таких черт, как лживость, скрытность (резкое изменение контактов со старшими, например, в виде демонстрации «секретного поведе­ния»: уносит телефон в свою комнату, просит не спрашивать о чем-либо);

    • заметные изменения личности за- последнее время, на­пример, беспричинные колебания настроения;

    • ухудшение физического состояния подростка (потеря веса, изменение аппетита, периодическая тошнота, рвота);

    • компания, в которой подросток проводит много вре­мени, состоит из лиц более старшего возраста;

    • эпизодическое наличие крупных или непонятное про­исхождение небольших сумм денег, не соответствую­щих достатку семьи, стремление занимать деньги или отнимать их у более слабых;

    • тенденция общаться с подростками, которые употреб­ляют психоактивные вещества;

    • повышенный интерес к детям из обеспеченных семей, назойливое стремление подружиться с ними;

    • наличие таких атрибутов наркЬтизации, как шприцы, иглы, облатки из-под таблеток, небольшие кулечки из целлофана или фольги, тюбики из-под клея; наличие следов от инъекций в области локтевых сгибов, пред­плечий, кистей рук, раздражения на коже.

    Клиническое интервью, нацеленное на анализ наркоти­ческого поведения, решает следующие задачи. + У. Определение проблемного поведения.

    Происхождение проблемы, определяемое клиентом: «Как я понимаю, ты пришел сюда из-за...» (обсудите при­чины обращения, направления или др., вызвавшие надоб­ность посещения специалиста), «Я бы хотел, чтобы ты подробнее об этом рассказал. Как сам оцениваешь эту проблему?» (попробуйте взглянуть на проблему глазами клиента; например, что он делает, что у него не получа­ется, указывал ли ему кто-либо ранее на наличие про­блемы).

    Степень тяжести проблемы.

    а) Попробуйте оценить восприятие сложности пробле­мы клиентом, так как может оказаться, что не она волнует клиента, а, например, повышенная утомляемость при уче­бе: «Насколько эта проблема для тебя представляет за­труднения?»

    б) Цель — получить информацию о частоте проблем­ного поведения: «Как часто ты... ?»

    Употребление психоактивных веществ является значи­мым «симптомом-мишенью», поэтому необходимо тща­тельное его описание. Следует учитывать следующие па­раметры: идентификация использования психоактивных веществ,'количество, частота приема каждого вещества, пути и способы введения препарата, дата последнего приема, получаемый эффект, мотивация к приему, по­требление индивидуальное или групповое, наличие или отсутствие изменений толерантности, появление синдрома зависимости или отмены. Кроме того, следует обратить внимание на вариабельность приема (периодичность, се­зонность), так как подростки часто демонстрируют нере­гулярные паттерны «отклоняющегося поведения». Переход от эпизодического употребления психоактивных веществ к

    систематическому символизирует собой стабилизацию морфо-функциональных изменений в головном мозгу, что проявляется в дезадаптационном состоянии, квалифици­руемом уже как наркомания или токсикомания, характе­ризующемся психобиологическими и личностными изме­нениями.

    И. В. Боев и О. Л. Ахвердова (1992) в качестве дополне­ния к клиническому методу предложили многомерный клинический анализ, отражающий динамику специфиче­ских наркологических симптомов (табл. 3). С целью объ­ективизации проводимого сравнительного психопатологи­ческого и наркологического анализа были составлены градации по степени выраженности основных специфиче­ских наркологических симптомов, которые отражают про-гредиентность или континуум состояния от нормы к пред-болезни и далее, к конкретной форме наркомании.

    При разработке оценочной шкалы авторы использова­ли четырехбалльное выражение того или иного симптома: отсутствие патологии — 0 баллов, легкая степень выра­женности — 1 балл, средняя степень выраженности — 2 балла, тяжелая — 3 балла. Таким образом, нулевая оценка отражает отсутствие симптома, т. е. уровень его нормы. Многовекторная оценочная шкала дополняет традицион­ное клиническое исследование наркологических больных визуальным графическим изображением. Графическое изображение позволяет проводить наглядный сравнитель­ный анализ симптомов, рассматриваемых как в цифровом, так и в графическом выражении, В табл. 3 приведена краткая характеристика данной методики с описанием максимально выраженных признаков по каждой шкале, типичных для составляющих симптомов синдрома зави­симости. Мы добавили две шкалы из классификации DSM-IV, характеризующие социальные аспекты синдрома зависимости.

    Таблица 3

    Оценочная шкала многовекторного клинического анализа

    Параметры

    Описание




    1

    2




    1. Сопутст­вующая эйфория

    1, Постоянные достаточно выраженные изме­нения психической деятельности, возникаю­щие под влиянием препарата или вещества, сохраняющие соответствие фармакологиче­скому эффекту




    2. Эйфория измененная

    2. Постоянные и выраженные изменения пси­хической деятельности, не соответствующие фармакологическому эффекту препарата, ве­щества или их комбинации




    3. Формирование предпочтения определенного ПАВ

    3. Стойкое предпочтение определенного нар­котика, вещества, их сочетания. Подростки осознают желательность выбора и его причи­ны




    4, Регулярность приема

    4. Стойкая аффективная неустойчивость вне приема ПАВ. Формируется устойчивая регу­лярность приема в 3—7 дней




    5. Угасание пер­воначального эффекта

    5. Для достижения эффекта опьянения посто­янно требуется повышение принимаемой дозы наркотика




    6. Влечение обсессивное

    6. Постоянно появляются навязчивые воспо­минания, представления об эффекте опьяне­ния. Выражены вегетативные, висцеральные ощущения при воспоминании о наркотике




    7. Влечение доминирующее сверхценное

    7. Влечение полностью и постоянно определя­ет интересы и поведение подростка. Развива­ется стойкая анозогнозия. Попытки корриги­ровать поведение вызывают активное со­противление с дисфорическими переживания­ми и расцениваются как покушение на свобо­ду личности. Это сближает их со сверхценны­ми идеями




    8. Изменение формы потребления

    8. Систематический прием наркотических ве­ществ носит вынужденный постоянный харак­тер. Перерыв в интоксикации вызывает веге-то-соматические расстройства




    9. Изменение толерантности

    9. Постоянный прием высоких доз наркотика, превышающий начальные дозировки в 3—10 раз

    10. Исчезновение защитных реак­ций

    10. Защитные реакции не возникают даже при значительной передозировке токсических ве­ществ

    11. Изменение формы опьяне­ния

    11. Опьянение никогда не соответствует фар­макологическому эффекту действия вещества или средства. На фоне относительно сохран­ного сознания в состоянии привычного опья­нения всегда развиваются перфорационные амнезии или палимпсесты

    12. Способность достижения пси­хического ком­форта в состоянии интоксикации

    12. При .этом состоянии подросток собран, энергичен, способен выполнить учебное или производственное задание, сохраняя работо­способность длительное время

    13. Абстинент­ный синдром

    13. Любые кратковременные перерывы в ин­токсикации вызывают острые абстинентные явления, характерные для того или иного вида наркоманий

    14. Компуль-сивное влечение

    14. Компульсивное влечение существует по­стоянно, меняя поведение подростка, подчи­няя себе поведение, устраняя противоречия в борьбе мотивов

    15. Способность достижения со­стояния физиче­ского комфорта в интоксикации

    15. Лишь постоянный прием высоких доз нар­котика сопровождается чувством физическога комфорта, удовлетворительного функциональ­ного уровня жизнедеятельности. Наличие по­стоянной интоксикации и ощущение физиче­ского комфорта нераздельно

    16. Временная составляющая и социальное сужение личности

    16. Расширение времени, затрачиваемого на добывание психоактивного вещества, прием и перенесение последствий, сопровождаемые сужением здоровой социальной активности и интересов личности J

    17. Саморазруше­ние

    17. Продолжение приема несмотря на наличие вредных последствий и знание клиента об этом вреде



    Рис. 1. Вариант нормального поведения

    Рис.2. Зависимость от ПАВ

    В целом схематично можно представить следующую картину аддиктивного цикла, у подростков: сверхчувстви­тельность к стрессу j— стремление к самолечению — крат­ковременное успокоение («тебе сейчас хорошо») — беспо­койство от применения наркотиков (борьба мотивов) — аддиктивное мышление (обсессивно-компульсивное) — рационализация и анозогнозия — увеличение толерантно­сти — зависимость: физические, психологические, соци­альные последствия — биопсихосоциальное расстройство — потеря контроля.

    При отрицании подростком употребления психоактив­ных веществ могут быть использованы другие источники информации, а также токсикологический анализ. Угроза выявления наркотика в составе мочи иногда вполне доста­точна, чтобы убедить подростка сообщить о потребляемых им веществах. В ряде случаев, особенно в стационаре, применяется налоксон (антагонист опиатов, применяемый

    при лечении передозировки героина), который служит провокационной пробой при отрицании клиентом упот­ребления наркотиков. Врач дает знать клиенту и родите­лям, что отказ сделать пробу может трактоваться как ее положительный результат.

    Общие характеристики проблемы.

    а) Длительность: «Как давно это происходит?»

    б) Распространенность: «Как обычно это происходит?» Попробуйте выяснить ситуации, в которых возникает про­блемное поведение, например: «Ты делаешь это в компа­нии?», «Делаешь ли ты это дома?»

    + //. Детерминанты проблемного поведения.

    Условия, которые усиливают проблемное поведение: «В каких случаях, при каких обстоятельствах это поведение чаще всего проявляется?»

    Условия, которые ослабляют проблемное поведение: «В какое время не бывает подобного поведения? Какие фак­торы, обстоятельства помогают тебе в этом?» — поиск ре­сурсов личности, который может быть ориентирован в прошлое, настоящее и будущее. На самой проблеме спе­циалист не фиксируется, но активно подкрепляет любую находку клиента относительно- возможности ее разреше­ния.

    Примеры вопросов: «Что раньше помогало преодоле­вать подобные проблемы? Как такие проблемы решали твои родственники, знакомьте? Когда последний раз ты мог постоять за себя? Когда последний раз ты получал удовольствие без чьей-либо поддержки? Делал ли ты что-нибудь приятное для братьев и сестер? В чем ты достиг большего, чем твои товарищи?»

    Поиск ресурсов основан и на признании компетентно­сти клиента. Образец вопроса: «Предположим, что твой друг с проблемой вроде твоей пришел к тебе за советом. Что бы ты ему сказал?»

    Предполагаемое происхождение проблемы (мотивы приема психоактивных веществ): «Как ты думаешь, что за-

    ставляет тебя это делать?» Вьщеляют следующие виды мо­тивов потребления веществ: гиперактивации поведения (гиперкомпенсация коммуникативных трудностей), ата-рактический (изменение аффективного состояния с по­мощью наркотика), субмиссивный (подчинительный), традиционный, гедонистический (получение удовольствия)

    и др.

    Специфические антецёнденты (запускающие проблемное поведение стимулы): <*Давай вспомним последний раз... (когда возникала проблема). Что произошло в тот мо­мент?»

    • Личное влияние: «О чем ты думал в тот момент? Как ты себя чувствовал?»

    Специфические последствия: «Что произошло потом (после возникновения проблемного поведения)?». А так­же:

    • Социальные последствия: «Что сделали... (иденти­фицированные ранее значимые Другие)?»

    • Личностные последствия: «Как ты чувствовал себя после этого?»

    Предполагаемые изменениям «Ты, возможно, много об этом (о проблеме) думал... Что можно было сделать для изменения ситуации (поведения)?»

    Предполагаемые пути для дальнейшего исследования: «О чем, по-твоему, мне еще необходимо спросить (что выяс­нить), чтобы помочь тебе в решении этой проблемы?»

    ^ Учебный пример № 4.

    Ростислав, 16 лет.

    Обратился с жалобами на эпизодическое (в течение последне­го полугодия) злоупотребление наркотиками (героин). Перед по­сещением психиатра-психотерапевта не принимал их уже три недели, хотя тяга сохранялась. Диагноз психиатра-нарколога: ад-Диктивное поведение.

    Генеалогический и семейный анамнез.

    Бабка, 62 года, хорошо организованная, властная, стремящая­ся всех держать под контролем, решать все проблемы за других,

    даже если в ее советах не нуждаются. Все дела пытается сделать на «отлично». Профессионально не реализована, что является болью ее жизни. На госэкзамене в педвузе получила двойку и осталась без диплома. С тех пор хочет реализовать себя в детях. Больна са­харным диабетом, гипертонической болезнью, перенесла инсульт.

    Дед, 63 года. Мир видит в «черных красках» — так ему тяжело дышать из-за бронхиальной астмы с 30 лет. Требует к себе повы­шенного внимания. У него сформировалась установка: если его не обслуживают, значит, обижают. К Ростиславу особенно придир­чив, любит упрекать за мелочи, прогнозирует его судьбу пессими­стически, постоянно говоря ему, что он закончит жизнь в тюрьме.

    Мать, 41 год. Всегда была послушной дочерью, отказывала се­бе в удовольствиях. Родители постоянно манипулировали ею и до­бивались своего. До сих пор идет им на уступки, спрашивает у своей матери совета в ответственных ситуациях. Когда у бабки был инсульт, мать чувствовала себя «потерянным ребенком».

    Отец, 40 лет. Эгоцентричен. Безответственен, ревнив, жесток. В подростковом возрасте участвовал в драках. Мать познакомилась с будущим мужем на курорте. Дважды сидел в тюрьме за спекуля­цию и грабеж. Было конфисковано все имущество матери и ее ро­дителей, им пришлось торговать клюквой, чтобы обеспечить суще­ствование свое и ребенка. Родители развелись, когда сыну было 3 года. На какое-то время отец исчез из поля зрения семьи. В семье имеется табу на криминальное прошлое отца.

    Анамнез жизни. Беременность ■ была незапланированной. Но Ростислав был желанным ребенком для матери.

    Беременность протекала с токсикозом в 1-й половине, во 2-й половине — патологическая прибавка веса. Кроме того, вынаши­вать ребенка пришлось на фоне-бессонных ночей в связи с окон­чанием вуза и постоянной ревностью мужа (он ревновал и к жен­щинам, и к мужчинам). Роды — в срок. До 3 месяцев Ростик был очень беспокойным, плохо спал, особенно было нарушено засы­пание, просыпался всегда с плачем. 1-й месяц срыгивал и запро­кидывал голову. С засыпанием проблема остается до сих пор. Бо­ялся темноты, разговаривал во сне, просыпался от кошмарных снов, которые утром не мог вспомнить. Развивался по возрасту. Говорить начал с 1,5 лет. В 2,5 года знал все буквы, читать начал в 4,5 года. Всегда отличался хорошей памятью. С 5 лет стал посе­щать музыкальную школу, в 6 лет — класс скрипки. Справлялся с программой хорошо, но ходил на занятия без желания. Когда мальчику было 7 лет, вновь «объявился» отец, и мать «водила сына

    за ручку», оберегая его от осуществления угрозы отца похитить ре­бенка.

    Во время учебы в младших классах мать и бабушка организо­вывали его время, чтобы ребенок везде успевал, иногда помогали делать уроки. На прогулки времени не оставалось. Он всегда зави­довал ребятам, которые могли гулять. Постепенно в семье сложи­лась традиция: мальчик свое время сам никогда не распределяет, уроки делает, когда скажут (а если не говорили — он их не делал). Оценки его не волновали, тем не менее с программой школы справлялся. В 8 классе закончил музыкальную школу.

    До 13 лет был полного телосложения, но по этому поводу не «комплексовал», а когда похудел — долго не мог привыкнуть к но­вому состоянию. В подростковом возрасте стал очень привлека­тельным, обаятельным, пользовался вниманием девочек. Кон­фликтов не любил. В 14 лет стал увлекаться музыкой группы «Кино», появилось много знакомых «неформалов», стал посещать тусовки в «трубе» (место сбора неформалов) и проводил там много свободного времени. Сочинял стихи и музыку, много пел. Любил бывать на рок-концертах, попробовал там покурить «травку», за­тем стал курить ее чаще, а летом курил постоянно. Резко ухудши­лась память. Мать ничего этого не замечала, кроме появившейся раскованности, развязности. Телефон стал работать как «горячая линия», с ровесниками участились контакты, которые были быст­ротечными. До этого времени никогда не был лидером, а в 14 лет к его мнению стали прислушиваться. Мать пыталась его контро­лировать (старые стереотипы коммуникации), встречала с диско­тек, ходила за ним в школу, отслеживала его звонки. Он внешне стойко сносил ее опеку, но пытался врать, прятаться, не приходил домой вовремя. О любви, доверии, близости в семье не было при­нято говорить.

    Мать поддерживала в мальчике уверенность, что отец любит его, выискивала хорошие, светлые воспоминания, рассматривала с ним его фотографии. Иногда отец звонил, но с юношей разгова­ривать не хотел. Алиментов не платил. Когда Ростиславу исполни­лось 16 лет, отец сообщил, что он — в Петербурге и хочет придти к ним. Подросток долго готовился морально к этой встрече, плохо спал, много о чем-то думал. Встреча состоялась. Отец говорил о своей новой семье и детях, а у Ростислава ни о чем не спрашивал. Уходя, сообщил матери, что раз она выписала его из квартиры 9 лет назад, то должна купить ему комнату в Петербурге, иначе он будет мстить ей через сына (сделает его наркоманом). И хотя

    юноша переживал свое разочарование в отце, его угрозы от ребен­ка вновь скрыли: настоящий отец явно не соответствовал его идеализированному представлению. У мальчика резко снизилась самооценка, поведенческие реакции в значительной степени усу­губились. Он перестал ночевать дома, время проводил на тусовках, пробовал «грибы», «колеса», пока не остановился на. героине, ко­торый он вдыхал вначале через нос, затем несколько раз вводил вещество внутривенно. Регулярно в течение 1,5 месяцев потреблял героин, потом решил «завязать» в связи с появлением болей в ки­шечнике, жидкого стула, резкого снижения настроения. Перестал ходить в школу, лежал в постели, отвернувшись к стене.

    Сопутствующие заболевания и симптомы: периодические миг-ренеподобные головные боли, усиливающиеся при утомлении. В 14 лет обнаружена язвенная болезнь 12-перстной кишки. Инфек­ционный гепатит отрицает.

    Так как подросток обратился к психотерапевту в период нача­ла работы психотерапевтической группы, ему было предложено пройти групповую психотерапию. Особого желания сам не испы­тывал, но поддался на уговоры врача.

    Приводим выписку из протокола сеансов групповой психоте­рапии.

    На первое занятие опоздал. Вел себя манерно, сидел в наро­чито расслабленной позе, хотя лицо было напряжено. Изменил позу, когда стали говорить о нем, беспокойно задвигался. Пред­ставил себя как творческого человека, сообщив, что знаком с нар­котиками, периодически появляется тяга к ним, хочет разобраться в причине этого явления, во время рассказа следил за реакцией окружающих. Истории ребят слушал с видимым интересом. В игре «Магазин старых игрушек» выбрал игрушку-обезьянку, назвав ее Мартиханом. В рассказе от имени мартышки прослеживалось два героя: отрицательный — девочка Балбесиха и положительный — 18-летний мальчик «сильный духовно». Ростислав отметил, что владелец игрушки должен быть «ищущим, не обывателем, не се­рым, выдающимся внутри себя», добавил, что можно всех весе­лить, даже в ущерб себе. В конце дня сообщил, что начал себя жа­леть, что «трудно раскрываться». .

    Следующий день Ростислав начал с рассказа о потере друга, который «сел на героин». «У нас был культ героина — это поро­шок, имеющий силу небес, но сейчас мой друг принимает боль­шие дозы, уплывает и не понимает, что может задохнуться». Со-

    гласился с психотерапевтом, что может помочь другу, только если сам разберется со своими проблемами. Сообщил, что он понял се­годня, что жизнь продолжается, ему стало легче. Согласился рабо­тать над своей проблемой. В качестве «разогрева» психотерапевт использовал метафорическое изображение его проблемы: шприц, вложенный в пластмассовую бутылку. Один из участников группы сказал, что это внутренняя проблема Ростислава. Была разыграна сцена, в которой психотерапевт играл роль джинна-шприца, вы­пущенного из бутылки. Вначале Ростиславу было трудно вклю­читься, говорил, что привык уходить от ответственности, страшно смотреть проблеме в глаза, жалел себя, чувствовал себя подавлен­ным. Признался, что вчера «сорвался с травой». Обращаясь к шприцу, заметил: «Ты можешь унести меня от всех этих проблем, я не могу жить этой серой жизнью... ты унесешь меня в страну, где нет забот, где я лучше всех... с» тобой я вдыхаю безответствен­ность... Ты сильный, опытный, ты меня поддерживаешь. Если ты уйдешь, остается серость... Для чего я живу!.. Чтобы быть как все... Я не хочу уйти бесследно, на меня давит реальность».

    Психотерапевт (в роли шприца), доводя ситуацию до абсурда, рисовал красоты своего сказочного мира, подчеркнул, что в награ­ду за это сделает его своим рабом. Ростислав напрягся, пытался оттолкнуть «джинна», сопротивлялся призывам «джинна-шприца» унести юношу в его царство.

    В качестве альтернативы, 2-й-психотерапевт предложил иссле­довать будущее подростка через 5 лет. Было предложено пройти несколькими дорогами: первая — с наркотиками (Ростислав идет медленно, погружен в себя): «Через 3 года умрет душа, а через 5 лет — и тело». Второй путь — без наркотиков (подросток идет по нему вяло, с грустным лицом, ссутулившись): «Дальше все отлич­но, как все. Без широты души... В 40 лет достигну чего-то, будут мысли о самоубийстве»... Говоря о детях, юноша лицом просвет­лел, плечи выпрямились. Психотерапевт показал Ростику со сто­роны, что он может дать сыну другую жизнь, нежели была у него. Ростислав не реагировал: «Я отключен, я приду домой и буду ви­деть все тот же канал...». Ему предложили пройти еще по третьему пути, но уже ближайшего будущего, предлагая альтернативы и вы­бор. Здесь подросток шел охотнее, легче, лицо ожило, появился интерес, плечи распрямились. Пройдя увереннее этой дорогой, за­тем он подобрал шприц и выбросил его в открытую форточку (в группе — аплодисменты). Во время обсуждения сидел молча, ни на кого не глядя.

    На следующий день после работы выглядел менее подавлен­ным, сообщил, что ему понравилось, когда его не жалели. Но бы­ло обидно за себя, так как осталось ощущение, что «из него все вынули, а обратно не положили». Испытывал беспомощность, бес­силие. Сомневался в выбранном пути. Это напомнило ему ситуа­цию, когда в семье за него решали проблемы и навязывали свое мнение. Психотерапевт предложил ему самому выбрать путь. Рос­тислав парировал, что он не готов, не понял свою проблему и роль в ней наркотиков. Участники группы рекомендовали ему начать составлять маршрутную карту своих дорог после окончания заня­тий, так как на это необходимо время. В процессе дальнейших ро­левых игр юноша становился оживленнее, с удовольствием при­нимал в них участие, много и быстро говорил, находился в постоянном движении.

    В последний день опоздал на 40 минут, ребята встретили его радостными возгласами. Испытал удовольствие от встречи, улы­бался, сидел в расслабленной позе. В конце занятий сообщил: «Теперь вижу свет в конце туннеля, правда, без оттенков, слабый, но и его вижу! Вам — огромное спасибо».

    После окончания занятий была предложена индивидуальная и семейная психотерапия. Мать, вначале скрывшая данные семейно­го анамнеза (особенно криминальное прошлое отца), рассказала сыну всю правду. Ей было рекомендовано также посещать группу родители против наркотиков», но, побывав там несколько раз, она прекратила эти занятия (установку на передачу ответственно­сти сыну, навязанную ей в резкой форме, она приняла). Подрос­ток нерегулярно посещал индивидуальные психотерапевтические занятия, не выполнял домашние задания. У юноши вскоре насту­пил рецидив наркомании.

    Анализируя данный случай, мы обнаружили несколько ошибок.

    Анамнез заболевания был собран неточно. Условно заболевание началось два года назад, когда подросток на­чал курить марихуану (так как согласно современным представлениям прием наркотиков-не есть причина нар­комании). В момент осмотра клиническая картина соот­ветствовала критериям синдрома зависимости. Имела ме­сто коморбидность по психосоматическому заболеванию и

    патохарактерологическому развитию личности. Развитие наркомании шло на фоне асинхронии развития и резиду-ально-органического поражения ЦНС. В данной семье симптом поддерживался множественными факторами дисфукциональной семейной структуры, секретами и табу, а также созависимостью матери от сына. Семейный анам­нез в полном объеме был собран после начала психотера­пии с подростком, условия для проведения психотерапии изначально отсутствовали. Не была проведена биологиче­ская терапия и индивидуальная предгрупповая подготовка (в виде индивидуальной психотерапии), поэтому кратко­срочная групповая психотерапия не соответствовала ре­сурсам клиента. Мотивация психотерапевта взять подрост­ка на психотерапию превышала мотивацию клиента. Имели место нарушения на всех уровнях модели Оудсхо-орна. Неточная постановка клинического диагноза (ошиб­ка диагностики) привела к срыву психотерапии (ошибка планирования) и к рецидиву наркомании

    Суицидальный риск также необходимо учитывать у подростков, имеющих эмоциональные и поведенческие расстройства. Суициды находятся на втором месте в ста-тистие о смертности .среди подростков.
    1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   23


    написать администратору сайта