Кулаков С.А. На приеме у психолога - подросток. Кулаков С. А
 Скачать 0.83 Mb.
|
|
6 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ Чаще всего приходится проводить дифференциальную диагностику клиентов с расстройствами личности (психопатиями). В многоосевых подходах классификации психопатии были отнесены к отдельной оси (ось 2). Разработчики преследовали две цели: во-первых, подчеркнуть отличие психопатий от заболеваний 1-й оси — клинически более ярких расстройств, во-вторых, специально обратить внимание на группу психопатий и тем самым повысить их выявляемость. Как часть многоосевого диагноза в DSM-FV рассматривают личностные расстройства (ось 2) в комбинации с клиническими синдромами 1-й оси (например, панические расстройства у зависимой личности). Личностные расстройства называют «расстройствами межчеловеческого общения» или расстройствами отношений с социально негибким и мало приспособленным поведением. Их относят часто к эгосинтонным расстройствам. Обычно клиент начинает психотерапию как «эгодистонный», преодолевая симптомы 1-й оси (хочет от них избавиться), а затем психотерапия продолжается с эгосинтонной личностной структурой (то, что не мешает клиенту, на первый взгляд). Несмотря на попытку разграничения в международной классификации типов личностных расстройств, они в зна- чительной степени налагаются друг на друга, и порой невозможно четко отличить одно личностное расстройство от другого, а также провести границу между патологией и нормой. Практика детских и подростковых психиатров указывает, что особенности поведения почти никогда не укладываются в рамки одной психопатии, а это затрудняет и диагностику, и лечение. Более того, тип психопатии очень мало влияет на выбор лечения. Вот почему частым диагнозом у детско-подростковых психиатров является «мозаичное расстройство лшности». DSM-1Y допускает указание на оси 2-й более одного типа личностного расстройства. Неожиданно чадто оказалось и сочетание психопатий с болезнями 1-й оси, в том числе с депрессией и наркоманией. Общепринятой точкой зрения в настоящее время является отнесение личностных расстройств к группе полиэтиологических заболеваний биопсихосоциальной природы. В возникновении данного расстройства многими учеными подчеркивается роль раннего хронического негативного опыта со значимыми взрослыми, которые затрудняли ребенку здоровое развитие в областях автономии, принадлежности, достижений и самооценки. Вследствие ригидной когнитивной схемы у клиентов с личностными расстройствами лечение нередко затягивается до 12—20 месяцев по сравнению с 12—20 неделями у клиентов,, имеющих диагноз 1-й оси. Диагностика расстройств личности детей и подростков представляет определенные трудности, так как в силу того, что идет становление черт личности, критерии диагностики не всегда соответствуют общепринятым критериям у взрослых клиентов. Литературная справка. Если обратиться к начальным проявлениям психопатий (1-й этап), то клинические особенности определяются в детстве отдельными элементарными проявлениями по возбудимому, истерическому, астеническому или неустойчивому типу, в ос- новном в виде форм реагирования. У клиентов с расстройствами личности решающую роль играют механизмы психологической защиты, представляя собой устойчивый, индивидуальный специфический набор приемов. С их помощью индивидуум привыкает преодолевать конфликты, возникающие между основными параметрами психической жизни, — собственно влечениями, потребностями, реальностью, прежде всего значимыми лицами социального окружения. Вместо расширения копинг-механизмов, что бывает у здоровых детей, у подростков с личностными девиациями преобладают защитные построения. Они позволяют клиентам контролировать болезненные, чаще тревожно-депрессивные реакции на конфликт и приводят к го-меостатическому решению проблемы. Далее защиты автоматизируются и перестают осознаваться, в этом причина их устойчивости и того, что больные с ними так неохотно расстаются На 2-м этапе формирования психопатии (негативная фаза пубертата) отчетливо выявляется мозаичность клинической картины (чаще всего за счет преобладания кризовой симптоматики). В это время отмечается как нестабильность психопатических синдромов, так и многообразие утрированных возрастных особенностей психики (стремление к самоутверждению, эгоцентризм, реакции оппозиции, имитации, отказа и т. д.), психоэндокринные проявления и, нередко, признаки педагогической запущенности. В этот же период может возникать склонность «. сверхценным образованиям. ■Сверхцённые переживания у подростков часто связаны с межличностными отношениями (например, сверхценные привязанности, неприязнь), некоторые из них обращены на себя (сверхценные переживания своей неполноценности или сверхценная переоценка своей личности, дисморфофобии и сверхценный характер увлечений). Даже в этих случаях фактор интерперсональных отношений играет ведущую роль, поскольку первые две формы связаны с соотнесением себя с окружающими, а сврхценные увлечения нередко выражают реакцию ухода от непосильных или травмирующих обстоятельств, отношений. Приводимый ниже пример иллюстрирует клинику личностного расстройства мозаичной структуры. Здесь, как и при других расстройствах биопсихосоциального происхождения, налицо суммирование множества факторов. Невнимание специалистов «помогающих» профессий к данным анамнеза в детстве и несвоевременно назначение психотерапии привело к необходимости увеличения объема психотерапевтических вмешательств. "=> Учебный пример № 5. Николай, 17 лет. Направлен на консультацию к психотерапевту из ПНД с диагнозом: расстройство личности неуточненного характера. Бабка, 76 лет, художник, продолжает работать и в настоящее время, по характеру властная. Мать, 40 лет, музыкальный работник, педагог, в момент обращения находится на больничном листе по поводу травмы. В 14 лет перенесла серозный менингит. Внешне — удивительно похожа на свою мать. Отец, художник, бывший режиссер ТВ, ныне безработный. По мнению тещи, — «человек способный, но не состоявшийся как личность». Тетя и бабушка по линии отца страдали эпилепсией. Брак родителей мальчика заключен по любви. Были общие интересы и надежды, ъ0первую очередь — закончить институт. В это время совместно проживали в маленькой квартире восемь человек: бабка Николая с мужем, сестра матери с мужем и ребенком и мать с отцом. Из анамнеза известно, что Николай родился в результате первой беременности, незапланированной. Во время беременности мать переболела гриппом. На 7-м и 8-м месяцах — ложные схватки. По поводу пола ожидание было однозначным — мальчик. Мать во время беременности читала много литературы по воспитанию детей, по предложению отца прослушивала кассеты с записями только классической музыки. Роды срочные, без особенностей. В первый месяц ребенок плохо спал, со слов окружающих, отличался «повышенной нервностью». В уходе за ребенком принимал активное участие отец: купал, стирал пеленки. Возлагал большие надежды на будущее сына. Молока было очень много, но Для ребенка мать установила очень строгий график кормления и, несмотря на то, что ребенок ночью сильно плакал, — ночью к не- му не подходила и не кормила. Мотивировала тем, что он должен привыкнуть, «перевоспитаться и не требовать». Через месяц ребенок действительно больше не требовал ночного кормления и кормления вне графика. Со слов матери, «развивался хорошо». К 4-м месяцам ребенок садился, а вероятнее всего, его сажали. Поднимал и хорошо держал головку. В возрасте 4 месяцев однажды поднялась высокая температура (за 40°), был диагностирован сепсис с кожными проявлениями. При посеве обнаружены менингококки. Ребенок был помещен в реанимационное отделение Педиатрического института. Прогноз заболевания был неблагоприятен. Однако несмотря на сопутствующую пневмонию, по настоянию матери из клиники был выписан. Ребенок часто болеет (ОРЗ, диатез). В весе прибавлял согласно нормам. Мать продолжала кормить строго по режиму, исключая ночные кормления. Прикорм ввела в 5 месяцев. Первый зуб прорезался в 9 месяцев, ходить начал в 11 месяцев. Уже тогда отличался нервностью, двигательной расторможенностью, но боялся шумных игр; любил слушать музыку Баха. Первое слово, сказанное ребенком, — «крокодил». К двум годам появилась фразовая речь, однако звукопроизношение нарушено, речь невнятная, трудно понятная посторонним. В играх мальчикам предпочитает тихих девочек. Родителей настораживала отстраненность, закрытость сына. С одного года до трех лет сидел дома с отцом. Удивляло упрямство ребенка в два—три года, желание спрятаться, убежать. Мать отучила его от этого. С четырех лет посещал детский сад. Тяжело переживал разлуку с семьей. Воспитатели обращали внимание на особенности поведения ребенка, периодически возникали конфликты родителей с воспитателями. До 6 лет включительно ребенок страдал дневным и ночньщ_недержанием мочи. В еде ограничивали всегда в связи с диатезом. В детском саду не-ел, ходил со своей едой в термосе. В этот период умер дед, что привело к ухудшению отношений в подсистемах зять—теща и жена—муж. С 5 лет мальчик стал посещать детский сад с логопедическим уклоном. Воспитатели также отмечали неадекватное поведение ребенка. Читать начал в 4 года, родители считали его интеллектуально развитым ребенком. При поступлении в школу Николай обследовался у психиатра и психолога; выявлена задержка психического развития, но каких-либо рекомендаций по воспитанию и школьному обучению родители не получили. Перед началом школьных занятий, в возрасте 7 лет ребенок был укушен клещом. Развилась энцефалитическая реакция с судорогами, парезом, тремором (дрожанием) рук. Находился в больнице в течение одного месяца. В октябре мать, опасаясь, что ребенок будет переростком, отдала его в первый класс. Режим учебы «придумала» также мать. Отличается повышенной рассеянностью, неустойчивостью внимания, нарушением грубой и тонкой моторики. Устает от незначительных нагрузок, жалуется на постоянные головные боли, поэтому домашние'задания выполняет с матерью рано утром. Во втором классе переведен матерью в гимназию с немецким языком. Появились случаи энуреза на уроке. Жалобы учителей; «отключается» на уроке, не выполняет конкретных заданий, машинально разрисовывает парты, учебники. В третьем классе ребенок получает дополнительную нагрузку — музыкальную школу. Ограничения в еде продолжались в связи с периодически появлявшимся диатезом. За столом отец часто отчитывал Колю за несоответствие его представлениям о мужчинах, упрекал, что мальчик ест много и не то, что нужно. В пятом классе у ребенка появились проблемы, связанные с общением с одноклассниками, он старается избегать неформальных контактов. При том, что всегда говорил тихо, окончательно перешел на шепот в 12—13 лет. На уроках устных ответов избегает, в контакт с учителями вступает» В 8 классе мать переводит его на индивидуальное обучение в связи с ухудшением самочувствия. Об учителях мать отзывается как о «халтурных педагогах». Ребенок получает консультацию в «Кризисной помощи», по рекомендации консультанта мать переводит мальчика в 9 класс другой школы на индивидуальное обучение (вечер не-сменная школа). В возрасте 14 лет у подростка обнаруживается хронический пиелонефрит. По настоянию матери и бабушки переходит на вегетарианскую диету, избегает белковой пищи, категорически возражает против хлеба. Отец, желая перевоспитать и переубедить мальчика, прибегает к физическим наказаниям. Осенью в 10 классе весил 42 кг. Все больше отказывается от еды, якобы придерживаясь рекомендаций «центра питания». Падает в обморок, поднимаясь по лестнице, доставлен в больницу «Скорой помощи» с легким сотрясением мозга. Продолжает отказываться от еды. При росте 173 см весит 29 кг. В итоге отправлен в больницу. Находится «а стационарном лечении в течение месяца, консультируется психиатром, получает парентеральное питание, антидепрессанты (эг- лонил), питается по предписанной диете, вследствие лечения прибавляет постепенно в весе. Диагноз: нервно-психическая анорексия на фоне органического поражения мозга. Психиатр предлагает семейную психотерапию, но первый сеанс вылился в семейную ругань (семейные отношения практически всегда выяснялись в -присутствии подростка). В разговоре мальчик страдает привычкой повторять слова, ощупывать себя и других, делает навязчивые движения. В 15 лет эти явления усилиливаются. Летом подросток одевался вне соответствия с погодой, мотивируя тем, что не может иначе, что «неприлично ходить раздетым». Во время отказа от еды чувствует себя легким («Я — дух, я не хочу взрослеть»). Увлекается чтением эзотерической литературы, утверждает, что важна духовная жизнь, и отказ от белковой пищи, «невесомость» — один из путей духовного очищения. Говорит, что был близок к таким знаниям, которые другим неподвластны («Я был в другом мире»). Время, проведенное в больнице, вспоминает как положительный момент в своей жизни: он получает внимание родных, он играет для других больных на флейте и ощущает свою необходимость другим. Живет в мире фантазий: до 14—15-лет сочиняет сказки, в которых присутствует красота, утонченность, юноши выглядят как девушки. Сюжет разный, но персонажи — одни и те же. Эти сказки отличаются украшательством, излишней детализацией, отрывом от действительности. Только в 17 лет начинает задавать вопросы, ответы на которые знают более младшие подростки. Юношу консультируют в подростковом консультативном центре. В контакт он вступает с затруднением, отвечает в основном На закрытые вопросы. Личность выглядит инфантильной, эмоционально переживающей. Речь шепотная (речь инфантильного ребенка). Выявлены трудности в выражении и распознавании эмоций (алекситимический блок). Только недавно у Николая началась ломка голоса. Не обнаруживает четкой дифференциации себя по полу. Раньше в фантазиях видел себя девочкой, теперь считает себя мальчиком. По клиническим признакам и данных анамнеза нервная анорексия носила эндогенный характер. В момент осмотра нарушений мышления и бредово-галлюцинаторной симптоматики выявлено не было. Суицидные мысли подросток отрицал. Юноше была предложена групповая психотерапия (мотивы: 1) «Я буду врачом, который лечит музыкой»; 2) «Хочу улучшить отношения с одноклассниками»). На занятиях держится в тени, говорит тихо, если не контролирует себя. Движения плавные, мягкие, женственные. Руки — часто на коленях. Часто меняет положение рук и ног. При ответе на вопросы покрывается краской, дергая головой, пальцы — навытяжку на коленях. Сбрасывает напряжение быстрым шевелением пальцев. На бессознательном уровне идентифицирует себя с девочкой (в игре «Магазин подержанных игрушек» выбирает куклу): «Мальчики другие, грубые». На публике с трудом проявляет свои чувства. Дома соблюдает правило «конфиденциальности», по рекомендации матери начинает вести дневник. Физическое состояние ухудшилось, почти не спит по ночам. Говорит, что в группе окончательно осознал свою несостоятельность: «Я хуже других, я — ничтожество, я теперь безнадежен». К окончанию занятий, после поддержки и положительного подкрепления психотерапевтов наблюдалось повышение уверенности в себе, голос стал громче, речь — внятнее. После занятий юноши в психотерапевтической группе родителям была предложена семейная психотерапия. На первый сеанс с нежеланием пришел отец. Занятие воспринял как судилище, сообщил, что не знает, как воспитывать сына, сравнивал свой стиль воспитания со стилем воспитания своего отца. Считал, что мальчик ближе к матери, чем к нему. От семейной психотерапии категорически отказался. На следующий сеанс приходит одна мать. Сообщает, что занятия мальчику очень понравились, требует «обратной связи». При разборе объективной картины поведения, прогноза, не желает воспринимать и слушать психотерапевтов, часто переводит разговор на тему об отсутствующем муже («Мне психологи запретили разводиться ради ребенка»). Пытается устроить демонстративную истерику, с трудом выходит на «взрослый» уровень, мотивируя тем, что все вместе собрались для выработки дальнейшей тактики ведения ребенка. Выясняется, что настоящей главой семьи является бабушка, которая, несмотря на свои 76 лет, материально содержит дочь, зятя и внука. В конце сеанса специалисту удалось перейти к конструктивным шагам по сглаживанию длительного внутрисемейного конфликта, который своей болезнью нередко погашал Николай. Клинический разбор данного случая показал, что уровень развития личностной организации подростка — пси- хотический, поэтому ему необходима длительная индивидуальная (раскрывающая) психотерапия. Литературная справка (продолжение). 3 этап — это, по существу, завершение формирования психопатии и появление всех ее клинических характеристик. В отличие от психически здоровых людей, у которых отрицательные эмоции чаще проявляются в ответ на реальные отрицательные воздействия, у психопатических личностей обнаруживается большое многообразие конфликтных ситуаций, субъективно ощущаемых как несущих угрозу. Они существенно увеличивают личностную дисгармонию, сферу мотивов, установок, притязаний, усиливают тревожность, конфликтность, ригидные переживания, детерминируя защиту от внешней агрессии. Эти факторы меняют клиническую картину психопатии, вызывая обострения психопатических проявлений, временные или длительные реакции и развития. Такие временные сдвиги в состоянии психопатических личностей обозначаются как динамика психопатий (П. Б. Ганнушкин, 1933). В динамике выделяют несколько этапов. Компенсация — благоприятный этап динамики психопатий, когда в результате развития вторичных характерологических черт, играющих защитную роль в отношении первичных особенностей, обеспечивается временная адаптация личности к микросреде. Декомпенсация психопатии характеризуется явным заострением всех основных патологических свойств личности, временным или длительным нарушением имевшейся прежде социальной адаптации. Декомпенсация тесно связана со слабым местом каждого типа. Так се-мейно-бытовые конфликты часто обусловливают обострения у возбудимых, но относительно редко — у асте-ничных. В некоторых случаях декомпенсации наблюдаются эпизоды «параноидного» или «истеро-психотического характера». Такие синдромы обычно являются реакцией на событие, которое клиент не может адекватно пережить, в том числе и на чересчур активную психотерапию. Если длительность психотических проявлений превышает несколько дней, то следует пересмотреть диагноз. В рамках подросткового и юношеского возраста понятие декомпенсации может быть применено с известной долей условности, так как, если исходить из теоретических предпосылок, состояние декомпенсации предполагает сложившуюся психопатию Психологическое и динамическое развитие у детей и подростков с расстройствами личности имеет свои особенности. «Пограничный» подросток в целом обладает нормальным интеллектом, наибольшие отклонения наблюдаются в эмоционально-волевой сфере, что позволяет говорить об «остановке эмоционального развития». В результате комплексньк клинико-психотерапевтических наблюдений обнаружены данные, что уже в детстве у таких клиентов начинали формироваться дисфункциональные схемы восприятия себя, окружающего мира и будущего, подкрепляемые родителями. Литературная справка. Психоаналитическая концепция декларирует, что каждого человека можно описать как имеющего определенный уровень развития личности (психотический, пограничный, невротический) и тип характера (истерический, параноидный, депрессивный и так далее). Это будет означать, что данному человеку свойствен и определенный паттерн импульсов, тревог, защитных механизмов и объектных отношений, который в травмирующей ситуации, превосходящей адаптационные возможности индивида, может обусловить декомпенсацию в виде соответствующего расстройства. Сущность структуры характера не может быть осознана без понимания двух различных и взаимодействующих друг с другом измерений — уровня развития личностной организации и защитного стиля внутри этого уровня (табл. 4). Таблица 4 Типологическое измерение и измерение уровня развития личности
Психоаналитическая концепция происхождения личностных расстройств придает значение ранним фиксациям в развитии ребенка. Как только крошечный младенец у груди матери начинает смутно осознавать наличие каких-то объектов вне себя, он реагирует. Первый объект — это грудь или бутылочка с молоком. На первом этапе ребенку неважно, кому принадлежит грудь и кто держит бутылочку с молоком, так как поступает вкусная и удовлетворяющая еда. На этом примитивном уровне ребенок реагирует на частичный объект независимо от его принадлежности. Литературная справка (продолжение). Первое измерение отражает уровень индивидуации клиента или степень патологии (психотический, пограничный, невротический, «нормальный»); второе — обозначает тип характера человека (параноидный, депрессивный, шизоидный и т. д.). Оценка центральной проблемы индивида (безопасность, автономия или идентичность), характеристического переживания тревоги (тревога уничтожения, сепарационная тревога или более специфические страхи наказания, повреждения, потери контроля), основного конфликта развития (симбиотиче-ский, сепарация-индивидуация, эдипов конфликт), способности к объектным отношениям (монадические, диадные, триадные) и чувства собственного «Я» (подавленное, втянутое в сражение или ответственное) образует одно всестороннее измерение аналитической психодиагностики. По этой схеме многие аналитические диагносты определяют структуру личности клиента. На оси развития расположены три главные категории организации. Фактически мы имеем дело с континуумом с различиями в степени выраженности, которые постепенно становятся достаточными, чтобы получить концептуальное выражение в качестве различных типов. Конкретные люди различаются по степени зрелости. В условиях достаточно сильного стресса совершенно здоровый человек может иметь временную психотическую реакцию [27]. На более поздней стадии развития нормальный младенец начинает понимать, что грудь или бутылочка с молоком принадлежат матери. Впоследствии он реагирует не только на грудь и бутылочку, но и на мать. На этом уровне его развития мать может быть фигурой или полностью положительной, или полностью отрицательной. Эта стадия носит название доамбивалентной. Подростки с ранними и серьезными остановками в эмоциональном развитии оказываются на таком уровне взаимоотношений: они ладят только с теми людьми, которые их чем-либо обеспечивают, но игнорируют эмоциональные реакции, которые вызывают у клиентов раздражение и разочарование. Они способны видеть другого только как частичный объект (например, как лицо, удовлетворяющее его потребности, а не как личность в целом с присущими ей эмоциями и чертами характера). Сегодня он может принимать этого человека, оказавшего ему помощь, а завтра отвергнет его. Такие подростки не способны отложить удовлетворение своей потребности, у них каждый раз возникает фрустрация. Они чувствуют себя обманутыми, если им что-либо обещано, но выполняется позже. Для них люди бывают или хорошими, или плохими, или друзьями или врагами. Именно так они воспринимают мир и видят свое окружение. Мать, на которую сердит клиент (которая вызывает у него фрустрацию), — эта не та мать, которую он любит. "Первая — это ведьма из мира зла. Поэтому «пограничный» подросток не может испытывать чувство вины по поводу несдерживаемой ярости по отношению к ней или к кому-либо другому. Комментарийспециалиста. Измерение уровня развития личности важно при планировании темпа психотерапии и выбора ее методов. Так, подростку с психотическим уровнем развития личности вряд ли будут показаны краткосрочные методы психотерапии. Пример Николая как раз и является иллюстрацией этого. Далее нормальный ребенок вступает в стадию, когда он способен к амбивалентному восприятию людей («люди имеют хорошие и плохие стороны, и я их люблю, хотя иногда бываю на них сердит»; «очевидно, что люди далеко не совершенны, и, к счастью, нет необходимости самому быть ангелом»; «и вовсе не беда, что иногда возникают отрицательные эмоции и приходят в голову отвратительные мысли — тебя все равно могут ценить и любить»). Только обладая способностью к амбивалентному поведению, ребенок или подросток может понять другого и идентифицироваться с ним. «Пограничные» подростки никогда не достигают этой стадии. У них быстро возникает фрустрация, они также склонны к различным поведенческим проявлениям по типу внешнего отреагирования. Это могут быть агрессивные вспышки, алкоголизм, наркомания, промискуитет, кражи, акты вандализма, опасное вождение транспортных средств, а также различные проявления компульсивного поведения. Дифференциальный диагноз представляет большие трудности в связи с большой коморбидностью психопатий с другими психическими и поведенческими расстройствами и полиморфизмом симптоматики. Чаще всего он проводится с психопатоподобными расстройствами при шизофрении, соматогенными и органическими психопатиза-циями. Свойственные пубертатному периоду эндокринные, вегетативные и биохимические сдвиги способствуют выявлению скрытой до этого патологии, ускоряя развитие соответствующих нарушений. Литературная справка. К числу симптомов при шизофрении большинство авторов относят следующие признаки: • неприятные телесные ощущения; • обманчивые восприятия (относящиеся к телу и к окружающему миру), магические, и в культуральном смысле непривычные представления, негативизм отказа, нарушения способности к концентрации мышления и внимания, неясные предчувствия, тревожные опасения, отдельные иллюзорные переживания; • аутоагрессивные и агрессивные импульсивные поступки в анамнезе (внезапное нанесение себе ножевого ранения в области груди или живота, самоповеше- ние, которое без врачебного вмешательства окончи-лись бы летальным исходом, внезапное выбрасывание из окна, побеги из дома в нижнем белье в зимнее время, попытки разбить себе с разбега голову о стену и т. д.), возникавшие изолированно или в сочетании с бредом, вербальными галлюцинациями или кататони-ческими симптомами; выраженные ночные страхи, появляющиеся то при пробуждении (под утро), то в ночное время, которые имеют конкретное содержание и могут обнаруживать рудиментарный бредовый компонент; психосенсорные и деперсонализационно-дереализа-ционные расстройства; способность «узнавать чужие мысли» или опасения, что узнают его мысли — идеаторный автоматизм; депрессивный аффект в форме «унлюст» с последующей неожиданной сменой одного мировоззрения другим, диаметрально противоположным; неожиданное прекращение употребления наркотиков и гораздо чаще — алкоголя при сформировавшемся абстинентном синдроме; характерологический сдвиг — появление не свойственных ранее клиенту личностных особенностей, в первую очередь — замкнутости и раздражительности, т. е. шизоидных черт. ■ Одним из наиболее ранних признаков надвигающегося шизофренического процесса считается также изменение чувств симпатии к близким Людям, чаще — к матери. Генеалогический анамнез является важным критерием для прогноза болезни подростка. В случае обнаружения данных симптомов необходимо проконсультировать подростка у психиатра. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||