Главная страница
Навигация по странице:

  • Комментарий

  • Кулаков С.А. На приеме у психолога - подросток. Кулаков С. А


    Скачать 0.83 Mb.
    НазваниеКулаков С. А
    Дата10.04.2022
    Размер0.83 Mb.
    Формат файлаdocx
    Имя файлаКулаков С.А. На приеме у психолога - подросток.docx
    ТипДокументы
    #459090
    страница5 из 23
    1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   23

    6

    ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

    Чаще всего приходится проводить дифференциальную диагностику клиентов с расстройствами личности (психо­патиями). В многоосевых подходах классификации психо­патии были отнесены к отдельной оси (ось 2). Разработ­чики преследовали две цели: во-первых, подчеркнуть отличие психопатий от заболеваний 1-й оси — клиниче­ски более ярких расстройств, во-вторых, специально обра­тить внимание на группу психопатий и тем самым повы­сить их выявляемость.

    Как часть многоосевого диагноза в DSM-FV рассмат­ривают личностные расстройства (ось 2) в комбинации с клиническими синдромами 1-й оси (например, паниче­ские расстройства у зависимой личности). Личностные расстройства называют «расстройствами межчеловеческого общения» или расстройствами отношений с социально не­гибким и мало приспособленным поведением. Их относят часто к эгосинтонным расстройствам. Обычно клиент на­чинает психотерапию как «эгодистонный», преодолевая симптомы 1-й оси (хочет от них избавиться), а затем пси­хотерапия продолжается с эгосинтонной личностной структурой (то, что не мешает клиенту, на первый взгляд).

    Несмотря на попытку разграничения в международной классификации типов личностных расстройств, они в зна-

    чительной степени налагаются друг на друга, и порой не­возможно четко отличить одно личностное расстройство от другого, а также провести границу между патологией и нормой.

    Практика детских и подростковых психиатров указы­вает, что особенности поведения почти никогда не укла­дываются в рамки одной психопатии, а это затрудняет и диагностику, и лечение. Более того, тип психопатии очень мало влияет на выбор лечения. Вот почему частым диаг­нозом у детско-подростковых психиатров является «моза­ичное расстройство лшности». DSM-1Y допускает указа­ние на оси 2-й более одного типа личностного расстройства. Неожиданно чадто оказалось и сочетание психопатий с болезнями 1-й оси, в том числе с депрессией и наркоманией. Общепринятой точкой зрения в настоя­щее время является отнесение личностных расстройств к группе полиэтиологических заболеваний биопсихосоци­альной природы. В возникновении данного расстройства многими учеными подчеркивается роль раннего хрониче­ского негативного опыта со значимыми взрослыми, кото­рые затрудняли ребенку здоровое развитие в областях ав­тономии, принадлежности, достижений и самооценки. Вследствие ригидной когнитивной схемы у клиентов с личностными расстройствами лечение нередко затягивает­ся до 12—20 месяцев по сравнению с 12—20 неделями у клиентов,, имеющих диагноз 1-й оси.

    Диагностика расстройств личности детей и подростков представляет определенные трудности, так как в силу того, что идет становление черт личности, критерии диагности­ки не всегда соответствуют общепринятым критериям у взрослых клиентов.

    Литературная справка. Если обратиться к начальным проявлениям психопатий (1-й этап), то клинические особенности определяются в детстве отдельными эле­ментарными проявлениями по возбудимому, истериче­скому, астеническому или неустойчивому типу, в ос-

    новном в виде форм реагирования.

    У клиентов с расстройствами личности решающую роль играют механизмы психологической защиты, пред­ставляя собой устойчивый, индивидуальный специфи­ческий набор приемов. С их помощью индивидуум при­выкает преодолевать конфликты, возникающие между основными параметрами психической жизни, — собст­венно влечениями, потребностями, реальностью, прежде всего значимыми лицами социального окружения. Вме­сто расширения копинг-механизмов, что бывает у здо­ровых детей, у подростков с личностными девиациями преобладают защитные построения. Они позволяют клиентам контролировать болезненные, чаще тревожно-депрессивные реакции на конфликт и приводят к го-меостатическому решению проблемы. Далее защиты ав­томатизируются и перестают осознаваться, в этом при­чина их устойчивости и того, что больные с ними так неохотно расстаются

    На 2-м этапе формирования психопатии (негативная фаза пубертата) отчетливо выявляется мозаичность кли­нической картины (чаще всего за счет преобладания кризовой симптоматики). В это время отмечается как нестабильность психопатических синдромов, так и мно­гообразие утрированных возрастных особенностей пси­хики (стремление к самоутверждению, эгоцентризм, ре­акции оппозиции, имитации, отказа и т. д.), психоэндокринные проявления и, нередко, признаки педагогической запущенности. В этот же период может возникать склонность «. сверхценным образованиям.

    ■Сверхцённые переживания у подростков часто связа­ны с межличностными отношениями (например, сверх­ценные привязанности, неприязнь), некоторые из них обращены на себя (сверхценные переживания своей не­полноценности или сверхценная переоценка своей лич­ности, дисморфофобии и сверхценный характер увлече­ний). Даже в этих случаях фактор интерперсональных отношений играет ведущую роль, поскольку первые две формы связаны с соотнесением себя с окружающими, а сврхценные увлечения нередко выражают реакцию ухо­да от непосильных или травмирующих обстоятельств, отношений.

    Приводимый ниже пример иллюстрирует клинику личностного расстройства мозаичной структуры. Здесь, как и при других расстройствах биопсихосоциального происхождения, налицо суммирование множества факто­ров. Невнимание специалистов «помогающих» профессий к данным анамнеза в детстве и несвоевременно назначе­ние психотерапии привело к необходимости увеличения объема психотерапевтических вмешательств.

    "=> Учебный пример № 5.

    Николай, 17 лет.

    Направлен на консультацию к психотерапевту из ПНД с диаг­нозом: расстройство личности неуточненного характера.

    Бабка, 76 лет, художник, продолжает работать и в настоящее время, по характеру властная.

    Мать, 40 лет, музыкальный работник, педагог, в момент об­ращения находится на больничном листе по поводу травмы. В 14 лет перенесла серозный менингит. Внешне — удивительно по­хожа на свою мать.

    Отец, художник, бывший режиссер ТВ, ныне безработный. По мнению тещи, — «человек способный, но не состоявшийся как личность». Тетя и бабушка по линии отца страдали эпилепсией.

    Брак родителей мальчика заключен по любви. Были общие интересы и надежды, ъ0первую очередь — закончить институт. В это время совместно проживали в маленькой квартире восемь че­ловек: бабка Николая с мужем, сестра матери с мужем и ребенком и мать с отцом.

    Из анамнеза известно, что Николай родился в результате пер­вой беременности, незапланированной. Во время беременности мать переболела гриппом. На 7-м и 8-м месяцах — ложные схват­ки. По поводу пола ожидание было однозначным — мальчик. Мать во время беременности читала много литературы по воспи­танию детей, по предложению отца прослушивала кассеты с запи­сями только классической музыки. Роды срочные, без особенно­стей. В первый месяц ребенок плохо спал, со слов окружающих, отличался «повышенной нервностью». В уходе за ребенком при­нимал активное участие отец: купал, стирал пеленки. Возлагал большие надежды на будущее сына. Молока было очень много, но Для ребенка мать установила очень строгий график кормления и, несмотря на то, что ребенок ночью сильно плакал, — ночью к не-

    му не подходила и не кормила. Мотивировала тем, что он должен привыкнуть, «перевоспитаться и не требовать». Через месяц ребе­нок действительно больше не требовал ночного кормления и кормления вне графика. Со слов матери, «развивался хорошо».

    К 4-м месяцам ребенок садился, а вероятнее всего, его сажа­ли. Поднимал и хорошо держал головку. В возрасте 4 месяцев од­нажды поднялась высокая температура (за 40°), был диагностиро­ван сепсис с кожными проявлениями. При посеве обнаружены менингококки. Ребенок был помещен в реанимационное отделе­ние Педиатрического института. Прогноз заболевания был небла­гоприятен. Однако несмотря на сопутствующую пневмонию, по настоянию матери из клиники был выписан.

    Ребенок часто болеет (ОРЗ, диатез). В весе прибавлял соглас­но нормам. Мать продолжала кормить строго по режиму, исклю­чая ночные кормления. Прикорм ввела в 5 месяцев. Первый зуб прорезался в 9 месяцев, ходить начал в 11 месяцев. Уже тогда от­личался нервностью, двигательной расторможенностью, но боялся шумных игр; любил слушать музыку Баха. Первое слово, сказан­ное ребенком, — «крокодил». К двум годам появилась фразовая речь, однако звукопроизношение нарушено, речь невнятная, труд­но понятная посторонним. В играх мальчикам предпочитает тихих девочек. Родителей настораживала отстраненность, закрытость сына. С одного года до трех лет сидел дома с отцом. Удивляло уп­рямство ребенка в два—три года, желание спрятаться, убежать. Мать отучила его от этого. С четырех лет посещал детский сад. Тяжело переживал разлуку с семьей. Воспитатели обращали вни­мание на особенности поведения ребенка, периодически возника­ли конфликты родителей с воспитателями. До 6 лет включительно ребенок страдал дневным и ночньщ_недержанием мочи. В еде ог­раничивали всегда в связи с диатезом. В детском саду не-ел, ходил со своей едой в термосе.

    В этот период умер дед, что привело к ухудшению отношений в подсистемах зять—теща и жена—муж. С 5 лет мальчик стал по­сещать детский сад с логопедическим уклоном. Воспитатели также отмечали неадекватное поведение ребенка. Читать начал в 4 года, родители считали его интеллектуально развитым ребенком.

    При поступлении в школу Николай обследовался у психиатра и психолога; выявлена задержка психического развития, но каких-либо рекомендаций по воспитанию и школьному обучению роди­тели не получили.

    Перед началом школьных занятий, в возрасте 7 лет ребенок был укушен клещом. Развилась энцефалитическая реакция с судо­рогами, парезом, тремором (дрожанием) рук. Находился в больни­це в течение одного месяца. В октябре мать, опасаясь, что ребенок будет переростком, отдала его в первый класс. Режим учебы «при­думала» также мать.

    Отличается повышенной рассеянностью, неустойчивостью внимания, нарушением грубой и тонкой моторики. Устает от не­значительных нагрузок, жалуется на постоянные головные боли, поэтому домашние'задания выполняет с матерью рано утром. Во втором классе переведен матерью в гимназию с немецким языком. Появились случаи энуреза на уроке. Жалобы учителей; «отключа­ется» на уроке, не выполняет конкретных заданий, машинально разрисовывает парты, учебники. В третьем классе ребенок получа­ет дополнительную нагрузку — музыкальную школу. Ограничения в еде продолжались в связи с периодически появлявшимся диате­зом. За столом отец часто отчитывал Колю за несоответствие его представлениям о мужчинах, упрекал, что мальчик ест много и не то, что нужно.

    В пятом классе у ребенка появились проблемы, связанные с общением с одноклассниками, он старается избегать неформаль­ных контактов. При том, что всегда говорил тихо, окончательно перешел на шепот в 12—13 лет. На уроках устных ответов избега­ет, в контакт с учителями вступает» В 8 классе мать переводит его на индивидуальное обучение в связи с ухудшением самочувствия. Об учителях мать отзывается как о «халтурных педагогах». Ребенок получает консультацию в «Кризисной помощи», по рекомендации консультанта мать переводит мальчика в 9 класс другой школы на индивидуальное обучение (вечер не-сменная школа).

    В возрасте 14 лет у подростка обнаруживается хронический пиелонефрит. По настоянию матери и бабушки переходит на веге­тарианскую диету, избегает белковой пищи, категорически возра­жает против хлеба. Отец, желая перевоспитать и переубедить мальчика, прибегает к физическим наказаниям. Осенью в 10 клас­се весил 42 кг. Все больше отказывается от еды, якобы придержи­ваясь рекомендаций «центра питания». Падает в обморок, подни­маясь по лестнице, доставлен в больницу «Скорой помощи» с легким сотрясением мозга. Продолжает отказываться от еды. При росте 173 см весит 29 кг. В итоге отправлен в больницу. Находится «а стационарном лечении в течение месяца, консультируется пси­хиатром, получает парентеральное питание, антидепрессанты (эг-

    лонил), питается по предписанной диете, вследствие лечения при­бавляет постепенно в весе.

    Диагноз: нервно-психическая анорексия на фоне органическо­го поражения мозга. Психиатр предлагает семейную психотера­пию, но первый сеанс вылился в семейную ругань (семейные от­ношения практически всегда выяснялись в -присутствии подростка).

    В разговоре мальчик страдает привычкой повторять слова, ощупывать себя и других, делает навязчивые движения. В 15 лет эти явления усилиливаются. Летом подросток одевался вне соот­ветствия с погодой, мотивируя тем, что не может иначе, что «не­прилично ходить раздетым». Во время отказа от еды чувствует себя легким («Я — дух, я не хочу взрослеть»). Увлекается чтением эзо­терической литературы, утверждает, что важна духовная жизнь, и отказ от белковой пищи, «невесомость» — один из путей духовно­го очищения. Говорит, что был близок к таким знаниям, которые другим неподвластны («Я был в другом мире»). Время, проведен­ное в больнице, вспоминает как положительный момент в своей жизни: он получает внимание родных, он играет для других боль­ных на флейте и ощущает свою необходимость другим.

    Живет в мире фантазий: до 14—15-лет сочиняет сказки, в ко­торых присутствует красота, утонченность, юноши выглядят как девушки. Сюжет разный, но персонажи — одни и те же. Эти сказ­ки отличаются украшательством, излишней детализацией, отрывом от действительности. Только в 17 лет начинает задавать вопросы, ответы на которые знают более младшие подростки.

    Юношу консультируют в подростковом консультативном цен­тре. В контакт он вступает с затруднением, отвечает в основном На закрытые вопросы. Личность выглядит инфантильной, эмоцио­нально переживающей. Речь шепотная (речь инфантильного ре­бенка). Выявлены трудности в выражении и распознавании эмо­ций (алекситимический блок). Только недавно у Николая началась ломка голоса. Не обнаруживает четкой дифференциации себя по полу. Раньше в фантазиях видел себя девочкой, теперь считает се­бя мальчиком. По клиническим признакам и данных анамнеза нервная анорексия носила эндогенный характер. В момент осмот­ра нарушений мышления и бредово-галлюцинаторной симптома­тики выявлено не было. Суицидные мысли подросток отрицал.

    Юноше была предложена групповая психотерапия (мотивы: 1) «Я буду врачом, который лечит музыкой»; 2) «Хочу улучшить отношения с одноклассниками»). На занятиях держится в тени,

    говорит тихо, если не контролирует себя. Движения плавные, мяг­кие, женственные. Руки — часто на коленях. Часто меняет поло­жение рук и ног. При ответе на вопросы покрывается краской, дергая головой, пальцы — навытяжку на коленях. Сбрасывает на­пряжение быстрым шевелением пальцев. На бессознательном уровне идентифицирует себя с девочкой (в игре «Магазин подер­жанных игрушек» выбирает куклу): «Мальчики другие, грубые». На публике с трудом проявляет свои чувства.

    Дома соблюдает правило «конфиденциальности», по рекомен­дации матери начинает вести дневник. Физическое состояние ухудшилось, почти не спит по ночам. Говорит, что в группе окон­чательно осознал свою несостоятельность: «Я хуже других, я — ничтожество, я теперь безнадежен».

    К окончанию занятий, после поддержки и положительного подкрепления психотерапевтов наблюдалось повышение уверенно­сти в себе, голос стал громче, речь — внятнее.

    После занятий юноши в психотерапевтической группе родите­лям была предложена семейная психотерапия. На первый сеанс с нежеланием пришел отец. Занятие воспринял как судилище, со­общил, что не знает, как воспитывать сына, сравнивал свой стиль воспитания со стилем воспитания своего отца. Считал, что маль­чик ближе к матери, чем к нему. От семейной психотерапии кате­горически отказался.

    На следующий сеанс приходит одна мать. Сообщает, что заня­тия мальчику очень понравились, требует «обратной связи». При разборе объективной картины поведения, прогноза, не желает воспринимать и слушать психотерапевтов, часто переводит разго­вор на тему об отсутствующем муже («Мне психологи запретили разводиться ради ребенка»). Пытается устроить демонстративную истерику, с трудом выходит на «взрослый» уровень, мотивируя тем, что все вместе собрались для выработки дальнейшей тактики ведения ребенка. Выясняется, что настоящей главой семьи являет­ся бабушка, которая, несмотря на свои 76 лет, материально содер­жит дочь, зятя и внука.

    В конце сеанса специалисту удалось перейти к конструктив­ным шагам по сглаживанию длительного внутрисемейного кон­фликта, который своей болезнью нередко погашал Николай.

    Клинический разбор данного случая показал, что уро­вень развития личностной организации подростка — пси-

    хотический, поэтому ему необходима длительная индиви­дуальная (раскрывающая) психотерапия.

    Литературная справка (продолжение). 3 этап — это, по существу, завершение формирования психопатии и по­явление всех ее клинических характеристик. В отличие от психически здоровых людей, у которых отрицатель­ные эмоции чаще проявляются в ответ на реальные от­рицательные воздействия, у психопатических личностей обнаруживается большое многообразие конфликтных ситуаций, субъективно ощущаемых как несущих угрозу. Они существенно увеличивают личностную дисгармо­нию, сферу мотивов, установок, притязаний, усиливают тревожность, конфликтность, ригидные переживания, детерминируя защиту от внешней агрессии. Эти факто­ры меняют клиническую картину психопатии, вызывая обострения психопатических проявлений, временные или длительные реакции и развития. Такие временные сдвиги в состоянии психопатических личностей обозна­чаются как динамика психопатий (П. Б. Ганнушкин, 1933). В динамике выделяют несколько этапов.

    Компенсация — благоприятный этап динамики психо­патий, когда в результате развития вторичных характе­рологических черт, играющих защитную роль в отноше­нии первичных особенностей, обеспечивается времен­ная адаптация личности к микросреде.

    Декомпенсация психопатии характеризуется явным за­острением всех основных патологических свойств лич­ности, временным или длительным нарушением имев­шейся прежде социальной адаптации. Декомпенсация тесно связана со слабым местом каждого типа. Так се-мейно-бытовые конфликты часто обусловливают обост­рения у возбудимых, но относительно редко — у асте-ничных. В некоторых случаях декомпенсации наблюда­ются эпизоды «параноидного» или «истеро-психоти­ческого характера». Такие синдромы обычно являются реакцией на событие, которое клиент не может адекват­но пережить, в том числе и на чересчур активную пси­хотерапию. Если длительность психотических проявле­ний превышает несколько дней, то следует пересмотреть диагноз.

    В рамках подросткового и юношеского возраста поня­тие декомпенсации может быть применено с известной долей условности, так как, если исходить из теоретических предпосылок, состояние декомпенсации предполагает сло­жившуюся психопатию

    Психологическое и динамическое развитие у детей и подростков с расстройствами личности имеет свои осо­бенности. «Пограничный» подросток в целом обладает нормальным интеллектом, наибольшие отклонения на­блюдаются в эмоционально-волевой сфере, что позволяет говорить об «остановке эмоционального развития».

    В результате комплексньк клинико-психотерапевти­ческих наблюдений обнаружены данные, что уже в детстве у таких клиентов начинали формироваться дисфункцио­нальные схемы восприятия себя, окружающего мира и бу­дущего, подкрепляемые родителями.

    Литературная справка. Психоаналитическая концеп­ция декларирует, что каждого человека можно описать как имеющего определенный уровень развития лично­сти (психотический, пограничный, невротический) и тип характера (истерический, параноидный, депрессив­ный и так далее). Это будет означать, что данному чело­веку свойствен и определенный паттерн импульсов, тре­вог, защитных механизмов и объектных отношений, который в травмирующей ситуации, превосходящей адаптационные возможности индивида, может обусло­вить декомпенсацию в виде соответствующего расстрой­ства. Сущность структуры характера не может быть осознана без понимания двух различных и взаимодейст­вующих друг с другом измерений — уровня развития личностной организации и защитного стиля внутри это­го уровня (табл. 4).

    Таблица 4 Типологическое измерение и измерение уровня развития личности

    Типологическое измерение

    Измерение уровня развития

    Уровень от невроза до здоровья

    Интеграция идентичности и констант­ность объекта. Эдипов — по Фрейду. ■ Инициатив­ность или вина — по Эриксону

    Пограничный уровень

    Сепарация-индивидуация. Анальный — по Фрейду. Автономия или стыд и неуверенность — по Эриксо­ну

    Психотиче­ский уровень

    Симбиоз Оральный — по Фрейду. Базовое доверие или недоверие — по Эриксону

    Психопатический










    Нарциссический










    Шизоидный










    Параноидный










    Депрессивный










    Мазохистический










    Обсессивный компульсивный










    Истерический










    Диссоциативный










    Прочие










    Психоаналитическая концепция происхождения лич­ностных расстройств придает значение ранним фиксациям в развитии ребенка.

    Как только крошечный младенец у груди матери на­чинает смутно осознавать наличие каких-то объектов вне себя, он реагирует. Первый объект — это грудь или буты­лочка с молоком. На первом этапе ребенку неважно, кому принадлежит грудь и кто держит бутылочку с молоком, так как поступает вкусная и удовлетворяющая еда. На

    этом примитивном уровне ребенок реагирует на частич­ный объект независимо от его принадлежности.

    Литературная справка (продолжение). Первое измере­ние отражает уровень индивидуации клиента или сте­пень патологии (психотический, пограничный, невроти­ческий, «нормальный»); второе — обозначает тип характера человека (параноидный, депрессивный, ши­зоидный и т. д.). Оценка центральной проблемы инди­вида (безопасность, автономия или идентичность), ха­рактеристического переживания тревоги (тревога уничтожения, сепарационная тревога или более специ­фические страхи наказания, повреждения, потери кон­троля), основного конфликта развития (симбиотиче-ский, сепарация-индивидуация, эдипов конфликт), способности к объектным отношениям (монадические, диадные, триадные) и чувства собственного «Я» (подав­ленное, втянутое в сражение или ответственное) образу­ет одно всестороннее измерение аналитической психо­диагностики. По этой схеме многие аналитические диагносты определяют структуру личности клиента. На оси развития расположены три главные категории орга­низации. Фактически мы имеем дело с континуумом с различиями в степени выраженности, которые посте­пенно становятся достаточными, чтобы получить кон­цептуальное выражение в качестве различных типов. Конкретные люди различаются по степени зрелости. В условиях достаточно сильного стресса совершенно здо­ровый человек может иметь временную психотическую реакцию [27].

    На более поздней стадии развития нормальный младе­нец начинает понимать, что грудь или бутылочка с моло­ком принадлежат матери. Впоследствии он реагирует не только на грудь и бутылочку, но и на мать. На этом уров­не его развития мать может быть фигурой или полностью положительной, или полностью отрицательной. Эта стадия носит название доамбивалентной.

    Подростки с ранними и серьезными остановками в эмоциональном развитии оказываются на таком уровне взаимоотношений: они ладят только с теми людьми, кото­рые их чем-либо обеспечивают, но игнорируют эмоцио­нальные реакции, которые вызывают у клиентов раздра­жение и разочарование. Они способны видеть другого только как частичный объект (например, как лицо, удов­летворяющее его потребности, а не как личность в целом с присущими ей эмоциями и чертами характера). Сегодня он может принимать этого человека, оказавшего ему по­мощь, а завтра отвергнет его. Такие подростки не способ­ны отложить удовлетворение своей потребности, у них каждый раз возникает фрустрация. Они чувствуют себя обманутыми, если им что-либо обещано, но выполняется позже. Для них люди бывают или хорошими, или плохи­ми, или друзьями или врагами. Именно так они воспри­нимают мир и видят свое окружение. Мать, на которую сердит клиент (которая вызывает у него фрустрацию), — эта не та мать, которую он любит. "Первая — это ведьма из мира зла. Поэтому «пограничный» подросток не может испытывать чувство вины по поводу несдерживаемой яро­сти по отношению к ней или к кому-либо другому.

    Комментарийспециалиста. Измерение уров­ня развития личности важно при планировании темпа психотерапии и выбора ее методов. Так, подростку с психотическим уровнем развития лич­ности вряд ли будут показаны краткосрочные ме­тоды психотерапии. Пример Николая как раз и яв­ляется иллюстрацией этого.

    Далее нормальный ребенок вступает в стадию, когда он способен к амбивалентному восприятию людей («люди имеют хорошие и плохие стороны, и я их люблю, хотя иногда бываю на них сердит»; «очевидно, что люди далеко не совершенны, и, к счастью, нет необходимости самому

    быть ангелом»; «и вовсе не беда, что иногда возникают отрицательные эмоции и приходят в голову отвратитель­ные мысли — тебя все равно могут ценить и любить»). Только обладая способностью к амбивалентному поведе­нию, ребенок или подросток может понять другого и идентифицироваться с ним. «Пограничные» подростки никогда не достигают этой стадии. У них быстро возника­ет фрустрация, они также склонны к различным поведен­ческим проявлениям по типу внешнего отреагирования. Это могут быть агрессивные вспышки, алкоголизм, нар­комания, промискуитет, кражи, акты вандализма, опасное вождение транспортных средств, а также различные про­явления компульсивного поведения.

    Дифференциальный диагноз представляет большие трудности в связи с большой коморбидностью психопатий с другими психическими и поведенческими расстройства­ми и полиморфизмом симптоматики. Чаще всего он про­водится с психопатоподобными расстройствами при ши­зофрении, соматогенными и органическими психопатиза-циями. Свойственные пубертатному периоду эндокрин­ные, вегетативные и биохимические сдвиги способствуют выявлению скрытой до этого патологии, ускоряя развитие соответствующих нарушений.

    Литературная справка. К числу симптомов при шизоф­рении большинство авторов относят следующие призна­ки:

    • неприятные телесные ощущения;

    • обманчивые восприятия (относящиеся к телу и к ок­ружающему миру), магические, и в культуральном смысле непривычные представления, негативизм от­каза, нарушения способности к концентрации мыш­ления и внимания, неясные предчувствия, тревожные опасения, отдельные иллюзорные переживания;

    • аутоагрессивные и агрессивные импульсивные по­ступки в анамнезе (внезапное нанесение себе ножево­го ранения в области груди или живота, самоповеше-

    ние, которое без врачебного вмешательства окончи-лись бы летальным исходом, внезапное выбрасывание из окна, побеги из дома в нижнем белье в зимнее время, попытки разбить себе с разбега голову о стену и т. д.), возникавшие изолированно или в сочетании с бредом, вербальными галлюцинациями или кататони-ческими симптомами;

    выраженные ночные страхи, появляющиеся то при пробуждении (под утро), то в ночное время, которые имеют конкретное содержание и могут обнаруживать рудиментарный бредовый компонент; психосенсорные и деперсонализационно-дереализа-ционные расстройства;

    способность «узнавать чужие мысли» или опасения, что узнают его мысли — идеаторный автоматизм; депрессивный аффект в форме «унлюст» с последую­щей неожиданной сменой одного мировоззрения дру­гим, диаметрально противоположным; неожиданное прекращение употребления наркотиков и гораздо чаще — алкоголя при сформировавшемся абстинентном синдроме;

    характерологический сдвиг — появление не свойст­венных ранее клиенту личностных особенностей, в первую очередь — замкнутости и раздражительности, т. е. шизоидных черт. ■

    Одним из наиболее ранних признаков надвигающегося шизофренического процесса считается также изменение чувств симпатии к близким Людям, чаще — к матери. Ге­неалогический анамнез является важным критерием для прогноза болезни подростка. В случае обнаружения дан­ных симптомов необходимо проконсультировать подрост­ка у психиатра.
    1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   23


    написать администратору сайта